嘔吐噦下利病脈證治第十七

1、嘔吐噦下利病脈證治第十七概述合篇意義： 病位相同胃腸疾患 病機相同脾胃升降失常，亦有 腎陽不足 肝膽疏泄失職概念： 嘔吐胃氣不降所致。有聲有物謂之嘔； 有物無聲謂之吐，兩者常并見。 噦即呃逆，為胃膈氣逆所致。 下利脾氣不升所致。包括泄瀉、痢疾。嘔 吐一、成因與脈證（一）飲邪致嘔【原文原文】（2）（略）（二）虛寒胃反【原文原文】（3）（5）【提示】兩條論述虛寒胃反的病機和主癥。 病因：誤汗損傷陽氣 病機：胃陽衰微，不能蒸腐水谷 臨床特征：朝食暮吐、暮食朝吐，宿谷不化【按語】病因病機與治法二、證治禁忌【原文原文】 夫嘔家有癰膿，不可止嘔，膿盡自愈。（1）【解析】 嘔吐當(dāng)審因論治 有癰膿指內(nèi)癰而言

2、不可止嘔因正氣尚能逐邪外出 膿盡自愈應(yīng)采用消癰排膿方藥治療【原文原文】 病人欲嘔者，不可下之。（6）【提示】 注意因勢利導(dǎo) 不可用攻下藥逆其病勢三、證治（一）虛寒嘔吐【原文原文】（8）（9）【提示】吳茱萸湯在傷寒論中三見 辨證要點： 食谷欲吐，胸膈滿悶 胃脘作痛，嘈雜吞酸 巔頂冷痛，伴干嘔或嘔吐清涎，畏寒肢冷， 舌淡苔白，脈沉遲或緩弱。 病機：肝胃虛寒，濁陰上逆【功效】散寒降逆，溫中補虛【臨床應(yīng)用】【原文】（14）【提示】 辨證要點：虛寒嘔吐，身有微熱 【病機】 脈弱四肢厥逆 陰盛格陽 小便復(fù)利 陽氣欲脫 難治四逆湯：回陽救逆，治病求本【原文】胃反嘔吐者，大半夏湯主之。（16）【解析】 胃反嘔

3、吐朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化 【病機】中焦虛寒 食阻氣機，逆而反出 水谷精微，無以化生 兼癥：心下痞硬，神疲乏力，體瘦便結(jié)等【方藥】大半夏湯 半夏和胃降逆，重在指標(biāo) 人參益氣補虛 治病 白蜜養(yǎng)血潤燥 求本【功效】補脾和胃，降逆止嘔【臨床應(yīng)用】（二）實熱嘔吐【原文】 食已即吐者，大黃甘草湯主之。（17）【解析】 食已即吐指食入于胃，旋即吐出 【病機】實熱壅滯腸胃，腑氣不通，下閉上逆 兼癥：口渴喜冷飲，胃脘熱痛，大便干結(jié)，舌紅苔黃等【方藥】大黃甘草湯瀉熱去實【臨床應(yīng)用】【原文】 嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之。（15）【提示】 邪在少陽，邪熱迫肺胃氣上逆 小柴胡湯清解少陽，和胃降逆【臨床應(yīng)用】【原文】

4、（11）【提示】見于傷寒論第172條【病機】邪熱內(nèi)犯胃腸，病變重點在腸【方藥】黃芩加半夏生姜湯清熱止利，和胃降逆（三）寒熱錯雜【原文】 嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之。（10）【提示】 上嘔吐 【病機】胃氣上逆 中心下痞 【病機】邪阻中焦 下腸鳴泄瀉【病機】脾失健運【方藥】半夏瀉心湯辛開苦降，寒溫并用 開結(jié)除痞，和胃降逆【按語】【臨床應(yīng)用】（四）飲邪嘔吐1.寒飲嘔吐（12）小半夏湯2.寒飲內(nèi)盛（20）半夏干姜散3.寒飲搏結(jié)胸胃（21）生姜半夏湯【詞解】徹心中憒憒然無奈小半夏湯、生姜半夏湯和半夏干姜散三方證比較 方證比較小半夏湯生姜半夏湯半夏干姜散藥物半夏一升 生姜半斤半夏半升、生姜汁一升半

5、夏、干姜等分證治諸嘔吐、谷不得下、心下痞似喘不喘，似嘔不嘔，似噦不噦，徹心中憒憒然無奈者干嘔、吐逆、 吐涎沫病機胃寒停飲（中焦）寒飲搏結(jié)于胸胃（中、上二焦）胃中虛寒功效散寒化飲降逆止嘔 溫中散寒降逆止嘔方劑特點走而不守久煎，濃煎生姜汁后下,“小冷”，日三夜一服,止,停后服守而不走散劑,漿水煮,頓服辛散寒飲，開結(jié)降逆4.嘔后調(diào)治（13）【提示】 結(jié)合本篇(2)條、痰飲病篇(30)條學(xué)習(xí) 思水者嘔后飲去陽復(fù) 宜“少少與飲之，令胃氣和則愈”【方藥】豬苓散健脾利水5.飲阻氣逆，嘔渴并見【原文】 胃反，嘔而渴欲飲水者，茯苓澤瀉湯主之。（18）【解析】 胃反指反復(fù)嘔吐而言。 非 “朝食暮吐，暮食朝吐”者。

6、 【病機】停飲胃反 【方藥】茯苓澤瀉湯 【功效】通陽化飲，健脾和胃噦一、治則【原文】 噦而腹?jié)M，視其前后，知何部不利，利之即愈。（7）【提示】 本條與(1)條均說明不能見噦(嘔)治噦(嘔) ， 當(dāng)審證求因，審因論治。 治噦方法通利二便 適用于實證或偏實證，不適用于虛證， 尤其是大病、久病之后?！景凑Z】二、證治（一）胃寒氣逆【原文】 干嘔、噦，若手足厥者，橘皮湯主之。（22）【解析】 嘔、噦并見胃寒氣逆 手足厥寒阻氣逆，陽氣不達四末， 此非四逆湯證?！痉剿帯块倨竟πА客柡臀福⒑箛偂九R床應(yīng)用】（二）胃虛有熱【原文】 噦逆者，橘皮竹茹湯主之。（23）【解析】 噦逆者主癥 從方測證（癥）：兼

7、虛煩不安，手足心熱， 少氣口干，脈虛數(shù)等。【病機】胃虛有熱，氣逆不降【方藥】橘皮竹茹湯【功效】補虛清熱，和胃降逆【按語】【臨床應(yīng)用】下 利一、治法與禁忌（一）濕滯氣利治法【原文】 下利氣者，當(dāng)利其小便。（31）【提示】 下利氣指下利而又矢氣 兼癥：腸鳴，腹脹，小便不利等。 【病機】脾虛不運，濕滯氣阻，郁于腸道 治法當(dāng)利其小便 后世發(fā)揮： “治濕不利小便，非其治也” “急開支流”以止瀉。（二）虛寒利治禁【原文】（33）【提示】 虛寒下利治禁不可發(fā)汗二、證治（一）虛寒下利 1.虛寒利兼表證(36) (略) 2.寒厥下利，陰盛格陽(45)【提示】 下利清谷 脾腎陽虛，陰寒內(nèi)盛 四肢厥逆 為病之本 身

8、微熱、汗出 假熱之象 面色如故 為病之標(biāo) 病勢危重，陰陽之氣不相順接【方藥】通脈四逆湯四逆湯倍用干姜【功效】回陽救逆【臨床應(yīng)用】【原文】 氣利，訶梨勒散主之。（47）【解析】 【詞解】氣利、粥飲和 【主癥】下利泄瀉，滑脫不禁 【病機】中氣虛寒，氣虛不固【方藥】訶梨勒散【功效】澀腸固脫止利【臨床應(yīng)用】少用單味藥，復(fù)方加用。（二）實積下利【原文】（37、38、39、40、41）（略）【提示】 凡下利（泄瀉、痢疾）皆損傷津液 必邪盛正不大虛時急用下法：大承氣湯 蕩滌實邪，去邪存正 以脈象論理，遲滑之脈食滯中焦之征， 因下利仍有腑氣欲通而不得通之勢故宜攻下 通因通用治則亦可用于宿食下利。（三）下利膿血 1.虛寒下利，滑脫不禁【原文】 下利膿血者，桃花湯主之。（42）【解析】 從方測證(癥)：下利膿血，色暗不鮮，伴有神疲乏力， 腹痛隱隱，喜溫喜按，舌淡苔白，脈 細而微等?！静C】中焦虛寒，大腸失約，絡(luò)脈不固【方藥】桃花湯 赤石脂一斤（各半）澀腸固脫 干姜一兩溫中散寒 粳米一升調(diào)中護胃【功效】溫中補虛，澀腸止利【臨床應(yīng)用】【原文】 熱利下重者，白頭翁湯主之。（43）【提示】 從方測證(癥)：下利赤多白少，癥見發(fā)熱，口渴， 腹痛后重，舌紅苔黃，脈數(shù)等?！静C】熱蘊腸腑，蒸腐血絡(luò)，壅滯氣機【方藥】白頭