非霍奇金淋巴瘤疾病與診斷

1、RR非霍奇金淋巴瘤疾病與診斷非霍奇金淋巴瘤疾病與診斷RR非霍奇金淋巴瘤疾病與診斷淋巴系統(tǒng)淋巴系統(tǒng) 淋巴系統(tǒng)以網(wǎng)狀的淋巴管分布于人體，將淋巴淋巴系統(tǒng)以網(wǎng)狀的淋巴管分布于人體，將淋巴液從組織引流至中央靜脈。淋巴細(xì)胞是起源于液從組織引流至中央靜脈。淋巴細(xì)胞是起源于胸腺和骨髓的造血干細(xì)胞，分布在淋巴結(jié)、血胸腺和骨髓的造血干細(xì)胞，分布在淋巴結(jié)、血液和許多組織中。液和許多組織中。 淋巴細(xì)胞兩種主要類型為淋巴細(xì)胞兩種主要類型為T T細(xì)胞和細(xì)胞和B B細(xì)胞。細(xì)胞。 淋巴結(jié)中的網(wǎng)狀細(xì)胞（組織細(xì)胞和巨噬細(xì)胞）淋巴結(jié)中的網(wǎng)狀細(xì)胞（組織細(xì)胞和巨噬細(xì)胞）從淋巴液中清除外來物質(zhì)。從淋巴液中清除外來物質(zhì)。 RR非霍奇金淋巴

2、瘤疾病與診斷淋巴瘤淋巴瘤 是一種起源于淋巴系統(tǒng)的惡性腫瘤，淋是一種起源于淋巴系統(tǒng)的惡性腫瘤，淋巴瘤可以發(fā)生在有淋巴細(xì)胞分布的任何巴瘤可以發(fā)生在有淋巴細(xì)胞分布的任何部位。部位。 組織學(xué)可見淋巴細(xì)胞和組織細(xì)胞的腫瘤組織學(xué)可見淋巴細(xì)胞和組織細(xì)胞的腫瘤性增生。性增生。 按腫瘤細(xì)胞特征，起病方式，結(jié)外受累，按腫瘤細(xì)胞特征，起病方式，結(jié)外受累，病程進(jìn)展，分病程進(jìn)展，分HDHD和和NHLNHL兩大類兩大類RR非霍奇金淋巴瘤疾病與診斷霍奇金病霍奇金病 主要發(fā)生于淋巴結(jié)主要發(fā)生于淋巴結(jié) 有規(guī)律沿著淋巴管道擴(kuò)散有規(guī)律沿著淋巴管道擴(kuò)散 很少累及骨髓和其他結(jié)外器官很少累及骨髓和其他結(jié)外器官 85-90%應(yīng)用化放療可治

3、愈應(yīng)用化放療可治愈 尤其為尤其為I或或II期期RR非霍奇金淋巴瘤疾病與診斷非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤 淋巴系統(tǒng)惡性增殖性疾病淋巴系統(tǒng)惡性增殖性疾病 分為分為B和和T細(xì)胞細(xì)胞,B細(xì)胞占細(xì)胞占80-85% 可起源于身體任何有淋巴細(xì)胞存在的部位可起源于身體任何有淋巴細(xì)胞存在的部位 淋巴結(jié)淋巴結(jié) 骨髓骨髓 脾脾 肝肝 胃腸道胃腸道RR非霍奇金淋巴瘤疾病與診斷 NHLNHL在常見腫瘤中分別占第在常見腫瘤中分別占第9(9(男性男性),),第第10(10(女性女性) ) 發(fā)達(dá)國(guó)家：發(fā)達(dá)國(guó)家：121215151010萬萬 中國(guó)：中國(guó)：1.6/ 101.6/ 10萬萬 男性高于女性男性高于女性 每年發(fā)病率平均

4、增加每年發(fā)病率平均增加4 4NHLNHL流行病學(xué)流行病學(xué)RR非霍奇金淋巴瘤疾病與診斷估計(jì)估計(jì)20002000年年NHLNHL的發(fā)病率的發(fā)病率( (全世界范圍全世界范圍) )010,00020,000 30,000 40,000 50,000 60,000加勒比海加勒比海澳大利亞澳大利亞/新西蘭新西蘭北非北非西非西非北歐北歐東南亞東南亞東歐東歐南中亞南中亞北美北美RR非霍奇金淋巴瘤疾病與診斷NHLNHL病因病因 環(huán)境環(huán)境- 化學(xué)制劑化學(xué)制劑 感染感染 EB病毒病毒: Burkitt 淋巴瘤淋巴瘤, NK細(xì)胞淋巴瘤細(xì)胞淋巴瘤 HCV 病毒病毒: B細(xì)胞特別免疫細(xì)胞淋巴瘤細(xì)胞特別免疫細(xì)胞淋巴瘤 HP

5、: MALT淋巴瘤淋巴瘤 免疫抑制免疫抑制:AIDS,RA,器官移植器官移植 輸血輸血:NHL 1.5-2.5倍倍,與感染因子和輸血免疫抑制有關(guān)與感染因子和輸血免疫抑制有關(guān) 化療藥物化療藥物: NHL RR非霍奇金淋巴瘤疾病與診斷臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 多種多樣多種多樣,決定于病變范圍和程度決定于病變范圍和程度 無痛性淋巴結(jié)腫大無痛性淋巴結(jié)腫大 肝脾腫大肝脾腫大 其他結(jié)外部位其他結(jié)外部位:胃胃,皮膚皮膚,骨骨,乳腺乳腺 B癥狀癥狀:發(fā)熱發(fā)熱,盜汗盜汗,體重減輕體重減輕,搔癢搔癢RR非霍奇金淋巴瘤疾病與診斷臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 淋巴結(jié)腫大淋巴結(jié)腫大 早期：無痛性頸部淋巴結(jié)腫大早期：無痛性頸部淋巴結(jié)腫大 其

6、他部位其他部位 黃豆大棗大黃豆大棗大, ,中等硬度中等硬度, ,堅(jiān)韌堅(jiān)韌, ,均勻均勻, ,豐滿豐滿, , 與皮膚無粘連與皮膚無粘連 后期：變大后期：變大 融合成塊融合成塊 1/51/5患者起病即有多部位淋巴結(jié)腫大患者起病即有多部位淋巴結(jié)腫大局部表現(xiàn)局部表現(xiàn): :RR非霍奇金淋巴瘤疾病與診斷臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 縱隔縱隔易發(fā)部位之一易發(fā)部位之一X X片片: :中中, ,前縱隔分葉狀陰影前縱隔分葉狀陰影上腔靜脈氣管上腔靜脈氣管, ,食管食管, ,膈神經(jīng)受壓膈神經(jīng)受壓總發(fā)生率總發(fā)生率 20%20%好發(fā)于好發(fā)于T T細(xì)胞淋巴瘤細(xì)胞淋巴瘤, ,尤其是尤其是T T淋巴母細(xì)胞淋巴母細(xì)胞瘤瘤局部表現(xiàn)局部表現(xiàn):

7、:RR非霍奇金淋巴瘤疾病與診斷臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 肝與脾肝與脾較少見較少見少數(shù)以肝脾腫大為首發(fā)癥狀少數(shù)以肝脾腫大為首發(fā)癥狀發(fā)生于脾的預(yù)后較好發(fā)生于脾的預(yù)后較好有肝受侵的預(yù)后不佳有肝受侵的預(yù)后不佳局部表現(xiàn)局部表現(xiàn): :RR非霍奇金淋巴瘤疾病與診斷臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 全身癥狀全身癥狀: :約約10%10%患者最早出現(xiàn)發(fā)熱患者最早出現(xiàn)發(fā)熱, ,搔癢搔癢, ,盜汗和消瘦等癥盜汗和消瘦等癥狀狀隨病情的進(jìn)展隨病情的進(jìn)展, ,全身癥狀可加重全身癥狀可加重發(fā)熱發(fā)熱長(zhǎng)期發(fā)熱長(zhǎng)期發(fā)熱: :周期性周期性 持續(xù)性持續(xù)性持續(xù)發(fā)熱持續(xù)發(fā)熱, ,多汗和體重下降可能標(biāo)志疾病進(jìn)展多汗和體重下降可能標(biāo)志疾病進(jìn)展, ,機(jī)體免疫功能的衰

8、竭機(jī)體免疫功能的衰竭, ,因而預(yù)后不佳因而預(yù)后不佳 全身表現(xiàn)全身表現(xiàn): :RR非霍奇金淋巴瘤疾病與診斷臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 皮膚病變皮膚病變: :約約13%-53%13%-53%患者可有一系列非特異性皮膚表現(xiàn)患者可有一系列非特異性皮膚表現(xiàn): : 丘疹丘疹, ,皰疹皰疹, ,剝脫性皮炎剝脫性皮炎晚期患者因免疫功能低下晚期患者因免疫功能低下, ,皮膚感染常經(jīng)久潰破皮膚感染常經(jīng)久潰破, ,滲液滲液, ,形成全身性皮膚增厚形成全身性皮膚增厚, ,脫屑脫屑 全身表現(xiàn)全身表現(xiàn): :RR非霍奇金淋巴瘤疾病與診斷臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 貧血貧血: :約約10%-20%10%-20%患者就診時(shí)即有貧血患者就診時(shí)即有貧血發(fā)

9、生貧血的原因發(fā)生貧血的原因: :慢性失血慢性失血利用鐵能力下降利用鐵能力下降紅細(xì)胞壽命縮短紅細(xì)胞壽命縮短骨髓侵犯骨髓侵犯脾功能亢進(jìn)脾功能亢進(jìn)葉酸下降葉酸下降 全身表現(xiàn)全身表現(xiàn): :RR非霍奇金淋巴瘤疾病與診斷23992399例例NHLNHL首發(fā)部位首發(fā)部位部位部位 例數(shù)例數(shù) % 部位部位 例數(shù)例數(shù) %表淺淋巴結(jié)表淺淋巴結(jié) 1449 60.4 小腸小腸 102 0.8 鼻咽鼻咽 142 5.9 大腸大腸 25 1.0扁桃體扁桃體 170 7.1 肝肝 12 0.5舌跟舌跟 6 0.3 脾脾 12 0.5 眼及眼瞼眼及眼瞼 19 0.8 骨骨 68 2.8上頜竇上頜竇 20 0.8 皮膚皮膚 62

10、 2.6縱隔縱隔 127 5.3 神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng) 3 0.1肺肺 13 0.5 腹膜后淋巴結(jié)腹膜后淋巴結(jié) 15 0.6胃胃 58 2.4 腸系膜淋巴結(jié)腸系膜淋巴結(jié) 66 2.8RR非霍奇金淋巴瘤疾病與診斷診斷NHLNHL可能可能進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大 尤其在部位、硬度、活動(dòng)度方尤其在部位、硬度、活動(dòng)度方面符合前述面符合前述NHLNHL特點(diǎn)時(shí)特點(diǎn)時(shí)淋巴結(jié)結(jié)核淋巴結(jié)結(jié)核, ,慢性淋巴結(jié)炎慢性淋巴結(jié)炎正常治療無效正常治療無效淋巴結(jié)腫大伴發(fā)熱淋巴結(jié)腫大伴發(fā)熱進(jìn)展性進(jìn)展性不明原因的長(zhǎng)期或周期性發(fā)熱不明原因的長(zhǎng)期或周期性發(fā)熱檢查檢查主要主要: :淋巴結(jié)活檢淋巴結(jié)活檢其他：其他：CT,MRI,B

11、CT,MRI,B超超, ,同位素同位素,PET,PETRR非霍奇金淋巴瘤疾病與診斷鑒別診斷鑒別診斷慢性淋巴結(jié)炎慢性淋巴結(jié)炎 腹股溝淋巴結(jié)腫大，尤其是長(zhǎng)期無變化的扁平淋巴結(jié)，多無重要意義腹股溝淋巴結(jié)腫大，尤其是長(zhǎng)期無變化的扁平淋巴結(jié)，多無重要意義巨大淋巴增生（血管濾泡性巨大淋巴增生（血管濾泡性CastlemanCastleman病病） 1 1）侵犯胸腔、縱隔、肺內(nèi)、其他：頸、腹膜后、盆腔、腋窩）侵犯胸腔、縱隔、肺內(nèi)、其他：頸、腹膜后、盆腔、腋窩 2 2）局限型，中心型。）局限型，中心型。假性淋巴瘤假性淋巴瘤 常發(fā)生于淋巴結(jié)外，一般為反應(yīng)性增生（炎性）常發(fā)生于淋巴結(jié)外，一般為反應(yīng)性增生（炎性）結(jié)核

12、性淋結(jié)炎結(jié)核性淋結(jié)炎：腸結(jié)核、淋巴結(jié)質(zhì)地不均勻，活動(dòng)度差腸結(jié)核、淋巴結(jié)質(zhì)地不均勻，活動(dòng)度差CaCa轉(zhuǎn)移，很少為全身性淋巴結(jié)腫大轉(zhuǎn)移，很少為全身性淋巴結(jié)腫大結(jié)節(jié)?。弘p側(cè)肺門呈放射狀結(jié)節(jié)?。弘p側(cè)肺門呈放射狀 伴長(zhǎng)期低熱伴長(zhǎng)期低熱 全身各淋巴結(jié)均可腫大全身各淋巴結(jié)均可腫大 臨床上不易區(qū)別臨床上不易區(qū)別 靠皮膚試驗(yàn)，活檢靠皮膚試驗(yàn)，活檢區(qū)別區(qū)別傳染性單核細(xì)胞增多癥傳染性單核細(xì)胞增多癥: :依據(jù)血象異常，嗜異性凝集反應(yīng)陽(yáng)性可鑒別依據(jù)血象異常，嗜異性凝集反應(yīng)陽(yáng)性可鑒別RR非霍奇金淋巴瘤疾病與診斷NHL分類簡(jiǎn)史 19661966年年RappaportRappaport形態(tài)學(xué)形態(tài)學(xué)分類首次引入分類首次引入NH

13、LNHL- -結(jié)節(jié)型或彌漫型結(jié)節(jié)型或彌漫型 - -淋巴細(xì)胞型或組織細(xì)胞型淋巴細(xì)胞型或組織細(xì)胞型 7070年代免疫學(xué)發(fā)展年代免疫學(xué)發(fā)展- -出現(xiàn)不同分類出現(xiàn)不同分類KielKiel分類分類 (1974(1974年年) )工作分類工作分類(IWF)(1981(IWF)(1981年年) )歐美淋巴瘤修正分類歐美淋巴瘤修正分類(REAL)(1994)(REAL)(1994)WHOWHO分類分類(2000(2000年年) )RR非霍奇金淋巴瘤疾病與診斷NHL分類法(1974-1992) KielKiel分類分類: :在歐洲流行在歐洲流行 1974,1988/19921974,1988/1992 工作分類

14、工作分類(IWF):(IWF):在美國(guó)最普遍在美國(guó)最普遍 國(guó)立癌癥研究所國(guó)立癌癥研究所(NCI)(NCI)對(duì)對(duì) 12001200例例NHLNHL評(píng)估分類評(píng)估分類RR非霍奇金淋巴瘤疾病與診斷 淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞 淋巴漿細(xì)胞淋巴漿細(xì)胞 中心細(xì)胞中心細(xì)胞 原始細(xì)胞原始細(xì)胞 原始中心細(xì)胞原始中心細(xì)胞 濾泡型濾泡型 濾泡和彌漫型濾泡和彌漫型 彌漫型彌漫型NHLNHL的的KielKiel分類：分類：B B細(xì)胞細(xì)胞低度惡性高度惡性 原始中心細(xì)胞原始中心細(xì)胞 原始淋巴細(xì)胞原始淋巴細(xì)胞 Burkitt型型 曲核細(xì)胞型曲核細(xì)胞型 免疫母細(xì)胞型免疫母細(xì)胞型RR非霍奇金淋巴瘤疾病與診斷NHLNHL的的KielKiel分

15、類分類 優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn): 描述多種生物學(xué)相關(guān)類型描述多種生物學(xué)相關(guān)類型 存在問題存在問題:未包括結(jié)外未包括結(jié)外NHL未識(shí)別未識(shí)別NK細(xì)胞細(xì)胞NHL多種類型不能重復(fù)復(fù)制多種類型不能重復(fù)復(fù)制: T細(xì)胞細(xì)胞NHL 原始中心細(xì)胞對(duì)免疫母細(xì)胞原始中心細(xì)胞對(duì)免疫母細(xì)胞 RR非霍奇金淋巴瘤疾病與診斷NHLNHL的的IWFIWF分類分類低度惡性淋巴瘤低度惡性淋巴瘤 ： 原淋巴細(xì)胞原淋巴細(xì)胞 I 小淋巴細(xì)胞性或漿細(xì)胞樣小淋巴細(xì)胞性或漿細(xì)胞樣 A 曲核和非曲核狀細(xì)胞曲核和非曲核狀細(xì)胞 濾泡性，小裂細(xì)胞為主性濾泡性，小裂細(xì)胞為主性 B 小無裂細(xì)胞小無裂細(xì)胞 J 濾泡性，小裂濾泡性，小裂,大細(xì)胞混合性大細(xì)胞混合性 C Bu

16、rkitt, 濾泡型濾泡型 中度惡性淋巴瘤：中度惡性淋巴瘤： 濾泡性，大細(xì)胞為主性濾泡性，大細(xì)胞為主性 D 其他其他: 彌漫性，小裂細(xì)胞彌漫性，小裂細(xì)胞 (硬化硬化) E 彌漫性，大小細(xì)胞混合性彌漫性，大小細(xì)胞混合性 F 復(fù)合性復(fù)合性 硬化硬化 覃樣霉菌病覃樣霉菌病 上皮樣細(xì)胞成分上皮樣細(xì)胞成分 組織細(xì)胞組織細(xì)胞 彌漫性，大細(xì)胞（裂彌漫性，大細(xì)胞（裂/無裂無裂/硬化）硬化）G 髓外漿細(xì)胞瘤髓外漿細(xì)胞瘤高度惡性淋巴瘤：高度惡性淋巴瘤： 未分型未分型 大細(xì)胞大細(xì)胞/免疫母細(xì)胞性免疫母細(xì)胞性 H 其他其他 漿細(xì)胞樣漿細(xì)胞樣 透明細(xì)胞透明細(xì)胞, 多型性多型性 上皮樣細(xì)胞成分上皮樣細(xì)胞成分RR非霍奇金淋

17、巴瘤疾病與診斷工作分類法存在問題工作分類法存在問題 大多數(shù)類型均為異質(zhì)性大多數(shù)類型均為異質(zhì)性 如惡性淋巴瘤、小淋巴細(xì)胞包括如惡性淋巴瘤、小淋巴細(xì)胞包括 BCLL小淋巴細(xì)胞淋巴瘤小淋巴細(xì)胞淋巴瘤 淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤 套狀細(xì)胞淋巴瘤套狀細(xì)胞淋巴瘤 邊緣區(qū)邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤、結(jié)外結(jié)性細(xì)胞淋巴瘤、結(jié)外結(jié)性 TCLL/PLL 周圍周圍T細(xì)胞淋巴瘤（未分型、部分病例）細(xì)胞淋巴瘤（未分型、部分病例）RR非霍奇金淋巴瘤疾病與診斷工作分類法存在問題工作分類法存在問題 無視免疫分型無視免疫分型: 多數(shù)研究證實(shí)形態(tài)學(xué)可比較多數(shù)研究證實(shí)形態(tài)學(xué)可比較T細(xì)胞較細(xì)胞較B細(xì)胞進(jìn)展嚴(yán)重細(xì)胞進(jìn)展嚴(yán)重 預(yù)后分析所依據(jù)

18、資料預(yù)后分析所依據(jù)資料: 60-70年代診治的患者年代診治的患者,隨治療隨治療 治療進(jìn)展治療進(jìn)展,臨床結(jié)果出現(xiàn)極大變化臨床結(jié)果出現(xiàn)極大變化 過去過去10-15年年,研究進(jìn)展研究進(jìn)展,新型新型NHL被認(rèn)識(shí)被認(rèn)識(shí),占占 所有所有NHL的的21%RR非霍奇金淋巴瘤疾病與診斷: :新識(shí)別類型新識(shí)別類型 套細(xì)胞套細(xì)胞NHL (6%) 邊緣區(qū)邊緣區(qū)B細(xì)胞細(xì)胞NHL: 結(jié)外結(jié)外(MALT型型) (7.6%) 結(jié)性結(jié)性 (1.8%) 脾邊緣區(qū)脾邊緣區(qū)NHL (1%) 縱隔大縱隔大B細(xì)胞細(xì)胞NHL (2.4%) 間變型大細(xì)胞間變型大細(xì)胞NHL(2.4%)工作分類法存在問題工作分類法存在問題RR非霍奇金淋巴瘤疾病

19、與診斷NHLNHL理想分類理想分類 具備科學(xué)精確性具備科學(xué)精確性 重復(fù)性重復(fù)性 臨床相關(guān)臨床相關(guān)RR非霍奇金淋巴瘤疾病與診斷修改歐美淋巴瘤（修改歐美淋巴瘤（REALREAL）分類）分類（Harris et al Blood 1994Harris et al Blood 1994） 常用術(shù)語(yǔ)被保留，并應(yīng)用可利用技術(shù)識(shí)別各類常用術(shù)語(yǔ)被保留，并應(yīng)用可利用技術(shù)識(shí)別各類臨床病理亞型臨床病理亞型 新的淋巴瘤分類范例新的淋巴瘤分類范例以臨床、形態(tài)學(xué)、免疫以臨床、形態(tài)學(xué)、免疫表型和基因型特征以明確各亞型生物特征表型和基因型特征以明確各亞型生物特征 本分類并不基于假使的正常對(duì)應(yīng)細(xì)胞進(jìn)行分類，本分類并不基于假使的

20、正常對(duì)應(yīng)細(xì)胞進(jìn)行分類，故一旦有新資料，可進(jìn)行分類補(bǔ)充故一旦有新資料，可進(jìn)行分類補(bǔ)充 RR非霍奇金淋巴瘤疾病與診斷慢淋慢淋/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤小淋巴細(xì)胞淋巴瘤CLL/SLL結(jié)外邊緣區(qū)淋巴瘤結(jié)外邊緣區(qū)淋巴瘤/ 粘膜相關(guān)粘膜相關(guān)MALT淋巴瘤淋巴瘤結(jié)內(nèi)邊緣區(qū)淋巴瘤結(jié)內(nèi)邊緣區(qū)淋巴瘤脾邊緣區(qū)淋巴瘤脾邊緣區(qū)淋巴瘤套細(xì)胞淋巴瘤套細(xì)胞淋巴瘤MCL淋巴漿細(xì)胞樣淋巴瘤淋巴漿細(xì)胞樣淋巴瘤/ 華氏巨球蛋白血癥華氏巨球蛋白血癥WM毛細(xì)胞白血病毛細(xì)胞白血病HCL濾泡中心淋巴瘤濾泡中心淋巴瘤FL I 度度:小細(xì)胞小細(xì)胞 II 度度:大小細(xì)胞混合性大小細(xì)胞混合性NHLNHL的的REALREAL分類：分類：B B細(xì)胞細(xì)胞濾泡中心

21、淋巴瘤濾泡中心淋巴瘤FL III度度:彌漫性彌漫性,大細(xì)胞為主大細(xì)胞為主彌漫大彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤細(xì)胞淋巴瘤DLBCL漿細(xì)胞瘤漿細(xì)胞瘤/漿細(xì)胞骨髓瘤漿細(xì)胞骨髓瘤前前B淋巴母細(xì)胞細(xì)胞白血病淋巴母細(xì)胞細(xì)胞白血病 / 淋巴瘤淋巴瘤Burkitt 淋巴瘤淋巴瘤Burkitt 樣淋巴瘤樣淋巴瘤惰性侵襲性高度侵襲性RR非霍奇金淋巴瘤疾病與診斷REALREAL分類分類: :現(xiàn)狀現(xiàn)狀 自制訂以后，自制訂以后，REAL分類已被世界各國(guó)引分類已被世界各國(guó)引用用 基于已出版資料，科學(xué)精確性不存在明顯基于已出版資料，科學(xué)精確性不存在明顯問題問題 經(jīng)經(jīng)8個(gè)國(guó)家中個(gè)國(guó)家中9個(gè)機(jī)構(gòu)所提供個(gè)機(jī)構(gòu)所提供1378冽例資料，冽例資料

22、，已證實(shí)已證實(shí)REAL分類可重復(fù)性和與臨床的相分類可重復(fù)性和與臨床的相關(guān)性關(guān)性RR非霍奇金淋巴瘤疾病與診斷REALREAL分類分類: :重復(fù)性重復(fù)性 較既往任何為高較既往任何為高,達(dá)達(dá) 85% 某些分類僅需形態(tài)學(xué)就可診斷某些分類僅需形態(tài)學(xué)就可診斷 濾泡性濾泡性,小淋巴細(xì)胞性小淋巴細(xì)胞性 結(jié)外邊緣區(qū)結(jié)外邊緣區(qū)B細(xì)胞細(xì)胞NHL(MALT) 某些分類需借助免疫組化技術(shù)幫助某些分類需借助免疫組化技術(shù)幫助 套細(xì)胞套細(xì)胞,彌漫性大彌漫性大B細(xì)胞細(xì)胞,T細(xì)胞細(xì)胞 僅僅3種亞型重復(fù)性較低種亞型重復(fù)性較低(-60%) 高度惡性高度惡性B細(xì)胞細(xì)胞Burkitt樣樣,淋巴漿細(xì)胞樣淋巴漿細(xì)胞樣 邊緣區(qū)邊緣區(qū)B細(xì)胞細(xì)胞

23、(結(jié)節(jié)性結(jié)節(jié)性)RR非霍奇金淋巴瘤疾病與診斷REALREAL分類分類: :臨床相關(guān)性臨床相關(guān)性 各亞型確實(shí)顯示不同的臨床特征各亞型確實(shí)顯示不同的臨床特征(年齡年齡,性別性別 分期分期)和腫瘤生物行為和腫瘤生物行為 對(duì)各亞型的預(yù)后較既往分類有更明確的預(yù)示對(duì)各亞型的預(yù)后較既往分類有更明確的預(yù)示 周圍周圍T細(xì)胞細(xì)胞NHL(除間變型大細(xì)胞除間變型大細(xì)胞NHL)較較 彌漫性大彌漫性大B細(xì)胞細(xì)胞NHL進(jìn)展兇險(xiǎn)進(jìn)展兇險(xiǎn) (5年年OS:25% vs 46%)RR非霍奇金淋巴瘤疾病與診斷REALREAL分類的進(jìn)展分類的進(jìn)展 各亞型的新資料繼續(xù)在積累，各亞型的新資料繼續(xù)在積累，REAL分類分類也需不斷補(bǔ)充及完善也

24、需不斷補(bǔ)充及完善 WHO新分類提供了一個(gè)更適合方案：新分類提供了一個(gè)更適合方案： 世界世地世界世地50多個(gè)血液病理學(xué)家達(dá)成一國(guó)多個(gè)血液病理學(xué)家達(dá)成一國(guó)際性共識(shí)際性共識(shí)RR非霍奇金淋巴瘤疾病與診斷NHLNHL的的WHOWHO分類分類 實(shí)際上是現(xiàn)代實(shí)際上是現(xiàn)代REAL分類分類 包括白血病、包括白血病、MDS、MPD 在疾病定義中更強(qiáng)調(diào)疾病部位在疾病定義中更強(qiáng)調(diào)疾病部位 同樣細(xì)胞類型淋巴瘤在不同部位可行為不一：同樣細(xì)胞類型淋巴瘤在不同部位可行為不一： 間變型大細(xì)胞（皮膚對(duì)系統(tǒng)性）間變型大細(xì)胞（皮膚對(duì)系統(tǒng)性） 邊緣區(qū)邊緣區(qū)B細(xì)胞（結(jié)外對(duì)淋巴結(jié)）細(xì)胞（結(jié)外對(duì)淋巴結(jié)） 上述現(xiàn)象在實(shí)體瘤尤為突出如鱗狀細(xì)胞癌

25、上述現(xiàn)象在實(shí)體瘤尤為突出如鱗狀細(xì)胞癌皮膚和肺無論臨床和生物學(xué)均不相同皮膚和肺無論臨床和生物學(xué)均不相同RR非霍奇金淋巴瘤疾病與診斷NHLNHL的的WHOWHO分類分類 前前( B 或或 T ) 淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞NHL/白血病白血病 成熟成熟B細(xì)胞細(xì)胞NHL 成熟成熟T細(xì)胞和細(xì)胞和NK細(xì)胞細(xì)胞NHLRR非霍奇金淋巴瘤疾病與診斷NHLNHL的的WHOWHO分類：分類：B B細(xì)胞細(xì)胞 前B細(xì)胞腫瘤 濾泡性淋巴瘤前B淋巴母細(xì)胞白血病 - I級(jí)，0-5個(gè)中心母細(xì)胞/高倍鏡 /淋巴瘤 - II 級(jí)，6-15個(gè)中心母細(xì)胞/高倍鏡 - III級(jí)，15個(gè)中心母細(xì)胞/高倍鏡 成熟(外周)B-細(xì)胞腫瘤 3a. 15個(gè)

26、中心母細(xì)胞，B細(xì)胞CLL/SLL 但中心細(xì)胞還存在幼淋巴細(xì)胞性白血病PLL 3b. 來源于固有層的中心母細(xì)胞淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤LPL 而無殘留中心細(xì)胞漿細(xì)胞瘤/漿細(xì)胞骨髓瘤PCM/PCL - 變異型毛細(xì)胞白血病HCL 皮膚濾泡中心 邊緣區(qū)B-細(xì)胞淋巴瘤 套細(xì)胞淋巴瘤結(jié)外邊緣區(qū)MALT型B細(xì)胞淋巴瘤 彌漫性大細(xì)胞淋巴瘤淋巴結(jié)邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤 - 縱隔（胸腺）大B細(xì)胞淋巴瘤 （+/- 單核細(xì)胞樣B細(xì)胞） - 血管內(nèi)淋巴瘤脾邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤 - 原發(fā)性滲出性淋巴瘤 Burrkitt淋巴瘤/白血病RR非霍奇金淋巴瘤疾病與診斷NHLNHL的的WHOWHO分類：分類：T T細(xì)胞細(xì)胞T細(xì)胞幼淋細(xì)胞白血病細(xì)

27、胞幼淋細(xì)胞白血病T細(xì)胞大顆粒淋巴細(xì)胞白血病細(xì)胞大顆粒淋巴細(xì)胞白血病侵襲性侵襲性NK/T細(xì)胞細(xì)胞NHL: 鼻和鼻型鼻和鼻型覃樣霉菌病覃樣霉菌病/Sezary綜合癥綜合癥血管免疫母細(xì)胞性血管免疫母細(xì)胞性T細(xì)胞細(xì)胞NHL周圍周圍T細(xì)胞細(xì)胞NHL成人成人T細(xì)胞細(xì)胞NHL/白血病白血病間變型大細(xì)胞間變型大細(xì)胞NHL(原發(fā)系統(tǒng)性原發(fā)系統(tǒng)性)原發(fā)皮膚退行性大細(xì)胞原發(fā)皮膚退行性大細(xì)胞NHL皮下脂膜炎性皮下脂膜炎性T細(xì)胞細(xì)胞NHL腸病型小腸腸病型小腸T細(xì)胞細(xì)胞NHL肝脾肝脾T細(xì)胞細(xì)胞NHLRR非霍奇金淋巴瘤疾病與診斷RR非霍奇金淋巴瘤疾病與診斷WHOWHO分類存在問題分類存在問題 臨床特征臨床特征 形態(tài)學(xué)形態(tài)學(xué)

28、 診斷診斷 免疫組化和生物學(xué)標(biāo)志免疫組化和生物學(xué)標(biāo)志1）主要依據(jù)免疫組化生物學(xué)標(biāo)志）主要依據(jù)免疫組化生物學(xué)標(biāo)志2）臨床資料不完整）臨床資料不完整,影響分類影響分類RR非霍奇金淋巴瘤疾病與診斷惰性淋巴瘤 B B細(xì)胞細(xì)胞CLL/CLL/小淋巴細(xì)胞小淋巴細(xì)胞NHLNHL 淋巴漿細(xì)胞淋巴漿細(xì)胞NHLNHL 脾邊緣區(qū)脾邊緣區(qū)B B細(xì)胞細(xì)胞NHLNHL 濾泡型濾泡型NHLNHL 套細(xì)胞套細(xì)胞NHL:NHL:本組中最具侵襲性本組中最具侵襲性RR非霍奇金淋巴瘤疾病與診斷惰性淋巴瘤 常為老年患者常為老年患者 緩慢生長(zhǎng)，偶爾時(shí)好時(shí)壞緩慢生長(zhǎng)，偶爾時(shí)好時(shí)壞 就診時(shí)往往為就診時(shí)往往為IIIIIIIVIV，血和骨髓常累

29、及，血和骨髓常累及 若不治療，多年后患者死亡若不治療，多年后患者死亡 增生緩慢但不能治愈，治療雖可控制病情，但增生緩慢但不能治愈，治療雖可控制病情，但經(jīng)常復(fù)發(fā)經(jīng)常復(fù)發(fā) 治療無法更改結(jié)局，故多采用觀望治療無法更改結(jié)局，故多采用觀望RR非霍奇金淋巴瘤疾病與診斷不常見局限性惰性淋巴瘤 結(jié)外邊緣區(qū)結(jié)外邊緣區(qū)B B細(xì)胞細(xì)胞NHL( MALTNHL( MALT型型 ) ) 原發(fā)性皮膚間變型大原發(fā)性皮膚間變型大(T)(T)細(xì)胞細(xì)胞NHL(ALCL)NHL(ALCL)RR非霍奇金淋巴瘤疾病與診斷不常見局限性惰性淋巴瘤 為低度惡性為低度惡性NHLNHL 任何年齡任何年齡 就診時(shí)往往局限就診時(shí)往往局限 許多患者似

30、可治愈許多患者似可治愈意味者有一長(zhǎng)期存活平臺(tái)曲線意味者有一長(zhǎng)期存活平臺(tái)曲線但晚期有復(fù)發(fā)可能但晚期有復(fù)發(fā)可能 可達(dá)到緩解可達(dá)到緩解: :MALT:MALT:抗抗HPHP治療治療ALCL:ALCL:可自發(fā)緩解可自發(fā)緩解RR非霍奇金淋巴瘤疾病與診斷侵襲性淋巴瘤 彌漫性大彌漫性大B B細(xì)胞細(xì)胞NHLNHL 所有周圍所有周圍T T細(xì)胞細(xì)胞/NK/NK細(xì)胞細(xì)胞NHL(NHL(除了覃樣霉菌病除了覃樣霉菌病) ) T T細(xì)胞細(xì)胞LGLLGL白血病白血病RR非霍奇金淋巴瘤疾病與診斷侵襲性淋巴瘤 任何年齡任何年齡, ,常為成人常為成人 腫塊快速生長(zhǎng)腫塊快速生長(zhǎng) 個(gè)期均勻發(fā)布個(gè)期均勻發(fā)布, ,血血/ /骨髓常不累及

31、骨髓常不累及: :若累及則預(yù)后差若累及則預(yù)后差, ,但若濾泡型累及的預(yù)后尚可但若濾泡型累及的預(yù)后尚可 若不治療，自然病程若不治療，自然病程1-21-2年年 高增生性高增生性, ,應(yīng)用化療應(yīng)用化療 放療有治愈的可能放療有治愈的可能RR非霍奇金淋巴瘤疾病與診斷高度侵襲性淋巴瘤 淋巴母細(xì)胞淋巴母細(xì)胞NHLNHL Burkitt NHLBurkitt NHLRR非霍奇金淋巴瘤疾病與診斷高度侵襲性淋巴瘤 兒童青年兒童青年 非常快速生長(zhǎng)，需緊急抗腫瘤治療非?？焖偕L(zhǎng)，需緊急抗腫瘤治療 常為常為IIIIIIIVIV期，骨髓常累及，也可期，骨髓常累及，也可CNSCNS累及累及 若不治療數(shù)周數(shù)月患者死亡若不治療

32、數(shù)周數(shù)月患者死亡 增生極快，對(duì)治療反應(yīng)良好：增生極快，對(duì)治療反應(yīng)良好：標(biāo)準(zhǔn)治療，療效一般標(biāo)準(zhǔn)治療，療效一般非常強(qiáng)烈治療，有治愈可能非常強(qiáng)烈治療，有治愈可能 必須給予必須給予CNSCNS預(yù)防預(yù)防RR非霍奇金淋巴瘤疾病與診斷NHLNHL的的Ann ArborAnn Arbor分期分期I I期期累及單一淋巴結(jié)區(qū)域累及單一淋巴結(jié)區(qū)域IIII期期 累及位于橫膈一側(cè)的累及位于橫膈一側(cè)的2 2個(gè)以上的淋巴結(jié)區(qū)域個(gè)以上的淋巴結(jié)區(qū)域IIIIII期期 累及橫膈兩側(cè)的淋巴結(jié)區(qū)域累及橫膈兩側(cè)的淋巴結(jié)區(qū)域IVIV期期 1 1個(gè)或個(gè)或1 1個(gè)以上的結(jié)外器官受累個(gè)以上的結(jié)外器官受累 或侵犯孤立性結(jié)外器官伴遠(yuǎn)處淋巴結(jié)受累或侵

33、犯孤立性結(jié)外器官伴遠(yuǎn)處淋巴結(jié)受累The Non-Hodgkins Lymphoma Pathologic Classification Project. Cancer. 1982;49:2112.RR非霍奇金淋巴瘤疾病與診斷 病變限于一個(gè)淋巴結(jié)區(qū)病變限于一個(gè)淋巴結(jié)區(qū)( I )( I )或淋巴系統(tǒng)以外的一個(gè)器官或或淋巴系統(tǒng)以外的一個(gè)器官或部位的局部侵犯部位的局部侵犯(IE)(IE) 病變侵犯二個(gè)或更多的淋巴結(jié)區(qū)病變侵犯二個(gè)或更多的淋巴結(jié)區(qū)(II) (II) 一個(gè)結(jié)外器官或部位一個(gè)結(jié)外器官或部位伴有一個(gè)以上的淋巴結(jié)區(qū)伴有一個(gè)以上的淋巴結(jié)區(qū)(II E).(II E).以上病變應(yīng)限于橫隔的同以上病變應(yīng)

34、限于橫隔的同一側(cè)一側(cè). .可注明受淋巴區(qū)的數(shù)目可注明受淋巴區(qū)的數(shù)目( (如如II3)II3) 病變涉及橫兩側(cè)的淋巴結(jié)區(qū)病變涉及橫兩側(cè)的淋巴結(jié)區(qū)(III)(III)或同時(shí)伴有結(jié)外器官或組或同時(shí)伴有結(jié)外器官或組織的局部侵犯織的局部侵犯(III E),(III E),或侵犯脾臟或侵犯脾臟(IIIS),(IIIS),或兩者均受侵犯或兩者均受侵犯(IIISE).(IIISE). 在淋巴結(jié)、脾臟、咽淋巴環(huán)之外，一個(gè)或多個(gè)結(jié)外器官?gòu)浡诹馨徒Y(jié)、脾臟、咽淋巴環(huán)之外，一個(gè)或多個(gè)結(jié)外器官?gòu)浡岳奂靶岳奂?IV)(IV)、伴有或不伴有淋結(jié)巴結(jié)腫大，如骨髓（、伴有或不伴有淋結(jié)巴結(jié)腫大，如骨髓（M M）、）、肺實(shí)質(zhì)（肺

35、實(shí)質(zhì)（L L）、胸膜（）、胸膜（P P）、肝臟（）、肝臟（H H）、骨骼（）、骨骼（O O）、皮膚）、皮膚（D D）等，分別以符號(hào)標(biāo)明。）等，分別以符號(hào)標(biāo)明。NHLNHL的的Ann ArborAnn Arbor分期分期RR非霍奇金淋巴瘤疾病與診斷注：各期患者可再分為注：各期患者可再分為A A組和組和B B組，若有以下全身組，若有以下全身癥狀之一者屬癥狀之一者屬B B組：組：1 1）六個(gè)月不明原因的體重下降）六個(gè)月不明原因的體重下降10102 2）原因不明的發(fā)熱（）原因不明的發(fā)熱（38C38C以上）以上）3 3）盜汗）盜汗根據(jù)解剖部位，淋巴區(qū)確定如下：根據(jù)解剖部位，淋巴區(qū)確定如下： 膈上：咽淋巴

36、環(huán)、頸部、縱隔或肺門、鎖骨下、膈上：咽淋巴環(huán)、頸部、縱隔或肺門、鎖骨下、腋下胸部、滑車上與臂部腋下胸部、滑車上與臂部膈下：脾臟、腹主動(dòng)脈旁、骼部、腹股溝與股膈下：脾臟、腹主動(dòng)脈旁、骼部、腹股溝與股部、腸系膜、腋窩。部、腸系膜、腋窩。RR非霍奇金淋巴瘤疾病與診斷國(guó)際預(yù)后指數(shù)（IPI） 年齡（年齡（AgeAge）60y60y 一般狀況（一般狀況（Performance state)2-4Performance state)2-4 臨床分期（臨床分期（Stage) III-IVStage) III-IV 淋巴結(jié)外浸潤(rùn)（淋巴結(jié)外浸潤(rùn)（Extranodal InvolvementExtranodal I

37、nvolvement）1 1 血清乳酸脫氫酶（血清乳酸脫氫酶（LDHLDH）水平）水平 增高增高若患者若患者0 01 1 低危組（低危組（L L） 2 2 低中危組（低中危組（LiLi） 3 3 中高危組（中高危組（HiHi） 4 4 高危組（高危組（H H） 所有患者所有患者RR非霍奇金淋巴瘤疾病與診斷年齡調(diào)整國(guó)際預(yù)后指數(shù)（IPI） 一般狀況（一般狀況（Performance state)2-4Performance state)2-4 臨床分期（臨床分期（Stage) III-IVStage) III-IV 血清血清LDHLDH水平水平 增高增高若患者若患者 0 0 低危組（低危組（L L

38、） 1 1 低中危組（低中危組（LiLi） 2 2 中高危組（中高危組（HiHi） 3 3 高危組（高危組（H H） 6060歲歲患者患者RR非霍奇金淋巴瘤疾病與診斷其他預(yù)后指標(biāo) NHLNHL：增殖浸潤(rùn)能力，分期：增殖浸潤(rùn)能力，分期LDHLDH，腫瘤大小淋巴結(jié)，腫瘤大小淋巴結(jié)腫大數(shù)目，結(jié)外病灶，腫大數(shù)目，結(jié)外病灶，BHBH受累受累 全身狀況：全身狀況：B B癥狀，全身一般狀況。癥狀，全身一般狀況。 治療反應(yīng)治療反應(yīng) 耐受化療能力耐受化療能力RR非霍奇金淋巴瘤疾病與診斷侵襲性NHL預(yù)后分組及其療效關(guān)系預(yù)后分組 CR(%) EFS(%) OS(%) 2年 5年 2年 5年L 87 79 70 88

39、 73LI 67 66 50 66 51HI 55 59 49 54 43H 44 58 40 34 26注：EFS:無事件生存率；OS：總生存率RR非霍奇金淋巴瘤疾病與診斷治療 放療：輔助效應(yīng)放療：輔助效應(yīng) 化療：化療：以蒽環(huán)類藥物為核心的方案以蒽環(huán)類藥物為核心的方案核苷類似物：核苷類似物：FludarabinFludarabin 免疫治療免疫治療: :干擾素干擾素, ,單克隆抗體單克隆抗體 移植治療移植治療RR非霍奇金淋巴瘤疾病與診斷病灶直徑減少至少病灶直徑減少至少5050，并且無疾病進(jìn)展至少維持并且無疾病進(jìn)展至少維持2828天天病灶直徑減少至少病灶直徑減少至少2525，并且無疾病進(jìn)展至少

40、維持并且無疾病進(jìn)展至少維持2828天天病灶直徑增大或減少不超過病灶直徑增大或減少不超過2525，無新病灶出現(xiàn)無新病灶出現(xiàn)病灶直徑增大超過病灶直徑增大超過5050，出現(xiàn)新病灶出現(xiàn)新病灶 部分緩解部分緩解 PRPR 無殘余病灶的證據(jù)至少維持無殘余病灶的證據(jù)至少維持2828天，天，或殘余病灶直徑小于或殘余病灶直徑小于 1 x 1 cm1 x 1 cm 完全緩解完全緩解 CRCRR疾病好轉(zhuǎn)疾病好轉(zhuǎn) MRMR疾病穩(wěn)定疾病穩(wěn)定 SDSD疾病進(jìn)展疾病進(jìn)展 PDPD療效判斷療效判斷(治療結(jié)束治療結(jié)束)RR非霍奇金淋巴瘤疾病與診斷療效判斷療效判斷( (長(zhǎng)期觀察長(zhǎng)期觀察) ) 總生存總生存(Overall Sur

41、vival)OS(Overall Survival)OS 無事件生存無事件生存(Event-free survival)EFS(Event-free survival)EFS 從治療開始到出現(xiàn)第一個(gè)與疾病相關(guān)事件從治療開始到出現(xiàn)第一個(gè)與疾病相關(guān)事件: :疾病進(jìn)展疾病進(jìn)展, ,開始新治療開始新治療 無疾病生存無疾病生存(Disease-free survival)DFS(Disease-free survival)DFS 從治療開始到出現(xiàn)第一個(gè)癥狀和體征從治療開始到出現(xiàn)第一個(gè)癥狀和體征 無進(jìn)展存活無進(jìn)展存活(Progression-free survival)PFS(Progression-free survival)PFS 從治療開始到出現(xiàn)第一個(gè)原有病灶的惡化從治療開始到出現(xiàn)第一個(gè)原有病灶的惡化 至治療失敗時(shí)間至治療失敗時(shí)間(Time to failure)TTF(Time to failure)TTF 至疾病進(jìn)展時(shí)間至疾病進(jìn)展時(shí)間(Time to progress)TTP(Time to progress)TTP 從疾病治療開始到疾病進(jìn)展或任何原因死亡從疾病治療開始到疾病進(jìn)展或任何原因死亡 RR非霍奇金淋巴瘤疾病與診斷以淋巴結(jié)受侵為主的NHL綜合治療方案低度惡性低度惡性/ /惰性惰性I I、 IaIa期期 淋巴區(qū)照射淋巴區(qū)照射404050Gy5