優(yōu)化降壓治療策略-關(guān)注靶器官損害--周曉歡

1、優(yōu)化降壓治療策略，關(guān)注靶器官損害新醫(yī)大一附院新醫(yī)大一附院 高血壓科高血壓科 2013年11月12日AHA/ACC/CDC高血壓管理科學(xué)建議2013年12月17日 ASH/ISH社區(qū)高血壓管理臨床實(shí)踐指南新的高血壓指南/建議相繼發(fā)布2013年12月18日 JNC8美國(guó)高血壓指南2013年6月15日ESH/ESC動(dòng)脈高血壓管理指南2014年1月加拿大高血壓教育計(jì)劃CHEP建議不同指南對(duì)血壓目標(biāo)值的推薦并不一致指南人群目標(biāo)血壓(mmHg)起始治療方案 JNC8 2014 一般人群，年齡60 y150/90非黑人 ：噻嗪類利尿劑, ACEI, ARB, 或 CCB一般人群，年齡60 y140/90黑人

2、: 噻嗪類利尿劑 或 CCB糖尿病140/90噻嗪類利尿劑, ACEI, ARB, 或 CCBCKD150/90ACEI 或 ARB ESH/ESC 2013一般人群，非老年人140/90-阻滯劑, 利尿劑, CCB, ACEI, 或 ARB 一般人群，年齡80 y150/90一般人群，年齡80 y150/90糖尿病 140/85ACEI 或 ARB CKD 無(wú)蛋白尿140/90ACEI 或 ARB CKD + 蛋白尿 130/90 CHEP 2014 一般人群，年齡80 y140/90噻嗪類利尿劑, -阻滯劑 (年齡60y), ACEI (非黑人), 或 ARB一般人群，年齡80 y150/

3、90糖尿病 130/80伴額外CVD風(fēng)險(xiǎn)：ACEI 或 ARB無(wú)額外CVD風(fēng)險(xiǎn)：ACEI, ARB, 噻嗪類利尿劑, 或二氫吡啶類鈣通道阻滯劑CKD 140/90ACEI 或 ARB ADA 2013糖尿病 140/80ACEI 或 ARB KDIGO 2012CKD 無(wú)蛋白尿140/90ACEI 或 ARBCKD + 蛋白尿 130/80 NICE 2011一般人群，年齡80 y140/9055 歲: ACEI 或 ARB 一般人群，年齡80 y150/9055 歲或 黑人: CCB ISHIB 2010黑人, 低風(fēng)險(xiǎn)135/85利尿劑 或 CCB靶器官損傷或具有CVD風(fēng)險(xiǎn)130/80JAM

4、A.doi:10.1001/jama.2013.284427 Published online December 18, 2013.這是目前值得關(guān)注和深入研究的重要?jiǎng)酉蚋哐獕菏嵌喾N心腦血管疾病重要病因，但人們對(duì)高血壓的認(rèn)識(shí)，正如看到海面中一座漂浮的冰山高血壓海明威在午后之死中說(shuō)：“冰山運(yùn)動(dòng)之雄偉壯觀，是因?yàn)樗挥邪朔种辉谒嫔??！毖獕耗繕?biāo)數(shù)值是指導(dǎo)高血壓治療的唯一指標(biāo)嗎？深化達(dá)標(biāo)內(nèi)涵，關(guān)注二維血壓管理高血壓高血壓靶靶器官損害器官損害臨床疾病臨床疾病 心血管事件心血管事件 死亡死亡 危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素高血壓損傷的進(jìn)程高血壓損傷的進(jìn)程早早期期達(dá)達(dá)標(biāo)標(biāo)新的達(dá)標(biāo)新的達(dá)標(biāo)既往的達(dá)標(biāo)既往的達(dá)標(biāo)長(zhǎng)長(zhǎng)期期達(dá)達(dá)

5、標(biāo)標(biāo)時(shí)間段的血壓時(shí)間段的血壓% of visits withBP 140/90 mmHgHR (95% CI), MIReduced RiskIncreased Risk25% (n=3838)1.0025 to 50% (n=3757)0.70 (0.57-0.86)50 to 75% (n=6664)0.68 (0.56-0.81) 75% (n=8316)0.58 (0.48-0.69)HR (95 CI), Stroke 25% (n=3838)1.0025 to 50% (n=3757)0.89 (0.67-1.19)50 to 75% (n=6664)0.70 (0.52-0.92

6、) 75% (n=8316)0.50 (0.37-0.68)0.400.600.801.001.20HR (95% CI)Mancia G, et al. Hypertens 2007;50:299IVEST：血壓長(zhǎng)期持續(xù)達(dá)標(biāo)更多獲益According to the percentage of visits with BP 140/90 mmHg心血管病發(fā)病率/死亡率心梗(致死性+非致死性)卒中(致死性+非致死性)血壓控制達(dá)標(biāo)的比率(%)25% 25% 50% 75% 50% 50%才能充分獲益Mancia G. ESH 2009 達(dá)標(biāo)率在人群防治發(fā)揮重要作用對(duì)于群體而言，高血壓的治療簡(jiǎn)單而明

7、確！對(duì)于群體而言，高血壓的治療簡(jiǎn)單而明確！25% 25% 50% 75% 50% 75%25% 25% 50% 75% 50% =3個(gè)危險(xiǎn)因素1個(gè)危險(xiǎn)因素2個(gè)危險(xiǎn)因素=3個(gè)危險(xiǎn)因素010203040506070無(wú)其他危險(xiǎn)因素3.545.134.217.3中國(guó)心血管病報(bào)告; CONSIDER; CMCS門診高血壓患者合并臨床疾病及降壓藥物治療的現(xiàn)狀 王薇，趙冬，劉軍 中華高血壓雜志 2013;21(9)%94.2%合并1個(gè)危險(xiǎn)因素我國(guó)高血壓患者多伴有多重危險(xiǎn)因素收縮壓150-160+TC 240-262-+HDL33-35-+糖尿病-+吸煙-+ECG-LVH-+Kannel WB. AJH 20

8、00;13:3S10S10年發(fā)生心血管事件風(fēng)險(xiǎn)(%)06121824303642早在Framingham研究就已發(fā)現(xiàn)：高血壓患者合并危險(xiǎn)因素越多，CV風(fēng)險(xiǎn)越高4610142140有合并癥的患者達(dá)標(biāo)率更低中國(guó)門診高血壓患者治療現(xiàn)狀登記研究 胡大一 等 中華心血管病雜志 2010,3:230-238達(dá)標(biāo)率（%）單純高血壓伴冠心病伴糖尿病伴腎臟病FEVER研究研究高?；颊呓祲褐委煫@益小于危險(xiǎn)程度低的患者分組患者患者數(shù)積極治療組血壓(mmHg)消極治療組血壓(mmHg)HRHR 95% CI P合并心血管疾病是4111137.9/82.4 142.2/84.4 0.8430.2217否5600138.

9、1/82.8142.2/850.640.0015心血管危險(xiǎn)分層高危患者4833139.1/82.8 143.1/84.8 0.8060.1004低?；颊?878137.1/82.4 141.3/84.7 0.6560.00550.40.60.81.01.52.0有利于積極治療有利于消極治療Eur Heart J 2011，2011-06;32(12):1500-8 .降壓治療更大程度獲益,應(yīng)該關(guān)注或重視怎樣的干預(yù)策略？高血壓是“多種病因相互作用所致、復(fù)雜的、進(jìn)行性的血管綜合征進(jìn)行性的血管綜合征”。 心臟、血管生理功能及重塑，腎臟、腦組織損傷這些亞臨床或臨床表現(xiàn)，可能發(fā)生在血壓升高之前2009年

10、美國(guó)高血壓學(xué)會(huì)(ASH)高血壓寫作組(HWG)2010年中國(guó)高血壓防治指南高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性進(jìn)行性“心血管綜合征心血管綜合征”，常伴有其它危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾患，需要綜合干預(yù)。Nilsson PM, et al. Hypertension 2009;54:3-10.高血壓與心血管病變進(jìn)程血管老化Time早期發(fā)現(xiàn)可能逆轉(zhuǎn)100% 損害100% 正常Arterial wall較早改變晚期改變BP BP BP BP 代謝綜合征血脂異常高血壓LVHIMT微量蛋白尿輕度腎病近期糖尿病MI卒中CHFESRD心絞痛TIA跛行蛋白尿中度腎病糖尿病危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素高血壓高血壓靶

11、器官損害靶器官損害臨床疾病臨床疾病 心血管事件心血管事件死亡死亡 Zanchetti et al., J Hypertens 2005; 23: 1113高血壓疾病進(jìn)程高血壓疾病進(jìn)程高血壓治療重點(diǎn)的轉(zhuǎn)移高血壓治療重點(diǎn)的轉(zhuǎn)移往往需要數(shù)年甚至數(shù)十往往需要數(shù)年甚至數(shù)十年才能顯現(xiàn)出降壓治療年才能顯現(xiàn)出降壓治療的效益，且目前針對(duì)該的效益，且目前針對(duì)該類患者的降壓治療的試類患者的降壓治療的試驗(yàn)證據(jù)比較少，驗(yàn)證據(jù)比較少，無(wú)合并癥或無(wú)靶器官損害無(wú)合并癥或無(wú)靶器官損害的一般高血壓患者的一般高血壓患者可改變患者的危險(xiǎn)分層，可改變患者的危險(xiǎn)分層，顯著改善預(yù)后，顯著改善預(yù)后，是積極干預(yù)的重點(diǎn)是積極干預(yù)的重點(diǎn)合并有靶器

12、官損害合并有靶器官損害的高血壓患者的高血壓患者心血管極高危狀態(tài)難以逆心血管極高危狀態(tài)難以逆轉(zhuǎn)，今后發(fā)生并發(fā)癥的轉(zhuǎn)，今后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)仍然很高風(fēng)險(xiǎn)仍然很高合并有心血管疾病合并有心血管疾病的高血壓患者的高血壓患者依從性高依從性低依從性中降壓對(duì)減少事件的療效降壓對(duì)減少事件的療效降壓對(duì)疾病進(jìn)展的療效降壓對(duì)疾病進(jìn)展的療效2005版指南版指南2010版指南版指南1. 中國(guó)高血壓防治指南中國(guó)高血壓防治指南2005. 高血壓雜志高血壓雜志. 2005, 134(增刊增刊):2-412. 中國(guó)高血壓防治指南中國(guó)高血壓防治指南2010. 中華心血管病雜志中華心血管病雜志. 2011, 39(7):579-616

13、中國(guó)指南加強(qiáng)對(duì)靶器官損害的關(guān)注中國(guó)指南加強(qiáng)對(duì)靶器官損害的關(guān)注2013 ESH/ESC 指南新增內(nèi)容更加關(guān)注靶器官損害指導(dǎo)的治療2013 ESH/ESC 指南更新要點(diǎn)心血管危險(xiǎn)評(píng)估的推薦推薦推薦級(jí)別證據(jù)等級(jí)無(wú)CVD,CKD以及糖尿病的無(wú)癥狀性高血壓患者，使用SCORE模型對(duì)總心血管危險(xiǎn)進(jìn)行分層是基本要求 IB無(wú)癥狀的靶器官損害，應(yīng)該考慮積極尋找靶器官的損應(yīng)該考慮積極尋找靶器官的損害，害，尤其是對(duì)于心血管危險(xiǎn)分層為中危的個(gè)體IIaB治療策略的選擇依據(jù)于起始的總心血管危險(xiǎn)水平IB整合血壓、危險(xiǎn)因素、無(wú)癥狀性靶器官損害和臨床并發(fā)癥整合血壓、危險(xiǎn)因素、無(wú)癥狀性靶器官損害和臨床并發(fā)癥進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)評(píng)估總體心血

14、管風(fēng)危險(xiǎn)的意義進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)評(píng)估總體心血管風(fēng)危險(xiǎn)的意義Journal of Hypertension 2013, 31:12811357指標(biāo)指標(biāo)心血管預(yù)測(cè)價(jià)值心血管預(yù)測(cè)價(jià)值可行性可行性重復(fù)性重復(fù)性性價(jià)比性價(jià)比心電圖+超聲心動(dòng)圖+估算的腎小球?yàn)V過(guò)率+微量白蛋白尿+頸動(dòng)脈中膜-內(nèi)膜厚度和斑塊+動(dòng)脈僵硬度(PVW)+踝臂指數(shù)+眼底鏡檢查+其他檢測(cè) 冠脈鈣化評(píng)分+ 內(nèi)皮功能受損+ 腦腔隙/腦白質(zhì)病變+ 心臟核磁共振+指南強(qiáng)調(diào)進(jìn)行危險(xiǎn)分層時(shí)指南強(qiáng)調(diào)進(jìn)行危險(xiǎn)分層時(shí)仍然需要盡可能仍然需要盡可能篩查靶器官損害篩查靶器官損害指南同時(shí)建議指南同時(shí)建議持續(xù)尋找靶器官損害持續(xù)尋找靶器官損害 高血壓的本質(zhì)是血管平高血壓的本

15、質(zhì)是血管平滑肌細(xì)胞和成纖維細(xì)胞滑肌細(xì)胞和成纖維細(xì)胞的增生和肥大。其結(jié)果的增生和肥大。其結(jié)果造成血管壁增厚和彈力造成血管壁增厚和彈力降低，使血液循環(huán)發(fā)生降低，使血液循環(huán)發(fā)生障礙，引起血管和器官障礙，引起血管和器官的缺血和缺氧，從而導(dǎo)的缺血和缺氧，從而導(dǎo)致動(dòng)脈病變和靶器官的致動(dòng)脈病變和靶器官的損害。損害。外膜中膜增厚的內(nèi)膜大小動(dòng)脈腦腎臟心臟 發(fā)生率：約20-40% 為獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其危害： 收縮功能減退 心肌順應(yīng)性降低，導(dǎo)致舒張功能不全 冠脈儲(chǔ)備下降 室性心律失常增加正常 左心室肥大 約2-10%慢性高血壓病人有LVH心電證據(jù)，30%符合UCG診斷標(biāo)準(zhǔn)。 LVH引起或加劇高血壓心臟并發(fā)癥，充血心衰

16、，室性心律失常，心肌梗塞和猝死。 LVH已被確定為高血壓并發(fā)癥和死亡率上升的指征，不論血壓水平高低，若LVH存在，危險(xiǎn)增加數(shù)倍。Massre, BM,1999Adapted from Verdecchia P et al Circulation 2001;104:20392044.02468 10 12123005101520253035累積增加腦血管事件的發(fā)病率(%)心電圖檢測(cè)超聲心動(dòng)檢測(cè)隨訪時(shí)間(年)02468 10 1205101520253035LVH+LVHLVH+LVH LVH LVH+LVH LVH+0.732.040.571.50腦血管事件發(fā)生率(每100例患者/年)隨訪時(shí)間(

17、年)p=0.0001p=0.00011230 減少心血管并發(fā)癥，降低心血管死亡率 改善左室充盈程度，改善舒張功能 改善冠脈儲(chǔ)備，增加心肌灌注 減少室性心律失常發(fā)生率20.0%7.0%p0.001LIFE研究：LVH無(wú)顯著改善患者的心血管復(fù)合終點(diǎn)事件危險(xiǎn)顯著高于LVH改善的患者心血管復(fù)合終點(diǎn)心血管復(fù)合終點(diǎn) 4年發(fā)病率年發(fā)病率LVH 無(wú)顯著改善者無(wú)顯著改善者LVH 顯著改善者顯著改善者相對(duì)相對(duì) 危險(xiǎn)比危險(xiǎn)比 增加增加210%*平衡了患者藥物治療，平衡了患者藥物治療，F(xiàn)ramingham危險(xiǎn)評(píng)分和治療后血壓變化危險(xiǎn)評(píng)分和治療后血壓變化逆轉(zhuǎn)LVH機(jī)制不清 長(zhǎng)期有效降壓治療為逆轉(zhuǎn)首要條件 單純降壓不是逆

18、轉(zhuǎn)LVH唯一因素： 神經(jīng)、體液、內(nèi)分泌激素等對(duì)心肌細(xì)胞及其間質(zhì)成分內(nèi)信息傳遞基因表達(dá)的影響，也是逆轉(zhuǎn)重要因素。 利尿劑 受體阻滯劑 鈣拮抗劑（CCB） 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI） 血管緊張素受體拮抗劑（ARB） 受體阻滯劑 高血壓為心肌缺血、梗死的主要危險(xiǎn)因素 Framingham：高血壓患者無(wú)癥狀心肌缺血增多 高血壓發(fā)生無(wú)癥狀心肌缺血及猝死較多 冠脈事件隨DBP升高而升高，經(jīng)治療85-90mmHg后減少2.06707074757980899099100+1.031.180.880.850.921.181.261.281.391.692.382.492.522.532.462.553.

19、108.063.814.383.473.744.83120120139140159160+舒張壓 (mm Hg)收縮壓 (mm Hg)發(fā)生率高：為正常血壓的發(fā)生率高：為正常血壓的6倍倍死亡率高：充血心衰死亡率高：充血心衰5年內(nèi)死亡率年內(nèi)死亡率50治療原則同其他原因的心衰治療原則同其他原因的心衰注意特點(diǎn)：注意特點(diǎn)：高血壓收縮功能衰竭時(shí)，血壓下降但因高血壓收縮功能衰竭時(shí)，血壓下降但因SV 下降，血下降，血管收縮強(qiáng)烈，管收縮強(qiáng)烈，DBP上升上升 ，降壓本身可緩解心衰，降壓本身可緩解心衰長(zhǎng)期減負(fù)荷：充血心衰利尿劑、長(zhǎng)期減負(fù)荷：充血心衰利尿劑、ACEI或或ARA最有最有效，效， 阻滯劑（小量開始，增加耐

20、受量），如需降壓阻滯劑（小量開始，增加耐受量），如需降壓亦可選氨氯地平亦可選氨氯地平因左室肥厚舒張功能障礙老年人減負(fù)荷可能惡化，因左室肥厚舒張功能障礙老年人減負(fù)荷可能惡化，宜用宜用 受體阻滯劑或受體阻滯劑或CCB最常見(jiàn)的為房顫，高達(dá)最常見(jiàn)的為房顫，高達(dá)30，積極控制高血壓，積極控制高血壓可預(yù)防房顫的發(fā)生可預(yù)防房顫的發(fā)生高血壓性心律失常種類：高血壓性心律失常種類：房性心律失常（房早、房速、房撲、房顫）房性心律失常（房早、房速、房撲、房顫） 肥厚心肌順應(yīng)性下降，左房壓升高，左房擴(kuò)大肥厚心肌順應(yīng)性下降，左房壓升高，左房擴(kuò)大室性心律失常（室早、室速、室撲、室顫）室性心律失常（室早、室速、室撲、室顫）傳

21、導(dǎo)阻滯（室性）傳導(dǎo)阻滯（室性）高血壓心律失常原因高血壓心律失常原因 心肌缺血：無(wú)癥狀缺血心肌缺血：無(wú)癥狀缺血65%80% 心肌肥厚：心肌肥厚：高血壓伴高血壓伴L(zhǎng)VH28%心律失常心律失常 高血壓無(wú)高血壓無(wú)LVH8%心律失常心律失常 肌纖維拉長(zhǎng)，心肌細(xì)胞興奮性上升，閾電位下降肌纖維拉長(zhǎng)，心肌細(xì)胞興奮性上升，閾電位下降 部分心肌纖維化，灶性壞死：電活動(dòng)不穩(wěn)定部分心肌纖維化，灶性壞死：電活動(dòng)不穩(wěn)定 耗氧量耗氧量 增加，增加， 易缺血易缺血 舒張功能下降舒張功能下降 膠原成分增加膠原成分增加 心功能心功能 不全不全 將血壓降至理想水平：將血壓降至理想水平：140/90mmHg 并發(fā)糖尿病：并發(fā)糖尿?。?/p>

22、50% vs 最小改變最小改變?cè)黾?100% vs 最小改變B) 復(fù)合心血管終點(diǎn)C) 復(fù)合腎臟終點(diǎn)0.00010.03250% vs 最小改變最小改變?cè)黾?100% vs 最小改變降低 50% vs 最小改變最小改變?cè)黾?100% vs 最小改變Ibsen et al. Hypertension. 2005;45:198-202KaplanMeier plot for the composite end point by UACR categories (fractions of patients experiencing from an end point). Primary composi

23、te end points (CEP): the first occurrence of cardiovascular death, nonfatal stroke, and nonfatal MI. Analysis from LIFE trialLow baseline/low year 10.200.150.100.050.000 10 20 30 40 50 60 70Fraction suffering CEPTime (months)High baseline/high year 1High baseline/low year 1Low baseline/high year 1血壓正常的糖尿病患者白蛋白尿治療血壓正常的糖尿病患者白蛋白尿治療：血壓正常的糖尿病患者出現(xiàn)大量白蛋白血壓正常的糖尿病患者出現(xiàn)大量白蛋白尿時(shí)應(yīng)使用尿時(shí)應(yīng)使用ARB或或ACEI治療治療血壓正常的糖尿病患者出