急性非創(chuàng)傷性胸痛診治流程課件

1、急性非創(chuàng)傷性胸痛診治急性非創(chuàng)傷性胸痛診治(zhnzh)(zhnzh)流流程程更高更快更強(qiáng)讓生命在我們手中延續(xù)寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院急診(jzhn)科 馬磊第一頁(yè)，共五十五頁(yè)。急性非創(chuàng)傷性胸痛診治流程 胸痛的概述胸痛的概述: : 胸痛是指頸部與上腹之間的不適或疼痛。胸痛是指頸部與上腹之間的不適或疼痛。 胸痛主要由胸部疾病所致，少數(shù)胸痛主要由胸部疾病所致，少數(shù)(shosh)(shosh)為其他疾病引起。為其他疾病引起。 胸痛的程度與個(gè)體的痛閾有關(guān)，與疾病胸痛的程度與個(gè)體的痛閾有關(guān)，與疾病 輕重程度不完全一致。輕重程度不完全一致。 急性胸痛為主訴的病人占急診內(nèi)科病人的急性胸痛為主訴的病人占急診內(nèi)科病人的

2、5 52020，在，在三級(jí)醫(yī)院里更是占了三級(jí)醫(yī)院里更是占了20203030。第二頁(yè)，共五十五頁(yè)。急性非創(chuàng)傷性胸痛診治流程胸痛的臨床胸痛的臨床(ln chun)(ln chun)特點(diǎn)特點(diǎn) 臨床表現(xiàn)的差異 病種繁多 嚴(yán)重者危及生命 可救治性第三頁(yè)，共五十五頁(yè)。急性非創(chuàng)傷性胸痛診治流程發(fā)病發(fā)病(f bng)(f bng)機(jī)制機(jī)制炎癥外傷腫瘤或理化(lhu)因素造成的損傷組織內(nèi)所產(chǎn)生的各種化學(xué)物質(zhì)或組織張力 肋間神經(jīng)感覺(jué)(gnju)纖維脊髓后根的傳入纖維支配心臟及主動(dòng)脈的感覺(jué)纖維、支配氣管、支氣管及食管的迷走神經(jīng)感覺(jué)纖維隔神經(jīng)感覺(jué)纖維等 胸胸 痛痛 K+、H+、組胺、組胺緩激肽和緩激肽和5-羥色胺羥色

3、胺 與即刻疼痛有關(guān)與緩慢疼痛有聯(lián)系第四頁(yè)，共五十五頁(yè)。急性非創(chuàng)傷性胸痛診治流程胸痛的發(fā)病(f bng)機(jī)制 放放 射射 性性 疼疼 痛痛內(nèi)臟疾病除產(chǎn)生局部疼痛外，內(nèi)臟疾病除產(chǎn)生局部疼痛外，由于某一內(nèi)臟與體表某一部分接受由于某一內(nèi)臟與體表某一部分接受相同脊神經(jīng)后根的傳入神經(jīng)支配，相同脊神經(jīng)后根的傳入神經(jīng)支配，則來(lái)自內(nèi)臟的痛覺(jué)則來(lái)自內(nèi)臟的痛覺(jué)(tngji)(tngji)沖動(dòng)到達(dá)大腦皮沖動(dòng)到達(dá)大腦皮質(zhì)，除可產(chǎn)生局部疼痛外，還可出質(zhì)，除可產(chǎn)生局部疼痛外，還可出現(xiàn)相應(yīng)的體表疼痛感覺(jué)，稱為放射現(xiàn)相應(yīng)的體表疼痛感覺(jué)，稱為放射性疼痛。性疼痛。 如心絞痛放射至左肩及左前臂內(nèi)側(cè)皮膚；膽絞如心絞痛放射至左肩及左前臂

4、內(nèi)側(cè)皮膚；膽絞痛放射到右肩背。痛放射到右肩背。第五頁(yè)，共五十五頁(yè)。急性非創(chuàng)傷性胸痛診治流程胸痛胸痛(xin tn)的常見(jiàn)病因的常見(jiàn)病因 胸壁病變 腹腔(fqing)臟器疾病 肩關(guān)節(jié)及其周圍組織疾病 胸腔臟器疾病第六頁(yè)，共五十五頁(yè)。急性非創(chuàng)傷性胸痛診治流程胸壁病變胸壁病變(bngbin)(bngbin)1皮膚及皮下組織疾?。?）皮膚軟組織感染：紅、腫、熱、痛、壓痛(ytng)；（2）帶狀皰疹：病毒性疾病、沿皮神經(jīng)分布、 分界明顯，多位于胸壁一側(cè)； 易誤診，有出泡，病程2-4周；第七頁(yè)，共五十五頁(yè)。急性非創(chuàng)傷性胸痛診治流程胸壁病變(bngbin)2胸部神經(jīng)系統(tǒng)(shnjngxtng)疾病（1）肋間

5、神經(jīng)炎：刺痛、燒灼痛，沿肋間神經(jīng)分布，局 部壓痛；（2）神經(jīng)根痛：感染、中毒、新生物壓迫，神經(jīng)根受牽 拉所致；（3）胸段脊髓壓迫癥：胸椎或胸段脊髓本身的炎癥、腫 瘤、外傷或先天異常等壓迫胸段 脊髓或神經(jīng)根 胸部肋間神經(jīng)痛；第八頁(yè)，共五十五頁(yè)。急性非創(chuàng)傷性胸痛診治流程胸壁病變(bngbin) 3肌肉病變(bngbin)（1）外傷；（2）肌炎、皮肌炎； 4骨關(guān)節(jié)病變 強(qiáng)直性脊椎炎、頸椎病、胸椎骨折、胸椎結(jié)核、非化膿性肋軟骨炎、骨腫瘤、白血病。 第九頁(yè)，共五十五頁(yè)。急性非創(chuàng)傷性胸痛診治流程腹腔臟器(zn q)疾病1.1.膈下膿腫膈下膿腫(nngzhng)(nngzhng)2.2.肝膿腫，肝癌肝膿腫，

6、肝癌3 3. .膽膽絞絞痛痛 4. 4.胰腺炎胰腺炎5.5.消化性潰瘍穿孔消化性潰瘍穿孔6. 6. 脾梗死脾梗死第十頁(yè)，共五十五頁(yè)。急性非創(chuàng)傷性胸痛診治流程胸腔(xingqing)臟器疾病1心血管系統(tǒng)疾病 （1）冠心?。?）心臟瓣膜病 （3）急性(jxng)心包炎 （4）先天性心血管疾病 （5）主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤 （6)心肌病 （7）肺動(dòng)脈疾病 （8）神經(jīng)官能癥第十一頁(yè)，共五十五頁(yè)。急性非創(chuàng)傷性胸痛診治流程胸腔臟器(zn q)疾病2呼吸系統(tǒng)疾病特點(diǎn)： 胸痛因呼吸和咳嗽加劇；局部(jb)無(wú)壓痛；咳嗽；原發(fā)病癥狀和體征；X線檢查多可提示病變。第十二頁(yè)，共五十五頁(yè)。急性非創(chuàng)傷性胸痛診治流程胸腔(xin

7、gqing)臟器疾病2呼吸系統(tǒng)疾病(jbng)（1）胸膜疾病 胸膜炎： 胸膜腫瘤：間皮瘤 自發(fā)性氣胸、血胸、血?dú)庑兀?）氣管、支氣管疾病 支氣管炎，支氣管腫瘤 （3）肺部疾病：炎癥、結(jié)核、腫瘤第十三頁(yè)，共五十五頁(yè)。急性非創(chuàng)傷性胸痛診治流程胸腔(xingqing)臟器疾病 3食管(shgun)疾病 返流性食管炎 食管裂孔疝 食管憩室 4縱隔腫瘤第十四頁(yè)，共五十五頁(yè)。急性非創(chuàng)傷性胸痛診治流程急診常見(jiàn)(chn jin)的高危胸痛p高危心源性胸痛(xin tn)：急性冠脈綜合征（UAP、AMI)，約占45%，急性心肌炎，急性心包炎p高危非心源性胸痛：肺栓塞、主動(dòng)脈夾層、張力 性氣胸第十五頁(yè)，共五十五頁(yè)

8、。急性非創(chuàng)傷性胸痛診治流程急性(jxng)冠脈綜合征 不穩(wěn)定型心絞痛：惡化心絞痛、初發(fā)心絞痛、靜息心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛：惡化心絞痛、初發(fā)心絞痛、靜息心絞痛，心肌標(biāo)志物不升高或輕微升高。，心肌標(biāo)志物不升高或輕微升高。 NSTEMI: STNSTEMI: ST特征變化不顯著特征變化不顯著(xinzh)(xinzh)，心肌標(biāo)志物檢測(cè)，心肌標(biāo)志物檢測(cè)意義更大。意義更大。 STEMI:STEMI:胸痛持續(xù)大于胸痛持續(xù)大于2020分鐘，心電圖有特征性變化分鐘，心電圖有特征性變化，心肌標(biāo)志物升高。，心肌標(biāo)志物升高。第十六頁(yè)，共五十五頁(yè)。急性非創(chuàng)傷性胸痛診治流程17常用的心肌常用的心肌(xnj)(xnj)損傷

9、標(biāo)志物檢損傷標(biāo)志物檢測(cè)測(cè)2h內(nèi)升高(shn o)，12h內(nèi)高峰，2448h內(nèi)恢復(fù)正常34h后升高(shn o)，2448h高峰，1014d恢復(fù)正常610h后升高，12h內(nèi)高峰，34d恢復(fù)正常心肌心肌損傷標(biāo)損傷標(biāo)志物志物變變化特點(diǎn)化特點(diǎn)肌鈣蛋白肌鈣蛋白I I（cTnIcTnI）肌酸激酶同工酶（肌酸激酶同工酶（CK-MBCK-MB）天門(mén)冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶（天門(mén)冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ASTAST）34h后升高，1124h高峰，710d恢復(fù)正常4h內(nèi)升高，1624h高峰，34d恢復(fù)正常610h后升高，24h內(nèi)高峰，36d恢復(fù)正常610h后升高，23d內(nèi)高峰，12w恢復(fù)正常肌紅蛋白（肌紅蛋白（MbMb）肌鈣蛋白肌

10、鈣蛋白T T（cTnTcTnT）肌酸激酶（肌酸激酶（CKCK）乳酸脫氫酶（乳酸脫氫酶（LDHLDH）第十七頁(yè)，共五十五頁(yè)。急性非創(chuàng)傷性胸痛診治流程肺栓塞 ( Pulmonary embolism, PE) PE是指各種栓子 (包括(boku)血栓、氣栓、脂肪、羊水及瘤栓) 進(jìn)入肺循環(huán)阻塞肺動(dòng)脈或其他分支,引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。第十八頁(yè)，共五十五頁(yè)。急性非創(chuàng)傷性胸痛診治流程靜脈血栓栓塞(shuns)易患因素易患因素 患者相關(guān) 環(huán)境相關(guān)強(qiáng)易患因素（OR10） 骨折（髖部或腿） 髖或膝關(guān)節(jié)置換 普外科大手術(shù) 大創(chuàng)傷 脊髓損傷 弱易患因素（OR2） 臥床3天 久坐不動(dòng)（如長(zhǎng)途車或空中旅

11、行） 年齡增長(zhǎng)(zngzhng) 腹腔鏡手術(shù)（如膽囊切除術(shù)） 肥胖 懷孕/產(chǎn)前 靜脈曲張 易患因素易患因素 患者相關(guān)患者相關(guān) 環(huán)境相關(guān)環(huán)境相關(guān)中等易患因素（中等易患因素（OR 2OR 29 9） 膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù) 中心靜脈置管中心靜脈置管 化療化療 慢性心衰或呼衰慢性心衰或呼衰 激素替代治療激素替代治療 惡性腫瘤惡性腫瘤 口服避孕藥治療口服避孕藥治療 中風(fēng)發(fā)作中風(fēng)發(fā)作 懷孕懷孕/ /產(chǎn)后產(chǎn)后 既往下肢既往下肢(xizh)(xizh)靜脈血栓靜脈血栓 血栓形成傾向血栓形成傾向 第十九頁(yè)，共五十五頁(yè)。急性非創(chuàng)傷性胸痛診治流程肺栓塞的臨床表現(xiàn) 癥狀 確診 排除呼吸困難 80 59%胸痛(xi

12、n tn) 52 43%胸骨下疼痛 12% 8%咳嗽 20 25%咯血 11 7%暈厥 19 11% 體征 確診 排除呼吸加快(ji kui) 70 68%心動(dòng)過(guò)速 26 23%DVT體征 26 10%發(fā)熱 7 17%面色蒼白 11 9%三聯(lián)征的發(fā)生率不足(bz)20%第二十頁(yè)，共五十五頁(yè)。急性非創(chuàng)傷性胸痛診治流程SIQIIITIII ，V1V4導(dǎo)T波倒置(dozh) III IIIV1V2V3V4第二十一頁(yè)，共五十五頁(yè)。急性非創(chuàng)傷性胸痛診治流程膈肌抬高(ti o)肋膈角鈍楔形陰影(ynyng)肺動(dòng)脈段膨 隆心界擴(kuò)大(kud)CXR第二十二頁(yè)，共五十五頁(yè)。急性非創(chuàng)傷性胸痛診治流程CTPA第二十

13、三頁(yè)，共五十五頁(yè)。急性非創(chuàng)傷性胸痛診治流程CTPA第二十四頁(yè)，共五十五頁(yè)。急性非創(chuàng)傷性胸痛診治流程血栓(xushun)附壁血栓(xushun)鈣化管腔縮小CTPA第二十五頁(yè)，共五十五頁(yè)。急性非創(chuàng)傷性胸痛診治流程 CTPA第二十六頁(yè)，共五十五頁(yè)。急性非創(chuàng)傷性胸痛診治流程肺栓塞診斷(zhndun)方法 D-D二聚體 肺通氣(tng q)/灌注核素掃描 (V/Q scan) CT掃描: SDCT 和MDCT 肺動(dòng)脈造影（或CTPA） 心臟超聲第二十七頁(yè)，共五十五頁(yè)。急性非創(chuàng)傷性胸痛診治流程變量變量 分值分值易發(fā)因素易發(fā)因素既往有既往有DVTDVT或或PE 1.5PE 1.5近期有手術(shù)或制動(dòng)近期有手術(shù)

14、或制動(dòng) 1.51.5腫瘤腫瘤 1 1癥狀癥狀咯血咯血 1 1體征體征HR100bpm 1.5HR100bpm 1.5DVTDVT臨床癥狀臨床癥狀 3 3診斷其他疾病的可能性小于診斷其他疾病的可能性小于PE 3PE 3第二十八頁(yè)，共五十五頁(yè)。急性非創(chuàng)傷性胸痛診治流程 主動(dòng)脈夾層(aortic dissection )舊稱主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤(aortic dissection aneurysm)，指在內(nèi)因或外力作用下主動(dòng)脈壁內(nèi)膜破裂，血液通過(guò)(tnggu)內(nèi)膜的破口滲入主動(dòng)脈壁的中層并沿其縱軸延伸剝離而形成的血腫。第二十九頁(yè)，共五十五頁(yè)。急性非創(chuàng)傷性胸痛診治流程主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層(jicng)(j

15、icng)血腫血腫第三十頁(yè)，共五十五頁(yè)。急性非創(chuàng)傷性胸痛診治流程主動(dòng)脈夾層(jicng)血腫 是心血管疾病的災(zāi)難性危重急癥，是心血管疾病的災(zāi)難性危重急癥，4848小時(shí)內(nèi)死亡率可高達(dá)小時(shí)內(nèi)死亡率可高達(dá)50%50%。 本病多見(jiàn)于本病多見(jiàn)于4040歲以上的男性，病理基礎(chǔ)是遺傳或歲以上的男性，病理基礎(chǔ)是遺傳或代謝性異常，致主動(dòng)脈中層囊樣退變、結(jié)締組織代謝性異常，致主動(dòng)脈中層囊樣退變、結(jié)締組織異常，多有高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化病史。異常，多有高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化病史。 突發(fā)撕裂樣或刀割樣胸痛，向胸前及背部放射，突發(fā)撕裂樣或刀割樣胸痛，向胸前及背部放射，隨夾層血腫隨夾層血腫(xuzhng)(xuzhng)波及

16、范圍，可延至腹部、下肢波及范圍，可延至腹部、下肢、臂及頸部，極為劇烈，疼痛的高峰一般較急性、臂及頸部，極為劇烈，疼痛的高峰一般較急性心梗的高峰早。止痛藥常無(wú)效。心梗的高峰早。止痛藥常無(wú)效。 雖有休克征象，但血壓仍較高；即使血壓一度下雖有休克征象，但血壓仍較高；即使血壓一度下降，在降，在24482448小時(shí)內(nèi)又復(fù)升高。小時(shí)內(nèi)又復(fù)升高。第三十一頁(yè)，共五十五頁(yè)。急性非創(chuàng)傷性胸痛診治流程可伴有其他系統(tǒng)的表現(xiàn)可伴有其他系統(tǒng)的表現(xiàn)： 有有關(guān)關(guān)臟器供血不足、夾層形成的壓迫癥狀、夾層血腫向外臟器供血不足、夾層形成的壓迫癥狀、夾層血腫向外膜破裂穿孔三大癥群膜破裂穿孔三大癥群頭臂或鎖骨下動(dòng)脈頭臂或鎖骨下動(dòng)脈(dn

17、gmi)(dngmi)受累，則上肢血壓差異常。受累，則上肢血壓差異常。冠脈受累，出現(xiàn)急性心梗。冠脈受累，出現(xiàn)急性心梗。腸系膜上動(dòng)脈受累，出現(xiàn)腹痛、腹瀉、腸壞死、消化道出血腸系膜上動(dòng)脈受累，出現(xiàn)腹痛、腹瀉、腸壞死、消化道出血。第三十二頁(yè)，共五十五頁(yè)。急性非創(chuàng)傷性胸痛診治流程腎動(dòng)脈受腎動(dòng)脈受累：出累：出現(xiàn)高血壓、血尿、晚期腎衰?，F(xiàn)高血壓、血尿、晚期腎衰。椎動(dòng)脈受椎動(dòng)脈受累：出累：出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏癱現(xiàn)對(duì)側(cè)偏癱(pintn)(pintn)、同側(cè)失明。、同側(cè)失明。頸動(dòng)脈或無(wú)名動(dòng)脈受頸動(dòng)脈或無(wú)名動(dòng)脈受累：出累：出現(xiàn)偏癱、頭暈、昏迷現(xiàn)偏癱、頭暈、昏迷支氣管受支氣管受壓：咳壓：咳嗽、哮喘、呼吸困難。嗽、哮喘、呼吸困

18、難。食道迷走神經(jīng)受食道迷走神經(jīng)受壓：吞壓：吞咽困難咽困難破入心破入心包：出包：出現(xiàn)心包積血、心包填塞、猝死?，F(xiàn)心包積血、心包填塞、猝死。破入胸破入胸腔：出腔：出現(xiàn)胸腔積血，左側(cè)多見(jiàn)?，F(xiàn)胸腔積血，左側(cè)多見(jiàn)。破入食破入食道：出道：出現(xiàn)嘔血?，F(xiàn)嘔血。第三十三頁(yè)，共五十五頁(yè)。急性非創(chuàng)傷性胸痛診治流程急性胸痛診斷(zhndun)思路p 病史、體格檢查、輔助檢查（ECG、胸片、酶學(xué)等）進(jìn)行診斷。p 重要(zhngyo)的是區(qū)分胸痛系心源性（冠狀動(dòng)脈）或非心源性，判斷其危險(xiǎn)程度。第三十四頁(yè)，共五十五頁(yè)。急性非創(chuàng)傷性胸痛診治流程病史1 1疼痛部位：疼痛部位： (1).(1).胸壁疾病胸壁疾病(jbng)(jb

19、ng)：固定、壓痛；：固定、壓痛； (2).(2).胸膜炎：位于呼吸時(shí)胸闊擴(kuò)張最大的部位；胸膜炎：位于呼吸時(shí)胸闊擴(kuò)張最大的部位； (3).(3).心絞痛：心前區(qū)、胸骨后、左側(cè)肩胛等；心絞痛：心前區(qū)、胸骨后、左側(cè)肩胛等； (4).(4).食管炎：胸骨后食管炎：胸骨后第三十五頁(yè)，共五十五頁(yè)。急性非創(chuàng)傷性胸痛診治流程2 2性質(zhì)性質(zhì)(xngzh)(xngzh)： (1).(1).肋間神經(jīng)痛：燒灼樣、刺痛；肋間神經(jīng)痛：燒灼樣、刺痛； (2).(2).肌肉痛：酸痛肌肉痛：酸痛 (3).(3).骨痛：酸痛或錐痛骨痛：酸痛或錐痛 (4).(4).心絞痛：壓榨樣疼痛心絞痛：壓榨樣疼痛 (5).(5).原發(fā)性肺癌

20、：悶痛原發(fā)性肺癌：悶痛 (6).(6).食管炎：燒灼痛食管炎：燒灼痛第三十六頁(yè)，共五十五頁(yè)。急性非創(chuàng)傷性胸痛診治流程3 3持續(xù)時(shí)間和影響因素持續(xù)時(shí)間和影響因素 (1).(1).心絞痛：心絞痛：3535分鐘分鐘, ,休息休息, ,含化硝酸甘油可含化硝酸甘油可緩緩 (2).(2).心肌梗死：持續(xù)性心肌梗死：持續(xù)性 (3).(3).神經(jīng)官能癥：運(yùn)動(dòng)神經(jīng)官能癥：運(yùn)動(dòng)(yndng)(yndng)后減輕后減輕 (4).(4).胸膜炎：與呼吸運(yùn)動(dòng)有關(guān)胸膜炎：與呼吸運(yùn)動(dòng)有關(guān) (5).(5).胸壁疾?。哼\(yùn)動(dòng)加劇、局麻后緩解胸壁疾?。哼\(yùn)動(dòng)加劇、局麻后緩解 第三十七頁(yè)，共五十五頁(yè)。急性非創(chuàng)傷性胸痛診治流程4.4.胸

21、痛的伴隨癥狀胸痛的伴隨癥狀 胸胸痛常伴有高血壓和痛常伴有高血壓和 ( (或或) ) 冠心病史冠心病史： 胸胸痛常伴有呼吸困難：肺炎、氣胸痛常伴有呼吸困難：肺炎、氣胸(q xin)(q xin)、胸膜、胸膜炎炎、 胸痛胸痛常伴有特定體位緩解：心包炎坐位及前傾常伴有特定體位緩解：心包炎坐位及前傾位；二尖瓣脫垂平臥位；食管裂孔疝立位位；二尖瓣脫垂平臥位；食管裂孔疝立位第三十八頁(yè)，共五十五頁(yè)。急性非創(chuàng)傷性胸痛診治流程4.4.胸痛的伴隨癥狀胸痛的伴隨癥狀 胸痛伴起病急劇，胸痛迅速胸痛伴起病急劇，胸痛迅速(xn s)(xn s)達(dá)高峰，往往提示胸腔達(dá)高峰，往往提示胸腔臟器破裂，如主動(dòng)脈夾層、氣胸、縱隔氣腫

22、等臟器破裂，如主動(dòng)脈夾層、氣胸、縱隔氣腫等 胸痛伴血流動(dòng)力學(xué)異常低血壓及靜脈怒張則提胸痛伴血流動(dòng)力學(xué)異常低血壓及靜脈怒張則提示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主動(dòng)脈夾層）、主動(dòng)脈夾層）第三十九頁(yè)，共五十五頁(yè)。急性非創(chuàng)傷性胸痛診治流程4 4胸痛的伴隨癥狀胸痛的伴隨癥狀咳嗽咳嗽: : 呼吸系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病吞咽困難吞咽困難, ,胸骨后燒灼感胸骨后燒灼感: : 食管疾病食管疾病咯血咯血: :肺梗死、肺癌肺梗死、肺癌(fi i)(fi i)發(fā)熱發(fā)熱: :感染性疾病感染性疾病第四十頁(yè)，共五十五頁(yè)。急性非創(chuàng)傷性胸痛診治流程 5 5其其他病史他病史

23、長(zhǎng)長(zhǎng)期臥床期臥床(w chun)(w chun)，冠心病，高血壓等，冠心病，高血壓等 6.6.既往史既往史 有無(wú)類是胸痛發(fā)作史或其他系統(tǒng)病史有無(wú)類是胸痛發(fā)作史或其他系統(tǒng)病史第四十一頁(yè)，共五十五頁(yè)。急性非創(chuàng)傷性胸痛診治流程體格檢查體格檢查胸痛病人應(yīng)進(jìn)行全面體格檢查，特別注重心肺體檢(tjin)1.生命體征 首先應(yīng)注意脈搏、呼吸、體溫、血壓等生命體征的檢查，血壓檢查應(yīng)注意四肢血壓的差異，注意有無(wú)奇脈；第四十二頁(yè)，共五十五頁(yè)。急性非創(chuàng)傷性胸痛診治流程體格檢查體格檢查2.2.一般狀態(tài)一般狀態(tài) 包括有無(wú)包括有無(wú)(yu w)(yu w)皮膚蒼白，出汗、有無(wú)皮膚蒼白，出汗、有無(wú)(yu w)(yu w)發(fā)紺、

24、氣發(fā)紺、氣急、有無(wú)急、有無(wú)(yu w)(yu w)頸靜脈怒張、氣管移位對(duì)胸痛診斷也有一頸靜脈怒張、氣管移位對(duì)胸痛診斷也有一定意義，不應(yīng)遺漏；定意義，不應(yīng)遺漏；第四十三頁(yè)，共五十五頁(yè)。急性非創(chuàng)傷性胸痛診治流程體格檢查體格檢查3.胸部檢查 對(duì)于胸壁外傷、炎癥等胸壁病變，往往經(jīng)視診及觸診(ch zhn)即可做出診斷，所以應(yīng)注意胸部有無(wú)皮疹、紅腫、局部壓痛等； 仔細(xì)進(jìn)行心肺體檢。第四十四頁(yè)，共五十五頁(yè)。急性非創(chuàng)傷性胸痛診治流程體格檢查體格檢查4.腹部體檢 有無(wú)(yu w)壓痛、反跳痛、肌緊張及莫非征等，有助于腹部疾病的鑒別。5.其它部位 另外還應(yīng)注意有無(wú)脊柱畸形、壓痛、叩擊痛等。第四十五頁(yè)，共五十五頁(yè)

25、。急性非創(chuàng)傷性胸痛診治流程輔助(fzh)檢查 X X線胸片線胸片 心電圖心電圖 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)血常規(guī) 心肌損傷心肌損傷(snshng)(snshng)標(biāo)志物檢測(cè)標(biāo)志物檢測(cè) D-D-DimerDimer； 超聲檢查超聲檢查 心臟及腹部心臟及腹部 其他其他 大血管大血管CT CT 心臟多層心臟多層CTCT（MCTMCT）第四十六頁(yè)，共五十五頁(yè)。急性非創(chuàng)傷性胸痛診治流程 目前胸痛診治中存在的主要問(wèn)題p 高危急性胸痛患者(hunzh)就醫(yī)等待的時(shí)間太長(zhǎng)；p 低危胸痛患者入院治療太多、花費(fèi)太高；p 各種胸痛尤其是ACS的治療差異太大；p 胸痛規(guī)范診治的平臺(tái)太少。 安全、有效、經(jīng)濟(jì)的治療方式勢(shì)在必行。 第四十七頁(yè)，共五十五頁(yè)。急性非創(chuàng)傷性胸痛診治流程高危急性胸痛的快速(kui s)分類p 急性冠脈綜合癥（ACS）:模糊不清的壓榨樣胸痛放射至頸、臂、下頜，惡心、出汗、呼吸困難,出汗。ECG，心肌標(biāo)志物檢查。p 肺栓塞（PE）:發(fā)作突然，胸膜性胸痛，呼吸困難，重者可暈厥、休克,呼吸加快，心率加快；深靜脈血栓（DVT）、血?dú)夥治觯ǖ脱酰⑿仄?、肺?dòng)脈造影檢查。p 動(dòng)脈夾層（AD）： 撕裂樣胸痛放射至背部，腹部，神經(jīng)癥狀（卒中，赫納綜合癥）。新出現(xiàn)心臟雜音，雙上肢血壓不等；胸片（縱隔寬）、血管造影、經(jīng)食管B超檢查。p 張力