視網(wǎng)膜缺血再灌注損傷的治療進(jìn)展

1、視網(wǎng)膜缺血再灌注損傷的治療進(jìn)展 【摘要】 視網(wǎng)膜缺血再灌注損傷是目前臨床上常見的眼病，主要發(fā)生于視網(wǎng)膜中央動(dòng)靜脈栓塞、急性閉角性青光眼、糖尿病性視網(wǎng)膜病等視網(wǎng)膜血管阻塞所引起的缺血性眼病。表現(xiàn)為許多缺血性眼病患者在血液再通后，視網(wǎng)膜損傷嚴(yán)重，視功能反而進(jìn)一步下降。視網(wǎng)膜缺血再灌注損傷是多因素綜合作用的結(jié)果，主要包括氧自由基的損傷作用，細(xì)胞內(nèi)的鈣超載現(xiàn)象,白細(xì)胞作用以及細(xì)胞凋亡等。本文就國(guó)內(nèi)外有關(guān)視網(wǎng)膜缺血再灌注損傷的治療進(jìn)展綜述如下。 【關(guān)鍵詞】 視網(wǎng)膜缺血再灌注損傷治療進(jìn)展 AbstractRetinal ischemia-reperfusion injury is a common ocu

2、lopathy when retinal arteries become occluded in central retinal artery occlusion, acute angle-closure glaucoma or diabetic retinopathy. The resulting ischemia can cause serious retinal damage and descending visual function. Multiple factors cause retinal ischemia-reperfusion injury, including the i

3、njury effect of oxygen-derived free radicals, intracellular calcium overload, the action of leucocyte and apoptosis. The present paper reviews the progression in the treatment of retinal ischemia-reperfusion injury. KEYWORDS: retinal ischemia-reperfusion injury; treatment; progression 0前言 缺血性眼病患者的視網(wǎng)

4、膜在恢復(fù)供血后，卻出現(xiàn)明顯的功能障礙，甚至發(fā)生不可逆性損傷，再灌注并不緩解細(xì)胞損傷，反而加劇了細(xì)胞死亡，這就是臨床上的視網(wǎng)膜缺血再灌注（RIR）損傷。其損害學(xué)說包括：氧自由基學(xué)說、一氧化氮學(xué)說、鈣通道學(xué)說、炎癥反應(yīng)學(xué)說、興奮性氨基酸學(xué)說、基因調(diào)控學(xué)說、細(xì)胞凋亡學(xué)說等。針對(duì)各種學(xué)說，國(guó)內(nèi)外關(guān)于RIR損傷的治療研究，也取得了一定的進(jìn)展，現(xiàn)綜述如下。 1對(duì)抗氧自由基及氧化應(yīng)激 RIR損傷后，氧自由基及自由基類產(chǎn)物增加。這些毒性氧產(chǎn)物的產(chǎn)生,與黃嘌呤氧化酶通路的激活和中性白細(xì)胞活動(dòng)的增強(qiáng)有關(guān)，可導(dǎo)致視網(wǎng)膜細(xì)胞的損傷和死亡。 1.1內(nèi)源性抗氧化酶 Agardh等1通過即時(shí)反轉(zhuǎn)錄的聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）

5、技術(shù)分析大鼠RIR損傷后的內(nèi)源性抗氧化酶：谷胱甘肽過氧化物酶（GPx1）、過氧化氫酶（CAT）、超氧化物歧化酶、二氧化錳歧化酶、谷氨酰半胱氨酸連接酶（GCLc）等，發(fā)現(xiàn)這些酶能有效地對(duì)抗大鼠RIR所引起的氧化應(yīng)激。 1.2 N-乙酰-5-氧基色胺 它是一種具有抗氧化成分的吲哚胺類物質(zhì)，能抑制RIR引起的氧化應(yīng)激。給予N-乙酰-5-氧基色胺這種潛在的抗氧化劑，可保護(hù)RIR損傷患者的視功能 2。 1.3鋅鹽 Ozdemir等3向大鼠腹膜內(nèi)注射鋅鹽溶液后誘導(dǎo)RIR損傷，測(cè)得脈絡(luò)膜-視網(wǎng)膜組織內(nèi)作為脂質(zhì)過氧化反應(yīng)指示劑丙二醛（MDA）的水平較對(duì)照組低。 1.4己酮可可堿 能減輕RIR損傷后視網(wǎng)膜的脂質(zhì)

6、過氧化反應(yīng)，表現(xiàn)為MDA的水平升高不明顯，以及視網(wǎng)膜厚度的改變不明顯4。 1.5其它 雌激素5、非促分裂人酸性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（nm ha FGF）6等，均具有抗氧化自由基損傷的作用。 2對(duì)抗一氧化氮（NO） NO是在一氧化氮合酶（NOS）催化下，由L-精氨酸分解而成。NOS有3種亞型，nNOS（神經(jīng)型），eNOS（內(nèi)皮細(xì)胞型），iNOS（誘導(dǎo)型）。NO在RIR損傷后對(duì)視網(wǎng)膜的作用視具體情況而定。 2.1氨基胍（AG） AG是誘導(dǎo)型一氧化氮合酶（iNOS）的相對(duì)特異性抑制劑，通過抑制iNOS的合成阻斷作為自由基的NO生成，較非選擇性的NOS抑制劑N-單甲基-L-精氨酸（L-NMMA）對(duì)iNO

7、S的抑制作用強(qiáng)7倍，并且作用持續(xù)7。 2.2磺胺異惡唑 Syed等8發(fā)現(xiàn)大鼠RIR損傷后，內(nèi)皮素受體的非選擇性抑制劑磺胺異惡唑，能明顯地減少神經(jīng)型一氧化氮合酶（nNOS）的生成，從而顯著地恢復(fù)視網(wǎng)膜電流圖（ERG）的a波和b波。 3抑制鈣超載 RIR損傷后，由于缺血、缺氧及ATP酶缺乏,位于細(xì)胞膜的鈣泵缺乏能量,不能很好地將細(xì)胞內(nèi)Ca2+泵出細(xì)胞外,引起鈣超負(fù)荷。鈣超載是許多損傷通路的共同環(huán)節(jié)。 3.1 NS-7 它是一種新奇的Na+/Ca2+通道阻制劑。0.25 mg/kg的濃度能部分地阻止視網(wǎng)膜的損傷；維持每日0.1 或0.3 mg/kg的濃度則能顯著地防止ERG b波振幅的減少。 3.2

8、?；撬?通過抑制細(xì)胞膜表面的谷氨酸受體，而阻止谷氨酸引起的鈣超載；還可激活細(xì)胞膜表面鈣泵，使細(xì)胞內(nèi)Ca2+ 泵出細(xì)胞或進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)鈣庫(kù)9-10。 3.3雌激素 能改變靜息電位，抑制細(xì)胞外Ca2+ 內(nèi)流及細(xì)胞內(nèi)儲(chǔ)存的Ca2+ 釋放，減輕Ca2+ 超載引起的遲發(fā)性神經(jīng)元壞死5。 3.4臨床上常用的鈣離子拮抗劑 異博定11、尼莫地平12、倍他洛爾13等，能阻斷Ca2+內(nèi)流，擴(kuò)張視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈，恢復(fù)視網(wǎng)膜的血液供應(yīng)，使視網(wǎng)膜得到充足的營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)抑制鈣超負(fù)荷，減輕對(duì)視網(wǎng)膜的損傷。 4干預(yù)白細(xì)胞作用及炎癥反應(yīng) 中性粒細(xì)胞在缺血再灌注組織的浸潤(rùn)可加劇組織損傷并導(dǎo)致細(xì)胞死亡，尤其是白細(xì)胞發(fā)揮著關(guān)鍵性作用。RIR

9、損傷能刺激P-選擇蛋白和ICAM-1的表達(dá)，而導(dǎo)致白細(xì)胞的滾動(dòng)和粘附14。RIR損傷也能導(dǎo)致巨噬細(xì)胞的激活，引起其抗原的表達(dá)15。 4.1抗凝血酶 Ozden等16由大鼠靜脈內(nèi)注射抗凝血酶(AT),然后誘導(dǎo)RIR損傷。測(cè)得：處理組視網(wǎng)膜內(nèi)核層和內(nèi)叢狀層的厚度較薄,主要是AT對(duì)白細(xì)胞的滲透具有抑制效應(yīng)。 4.2血紅素加氧酶 Arai等17為阻止血紅素加氧酶-1(HO-1)的增量調(diào)節(jié)，由玻璃體內(nèi)注射HO-1的SiRNA,然后誘導(dǎo)RIR損傷。HO-1的免疫反應(yīng)性在再灌注24h后的Mller細(xì)胞中得以發(fā)現(xiàn)。再灌注后1224h內(nèi)，使用HO-1的SiRNA的視網(wǎng)膜內(nèi)HO-1表達(dá)有所下降,且視網(wǎng)膜內(nèi)浸潤(rùn)的巨

10、噬細(xì)胞數(shù)量有所增加。再灌注后14d，使用HO-1的SiRNA的視網(wǎng)膜顯示出嚴(yán)重的視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)破壞。表明HO-1能促進(jìn)RIR損傷后Muller細(xì)胞的生存,作用機(jī)制可能是對(duì)于HO-1增量調(diào)節(jié)的抑制會(huì)導(dǎo)致炎癥細(xì)胞的滲入和視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)的破壞。 4.3核轉(zhuǎn)錄因子-B抑制劑 核轉(zhuǎn)錄因子-B（NF-B）能調(diào)節(jié)細(xì)胞因子：MCP-1、TNF-、IL-6、生長(zhǎng)因子、熱休克蛋白等的表達(dá)；NF-B還能誘導(dǎo)單核細(xì)胞趨化蛋白-1（MCP-1）和細(xì)胞間粘附分子-1（ICAM-1）的表達(dá)，從而加劇炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)的損傷18。 4.4 -七葉皂苷鈉 缺血后產(chǎn)生的大量自由基被-七葉皂苷鈉捕獲，從而降低IL-6的表達(dá)起到保護(hù)作

11、用21。 4.5銀杏葉制劑 其主要成分是黃酮和銀杏內(nèi)酯，具有抑制血小板活化因子、清除自由基、促進(jìn)血液循環(huán)、抑制血栓形成、緩解組織缺血缺氧及組織水腫、抗脂質(zhì)過氧化等作用。銀杏葉制劑可下調(diào)ICAM-1的表達(dá)，減輕炎癥損傷22。 5對(duì)抗視網(wǎng)膜水腫 RIR損傷后，視網(wǎng)膜組織的濕重和含水量明顯增高，與破壞細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）而使血-視網(wǎng)膜屏障受損有關(guān),主要是導(dǎo)致了視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的腫脹23。視網(wǎng)膜水腫一方面使視網(wǎng)膜血管更加狹窄，細(xì)胞與毛細(xì)血管距離增大而加重視網(wǎng)膜組織缺血缺氧；另一方面水腫導(dǎo)致細(xì)胞外液滲透壓急劇下降時(shí)，使水分進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)導(dǎo)致細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的損害。 5.1 TIMP-1與MMP- 9的平衡 基

12、質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）是一組降解ECM的鋅依賴性肽鏈內(nèi)切酶和蛋白水解酶,參與炎癥反應(yīng)。RIR后視-血屏障的損害與MMPs活性表達(dá)的增高呈正相關(guān)性。TIMPs是MMPs的天然特異性抑制劑。增加TIMP-1或者減少M(fèi)MP-9的含量、功能和活性，合理調(diào)節(jié)二者之間的平衡，能治療RIR損傷的早期水腫24。 5.2纖溶酶原激活物抑制物 RIR損傷后組織型纖溶酶原激活物（TPA）的活性增高，參與ECM的降解活動(dòng)。其抑制物(PAI)的濃度或活性的高低直接影響著纖溶系統(tǒng)的活性，可對(duì)視網(wǎng)膜起到保護(hù)作用25。 5.3鈣通道阻滯劑 異博定可明顯地抑制TPA蛋白及其mRNA在細(xì)胞內(nèi)的表達(dá)，減輕RIR損傷后的視網(wǎng)膜水腫

13、26。 5.4七葉皂苷 七葉皂苷能抗炎、抗?jié)B出、抗水腫、增強(qiáng)靜脈張力，可用來減輕視網(wǎng)膜的組織水腫，促進(jìn)再灌注后視網(wǎng)膜的功能恢復(fù)和視網(wǎng)膜電生理的恢復(fù)27。 另外， N-乙酰-5-氧基色胺、維生素E、奧曲肽激素等均可減輕RIR損傷后視網(wǎng)膜的腫脹28。 6對(duì)抗興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性 興奮性氨基酸主要指谷氨酸、天冬氨酸及其類似物等作為神經(jīng)遞質(zhì)的一類氨基酸,與缺血引起的神經(jīng)細(xì)胞損傷的病理生理有關(guān)。 6.1 D-阿洛糖 Hirooka等29 發(fā)現(xiàn)在大鼠RIR損傷后7d內(nèi)，使用D-阿洛糖預(yù)處理能明顯地抑制內(nèi)層視網(wǎng)膜的缺血性損傷。在缺血期間，大量的谷氨酸被釋放出來，D-阿洛糖的用藥能抑制缺血期間以及缺血之后細(xì)

14、胞外谷氨酸的增加。 6.2雌激素 抑制N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受體，對(duì)抗NMDA誘導(dǎo)的興奮毒性5。 7神經(jīng)保護(hù) RIR損傷可導(dǎo)致視網(wǎng)膜神經(jīng)元的損傷，因此應(yīng)采取措施營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)。 7.1金剛烷胺衍生物 Bucolo等30經(jīng)大鼠腹膜內(nèi)注射金剛烷胺衍生物(-)-MR22 ，然后誘導(dǎo)RIR損傷。視網(wǎng)膜生化改變：乳酸鹽成分的增加、葡萄糖和ATP的減少，能顯著地被這種新的選擇性信號(hào)受體的配體所抑制。經(jīng)組織學(xué)分析表明，(-)- MR22能作為視網(wǎng)膜的神經(jīng)保護(hù)因子以及信號(hào)受體激動(dòng)劑。 7.2煙酰胺 煙酰胺(NAm)是輔酶(NAD+)的前體，可提高ATP的水平，改善血流，并對(duì)RIR損傷具有神經(jīng)保護(hù)作用31。對(duì)兔的實(shí)驗(yàn)顯示，在RIR后3h，NAm能顯著地改善葡萄糖的利用度、乳酸鹽的生成以及電生理的功能。 7.3雌激素 可促進(jìn)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子的表達(dá),改