肝臟腫瘤行精準(zhǔn)肝部分切除術(shù)的臨床效果及經(jīng)驗總結(jié)

1、    肝臟腫瘤行精準(zhǔn)肝部分切除術(shù)的臨床效果及經(jīng)驗總結(jié)白秀峰，張景斌(吉林省人民醫(yī)院，吉林長春130021)摘要目的：探討肝臟腫瘤施行精準(zhǔn)肝部分切除術(shù)的臨床效果、手術(shù)操作的技術(shù)關(guān)鍵、以及并發(fā)癥的預(yù)防。方法：回顧分析行精準(zhǔn)肝部分切除術(shù)40例患者的臨床病歷資料所有患者術(shù)前行B超、CT或MRI檢查，明確腫瘤大小、位置，與第一肝門和第二肝門的關(guān)系。常規(guī)實驗室檢查血常規(guī)、肝功能和甲胎蛋白(AFP)。術(shù)中采用Pringle第一肝門阻斷法，區(qū)域性肝門阻斷法或不阻斷肝門法等完整切除肝臟腫瘤。結(jié)果： 成功完成精準(zhǔn)肝部分切除術(shù)40例，無術(shù)后并發(fā)癥，全組患者均痊愈出院。術(shù)后病

2、理診斷肝細(xì)胞癌32例，肝血管瘤6例，肝脂肪肉瘤2例。隨訪1個月3年，無腫瘤復(fù)發(fā)。結(jié)論：為肝臟惡性腫瘤患者施行精準(zhǔn)肝部分切除術(shù)是安全可行的，該術(shù)式的適應(yīng)證包括所有可切除的肝臟占位性病變，以肝臟惡性腫瘤多見。該術(shù)式具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，是治療肝臟腫瘤的安全有效的手術(shù)方式。關(guān)鍵詞肝臟腫瘤;精準(zhǔn)肝切除;外科學(xué)手術(shù)切除是肝臟腫瘤最根本的治療手段，但由于肝臟血運豐富，導(dǎo)致手術(shù)出血較多，一直是外科領(lǐng)域較難的手術(shù)。國際肝癌協(xié)作組回顧世界上多個肝膽中心的300例巨大肝癌的切除結(jié)果，發(fā)現(xiàn)手術(shù)死亡率5%，5年生存率26.9%1，可見其手術(shù)風(fēng)險之高。我們通過回顧分析吉林省醫(yī)院普外科自2008年11月20

3、11年10月40例肝臟部分切除術(shù)病例，現(xiàn)報告如下。1資料與方法1.1一般資料：回顧分析吉林省醫(yī)院普外科2008年11月2011年10月的精準(zhǔn)肝部分切除術(shù)40例，其中男28例，女12例，年齡2564歲，平均43.2歲。1.2圍手術(shù)期管理及手術(shù)操作方法1.3統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS10.0版本統(tǒng)計軟件處理。2結(jié)果成功完成精準(zhǔn)肝部分切除術(shù)40例，腫瘤平均直徑8 cm(412 cm)，平均手術(shù)時間40 min(3080 min)，術(shù)中平均出血量250 ml(100400 ml)，術(shù)后平均住院時間8 d(79 d)。1例肝臟惡性腫瘤患者由于術(shù)前重度貧血，給予術(shù)前輸血600 ml。余患者術(shù)前術(shù)后未輸血。術(shù)

4、后第2天患者若無腹脹即可拔除胃管進(jìn)食，復(fù)查血常規(guī)無明顯變化，引流管平均引流液300 ml(200600 ml)，考慮為腹腔積液。給予利尿及補充白蛋白治療。引流管于術(shù)后第3天若積液量少于50mL即可拔除。無術(shù)后并發(fā)癥，全組患者均痊愈出院。術(shù)后病理診斷肝細(xì)胞癌32例、肝血管瘤6例、肝脂肪肉瘤2例。隨訪1個月3年，無腫瘤復(fù)發(fā)。3討論3.1精準(zhǔn)肝部分切除術(shù)的理念：精準(zhǔn)肝切除的理念是今年我國肝膽外科專家董家鴻教授提出的，廣泛適用于成人及嬰幼兒的肝臟手術(shù).2-3。它的核心內(nèi)容包括：徹底清除目標(biāo)病灶的策略：徹底清除目標(biāo)病灶是實現(xiàn)精準(zhǔn)肝切除最佳康復(fù)效果的前提。目標(biāo)病灶是指在其切除后能消除癥狀和治愈疾病的全部或

5、局部要害病變。例如針對巨大單純性肝囊腫，只需切除突向肝臟表面足夠大的囊腫壁即可達(dá)到徹底緩解癥狀和消除囊腫的目的。針對肝臟良性腫瘤只需沿腫瘤邊緣完整切除病灶，而對于具有浸潤轉(zhuǎn)移特性的肝臟惡性腫瘤則須同時切除可能被腫瘤浸潤的癌周肝組織。最大限度保護(hù)剩余肝臟的策略：剩余肝臟功能性體積及其結(jié)構(gòu)完整性是決定術(shù)后肝臟功能代償狀態(tài)和手術(shù)安全的關(guān)鍵因素。最大限度減低手術(shù)創(chuàng)傷反應(yīng)的策略：實施涵蓋手術(shù)治療全過程的微創(chuàng)化策略和措施，包括減輕手術(shù)入路創(chuàng)傷、控制術(shù)中出血和輸血、減免剩余肝臟損傷、圍手術(shù)期加速康復(fù)外科處理等一系列手段。3.2精準(zhǔn)肝臟部分切除術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證肝血管瘤:肝臟血管瘤屬于肝臟的良性腫瘤，<8

6、cm無明顯癥狀的血管瘤無需外科手術(shù)。但若位于肝臟左葉伴明顯壓迫癥狀的，或腫瘤位于右葉且超過8 cm的腫瘤，需要手術(shù)切除。增強CT掃描表現(xiàn)為造影劑慢速充填慢速消退。一般不發(fā)生轉(zhuǎn)移，但也有惡變的報道。3.3肝臟部分切除術(shù)的圍手術(shù)期管理經(jīng)驗：術(shù)前行增強CT或MRI影像學(xué)檢查，明確腫瘤性質(zhì)，大小及位置。同時需要行吲哚青綠排泄試驗明確肝臟儲備功能。對于巨大肝臟腫瘤，需要行肝臟腫瘤體積測定，分析術(shù)后有無肝功能衰竭的可能。術(shù)中嚴(yán)格行精準(zhǔn)肝臟部分切除術(shù)，最大限度地減少對肝臟的創(chuàng)傷。術(shù)后對于合并肝炎后肝硬化的患者，應(yīng)注意控制總液體入量，同時控制鈉鹽攝入。一般來說，肝臟部分切除術(shù)后第2天即可拔除胃管進(jìn)食，若進(jìn)食差

7、，常規(guī)給予葡萄糖鹽水液體即可，若進(jìn)食極差，可同時給予脂肪乳和多種氨基酸補充能量。術(shù)后定期復(fù)查肝功，若低蛋白注意補充白蛋白。復(fù)查腹部彩超明確有無腹腔積液，給予利尿劑治療消除腹水。肝臟腫瘤是威脅生命的重要疾病之一，早期手術(shù)切除是其唯一的根本治療手段，而由于肝臟的解剖學(xué)特點，即較多的血容量，導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險高，難度大。我院應(yīng)用精準(zhǔn)肝切除理念治療肝臟腫瘤，手術(shù)效果良好，無術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥，患者術(shù)后能夠快速康復(fù)。我們認(rèn)為，嫻熟的肝臟外科技術(shù)，精準(zhǔn)肝臟切除的外科理念，適當(dāng)?shù)膰中g(shù)期管理，合適的適應(yīng)證選擇，是保證為患者成功施行肝臟部分切除的前提。4參考文獻(xiàn)1Pawlik TM,Poon RT,Abdalla EK,et al.Critical appraisal of the clinical and pathologic predictors of survival after resection of large hepatocelullar carcinomaJ. Ar