心衰病理生理及處理

1、精品文檔慢性心力衰竭簡稱慢性心衰，是指在循環(huán)血量和血管舒縮功能正常時(shí)，心臟排出的血液不足以維持組織代謝的需要，漸進(jìn)出現(xiàn)肺循環(huán)和 （或）體循環(huán)淤血的一組臨床綜合征。（一（一）基本病因1.原發(fā)性心肌損害（ 1）心肌病變（ 2）心肌代謝障礙2.心臟負(fù)荷過重（ 1）壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過重（ 2）容量負(fù)荷（前負(fù)荷）過重.精品文檔（二）誘因1.感染呼吸道感染時(shí)最常見、最重要的誘因。2. 心律失常3. 過度勞累或情緒激動(dòng)等4. 血容量增加5. 妊娠和分娩6. 治療不當(dāng)（三）發(fā)病機(jī)制1.Frank-Starling機(jī)制（心臟定律）2.心肌肥厚3.神經(jīng)體液機(jī)制（1）交感 - 腎上腺素能系統(tǒng)（ SAS）活性增高。

2、（2）新鈉肽 (ANP)和腦鈉肽（ BNP）改變。（四）心臟重構(gòu)【臨床表現(xiàn)】（一）左心衰竭主要為肺循環(huán)淤血和心排出量降低表現(xiàn)。1. 癥狀（1） 呼吸困難1）勞力性呼吸困難2）夜間陣發(fā)性呼吸困難3）端坐呼吸(2) 咳嗽、咳痰、咯血（3）其他癥狀2. 體征（1）肺部體征（2）心臟體征（二）右心衰竭主要為體循環(huán)淤血的表現(xiàn)。1. 癥狀2. 體征（1） 心臟體征（2） 頸靜脈充盈（3） 肝臟腫大（4） 水腫（5） 其他（二）全心衰竭左、右心衰竭發(fā)熱臨床表現(xiàn)并存?！静l(fā)癥】1. 心律失常2. 電解質(zhì)紊亂3. 血栓栓塞【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】1. 血液、尿液檢查2. 心鈉肽 (ANP)和腦鈉肽 (BNP).精品

3、文檔3. 靜脈壓升高4. X 線檢查5. 超聲心動(dòng)圖（1） 收縮功能 以收縮末及舒張末的容量差計(jì)算左心室射血分?jǐn)?shù)（ LVEF 值）。正常 LVEF值 50%，LVEF值 40%為收縮期心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2） 舒張功能【診斷和鑒別診斷】（一）診斷診斷時(shí)需符合以下條件： 存在心力衰竭的癥狀 （運(yùn)動(dòng)或休息時(shí)）；有心功能不全的證據(jù)（休息時(shí)） ；對(duì)抗心力衰竭治療有較好的臨床反應(yīng)。（二）鑒別診斷1. 支氣管哮喘 對(duì)強(qiáng)心、利尿及擴(kuò)血管等治療有效， 對(duì)支氣管擴(kuò)張劑有效。2. 右心衰應(yīng)與心包積液、 縮窄性心包炎、肝硬化、腎源性水腫等疾病鑒別?！局委煛啃牧λソ咧委煹哪康氖牵?預(yù)防心力衰竭進(jìn)行性加重； 改善或保

4、持病人的生活質(zhì)量；延長病人的壽命，提高存活率。治療原則為去除病因（基礎(chǔ)病因和誘因）、改善心力衰竭狀態(tài)。（一）病因治療1. 去除基本病因2. 去除誘因（二）一般治療1. 休息2. 控制鈉鹽3. 適當(dāng)?shù)乃謹(jǐn)z入4. 其他（三）藥物治療1. 常規(guī)藥物 利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑 (ACEI) 、受體阻滯劑和洋地黃制劑。（ 1）利尿劑 是治療心衰的藥物中唯一可以改善水鈉潴留的藥物。1）適應(yīng)證 存在或出現(xiàn)過水鈉潴留的心衰病人，利尿劑緩解癥狀較其他藥物迅速，可在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)緩解肺淤血和周圍水腫， 但單獨(dú)使用利尿劑不能保持心衰病人的長期穩(wěn)定。2）常用制劑：袢利尿劑、噻嗪類利尿劑、保鉀利尿劑。3）合理使

5、用利尿劑排鉀利尿應(yīng)間歇使用，以使機(jī)體電解質(zhì)有恢復(fù)平衡的過程：而保鉀利尿劑起效較慢， 作用較弱故宜持續(xù)應(yīng)用。 排鉀與保鉀利尿劑合用時(shí)，一般不必補(bǔ)充鉀鹽； 保鉀利尿劑不能與鉀鹽合用。根據(jù)病情輕重選擇利尿劑，利尿劑應(yīng)與ACBI 或受體阻滯劑合用，而不能將利尿劑作為心衰的單一治療。 腎功能不全時(shí)應(yīng)選擇袢利尿劑，禁用保鉀利尿劑。 根據(jù)治療反應(yīng)調(diào)整劑量。注意水、電解質(zhì)紊亂、特別是低鉀、低鎂、和低鈉血癥。注意藥物的相互作用。 噻嗪類對(duì)脂類代謝、 糖代謝均有不良影響， 并可引起高尿酸血癥。(2) ACEI ACEI 可以緩解心衰病人的癥狀、 抑制心臟重塑過程及改善病人的長期預(yù)后。.精品文檔1）作用機(jī)制2）適應(yīng)

6、癥 ACEI 適用于 NYHA心功能 I-IV 級(jí)所有的病人 ACEI 均是心衰治療的基石。3）禁忌癥 雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄；血肌酐水平升高（ 265mol/L ）; 高鉀血癥（ 5.5mmol/L ）；低血壓 ( 收縮壓 90mmHg)。血管神經(jīng)性水腫、無尿性腎衰竭或妊娠婦女，絕對(duì)禁止用 ACEI。4）常用制劑5）不良反應(yīng)刺激性干咳低血壓腎功能惡化高鉀血（ 3）受體阻滯劑1）作用機(jī)制2）適應(yīng)癥慢性收縮性心衰 NYHA心功能、級(jí)，病情穩(wěn)定者。3）禁忌癥 支氣管痙攣性性疾病；心動(dòng)過緩（ 55 次 / 分）；二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯未安裝心臟起搏器者；有明顯液體潴留，需大量利尿者，急性心衰；難治性心衰需靜

7、脈給藥者。4）常用制劑比索洛爾、美托洛爾和卡維地洛。由于受體阻滯劑具有負(fù)性肌力作用， 故臨床上應(yīng)用應(yīng)十分謹(jǐn)慎。 待心衰穩(wěn)定后再使用利尿劑、 ACEI的基礎(chǔ)上應(yīng)用。需從小劑量開始。5）不良反應(yīng)液體潴留及心衰惡化心動(dòng)過緩和傳導(dǎo)阻滯低血壓（ 4）血管緊張素受體阻滯劑其主要用于不能忍受AVEI 者。（ 5）洋地黃制劑通過抑制心肌細(xì)胞膜上的Na+ -K+ -ATP 酶，使內(nèi)流的鈣離子增多，從而發(fā)揮正性肌力作用。通過興奮迷走神經(jīng)降低竇房結(jié)自律性，減慢心率。它是唯一不增加心衰死亡率的正性肌力藥。1 ）適應(yīng)癥中、重度收縮性心力衰竭病人，對(duì)心室率快速的心房顫動(dòng)病人特別有效。2）禁忌癥洋地黃過量或中毒；肥厚性心肌

8、??；二度或高度房室傳導(dǎo)阻滯；預(yù)激綜合征伴心房顫動(dòng)； 重度二尖瓣狹窄伴竇性心律并發(fā)肺水腫者；急性心肌梗死。3）抑制劑的選擇 地高辛 、 毛花苷 C，為靜脈注射制劑，適用于急性心力衰竭或慢性心力衰竭加重時(shí)，特別適用于伴快速心室率房顫的心衰病人。4）洋地黃中毒的表現(xiàn)和處理影響洋地黃中毒的因素洋地黃中毒的表現(xiàn)洋地黃中毒的處理3. 其他藥物（1） 血管擴(kuò)張劑1 ）硝酸酯類2 ）鈣離子拮抗劑3）硝普鈉（2）環(huán)腺苷酸依賴性正性肌力藥1 ）腎上腺素能激動(dòng)劑2）磷酸二酯酶抑制劑3）鈣增敏劑（3）抗凝和抗血小板藥物（四）其他治療血管重建、起搏器和置入型心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器、血液超濾、心臟移植、心臟再同步治療。.精品文檔

9、2. 急性心力衰竭急性心力衰竭是指急性心臟病變導(dǎo)致心肌收縮力短時(shí)間內(nèi)明顯減低， 致使心排血量顯著、 急驟降低引起組織、 器官灌注不足和急性淤血的綜合征。 分為急性左心衰竭和急性右心衰竭。（一）病因1. 急性彌漫性心肌損害2. 急性容量負(fù)荷過重3. 急性機(jī)械性阻塞或心臟壓力負(fù)荷過重4. 嚴(yán)重心律失常5. 急性心室舒張受限6. 其他( 二) 發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)： 急性肺水腫，突發(fā)極度的氣急和焦慮；咳嗽，咳粉紅色泡沫痰，呼吸加快，大汗，皮膚冰冷，蒼白，發(fā)紺。雙肺布滿濕羅音和哮鳴音， P2 亢進(jìn)，可聞及 S3（第三心音）?！局委煛糠譃槁孕乃ゼ毙园l(fā)作和新發(fā)的急性心衰，前者主要是控制和消除誘因，治療措施與

10、慢性心衰基本相同， 將用藥途徑由口服改為靜脈應(yīng)用即可；后者多由急性心肌缺血引起，治療重點(diǎn)包括處理原發(fā)病、采用快速作用的藥物、必要時(shí)應(yīng)用輔助機(jī)械裝置和外科手術(shù)治療。（一）體位（二）高流量氧氣吸入鼻導(dǎo)管高流量（ 6-8L/min ）吸氧，吸氧時(shí)可使用抗泡沫劑（三）藥物治療1.嗎啡嗎啡是治療急性肺水腫極為有效的措施2. 利尿劑 呋塞米 20-40mg 稀釋后可靜脈注射3.血管擴(kuò)張劑硝酸甘油硝普鈉4.洋地黃制劑可給予毛花苷C0.4mg，加入 25%葡萄糖 20ml 內(nèi)緩慢靜脈注射（5min） 2小時(shí)后用可再用0.2-0.4mg 。 適用于心房顫動(dòng)伴快速心室率或原有心臟增大伴左心室收縮功能不全者，但重度

11、二尖瓣狹窄伴竇性心律者慎用。5. 氨茶堿6. 糖皮質(zhì)激素一、心力衰竭的定義心力衰竭是由于任何原因的心臟工作能力減損，引起心排血量降低，最后導(dǎo)致靜脈系統(tǒng)淤血及動(dòng)脈系統(tǒng)灌注不足的一種臨床綜合征。幾乎所有的心臟疾病發(fā)展到終末階段都會(huì)出現(xiàn)心力衰竭。.精品文檔著名的心臟病學(xué)專家讓 ?沃德教授曾說過，心力衰竭是心臟病醫(yī)生治療的最后大戰(zhàn)場。隨著人口老齡化和急性心肌梗死救治水平的提升，更多的患者從急性心肌梗死后存活下來，使得心力衰竭的發(fā)病率逐年上升。二、心力衰竭的病因心力衰竭的病因最常見的是冠心病，有統(tǒng)計(jì)顯示冠心病導(dǎo)致的心力衰竭大約為45.6% 。心臟瓣膜病包括風(fēng)濕性心臟瓣膜病以及老年退化性心臟瓣膜病，高血壓

12、導(dǎo)致的心力衰竭呈現(xiàn)逐年上升趨勢。統(tǒng)計(jì)顯示，由高血壓導(dǎo)致的心力衰竭占12.9%。還有一些特定類型的心肌病或者是一些特定病因的心肌病，如酒精類心肌病、 圍產(chǎn)期心肌病等因素導(dǎo)致的心力衰竭。三、循環(huán)系統(tǒng)的血液循環(huán)途徑血液循環(huán)包括肺循環(huán)和體循環(huán)。肺循環(huán)是血液從由右心室流入肺動(dòng)脈，在肺毛細(xì)血管進(jìn)行氣體交換， 經(jīng)過肺靜脈進(jìn)入左心房。體循環(huán)是從肺靜脈流入左心房氧和的血液進(jìn)一步流入左心室， 泵入主動(dòng)脈， 給全身的各個(gè)系統(tǒng)和臟器來供血，最后經(jīng)過上下腔靜脈回流到右心房。四、心力衰竭臨床表現(xiàn)心力衰竭根據(jù)部位不同分為左心衰竭、右心衰竭和全身衰竭。左心衰竭是指左心室代償功能不全發(fā)生的心力衰竭，臨床上最常見。左心衰竭會(huì)導(dǎo)致

13、肺循環(huán)淤血和心排血量降低。單純的右心衰竭較少見，主要見于肺源性心臟病和某些先天性心臟病。 右心衰時(shí)會(huì)導(dǎo)致體循環(huán)淤血的一系列表現(xiàn)。左右心同時(shí)受累會(huì)導(dǎo)致全心衰竭，出現(xiàn)體循環(huán)淤血、肺循環(huán)淤血和心排血量降低。（一）左心衰竭1 、左心衰的癥狀左心衰后出現(xiàn)肺淤血，導(dǎo)致肺生命力下降，同時(shí)肺下壁充血浮腫，血漿和紅細(xì)胞滲入到肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)，導(dǎo)致肺泡毛細(xì)血管膜豐厚性下降、影像過程延長，影響氣體交換， 出現(xiàn)呼吸困難。 因此左心衰的病人臨床表現(xiàn)為不同程度的呼吸困難，包括勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難和端坐呼吸。.精品文檔（ 1 ）勞力性呼吸困難早期表現(xiàn)為勞力性的呼吸困難?；颊咴谥伢w力活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)明顯的氣短，休息后自

14、行減輕。主要原因是體力活動(dòng)時(shí)肌肉進(jìn)行竭力性收縮產(chǎn)生肌肉泵作用，促進(jìn)靜脈回流， 導(dǎo)致體循環(huán)回心血量增加，使更多的血液流入肺循環(huán)，導(dǎo)致肺淤血加重。另外在體力活動(dòng)時(shí)肌體的耗氧增加、心率加快，導(dǎo)致舒張期的縮短。心室的舒張?jiān)跊_盈期， 心率加快會(huì)導(dǎo)致左心室沖盈減少，加重肺淤血，產(chǎn)生勞力性呼吸困難。臨床多以勞力性呼吸困難為主訴。（ 2 ）夜間陣發(fā)性呼吸困難呼吸困難進(jìn)一步加重還會(huì)出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難。病人常在夜間熟睡后突然憋醒，被迫坐起，稱為夜間陣發(fā)性呼吸困難。夜間陣發(fā)性呼吸困難的發(fā)病機(jī)制主要有：、夜間臥位后，靜脈回心血量增多，加重肺淤血；、夜間迷走神經(jīng)興奮性增高，使支氣管平滑肌收縮，肺充氣量減少；、平臥位

15、時(shí)，膈肌上升，使肺活量減少；、夜間熟睡時(shí)，呼吸中樞的敏感性降低，只有在缺氧加重到一定程度時(shí)病人才突然憋醒，出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難。（ 3 ）端坐呼吸呼吸困難進(jìn)一步加重還會(huì)導(dǎo)致端坐呼吸，病人持續(xù)性坐位，無法平臥，出現(xiàn)明顯呼吸困難。發(fā)病機(jī)制是： 端坐位后和平臥位相比靜脈回心血量減少，減輕心臟負(fù)擔(dān)， 使膈肌下降，肺活量增大，呼吸困難緩解。左心衰時(shí)除了肺循環(huán)淤血，還會(huì)出現(xiàn)心輸出量下降，導(dǎo)致心排量減低，引發(fā)組織灌注不足等癥狀。 不同器官的灌注不足會(huì)出現(xiàn)不同的癥狀，腦部灌注不足， 病人可以出現(xiàn)記憶力的減退；骨骼肌灌注不同，病人可以出現(xiàn)體力的下降、疲乏；腎臟灌注的不足，病人會(huì)出現(xiàn)尿量改變； 心衰患者白天腎臟

16、灌注不足，尿量減少， 夜間平臥休息腎血流量增加，夜尿增多，但心衰晚期，血量明顯下降時(shí)還會(huì)表現(xiàn)為少尿。2 、左心衰的體征左心衰的體征主要有兩方面：心臟體征和肺部體征。（ 1 ）心臟體征.精品文檔心臟查體會(huì)發(fā)現(xiàn)患者心臟擴(kuò)大，心率增快，有些患者可以聽到舒張期奔馬律。肺淤血時(shí)會(huì)出現(xiàn)肺動(dòng)脈壓力升高，p2亢進(jìn)。舒張期奔馬律，也叫重疊性奔馬律，是病理性第三心音和第一心音以及第二心音組成三音律，聽起來像馬蹄奔跑的聲音，稱之為奔馬律， 是診斷左心衰竭的重要證據(jù)。如果左心室明顯擴(kuò)張，患者會(huì)出現(xiàn)相對(duì)二尖半關(guān)閉不全，導(dǎo)致心尖部收縮期吹風(fēng)樣的雜音。（ 2 ）肺部體征左心衰時(shí)肺淤血水腫，血漿滲入肺間質(zhì)及肺泡內(nèi)，出現(xiàn)明顯濕

17、啰音。有反射性支氣管痙攣時(shí)會(huì)聽到哮鳴音。心衰的濕啰音與肺部感染不同，多對(duì)稱，與體位有關(guān)。如病人以右側(cè)臥位入睡，右側(cè)啰音會(huì)更為明顯。（二）右心衰竭1 、右心衰的癥狀右心衰時(shí)主要表現(xiàn)為體循環(huán)淤血。不同器官的淤血會(huì)出現(xiàn)不同的癥狀。長期胃腸道淤血可以引起食欲不振，是右心衰竭最常見的癥狀。淤血還會(huì)引起肝腫大，出現(xiàn)腹脹、肝區(qū)疼痛。周圍循環(huán)淤血還會(huì)導(dǎo)致患者皮下水分積聚，發(fā)生水腫。2 、右心衰的體征右心衰竭的體征主要是體循環(huán)淤血的表現(xiàn)。右心衰時(shí)右心排血量下降，右室的舒張壓升高， 導(dǎo)致右心房壓上升，由于上下腔靜脈和右心房之間沒有瓣膜，會(huì)出現(xiàn)頸靜脈怒張，肝臟淤血腫大。 在壓迫腫大的肝臟時(shí)頸靜脈充盈加劇，稱為肝頸靜

18、脈返流征。周圍循環(huán)淤血可使皮下水分積聚，出現(xiàn)下水性水腫。起床活動(dòng)時(shí)， 水腫多位于下肢；臥床患者水腫往往位于腰底部，水腫進(jìn)一步加重還會(huì)出現(xiàn)漿膜腔積液、胸水和腹水。（三）全心衰竭全心衰竭綜合了左心衰和右心衰的臨床表現(xiàn)。如果是左心衰竭發(fā)展來的右心衰竭，右心向肺動(dòng)脈的射血減少，使肺淤血有一定程度的減輕， 而左心衰最主要的臨床表現(xiàn)是肺淤血。因此當(dāng)左心衰竭發(fā)展來的右心衰竭時(shí)，往往呼吸困難會(huì)有一定程度的減輕。五、心力衰竭的臨床評(píng)估.精品文檔（一）明確患者有無心力衰竭的癥狀和體征根據(jù)呼吸困難、乏力或是腹脹、水腫等表現(xiàn)，區(qū)分是左心衰、右心衰還是全心衰，根據(jù)癥狀判斷心力衰竭的嚴(yán)重程度。（二）是否存在心臟重構(gòu)和功能

19、異常的客觀證據(jù)懷疑心力衰竭后要尋找心臟重構(gòu)和功能異常的客觀證據(jù)。臨床上 X片檢查會(huì)看到心影增大， 超聲心動(dòng)圖提示心臟收縮功能情況，心臟核磁提供解剖學(xué)信息和心功能數(shù)據(jù)。血流動(dòng)力學(xué)是判斷心功能衰竭最客觀證據(jù)，常用的有漂浮導(dǎo)管、PCO 。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測能夠提供心衰的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。六分鐘步行試驗(yàn)根據(jù)患者在六分鐘步行的距離判斷出心功能情況。（三）明確心力衰竭的病因和誘因要進(jìn)行全面詳細(xì)的病史詢問和檢查相結(jié)合。心衰的病因最常見的是冠心病，高血壓導(dǎo)致的心衰有增多的趨勢。除此外還有一些瓣膜病，酒精性心肌病、 圍產(chǎn)期心肌病、心律失常性心肌病等。 心衰的誘因最常見的是感染，通常是有潛在心衰基礎(chǔ)的患者，在受涼感冒后

20、使心衰明顯加重， 其次輸液速度過快或慢性心衰患者不恰當(dāng)減少利尿劑也會(huì)導(dǎo)致心衰加重。體力、精神負(fù)荷的過重或孕婦分娩等都是心力衰竭的誘因。詳細(xì)詢問， 盡早去除誘因。 從癥狀、客觀證據(jù)以及病因和誘因的分析，最終為心力衰竭患者進(jìn)行全面的臨床評(píng)估，給出合適的治療方案。2014 年中國心力衰竭防治指南解讀北京大學(xué)第三醫(yī)院祖凌云一、心力衰竭的流行現(xiàn)狀研究顯示，中國35-74歲人群中，心力衰竭患者約有400萬，慢性心衰的發(fā)病率男性為 0.7%，女性為1.0%，心力衰竭患者住院后30天的死亡率為5.4%。北京 301醫(yī)院對(duì) 1993-2001年因慢性心力衰竭住院的6949例患者進(jìn)行病因分析，可以看到，冠心病居于

21、首位， 占 45% 。其次是高血壓、 心臟瓣膜病和糖尿病。我國42家不同醫(yī)院10714例心衰住院病例回顧性調(diào)查顯示，心力衰竭主要死亡原因是急性左心衰竭（59% ），其次為.精品文檔心律失常（13% ）、猝死（ 13% ）。如何更好地控制心力衰竭是心血科醫(yī)生面臨的一個(gè)嚴(yán)峻任務(wù)。二、我國心力衰竭指南的變遷2007 年我國制訂了慢性心力衰竭診斷治療指南，2010年制訂了急性心力衰竭診斷和治療指南，2014年中國心力衰竭診治和治療指南是在 2007版和 2010版的基礎(chǔ)上參考了近年發(fā)布的臨床證據(jù)，進(jìn)行更新而發(fā)布的一部指南。內(nèi)容非常豐富， 從心衰的定義、流行病學(xué)、慢性心衰的評(píng)估、急性心衰、難治性終末期心

22、衰、右心衰等，進(jìn)行了詳細(xì)的闡述。PPT4 顯示的是該指南的專家團(tuán)隊(duì)，共有69位專家參與。指南發(fā)表在2014年 2月的中華心血管病雜志上，全文共24頁。PPT5 顯示的是該指南的框架結(jié)構(gòu)，全文共4.6萬字，主要有前言和正文。正文主要包括臨床評(píng)估、治療及隨訪管理和整體治療。治療主要涵蓋以下6個(gè)方面：慢性心力衰竭的治療、舒張性心力衰竭的治療、急性心力衰竭的治療、難治性終末期心力衰竭的治療、心衰合并臨床情況的治療、右心衰竭的治療。該指南中主要修訂內(nèi)容包括以下7個(gè)方面： 慢性心衰類型名稱和診斷標(biāo)準(zhǔn)的修訂；增加了急性心衰的內(nèi)容；推薦應(yīng)用BNP/NT-proBNP 動(dòng)態(tài)監(jiān)測評(píng)估慢性心衰治療效果；醛固酮拮抗劑

23、適用人群擴(kuò)大至所有伴有癥狀(NYHA -級(jí) )的心衰患者；推薦應(yīng)用單純減慢心率的藥物伊伐布雷定；CRT 適用人群擴(kuò)大至NYHA 級(jí)心衰患者；提出患者教育、隨訪和康復(fù)治療的必要性和重要性。該指南中重要強(qiáng)調(diào)了一些新的理念和新的方案：更新了慢性心衰藥物治療的步驟和路徑；提出心衰標(biāo)準(zhǔn)(或基礎(chǔ) )治療的金三角概念； 提出了實(shí)施治療步驟和路徑的具體建議；降低心率可能成為心衰和心血管病未來治療的新靶標(biāo)。三、指南解讀（一）慢性心力衰竭的分類慢性心力衰竭根據(jù)射血分?jǐn)?shù)分為：射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（收縮性心衰）和射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（舒張性心衰）。.精品文檔1. 射血分?jǐn)?shù)降低的心衰患者通常有典型心衰的癥狀和體征，左室射血

24、分?jǐn)?shù)40% 。2. 射血分?jǐn)?shù)保留的心衰具有心衰的癥狀和體征，左室射血分?jǐn)?shù)正常或輕度降低，且左室沒有明顯擴(kuò)大，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF ） 50% ，存在相關(guān)結(jié)構(gòu)性心臟病和（或）舒張性心功能障礙，超聲心動(dòng)圖檢查無瓣膜病，并排除心包疾病、肥厚性心肌病、限制性心肌病等。（二）慢性心衰發(fā)生階段劃分心力衰竭的階段分為A、B 、C 、D4 個(gè)階段。1. 階段 A又稱為前心衰階段?；颊呤切牧λソ叩母甙l(fā)危險(xiǎn)人群，尚無心臟的結(jié)構(gòu)或功能異常，也無心衰的癥狀和（或）體征。通常臨床高血壓、冠心病、糖尿病患者未發(fā)展到結(jié)構(gòu)性心臟病，也未出現(xiàn)心力衰竭癥狀時(shí)，則屬于心力衰竭的A 階段。2. 階段 B患者無心衰的癥狀或體征，但檢

25、查已發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)性心臟病的證據(jù)，如左室肥厚或無癥狀的心臟瓣膜病，或陳舊心肌梗死。3. 階段 C稱為臨床心衰階段，患者已有基礎(chǔ)的結(jié)構(gòu)性心臟病，以往或目前有心衰的癥狀和（或）體征。4. 階段 D又稱為難治性終末期，患者有進(jìn)行性結(jié)構(gòu)性心臟病，雖經(jīng)積極的內(nèi)科治療，休息時(shí)仍有癥狀，且需要特殊干預(yù)。多見于因心衰須反復(fù)住院，且不能安全出院者。心衰的階段劃分正是體現(xiàn)了重在預(yù)防的概念，其中預(yù)防患者從階段A 進(jìn)展至階段B，即防止發(fā)生結(jié)構(gòu)性心臟病，以及預(yù)防從階段B進(jìn)展至階段C ，即防止出現(xiàn)心衰的癥狀和體征，尤為重要。（三）心衰患者需要完善的檢查1. 常規(guī)檢查.精品文檔（ 1 ）超聲心動(dòng)圖： I 類 C 級(jí)推薦，為收縮和

26、舒張功能的客觀指標(biāo)。初始評(píng)估心衰或有心衰癥狀的患者都應(yīng)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖的測量。如果病情發(fā)生變化或需要評(píng)估治療效果時(shí)，應(yīng)重復(fù)超聲心動(dòng)圖測定。（ 2）心電圖： I類 C 級(jí)推薦， 心電圖可以提供患者既往有無心肌梗死、左室肥厚、心肌損害和心率失常等相關(guān)信息。（ 3 ）實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿液分析、血生化、心肌酶譜、膽紅素、空腹血糖、糖化血紅蛋白、血脂和甲狀腺功能等，都應(yīng)列為心衰患者的常規(guī)檢查。（ 4 ） X 線胸片： IIa 類 C 級(jí)推薦，可以提供有無心臟增大、肺淤血、肺水腫以及肺部疾病的信息。（ 5 ） BNP 和 NTproBNP可以判斷心力衰竭的治療效果以及遠(yuǎn)期預(yù)后。BNP 是心力衰竭患者非常

27、重要的生物學(xué)標(biāo)志物。既往對(duì)于可疑心力衰竭的患者可以進(jìn)行BNP 或 NTproBNP 測定，如BNP<100pg/ml ， NT-proBNP<400pg/ml，可除外心力衰竭。如BNP>400pg/ml，NT-proBNP>2000pg/ml，考慮慢性心力衰竭。如果 BNP 在 100-400pg/ml， NT-proBNP在400-2000pg/ml，屬于疑診心力衰竭。新指南中不僅強(qiáng)調(diào)了BNP 在診斷和鑒別診斷中的意義，且確定了BNP 在評(píng)價(jià)心衰嚴(yán)重程度和預(yù)后方面的意義。BNP<100pg/ml， NT-proBNP<300pg/ml，可排除急性心力衰竭。

28、BNP<35pg/ml ，NT-proBNP<125pg/ml，可排除慢性心力衰竭。 經(jīng)治療后， BNP 或 NT-proBNP與基線相比，如果水平降幅30% ，可認(rèn)為治療有效。2. 特殊檢查（ 1）心臟核磁：當(dāng)超聲心動(dòng)圖檢查不能確診時(shí)，心臟核磁是最好的替代影像學(xué)檢查方法。 對(duì)特殊心肌病、心臟腫瘤或心包疾病，心臟核磁可幫助明確診斷。對(duì)于復(fù)雜性先天性心臟病的患者，更是首選的檢查手段。（ 2 ）冠脈造影主要用于心絞痛、心肌梗死或心臟停搏的患者，可鑒別缺血或非缺血的心肌病。（ 3 ）負(fù)荷超聲心動(dòng)圖.精品文檔包括運(yùn)動(dòng)和藥物負(fù)荷實(shí)驗(yàn)，可以檢出是否存在可誘發(fā)的心肌缺血和心肌缺血的嚴(yán)重程度，判斷

29、心肌的存活程度。（ 4 ）經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖經(jīng)胸超聲不明確心臟結(jié)構(gòu)時(shí)可使用經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖。（ 5 ）心肌活檢是 IIa 類 C 級(jí)推薦，用于不明原因心肌病的診斷，但診斷價(jià)值非常有限。（四）慢性心衰的治療目標(biāo)治療目標(biāo)是改善癥狀，防止和延緩心室重構(gòu)，減少住院，改善患者的生存率。新目標(biāo)不只關(guān)注生存率，還關(guān)注患者的生活質(zhì)量、住院率等更人性化的方面。新指南中指出心力衰竭治療的 “金三角” ，即 ACEI/ARB 、 受體阻滯劑以及醛固酮受體拮抗劑，對(duì)抑制 RAAS 系統(tǒng)和交感神經(jīng)興奮，心肌重構(gòu)有良好的作用。（五）慢性HF-REF 治療處理流程對(duì)于 NYHA 心功能 II-IV級(jí)的慢性收縮性心衰患者，如果

30、存在充血性心衰的癥狀和體征，推薦藥物是利尿劑， 在患者病情穩(wěn)定或能耐受的情況下可以考慮聯(lián)合應(yīng)用ACEI(或 ARB)以及 受體阻滯劑。如果沒有充血性心力衰竭癥狀和體征，可以考慮用ACEI(或 ARB) 及受體阻滯劑。 經(jīng)治療后，再次評(píng)估NYHA 心功能分級(jí)，如果仍為-級(jí)， LVEF 35% ，建議加用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑，從而形成心衰治療的“金三角”。繼續(xù)評(píng)估，如果患者的NYHA 心功能分級(jí)在-級(jí)， LVEF 35% ，竇性心律70次 /分時(shí)， 加用伊伐布雷定進(jìn)行治療。經(jīng)評(píng)估后，NYHA 心功能分級(jí)在-級(jí)， LVEF 45% ，可聯(lián)合加用地高辛。實(shí)施慢性收縮性心力衰竭新流程的具體建議有以下幾點(diǎn)

31、：1.ACEI和 受體阻滯劑開始應(yīng)用的時(shí)間過去強(qiáng)調(diào)必須應(yīng)用利尿劑使液體潴留消除后才開始加用。新指南去掉這要求。對(duì)輕中度水腫，尤其住院患者，可與利尿劑同時(shí)使用。2.ACEI與 受體阻斷劑誰先誰后的問題.精品文檔受體阻滯劑和ACEI 兩種藥物誰先誰后的問題一直是大家關(guān)注的焦點(diǎn)，但兩藥孰先孰后并不重要，關(guān)鍵是盡早合用。3. 盡早形成“金三角”避免發(fā)生低血壓、高血鉀癥、腎功能損害。（六）慢性心力衰竭的治療觀念更新1. 限鈉觀念的更新（ 1 ）穩(wěn)定期的心衰患者，限制鈉攝入不一定獲益，正常飲食可改善預(yù)后。（ 2 ）心功能 III-IV級(jí)充血性癥狀和體征患者有益。（ 3）心衰急性發(fā)作伴有容量負(fù)荷過重的患者，

32、通常要限制鈉攝入<2g/d。2. 限水觀念的更新（ 1）嚴(yán)重低鈉血癥（血鈉130mmol/L)，液體攝入量應(yīng)2L/d。（ 2 ）輕中度癥狀的患者常規(guī)限制液體可能沒有益處。（七）慢性心衰的藥物治療慢性心衰藥物治療的常用藥物分為兩大類，一類是改善預(yù)后的藥物，包括 ACEI/ARB 藥物、 受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑。另一類是改善癥狀的藥物，主要包括利尿劑、地高辛、伊伐布雷定等。1.ACEI和 ARB 類藥物ACEI 和 ARB 類藥物是心力衰竭治療的基石，大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，心力衰竭患者服用 ACEI 和 ARB 藥物能明顯改善預(yù)后。（ 1）適應(yīng)證：包括所有 EF 值下降的心衰患者，

33、必須且終身使用， 除非有禁忌證(類， A 級(jí) )；階段 A ，即心衰高發(fā)危險(xiǎn)人群，應(yīng)該考慮用ACEI 來預(yù)防心衰（a類，A 級(jí)）；不能耐受ACEI 的患者使用ARB( 類， A 級(jí) )。（ 2 ）禁忌證：曾發(fā)生喉頭水腫、無尿性腎功能衰竭、妊娠。（ 3 ）慎用：雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、血肌酐>3mg/dl ， k 5.5mmol/L 、收縮壓90mmHg，左室流出道梗阻。（ 4）應(yīng)用方法：從小劑量開始，逐漸遞增，直至達(dá)到目標(biāo)劑量。.精品文檔2. 受體阻滯劑（ 1）適應(yīng)證：所有慢性收縮性心衰患者均必須終身應(yīng)用；除非有禁忌證或不能耐受(類，A級(jí))。（ 2 ）禁忌證：伴度及以上房室傳導(dǎo)阻滯患者禁用。（

34、3 ）分類：高心臟選擇性、非心臟選擇性、兼有 和 受體雙重阻滯的藥物。（ 4 ）如何選用：盡量選擇親脂性、心臟選擇性，常用比索洛爾、卡維地洛、美托洛爾，從小劑量開始，逐漸增加達(dá)最大耐受劑量。3. 醛固酮受體拮抗劑（ 1）適應(yīng)證：隨著更多臨床實(shí)驗(yàn)證據(jù)的引入，醛固酮受體拮抗劑對(duì)于心衰治療的適應(yīng)證已經(jīng)從III/IV及擴(kuò)大到II級(jí)心功能。所有 EF 35%,已用 ACEI/ARB 和 受體阻滯劑，仍持續(xù)有癥狀(NYHA -級(jí) )（ I類， A 級(jí)）。 AMI 后、 LVEF 40% ，有心衰癥狀或既往有糖尿病史，也推薦使用（I類，B級(jí)）。（ 2）禁忌證：血鉀>5.0mmol/L，肌酐 >2

35、.5mg/dL或 eGFR<30mL/min/1.73m 2 )。（ 3）應(yīng)用方法：小劑量開始，逐漸加量；依普利酮12.5-25mgq.d，或螺內(nèi)酯10-20mgq.d。4. 利尿劑（ 1）適應(yīng)證：有液體潴留證據(jù)的所有心衰患者均應(yīng)給予利尿劑（I 類，C級(jí)）。（ 2）應(yīng)用方法：從小劑量開始，體重每日減輕0.5-1.0kg為宜，病情控制后以最小有效劑量長期維持，每日體重的變化是最可靠的監(jiān)測指標(biāo)。對(duì)于急性心衰，首選袢利尿劑，如呋塞米、托拉塞米。對(duì)于輕度液體潴留、伴有高血壓者，可以選用噻嗪類利尿劑。目前臨床有一種新型利尿劑托伐普坦，為血管加壓素V2受體的拮抗劑， 具有排水不排鈉的特點(diǎn)，對(duì)于難治性

36、心力衰竭、頑固性水腫效果非常好。適應(yīng)證主要包括：常規(guī)利尿劑抵抗、低鈉血癥、頑固性水腫。5. 地高辛.精品文檔（ 1）適應(yīng)證（a類， B 級(jí)）：已用利尿劑、ACEI （或 ARB ）、 受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，而仍持續(xù)有癥狀；LVEF 45% ；伴有快速心室率的房顫患者尤為適合。（ 2 ）應(yīng)用方法： 0.125-0.25mg/d ，老年或腎功能受損者劑量減半，已應(yīng)用不宜輕易停用。 NYHA 級(jí)者不應(yīng)用。6. 伊伐布雷定（ 1）作用機(jī)制：伊伐布雷定是特異性心臟起搏電流(If)抑制劑。起搏電流是電流是在超級(jí)化過程中被緩慢激活的內(nèi)向鈉、鉀離子流,它決定著舒張期去極化曲線趨向于閾電位的斜率,控制著

37、連續(xù)動(dòng)作電位的間隔。因此，應(yīng)用伊伐布雷定后，可以以劑量依賴性方式抑制心臟起搏電流，從而降低竇房結(jié)節(jié)律,由此減慢心率。受體阻滯劑也有減慢心率的作用，但在減慢心率的同時(shí)，抑制交感興奮，也有減低心肌收縮率的作用。（ 2 ）相關(guān)試驗(yàn)： 一項(xiàng)研究共錄選 6505 例慢性心力衰竭患者， 入選標(biāo)準(zhǔn)： 心率 70次 / 分，竇性心律， EF 35% 。在常規(guī)治療基礎(chǔ)上隨機(jī)分為安慰劑組和伊伐布雷定組。中位數(shù)隨訪是 22.9 個(gè)月。從 PPT26 的圖片上可以看到和安慰劑對(duì)比，伊伐布雷定組的心源性死亡和心衰再入院率得到明顯下降。但該研究中， 伊伐布雷定在心衰中只作為 受體阻滯劑的補(bǔ)充，沒有作為替代治療。1991

38、年 SOLVD 研究發(fā)現(xiàn)，心衰患者應(yīng)用ACEI可以進(jìn)一步降低人群心衰的死亡率。1999 年 CIBIS研究發(fā)現(xiàn)，心衰患者在應(yīng)用ACEI 的基礎(chǔ)上加用 阻滯劑可使死亡率進(jìn)一步下降。 2010年 SHIFT研究發(fā)現(xiàn)，加用伊伐布雷定可進(jìn)一步降低心力衰竭患者的死亡率。因此我們認(rèn)為，在標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上，伊伐布雷定可使心衰患者進(jìn)一步獲益。（ 3）應(yīng)用指征：竇性心律的HF-REF 患者，在使用了ACEI （或 ARB ）、 受體阻滯劑、 醛固酮受體拮抗劑，且已達(dá)到推薦劑量或最大耐受劑量，心率仍然70次 /分，持續(xù)有癥狀（NYHA -級(jí)）可以考慮加用伊伐布雷（IIa類， B 級(jí)）。（ 4）應(yīng)用方法：起始2.5

39、mg， 2次 /日，最大 7.5mg， 2次 /日。根據(jù)心率調(diào)整用量，患者靜息心率宜控制在60次 /分左右，不宜低于55次 /分。.精品文檔（ 5 ）不良反應(yīng)：心動(dòng)過緩，光幻癥，視力模糊，心悸、胃腸道反應(yīng)等，均少見。（八）心力衰竭的非藥物治療1.治療流程心力衰竭經(jīng)過優(yōu)化藥物治療3-6個(gè)月后， NYHA 心功能分級(jí)為-級(jí)且 LVEF 35% ，如果為竇性心率，并有左束支傳導(dǎo)阻滯，QRS 120ms ，考慮 CRT/CRT-D 治療。如果為竇性心率，非左束支傳導(dǎo)阻滯且QRS 150ms ，考慮 CRT/CRT-D 治療。經(jīng)優(yōu)化藥物治療后，NYHA 心功能分級(jí)為級(jí)，LVEF 30% ，竇律，左束支傳導(dǎo)阻滯且 QRS 130ms ，考慮 CRT/CRT-D 。如果是非LBBB 且 QRS 150ms 考慮