抗菌藥物合理使用

1、 藥劑科 2016年7月抗菌藥物合理應(yīng)用抗菌藥物合理應(yīng)用1我院目錄中各類抗菌藥物特點介紹我院目錄中各類抗菌藥物特點介紹2 2 外科抗菌藥物選擇要點外科抗菌藥物選擇要點 外科圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用外科圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用 青霉素類 頭孢菌素類 內(nèi)酰胺類 頭霉素類 碳青霉烯類 抗生素 單環(huán)-內(nèi)酰胺類 大環(huán)內(nèi)酯類 -內(nèi)酰胺酶抑制劑 氨基糖苷類 氧頭孢烯類 四環(huán)素類抗菌藥物 林可酰胺類 糖肽類 磷霉素 喹諾酮類 合成抗菌藥物 磺胺類 合成抗真菌藥頭孢菌素類頭孢菌素類頭孢唑啉 頭孢拉定 頭孢硫脒頭孢呋辛 頭孢克洛 頭孢曲松 頭孢噻肟 頭孢哌酮 頭孢他啶頭孢吡肟 頭孢噻利頭孢洛林 頭孢吡普第5代第4

2、代第3代第2代第1代我院抗菌藥物目錄最新我院抗菌藥物目錄最新20152015年年1111月月我院抗菌藥物目錄最新我院抗菌藥物目錄最新20152015年年9 9衛(wèi)生部相關(guān)的管理規(guī)定和措施衛(wèi)生部相關(guān)的管理規(guī)定和措施 2004年抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 衛(wèi)生部辦公廳 200938號通知，進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理 2011-2013年為期3年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動 2012-8-1抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法 2012國家抗微生物治療指南 2014年持續(xù)鞏固加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版） 青霉素青霉素 適用于A組溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌等革蘭陽性球菌

3、所致的感染，包括血流感染、腦膜炎、肺炎、咽炎、扁桃體炎等。也可治療草綠色鏈球菌和腸球菌必內(nèi)膜炎以及破傷風(fēng)、氣性壞疽、炭疽、白喉、流行性腦脊髓膜炎、鼠咬熱、回歸熱、鉤端螺旋體病、奮森咽峽炎、放線菌病等。卞星青霉素 長效制劑，抗菌譜與青霉素G相仿，肌內(nèi)注射120萬單位后血中低濃度可維持4周?？捎糜谥委熋范尽Ｇ嗝顾仡惽嗝顾仡?主要作用于革蘭陽性菌的青霉素主要作用于革蘭陽性菌的青霉素青霉素類青霉素類 廣譜青霉素廣譜青霉素阿莫西林阿莫西林對革蘭陽性球菌作用與青霉素相仿，對部份陰性菌也有抗菌活性。哌拉西林哌拉西林/舒巴坦、阿洛西林、阿洛西林又叫抗銅綠假單胞半合成青霉素 除對部分腸桿菌科細菌外，對銅綠假單胞

4、菌亦有良好抗菌作用適用于銅綠假單胞菌及腸桿菌科細菌所致的感染。頭孢唑啉頭孢唑啉主要作用于需氧革蘭陽性球菌，如甲氧西林敏感金葡、溶血性鏈球菌和青霉素敏感肺鏈；僅對少數(shù)革蘭陰性桿菌有一定抗菌活性，如流感嗜血桿菌（包括產(chǎn)青霉素的）、不產(chǎn)ESBL的變形桿菌和大腸桿菌等；常用于預(yù)防手術(shù)后切口感染（因手術(shù)切口感染預(yù)防的主要目標菌為金黃色葡萄球菌）。眾多權(quán)威指南推薦用于大多數(shù)類切口手術(shù)的首選藥物。第一代頭孢菌素共同特點：均具有不同程度腎毒性；對-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定；血半衰期大多較短，不易進CSF（腦脊液）頭孢硫咪頭孢硫咪頭孢菌素類 第一代頭孢菌素 本品體外抗菌作用與頭孢唑啉相仿。為限制使用級頭孢呋辛對革蘭陽性球

5、菌的活性比第一代略差，部分革蘭陰性桿菌具抗菌活性如敏感的大腸埃希菌、奇異變形桿菌、流感嗜血桿菌有效。眾多權(quán)威指南推薦用于大多數(shù)類、類切口手術(shù)常用藥物。頭孢呋辛酯抗菌活性低，釋放出頭孢呋辛發(fā)揮抗菌作用，空服口服生物利用度僅36%?？诜挥糜谳p癥感染及序貫治療。頭孢克洛口服生物利用度高達93%，在中耳膿液中可達足夠濃度，唾液和淚液中濃度高。頭孢替安口服生物利用度45%，對革蘭陽性球菌的活性與頭孢克洛同，對流感嗜血桿菌、大腸、肺克等陰性菌活性明顯強于克洛。頭孢菌素類 第二代頭孢菌素 對綠膿都無活性。腎毒性相比第一代降低。頭孢丙烯口服生物利用度高達95%，抗菌活性與頭孢克洛相仿。第三代頭孢菌素 適用于

6、敏感腸桿菌科細菌等陰性桿菌所致嚴重感染，治療腹腔盆腔感染時需與抗厭氧菌藥物如甲硝唑合用?？诜饕委熋舾芯螺p中度感染或者序貫治療，口服品種對銅綠等非發(fā)酵菌無效靜脈品種 頭孢曲松 頭孢噻肟 頭孢他啶 頭孢唑肟 頭孢噻肟舒巴坦 頭孢哌酮舒巴坦口服品種 頭孢克肟 頭孢地尼頭孢他啶和頭孢哌酮舒巴坦不適用于社區(qū)獲得性肺炎。 頭孢哌酮戒酒硫反應(yīng)突出，對凝血因子有破壞作用。頭孢菌素類 第三代頭孢菌素 優(yōu)勢在于銅綠、鮑曼不動。單環(huán)-內(nèi)酰胺類氨曲南氨曲南q窄譜：只對需氧陰性菌需氧陰性菌有效q耐酶、低毒、入CSFq與青、頭孢無交叉過敏，不必皮試q作為氨基糖苷類不能耐受者的替代品用于免疫缺陷者、肝腎功能不全者感

7、染q對青、頭孢過敏者G菌感染 對B一內(nèi)酰胺類過敏患者圍手術(shù)期預(yù)防用藥選擇。頭霉素類 （頭孢美唑、頭孢西?。┛咕攸c抗菌特點 對超廣譜對超廣譜內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶(ESBL)穩(wěn)定穩(wěn)定 對厭氧菌有效對厭氧菌有效適應(yīng)證適應(yīng)證 超廣譜超廣譜內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶(ESBL)的陰性菌感染的陰性菌感染 需氧菌與厭氧菌混合感染如腹盆腔感染需氧菌與厭氧菌混合感染如腹盆腔感染頭孢西丁對脆弱擬桿菌的作用為頭霉素類中最強者氧頭孢烯類氧頭孢烯類拉氧頭孢拉氧頭孢 抗菌性能與第三代頭孢菌素類相近，對陽性菌不如頭孢噻肟鈉?？咕阅芘c第三代頭孢菌素類相近，對陽性菌不如頭孢噻肟鈉。對銅綠活性弱，不作為治療選擇。對脆弱擬桿菌抗菌活性較對銅

8、綠活性弱，不作為治療選擇。對脆弱擬桿菌抗菌活性較頭孢西丁強頭孢西丁強2-82-8倍倍。也可以用于產(chǎn)也可以用于產(chǎn)ESBLESBL菌導(dǎo)致的輕中度感染或者降階梯治療。菌導(dǎo)致的輕中度感染或者降階梯治療。在尿液和膽汁中濃度高，腦脊液內(nèi)濃度高等特點。在尿液和膽汁中濃度高，腦脊液內(nèi)濃度高等特點。優(yōu)勢在于：各種膿腫、膽道感染、細菌性腦膜炎。優(yōu)勢在于：各種膿腫、膽道感染、細菌性腦膜炎?？蓪?dǎo)致凝血酶原缺乏、血小板減少和功能障礙而引起嚴重凝血功能障可導(dǎo)致凝血酶原缺乏、血小板減少和功能障礙而引起嚴重凝血功能障礙和出血，并可出現(xiàn)戒酒硫樣反應(yīng)，很大程度上限制其臨床應(yīng)用。礙和出血，并可出現(xiàn)戒酒硫樣反應(yīng)，很大程度上限制其臨床

9、應(yīng)用。應(yīng)用本品期間應(yīng)每日補充維生素應(yīng)用本品期間應(yīng)每日補充維生素k以減少凝血功能障礙和出血等不良以減少凝血功能障礙和出血等不良反應(yīng)，治療期間及治療反應(yīng)，治療期間及治療結(jié)束后一周內(nèi)應(yīng)禁酒。結(jié)束后一周內(nèi)應(yīng)禁酒。-內(nèi)酰胺酶抑制劑內(nèi)酰胺酶抑制劑酶抑制劑品種酶抑制劑品種 舒巴坦舒巴坦 （Sulbactam) 克拉維酸（克拉維酸（Clavulanic acid) 他唑巴坦（他唑巴坦（Tazobactam)酶抑制劑作用酶抑制劑作用 通常具微弱的抗菌作用，舒巴坦對不動桿菌屬具良好抗菌活性通常具微弱的抗菌作用，舒巴坦對不動桿菌屬具良好抗菌活性 擴大抗菌譜，增強抗菌活性擴大抗菌譜，增強抗菌活性 抑酶作用：他唑巴坦抑

10、酶作用：他唑巴坦克拉維酸克拉維酸舒巴坦舒巴坦 不增強對不增強對內(nèi)酰胺類藥物敏感的細菌的抗菌活性內(nèi)酰胺類藥物敏感的細菌的抗菌活性適用于因產(chǎn)適用于因產(chǎn)內(nèi)酰胺酶而對內(nèi)酰胺酶而對內(nèi)酰胺類藥物耐藥的細菌感染，內(nèi)酰胺類藥物耐藥的細菌感染，需氧需氧菌與厭氧菌的混合感染。菌與厭氧菌的混合感染。 對各種革蘭陽性球菌、革蘭陰性桿菌（包括銅綠、不動）和對各種革蘭陽性球菌、革蘭陰性桿菌（包括銅綠、不動）和多數(shù)厭氧菌具強大抗菌活性，對多數(shù)多數(shù)厭氧菌具強大抗菌活性，對多數(shù)內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，但對MRSA作用差。適應(yīng)證;1,多重耐藥但對本類藥物敏感的需氧革蘭陰性桿菌所致的嚴重感染，特別是銅綠、不動。2，脆弱擬桿菌等厭氧菌與需

11、氧菌混合感染的重癥患者。3，病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重癥感染的經(jīng)驗治療。4，美羅培南尚可用于年齡在美羅培南尚可用于年齡在3 3歲以上的細菌性腦膜炎患者。歲以上的細菌性腦膜炎患者。碳青霉烯類碳青霉烯類 亞胺培南西司他丁，美羅培南，比阿培南亞胺培南西司他丁，美羅培南，比阿培南不宜于用于治療輕癥感染，更不可作為預(yù)防用藥。致嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，不宜于用于治療輕癥感染，更不可作為預(yù)防用藥。致嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，誘發(fā)癲癇。聯(lián)合應(yīng)用可降低丙戊酸鈉血藥濃度，增加癲癇發(fā)作風(fēng)險誘發(fā)癲癇。聯(lián)合應(yīng)用可降低丙戊酸鈉血藥濃度，增加癲癇發(fā)作風(fēng)險治療7天就可能出現(xiàn)菌群失調(diào)真菌感染，只用于危重病人、多重耐藥菌多重耐藥

12、菌感染，重拳3-5天降階梯為頭孢噻利或頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦再降到頭孢西丁或拉氧頭孢或二三代頭孢菌素。綠膿、鮑曼不動危險因素：綠膿、鮑曼不動危險因素：近期入住ICU、近期使用廣譜抗菌藥物7天長期住院的、粒缺、進行侵襲性操作、合并多種基礎(chǔ)疾病的。多重耐藥的綠膿、鮑曼不動的危險因素：機械通氣機械通氣( (超過一周超過一周) )碳青霉烯類碳青霉烯類阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素克拉霉素與其他藥物聯(lián)合治療幽門螺桿菌感染氨基糖苷類阿米卡星阿米卡星假單胞菌的聯(lián)合治療慶大霉素腸球菌感染性疾病和感染性心內(nèi)膜炎的聯(lián)合治療-依替米星依替米星，對多數(shù)腸桿菌科細菌如大腸埃希、部分

13、銅綠假單胞菌和粘滯沙雷菌具有一定作用。耳腎毒性較其它氨基糖苷類低。地位：因耳腎毒性為二線用藥，用于聯(lián)合用藥，其他有效藥物耐藥才選用任何一種氨基糖苷類的任一品種均具腎毒性、耳毒性和神經(jīng)肌肉阻滯作用，用藥期間應(yīng)監(jiān)測腎功能（包括尿常規(guī)、血尿素氮、血肌酐），觀察患者聽力及前庭功能，注意觀察神經(jīng)肌肉阻滯癥狀。出現(xiàn)不良先兆及時停藥門急診常見的上、下呼吸道細菌感染不宜選用本類藥物治療。不宜用于單純性上、下尿路感染初發(fā)病例的治療。6歲以下不能用氨基糖苷類因不易發(fā)現(xiàn)耳毒性。林可酰胺類林可酰胺類 克林霉素克林霉素體內(nèi)分布：骨髓組織濃度最高 臨床應(yīng)用：陽性+厭氧 敏感細菌引起的骨髓炎和骨關(guān)節(jié)感染- 盆、腹腔感染的聯(lián)

14、合治療（覆蓋厭氧菌）需要注意金葡菌、厭氧菌對其耐藥性增加的問題，神經(jīng)肌肉阻滯作用。對B一內(nèi)酰胺類抗生素過敏患者手術(shù)預(yù)防用藥選擇濃度不可超過6mg/ml連續(xù)使用不宜超過7-10天，抗生素相關(guān)性腹瀉最強，偽膜性腸炎，新生兒可以腸穿孔。糖肽類糖肽類 萬古霉素萬古霉素 適用于耐藥革蘭氏陽性菌所致的嚴重感染，包括耐甲氧西林耐藥適用于耐藥革蘭氏陽性菌所致的嚴重感染，包括耐甲氧西林耐藥金葡菌金葡菌（MRSAMRSA）、）、甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNSMRCNS）、氨卞西林耐藥氨卞西林耐藥腸球菌屬及耐青霉素肺炎鏈球腸球菌屬及耐青霉素肺炎鏈球菌所致感染；也可用菌所致感

15、染；也可用于對青霉素類過敏患者的嚴重革蘭陽性菌感染。于對青霉素類過敏患者的嚴重革蘭陽性菌感染。粒細胞缺乏癥粒細胞缺乏癥高度懷疑革蘭陽性菌感染的患者。高度懷疑革蘭陽性菌感染的患者。去甲萬古霉素或萬古霉素口服，可用于去甲萬古霉素或萬古霉素口服，可用于經(jīng)甲硝唑治療無效經(jīng)甲硝唑治療無效的艱難的艱難梭菌所致假膜性腸炎患者。梭菌所致假膜性腸炎患者。腎毒性損傷腎小管腎毒性損傷腎小管 1.1. 注意滴注速度每次靜滴注意滴注速度每次靜滴6060分鐘以上，避免造成紅人綜合征。分鐘以上，避免造成紅人綜合征。惡唑烷酮類惡唑烷酮類 利奈唑胺利奈唑胺（全合成抗菌藥）（全合成抗菌藥）革蘭陽性致病菌：萬古霉素耐藥的腸球菌（萬

16、古霉素耐藥的腸球菌（VRE)VRE)和耐萬古霉素金葡菌和耐萬古霉素金葡菌（VRSAVRSA），引起的感染。引起的感染。為抑菌劑為抑菌劑但對肺鏈等鏈球菌呈現(xiàn)殺菌作用。但對肺鏈等鏈球菌呈現(xiàn)殺菌作用。糞腸球菌（萬古霉素耐藥的菌株）屎腸球菌（萬古霉素耐藥的菌株）表皮葡萄球菌（包括甲氧西林耐藥的菌株）溶血葡萄球菌草綠色鏈球菌特點：口服吸收良好（特點：口服吸收良好（基本上基本上100%）組織分布好、腎功能不全組織分布好、腎功能不全無需調(diào)整劑量無需調(diào)整劑量不良反應(yīng)：主要血小板減少（骨髓抑制全血細胞減少）喹諾酮類藥物喹諾酮類藥物 濃度依賴型抗菌藥物 國家食品藥品監(jiān)督管理局2012.12.30日發(fā)布關(guān)于修訂左氧

17、氟沙星說明書的通知由12小時一次給藥改為24小時給藥一次。 優(yōu)點：優(yōu)點：口服吸收好，臨床應(yīng)用方便，較少有過敏反應(yīng)發(fā)生，抗菌譜較廣，組織穿透力強，在肺組織濃度高，對軍團菌等細胞內(nèi)病原體有較好療效。喹諾酮藥物喹諾酮藥物缺點：不良反應(yīng)多、耐藥嚴重（1）神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)如頭痛、頭暈、視覺障礙、睡眠障礙、情緒變化等發(fā)生率較高，嚴重時可出現(xiàn)癲癇樣發(fā)作。（2）因有潛在影響幼年動物的骨關(guān)節(jié)發(fā)育，孕婦及兒童不宜應(yīng)用。（3）造成跟腱斷裂，光毒性、心臟毒性、肝毒性、血液系統(tǒng)毒性等問題。（4）不良藥物相互作用，比如依諾升高血糖、茶堿濃度等。（5）喹諾酮類藥物的使用是導(dǎo)致產(chǎn)ESBL大腸桿菌感染的危險因素之一 耐藥嚴重，

18、近年大腸桿菌耐環(huán)丙沙星株高達70%以上 因喹諾酮有交叉耐藥性，此種現(xiàn)象如持續(xù)發(fā)展，后果不堪設(shè)想。38號文件規(guī)定氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用 v 經(jīng)驗性治療可用于經(jīng)驗性治療可用于 腸道感染腸道感染 社區(qū)獲得性呼吸道感染社區(qū)獲得性呼吸道感染 社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染v 其他感染性疾病參照藥敏試驗結(jié)果或細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果其他感染性疾病參照藥敏試驗結(jié)果或細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果v 嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥 38號文件：衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)200938號諾氟沙星、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、莫西沙星

19、諾氟沙星、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、莫西沙星諾氟沙星諾氟沙星的臨床應(yīng)用：腸道濃度最高，只用于腸道感染和單純性下尿路感染（尿路感染主要病原菌大腸桿菌耐藥率高）。左氧氟沙星左氧氟沙星特點：血藥濃度高,口服和靜脈生物利用度幾乎沒有差別。陰性菌（肺克、腸桿菌屬、沙雷菌屬、銅綠假單胞菌）、陽性菌（耐青霉素肺鏈）。支原體、衣原體、軍團菌。莫西沙星莫西沙星的抗菌譜特點：對陽性菌（耐青霉素肺鏈）和厭氧菌抗菌活性強，對銅綠假單胞菌 、大腸埃希菌效果差，不用于銅綠的治療。用于支原體、衣原體、軍團菌。易造成菌群失調(diào)。環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星 對需氧對需氧 G- 桿菌的抗菌活性高，對銅綠假單胞菌的活性在同類中最桿菌的抗菌活性高，

20、對銅綠假單胞菌的活性在同類中最強，對沙眼衣原體、支原體、軍團菌亦具良好作用。對結(jié)核桿菌和非典型分強，對沙眼衣原體、支原體、軍團菌亦具良好作用。對結(jié)核桿菌和非典型分枝桿菌也有抗菌活性。對厭氧菌的抗菌活性差。枝桿菌也有抗菌活性。對厭氧菌的抗菌活性差。該藥雖然屬于濃度依賴型抗菌藥物，但由于半衰期短與毒性具有濃度依賴性，該藥雖然屬于濃度依賴型抗菌藥物，但由于半衰期短與毒性具有濃度依賴性，故仍需要分次給藥故仍需要分次給藥。甲硝唑甲硝唑替硝唑替硝唑奧硝唑奧硝唑硝基咪唑衍生物硝基咪唑衍生物臨床應(yīng)用適應(yīng)證相同：臨床應(yīng)用適應(yīng)證相同：可用于腸道及腸外阿米巴病、陰道滴蟲病（需同時治療其性伴侶）、等寄生蟲病的治療，亦

21、廣泛用于各種厭氧菌感染，口服也可用于艱難梭菌所致的假膜性腸炎、幽門螺桿菌所致的胃竇炎及消化性潰瘍。替硝唑替硝唑?qū)Υ嗳鯏M桿菌及梭桿菌屬的作用較甲硝唑為強，但對梭狀芽胞桿菌屬的作用則略差。不良反應(yīng)與甲硝唑相比較少見而輕微。預(yù)防術(shù)后厭氧菌感染術(shù)前12小時，2g單劑頓服。用藥期間飲酒或含酒精飲料或以酒精為溶媒的藥物導(dǎo)致雙硫侖樣反應(yīng)（面部潮紅、腹部痙攣、嘔吐、心動過速）。磷霉素磷霉素抗抗菌譜菌譜廣譜抗菌藥物對MRSA、VRE、產(chǎn)ESBL腸桿菌、銅綠假單胞 有良好抗菌活性磷霉素鈉與其他抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的增效作用，“時間差沖擊療法”。l黃祥,王健民,李勇.磷霉素的藥動學(xué)藥效學(xué)特征與臨床應(yīng)用【J】中國醫(yī)院藥學(xué)

22、志.2005,25(2):156-158l磷霉素的免疫調(diào)節(jié)作用及對難治性疾病的治療作用【J】國外醫(yī)藥抗生素分冊2001，22（5）:228-231l2011年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測J中國感染與化療雜志 2012,12, (05):321-329磷霉素l抗菌譜廣、分子量小組織分布廣，肺組織濃度高l作用于細菌細胞壁第一步l時間差攻擊療法增效l耐藥性低l不良反應(yīng)少，肝腎毒性低、相對安全l免疫調(diào)節(jié)可減輕腎毒性l抗炎抗過敏作用（無交叉過敏）磷霉素磷霉素磷霉素在指導(dǎo)原則中的地位病原菌或疾病首選方案可選藥物治療地位MRSA感染引起的CAP萬古霉素，利奈唑胺磷霉素，利福平等，聯(lián)合糖肽類二線聯(lián)合MRSA

23、肺膿腫、膿胸糖肽類磷霉素或利奈唑胺 糖肽類+利福平一線聯(lián)合MRSA腦膜炎、腦膿腫萬古霉素+磷霉素 一線聯(lián)合MRSA血流感染糖肽類磷霉素or利福平達托霉素一線聯(lián)合MRSA心內(nèi)膜炎萬古霉素+磷霉素 糖肽類利福平、達托霉素一線聯(lián)合MRSA骨和關(guān)節(jié)感染糖肽類磷霉素或利福平，利奈唑胺SMZ/TMP，達托霉素，氨基糖苷類 一線聯(lián)合MRSA頜面部感染糖肽類磷霉素或利福平糖肽類磷霉素或利福平一線聯(lián)合腸球菌心內(nèi)膜炎青霉素或氨芐西林慶大霉素 糖肽類慶大霉素或磷霉素，二線聯(lián)合膀胱炎（ESBL陰性）呋喃妥因or磷霉素氨丁三醇or SMZ/TMP 頭孢氨芐or頭孢拉定 一線膀胱炎（孕婦）呋喃妥因or頭孢克肟磷霉素氨丁三

24、醇or阿莫西林克拉維酸鉀二線反復(fù)發(fā)作尿路感染哌拉西林/他唑巴坦or氨芐西林/舒巴坦or阿莫西林/克拉維酸呋喃妥因or磷霉素或氟喹諾酮類or碳青霉烯類二線膀胱炎（腸球菌）氨芐西林or阿莫西林 阿莫西林/克拉維酸 呋喃妥因、糖肽類 或磷霉素氨丁三醇 二線磷霉素在磷霉素在20152015指導(dǎo)原則中的地位指導(dǎo)原則中的地位 抗真菌藥物 選藥主要根據(jù)感染的病原體定 多數(shù)念珠菌（除光滑、克柔），我國首選還是氟康唑，因為敏感和經(jīng)濟；但如果有粒缺存在或以前用過氟康唑，則建議選擇棘白菌素類如卡泊芬凈。 如果是曲霉，首選唑類如伏立康唑和伊曲康唑，也可選擇棘白菌素類。 如果是毛霉，建議選擇兩性霉素B。適應(yīng)癥對比適應(yīng)癥

25、對比（SFDASFDA）氟康唑氟康唑伊曲康唑伊曲康唑 伏立康唑伏立康唑1 1、全身性念珠菌病全身性念珠菌?。ㄒ部捎茫ㄒ部捎糜谑艿揭字履钪榫腥居谑艿揭字履钪榫腥镜囊蛩刈饔玫幕颊撸侯A(yù)的因素作用的患者：預(yù)防作用）防作用）2 2、隱球菌?。ㄓ糜谀X膜以外、隱球菌?。ㄓ糜谀X膜以外的隱球菌??；隱球菌腦的隱球菌??；隱球菌腦膜炎患者經(jīng)兩性霉素膜炎患者經(jīng)兩性霉素B B 聯(lián)合氟胞嘧啶治療，病聯(lián)合氟胞嘧啶治療，病情好轉(zhuǎn)后可選用本藥作情好轉(zhuǎn)后可選用本藥作為維持治療藥物）為維持治療藥物）3 3、粘膜念珠菌病、粘膜念珠菌病4 4、 接受化療或放療而容易接受化療或放療而容易發(fā)生真菌感染的白血病發(fā)生真菌感染的白血病人及其他

26、惡性腫瘤病人人及其他惡性腫瘤病人的的預(yù)防治療預(yù)防治療1 1、注射液用于治療芽生菌、組注射液用于治療芽生菌、組織胞漿菌病及不能耐受兩性織胞漿菌病及不能耐受兩性霉素霉素b b或經(jīng)兩性霉素或經(jīng)兩性霉素b b治療無治療無效的曲霉病。效的曲霉病。2 2、因、因膠囊膠囊口服吸收差，口服吸收差，蛋白結(jié)蛋白結(jié)合率高，高度親脂性、親角合率高，高度親脂性、親角質(zhì)性及藥物后效應(yīng)。質(zhì)性及藥物后效應(yīng)。用于皮用于皮膚癬菌感染膚癬菌感染3 3、本藥、本藥口服液適用于口咽部、口服液適用于口咽部、食道念珠菌感染。食道念珠菌感染。4 4、無論注射口服尿液、腦脊液、無論注射口服尿液、腦脊液均無有效濃度，不用于尿路均無有效濃度，不用

27、于尿路和中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。和中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。1 1、侵襲性曲霉病侵襲性曲霉病2 2、對氟康唑耐藥的念珠、對氟康唑耐藥的念珠菌引起的嚴重感染菌引起的嚴重感染（包括克柔念）（包括克柔念）3 3、由足放線菌屬和鐮刀、由足放線菌屬和鐮刀菌屬引起的嚴重感染菌屬引起的嚴重感染侵襲性念珠菌感染挽救侵襲性念珠菌感染挽救性治療的有效藥物性治療的有效藥物, ,包括先前有唑類藥物包括先前有唑類藥物治療史和克柔念珠菌治療史和克柔念珠菌感染感染侵襲性真菌感染高?；颊咔忠u性真菌感染高?；颊遬中性粒細胞缺乏癥中性粒細胞缺乏癥p免疫抑制（干細胞移植、臟器器官移植）免疫抑制（干細胞移植、臟器器官移植）p艾滋病艾滋病和其他免疫

28、缺陷和其他免疫缺陷p長期大量廣譜抗生素和長期大量廣譜抗生素和/ /或皮質(zhì)激素的應(yīng)用或皮質(zhì)激素的應(yīng)用p長期留置插管長期留置插管p糖尿病糖尿病p惡性腫瘤惡性腫瘤p靜脈藥癮者靜脈藥癮者p嚴重疾病（嚴重?zé)齻?、?chuàng)傷、嚴重疾?。▏乐?zé)齻?、?chuàng)傷、G-G-桿菌膿毒癥桿菌膿毒癥 ）宿主因素：宿主因素：(1)外周血 WBC10d；(2)體溫38 或96 h， 經(jīng)積極的抗生素治療無效；具有肺部感染的癥狀及體征：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛和呼吸困難及肺部啰音或胸膜摩擦音等體征；影像學(xué)檢查可見除主要臨床特征之外的、 新的非特異性肺部浸潤影?？拐婢委煹膯訒r機抗真菌治療的啟動時機1如何實踐安全、有效、經(jīng)濟的選藥思路 外科圍

29、手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用21我院目錄中各類抗菌藥物特點介紹我院目錄中各類抗菌藥物特點介紹抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則第一部分：抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則第二部分：抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理第三部分：各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項 第四部分：各類細菌性感染的經(jīng)驗性抗菌治療原則 主要預(yù)防手術(shù)部位感染（surgical site infections，SSIs） ，包括淺表切口感染、深部切口感染和手術(shù)所涉及的器官/腔隙感染，但不包括與手術(shù)無直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位的感染。圍手術(shù)期預(yù)防用藥的目的圍手術(shù)期預(yù)防用藥的目的12

30、3深部切口感染深部切口感染手術(shù)所涉及的手術(shù)所涉及的臟器臟器/ /腔隙感染腔隙感染表淺切口感染表淺切口感染 縫合部位，最常見，易治療 筋膜、肌肉，日常護理，再入院SSISSI的分類的分類 高發(fā)病率，死亡率，反復(fù)入院率不包括與手術(shù)無直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染。不恰當?shù)念A(yù)防不恰當?shù)念A(yù)防 肺炎 泌尿系統(tǒng)感染 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染 。預(yù)防用藥原則預(yù)防用藥原則 綜合考慮多種因素決定是否應(yīng)用抗菌藥物： 手術(shù)切口的類別手術(shù)切口的類別 手術(shù)的創(chuàng)傷程度手術(shù)的創(chuàng)傷程度 手術(shù)的持續(xù)時間手術(shù)的持續(xù)時間預(yù)防效果的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)預(yù)防效果的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)對細菌耐藥的影響對細菌耐藥的影響經(jīng)濟學(xué)評估經(jīng)濟學(xué)評估 細菌污染的機

31、會和程度細菌污染的機會和程度 可能污染的細菌種類可能污染的細菌種類 感染發(fā)生機會后果嚴重程度感染發(fā)生機會后果嚴重程度手術(shù)因素手術(shù)因素微生物微生物藥物因素藥物因素不能代替嚴格的消毒、滅菌技術(shù)和精細的無菌操作，也不能代替術(shù)中保溫和血糖控制等其他預(yù)防措施。預(yù)防用藥的基本內(nèi)容預(yù)防用藥的基本內(nèi)容 基本內(nèi)容：要不要用？用什么？何時用？怎么用？用多久？用藥指征品種選擇給藥時機給藥途徑、給藥劑量用藥療程一、預(yù)防用藥指征一、預(yù)防用藥指征u清潔手術(shù)：通常不需要預(yù)防用藥，但在下列情況時可考慮預(yù)防用藥：l 手術(shù)范圍大、時間長、污染機會增加；l 涉及重要臟器，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等l 異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永

32、久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等l 有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、營養(yǎng)不良等患者u清潔-污染手術(shù)：需要預(yù)防用藥u污染手術(shù)：需要預(yù)防用藥u污穢-感染手術(shù)：不屬于預(yù)防用藥范疇原則上不需預(yù)防用藥的手術(shù)原則上不需預(yù)防用藥的手術(shù) 甲狀腺手術(shù)、乳腺手術(shù)、腹股溝疝修補術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、顱骨腫物切除術(shù)、經(jīng)血管途徑的介入診斷手術(shù) 體表腫物切除術(shù)、鞘膜積液切除術(shù)、睪丸固定術(shù)、贅生指切除術(shù)、肌性斜頸治療術(shù)、淋巴管瘤切除術(shù) 子宮及附件良性腫物切除術(shù)、輸卵管切除術(shù)、輸卵管妊娠切開取胚術(shù)、附件切除術(shù)、卵巢畸胎瘤剝除術(shù)、卵巢囊腫剝除術(shù)、子宮肌瘤剝除術(shù)（除外截石位手術(shù)

33、和經(jīng)陰道手術(shù)） 腮腺良性腫物切除術(shù)、鰓裂囊腫摘除術(shù)、頸部神經(jīng)鞘瘤摘除術(shù)、面頸部脂肪瘤切除術(shù)（未涉及口、鼻腔及唾液腺）、頸動脈體瘤摘除術(shù)、下頜下腺良性腫物切除術(shù)等2012年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動督導(dǎo)檢查手冊年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動督導(dǎo)檢查手冊 二、品種選擇二、品種選擇 原則 切口類別 可能污染菌種類 細菌對抗菌藥物的敏感性 手術(shù)部位有效濃度 循證證據(jù) 安全、有效、經(jīng)濟二、品種選擇二、品種選擇 預(yù)防術(shù)后切口感染： 應(yīng)針對金黃色葡萄球菌（以下簡稱金葡菌）選用藥物 預(yù)防SSI 需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用 如結(jié)腸或直腸手術(shù)前應(yīng)選用對大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物 盡

34、量單一用藥，避免不必要的聯(lián)合。 不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥物二、品種選擇二、品種選擇 首選：一二代頭孢 有循證證據(jù)的：頭孢唑啉、頭孢呋辛 頭孢菌素過敏： 預(yù)防葡萄球菌：萬古霉素、去甲萬古霉素，克林霉素 預(yù)防陰性桿菌：氨曲南、磷霉素、氨基糖苷類 預(yù)防厭氧菌：甲硝唑 萬古霉素、去甲萬古霉素：嚴格限制使用指征和持續(xù)時間 喹諾酮類：嚴格控制使用 表中“”是指可聯(lián)合或不聯(lián)合應(yīng)用，對于頭孢菌素甲硝唑，可選擇頭霉素替代 萬古霉素、去甲萬古霉素：嚴格限制使用指征 對某些手術(shù)部位感染會發(fā)生嚴重后果，如如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等，如術(shù)前發(fā)現(xiàn)有耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA)定植的可能或MR

35、SA發(fā)生率高的醫(yī)療機構(gòu)，可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預(yù)防感染，但應(yīng)嚴格控制用藥持續(xù)時間。二、品種選擇二、品種選擇三、給藥途徑三、給藥途徑 大部分靜脈給予 經(jīng)口服或經(jīng)肌肉注射給藥，因存在藥物吸收的個體差異，不能保證有效的血漿濃度，故不主張。 口服給藥： 結(jié)直腸手術(shù)，全身預(yù)防用藥的基礎(chǔ)上，術(shù)前需口服抗菌藥物進行腸道準備 局部用藥： 眼科手術(shù)四、四、給藥給藥時機時機 靜脈輸注應(yīng)在皮膚、黏膜切開前0.51小時內(nèi)或麻醉開始時給藥，在輸注完畢后開始手術(shù) 萬古霉素或氟喹諾酮類等由于需輸注較長時間，應(yīng)在手術(shù)前12小時開始給藥克林霉素、萬古霉素按說明書（克林霉素、萬古霉素按說明書（在全身麻醉開始前在全身麻醉開始

36、前1 1小時停止靜小時停止靜滴本品滴本品）。本身至少滴）。本身至少滴1 1小時，就要在全麻開始前小時，就要在全麻開始前2 2小時給藥。小時給藥。用藥用藥劑量劑量頭孢唑林頭孢唑林1-1-2g2g ，頭孢呋辛，頭孢呋辛1.5g1.5g，頭孢西丁、頭孢美唑，頭孢西丁、頭孢美唑1-2g1-2g，頭，頭孢曲松孢曲松1-2g1-2g，頭孢噻肟，頭孢噻肟1-2g1-2g，氨曲南，氨曲南1g1g，克林霉素，克林霉素600-900mg600-900mg，萬古霉素，萬古霉素1g1g，甲硝唑，甲硝唑0.5-1g0.5-1g。手術(shù)時間超過手術(shù)時間超過3 3小時或超過所用藥物小時或超過所用藥物2 2個半衰期以上（對頭孢菌素個半衰期以上（對頭孢菌素為為3h3h，頭孢曲松除外因半衰期長達，頭孢曲松除外因半衰期長達7 78 h8 h的無須追加劑量），需的無須追加劑量），需追加追加1 1個劑量個劑量；術(shù)中失血