附錄A表：上海市施工安全監(jiān)理規(guī)程(DGTJ08-2035-2014-附表)

1、附錄A 施工安全監(jiān)督基本表式a類表（工程監(jiān)理單位用表）D-a1 監(jiān)理工作聯(lián)系單D-a2 監(jiān)理月報(bào)（安全信息）D-a3 監(jiān)理通知單D-a4 監(jiān)理報(bào)告D-a5 工程暫停令D-a6-1 危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程巡視檢查記錄D-a6-2 施工安全監(jiān)督通用巡視檢查記錄D-a7 工程復(fù)工令b類表（施工單位用表）D-b1 施工組織設(shè)計(jì)/(專項(xiàng))施工方案報(bào)審表D-b2 危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程確認(rèn)報(bào)審表D-b3 施工單位資格報(bào)審表D-b4 分包單位資格報(bào)審表D-b5 施工單位特種作業(yè)人員報(bào)審表D-b6 建筑起重機(jī)械和自升式架設(shè)設(shè)施確認(rèn)報(bào)審表D-b7 安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用使用計(jì)劃報(bào)審表D-b8 安全防護(hù)、

2、文明施工措施費(fèi)用支付申請(qǐng)表D-b9 監(jiān)理通知回復(fù)單D-b10 工程復(fù)工報(bào)審表D-b11 備案登記表D-b12 建筑起重機(jī)械和自升式架設(shè)設(shè)施報(bào)審資料核查表D-b13 節(jié)假日、夜間臨時(shí)加班報(bào)審表D-a1 監(jiān)理工作聯(lián)系單工程名稱： 編號(hào)：致： 發(fā)文單位 負(fù)責(zé)人（簽字） 日 期 D-a2 監(jiān)理月報(bào)（安全信息）工程名稱： 第 期參建單位人員到崗情況分包單位合同備案情況施工進(jìn)度信息（重點(diǎn)描述危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程施工進(jìn)度）現(xiàn)場(chǎng)安全審核情況安全行為安全問(wèn)題其他總監(jiān)理工程師 施工安全監(jiān)督人員 日期 D-a3 監(jiān)理通知單工程名稱 ： 編號(hào)：致： (施工項(xiàng)目經(jīng)理部)事由：內(nèi)容：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總/專業(yè)監(jiān)理工程師

3、日 期 注：本表一式三份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。D-a4 監(jiān)理報(bào)告工程名稱： 編號(hào)： 致： （主管部門）由 （施工單位）施工的 （工程部位），存在安全事故隱患。我方已于 年 月 日發(fā)出編號(hào)為 的監(jiān)理通知單或工程暫停令，但施工單位未(整改或停工)。特此報(bào)告。附件：監(jiān)理通知單工程暫停令其他:項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日期 注：本表一式四份，主管部門、建設(shè)單位、工程監(jiān)理單位、項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)各一份。D-a5 工程暫停令工程名稱： 編號(hào)：致： (施工項(xiàng)目經(jīng)理部)由于 原因，現(xiàn)通知你方于 年 月 日 時(shí)起，暫停 部位（工序）施工，并按下述要求做好后續(xù)工作。要求：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總監(jiān)理工程師

4、 （簽字、加蓋執(zhí)業(yè)印章）日期 注：本表一式三份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。D-a6-1 危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程巡視檢查記錄工程名稱：惠南鎮(zhèn)東城區(qū)G-C2-2地塊新建住宅項(xiàng)目 編號(hào)：危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程名稱每日巡視次巡視內(nèi)容： 執(zhí)行工程建設(shè)強(qiáng)制性條文的巡視 按專項(xiàng)施工方案實(shí)施施工的巡視 施工單位項(xiàng)目經(jīng)理、專職安全生產(chǎn)管理人員到崗工作的巡視 抽查相關(guān)特種作業(yè)人員證書 建筑起重機(jī)械和自升式架設(shè)設(shè)施裝拆、加節(jié)、升降過(guò)程中，施工單位專職安全生產(chǎn)管理人員現(xiàn)場(chǎng)管理的巡視 裝拆、加節(jié)、升降過(guò)程中，警戒線設(shè)置的巡視 裝拆、加節(jié)、升降過(guò)程中，專人監(jiān)護(hù)情況的巡視 裝拆、加節(jié)、升降過(guò)程中，作業(yè)人員

5、安全防護(hù)情況的巡視 其他問(wèn)題存在問(wèn)題：處理意見(jiàn)： 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 監(jiān)理人員 日期 注：本表一式一份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)留存。D-a6-2 施工安全監(jiān)督通用巡視檢查記錄工程名稱：惠南鎮(zhèn)東城區(qū)G-C2-2地塊新建住宅項(xiàng)目 編號(hào)：巡視檢查項(xiàng)目：巡視檢查記錄：存在問(wèn)題：處理意見(jiàn)： 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 監(jiān)理人員 日期 注：本表一式一份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)留存。D-a7 工程復(fù)工令工程名稱： 編號(hào)： 致： （施工單位項(xiàng)目經(jīng)理部）我方發(fā)出的編號(hào)為 工程暫停令，要求暫停 部位（工序）施工，經(jīng)查已具備復(fù)工條件。經(jīng)建設(shè)單位同意，現(xiàn)通知你方于 年 月 日 時(shí)起恢復(fù)施工。附件：復(fù)工報(bào)審表 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（蓋章） 總監(jiān)理工程師 （簽字、加蓋

6、執(zhí)業(yè)印章） 日期 注：本表一式三份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。D-b1 施工組織設(shè)計(jì)/（專項(xiàng)）施工方案報(bào)審表工程名稱： 編號(hào)： 致： （項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）我方已完成 工程施工組織設(shè)計(jì)或（專項(xiàng)）施工方案的編制，并按規(guī)定完成相關(guān)審批手續(xù)，請(qǐng)予以審查。附件：施工組織設(shè)計(jì)專項(xiàng)施工方案施工方案 施工項(xiàng)目經(jīng)理部 項(xiàng)目經(jīng)理 日期 審查意見(jiàn)： 專業(yè)監(jiān)理工程師 日期 審核意見(jiàn)： 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總監(jiān)理工程師 （簽字、加蓋執(zhí)業(yè)印章） 日期 審批意見(jiàn)：（僅對(duì)超過(guò)一定規(guī)模的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程專項(xiàng)施工方案） 建設(shè)單位 建設(shè)單位代表 日期 注：本表一式三份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。D-b2

7、危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程確認(rèn)報(bào)審表工程名稱： 編號(hào)：致： (項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu))根據(jù)設(shè)計(jì)文件和施工組織設(shè)計(jì)（方案），現(xiàn)將我單位確認(rèn)的下列危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程和需經(jīng)專家組論證審查的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程上報(bào)，請(qǐng)予以審查。如實(shí)際情況發(fā)生變化，另將補(bǔ)報(bào)調(diào)整的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程清單。危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程名稱工程規(guī)模/數(shù)量部位計(jì)劃施工日期專業(yè)分包單位是否需要專家組論證審查是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否施工單位 項(xiàng)目經(jīng)理 日期 審核意見(jiàn)：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 施工安全監(jiān)督人員 總監(jiān)理工程師 日 期 注：本表一式三份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。D-b3 施工單位資格報(bào)審表工程名稱

8、: 編號(hào):致： (項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu))現(xiàn)將我單位的企業(yè)資質(zhì)和人員資格資料上報(bào)，請(qǐng)予以審查。如企業(yè)資質(zhì)和人員資格發(fā)生變化，另將補(bǔ)報(bào)調(diào)整資料。注冊(cè)資本資質(zhì)類別和等級(jí)安全生產(chǎn)許可證有效期項(xiàng)目經(jīng)理姓名崗位證書安全生產(chǎn)考核合格證書編號(hào)專職安全生產(chǎn)管理人員姓名崗位證書安全生產(chǎn)考核合格證書編號(hào)附：上海市建設(shè)工程施工中標(biāo)通知書 企業(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照、資質(zhì)證書、安全生產(chǎn)許可證 項(xiàng)目經(jīng)理崗位證書、安全生產(chǎn)考核合格證書 專職安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)考核合格證書 其他：施工單位 項(xiàng)目經(jīng)理 日期 審查意見(jiàn)： 施工安全監(jiān)督人員 日期 審核意見(jiàn)： 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日期 注：本表一式三份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份

9、。 D-b4 分包單位資格報(bào)審表工程名稱： 編號(hào)：致： (項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu))經(jīng)考察，我方認(rèn)為擬選擇的 （分包單位）具有承擔(dān)下列工程的施工或安裝資質(zhì)和能力，可以保證本工程按施工合同第 條款的約定進(jìn)行施工或安裝。分包后，我方仍承擔(dān)本工程施工合同的全部責(zé)任。請(qǐng)予以審查。分包工程名稱（部位）分包工程量分包工程合同額合 計(jì)附：1.分包單位資質(zhì)材料 2.分包單位業(yè)績(jī)材料3.分包單位專職管理人員和特種作業(yè)人員的資格證書4.施工單位對(duì)分包單位的管理制度施工項(xiàng)目經(jīng)理部 項(xiàng)目經(jīng)理 日期 審查意見(jiàn)： 專業(yè)監(jiān)理工程師 日期 審核意見(jiàn)： 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日期 注：本表一式三份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各

10、一份。D-b5 施工單位特種作業(yè)人員報(bào)審表工程名稱 ：惠南鎮(zhèn)東城區(qū)G-C2-2地塊新建住宅項(xiàng)目 編號(hào)：致： 上海百通項(xiàng)目管理咨詢有限公司 (項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu))經(jīng)我單位審查，下列特種作業(yè)人員的特種作業(yè)操作證齊全有效，請(qǐng)予以審核。姓名工種操作證號(hào)有效期限發(fā)證機(jī)關(guān)工作單位崔艷南焊工341223199304111718012020.4.7上海市城鄉(xiāng)建設(shè)和交通委員會(huì)上海明唐消防工程設(shè)備有限公司附：特種作業(yè)操作證1份施工單位 項(xiàng)目經(jīng)理 日期 審核意見(jiàn)：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 施工安全監(jiān)督人員 總監(jiān)理工程師 日期 注：本表一式三份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。D-b6 建筑起重機(jī)械和自升式架設(shè)設(shè)施確認(rèn)報(bào)審表工

11、程名稱： 編號(hào)：致： (項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu))根據(jù)施工組織設(shè)計(jì)（方案），現(xiàn)將我單位確認(rèn)的下列建筑起重機(jī)械和自升式架設(shè)設(shè)施上報(bào)，請(qǐng)予以審查。如實(shí)際情況或條件發(fā)生變化，另將補(bǔ)報(bào)調(diào)整的建筑起重機(jī)械和自升式架設(shè)設(shè)施清單。建筑起重機(jī)械和自升式架設(shè)設(shè)施名稱/型號(hào)工程規(guī)模/數(shù)量使用號(hào)房/部位計(jì)劃施工日期專業(yè)分包單位自管或租賃施工單位 項(xiàng)目經(jīng)理 日期 審核意見(jiàn)：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 施工安全監(jiān)督人員 總監(jiān)理工程師 日期 注：本表一式三份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。D-b7 安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用使用計(jì)劃報(bào)審表工程名稱： 編號(hào)：致： (項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)) 現(xiàn)將我單位安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用使用計(jì)劃上報(bào)，請(qǐng)予以審

12、核。附：安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用使用計(jì)劃 施工單位 項(xiàng)目經(jīng)理 日期 審查意見(jiàn)： 施工安全監(jiān)督人員 專業(yè)工程師 日期 審核意見(jiàn)： 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日期 注：本表一式三份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。D-b8 安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用支付申請(qǐng)表工程名稱： 編號(hào)：致： (項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu))我單位已按照安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用使用計(jì)劃，完成了安全防護(hù)、文明施工措施，按照施工合同規(guī)定，建設(shè)單位應(yīng)在 年 月 日支付該措施費(fèi)用共計(jì)人民幣 萬(wàn)元，請(qǐng)予以審查。附：安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用使用明細(xì)單 安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用支付、使用和管理記錄 施工單位 項(xiàng)目經(jīng)理 日期 審查意見(jiàn)：

13、施工安全監(jiān)督人員 專業(yè)工程師 日期 審核意見(jiàn)： 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日期 注：本表一式三份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。D-b9 監(jiān)理通知回復(fù)工程名稱： 惠南鎮(zhèn)東城區(qū)G-C2-2地塊新建住宅項(xiàng)目 編號(hào)：致：上海百通項(xiàng)目管理咨詢有限公司 (項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu))我方接到編號(hào)為 050 的監(jiān)理通知后，已按要求完成相關(guān)工作，請(qǐng)予以復(fù)查。已組織施工班組長(zhǎng)開(kāi)會(huì)，并做到責(zé)任到人，對(duì)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題嚴(yán)格按規(guī)范及監(jiān)理要求整改。具體事宜如下：1、 現(xiàn)場(chǎng)欄桿施工為總包單位的施工班組。2、 特種作業(yè)操作證已報(bào)審。3、 新工人進(jìn)場(chǎng)已做安全三級(jí)教育技術(shù)交底。4、 現(xiàn)場(chǎng)用電方面違章電器設(shè)備已做退場(chǎng)處理。5、 15#樓

14、采光井部位欄桿已做好保護(hù)措施。施工單位 項(xiàng)目經(jīng)理 日期 2016.12.5 復(fù)查意見(jiàn)：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總/專業(yè)監(jiān)理工程師 日期 注：本表一式三份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。D-b10 工程復(fù)工報(bào)審表工程名稱： 編號(hào)：致： (項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu))編號(hào)為 工程暫停令所停工的 部位，現(xiàn)已滿足復(fù)工條件，我方申請(qǐng)于 年 月 日復(fù)工，請(qǐng)予以審批。附：證明文件資料 施工單位 項(xiàng)目經(jīng)理 日 期 審核意見(jiàn)： 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日 期 審批意見(jiàn)：建設(shè)單位 建設(shè)單位代表 日 期 注：本表一式三份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。D-b11 備案登記表工程名稱： 編號(hào)：致： (項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu))

15、現(xiàn)將 報(bào)送，請(qǐng)予以備案。附： 安全生產(chǎn)管理制度 安全生產(chǎn)管理體系認(rèn)證書 施工單位與建設(shè)單位簽訂的安全生產(chǎn)協(xié)議書 施工單位與分包單位簽訂的安全生產(chǎn)協(xié)議書 施工單位項(xiàng)目經(jīng)理帶班代崗備案 其 他： 施工單位 項(xiàng)目經(jīng)理 日 期 備案意見(jiàn)： 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 施工安全監(jiān)督人員 總監(jiān)理工程師 日期 注：本表一式三份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。D-b12 建筑起重機(jī)械和自升式架設(shè)設(shè)施報(bào)審資料核查表工程名稱： 編號(hào)：施工單位使用部位設(shè)備名稱型號(hào)/編號(hào)安裝單位拆除單位建筑起重機(jī)械備案建筑起重機(jī)械備案證明安裝（拆卸）前（1）上海市建筑起重機(jī)械設(shè)備統(tǒng)一編號(hào)牌復(fù)印件（2）經(jīng)安裝（拆卸）單位、施工單位、監(jiān)理單

16、位審核的建筑施工起重機(jī)械安裝與拆除方案（3）經(jīng)安裝（拆卸）單位、施工單位、監(jiān)理單位審核的安裝與拆除過(guò)程中的事故應(yīng)急救援預(yù)案（4）安裝（拆除）單位、使用單位安裝（拆除）工作技術(shù)交底（5）安裝（拆除）單位資質(zhì)證書復(fù)印件（6）安裝（拆除）單位安全生產(chǎn)許可證副本復(fù)印件（7）安裝（拆除）單位負(fù)責(zé)起重機(jī)械安裝（拆卸）的專業(yè)技術(shù)人員資格證書復(fù)印件（8）安裝（拆除）單位負(fù)責(zé)起重機(jī)械安裝（拆卸）的專職安全管理人員考核證書復(fù)印件（9）安裝（拆除）單位安裝（拆除）過(guò)程中特種作業(yè)人員名單及操作證復(fù)印件（含司機(jī)、指揮司索工及電工、維修工等）（10）安裝（拆除）單位與施工單位（使用單位）簽訂的安全協(xié)議書原件（11）施工單

17、位負(fù)責(zé)建筑起重機(jī)械安裝（拆除）的專職安全管理人員考核證書復(fù)印件（12）進(jìn)場(chǎng)及安裝前對(duì)基礎(chǔ)、金屬結(jié)構(gòu)件、安全裝置及主要部件的驗(yàn)收資料（13）安裝前對(duì)基礎(chǔ)的驗(yàn)收資料（基礎(chǔ)制作符合說(shuō)明書要求或已經(jīng)計(jì)算并通過(guò)相關(guān)方審批，基礎(chǔ)隱蔽工程驗(yàn)收，混凝土的強(qiáng)度符合要求）加節(jié)（升降）前（1）經(jīng)（加節(jié)單位、施工單位、監(jiān)理單位）審批的建筑施工起重機(jī)械加節(jié)方案（2）經(jīng)（加節(jié)單位、施工單位、監(jiān)理單位）審批的加節(jié)過(guò)程中的事故應(yīng)急救援預(yù)案（3）加節(jié)（升降）單位加節(jié)工作技術(shù)交底（4）加節(jié)（升降）單位資質(zhì)證書復(fù)印件（5）加節(jié)（升降）單位安全生產(chǎn)許可證副本復(fù)印件（6）加節(jié)（升降）單位負(fù)責(zé)起重機(jī)械安裝的專職安全管理人員考核證書復(fù)印件（7）加節(jié)（升降）單位加節(jié)過(guò)程中特種作業(yè)人員操作證復(fù)印件（8）加節(jié)（升降）單位與施工單位（使用單位）簽訂的安裝合同及安全協(xié)議書原件（9）施工單位負(fù)責(zé)起重機(jī)械加節(jié)（升降）的專職安全管理人員考核證書復(fù)印件（10）進(jìn)場(chǎng)及安裝前對(duì)金屬結(jié)構(gòu)件、安全裝置及主要部件的驗(yàn)收資料需要說(shuō)明的其他問(wèn)題： 施工單位（使用單位） 項(xiàng)目經(jīng)理 日 期 監(jiān)理單位審核意見(jiàn)：項(xiàng)目