視神經(jīng)膠質(zhì)瘤的臨床研究

1、視神經(jīng)膠質(zhì)瘤的臨床研究    1 臨床表現(xiàn)    腫瘤的自然病程多種多樣，使得評價治療效果十分困難，有的學者根據(jù)術(shù)前臨床表現(xiàn)和影像學特征將其分為3類 13  （1）視神經(jīng)型，（2）彌漫性視交叉型，（3）視交叉下丘腦外生型，以此來指導外科治療，并發(fā)現(xiàn)后兩者的發(fā)病率和病死率均高于前者。    視神經(jīng)型表現(xiàn)為眶內(nèi)視神經(jīng)的梭形增粗，腫瘤可經(jīng)視神經(jīng)孔向顱內(nèi)段視神經(jīng)生長，而視交叉并無侵犯，雙側(cè)病變偶見于神經(jīng)纖維瘤病者。其臨床表現(xiàn)主要有:視力減退、眼球突出、視乳頭水腫或萎縮，其它如斜視、眼球運動障礙

2、、皮膚棕色素斑也常發(fā)現(xiàn)。一般視力障礙在先，軸性眼球突出在后。但因患者多為兒童，主訴不明確，視力下降不能及時被家長發(fā)現(xiàn)，待眼球突出明顯后，才由家長或他人偶然發(fā)現(xiàn)。在嬰幼兒多以眼球震顫、斜視為首發(fā)癥狀。眼底檢查可見視盤靜脈的擴張和視乳頭的水腫，病程較長時可見視乳頭的萎縮。    彌漫性視交叉型伴發(fā)型神經(jīng)纖維瘤病的患兒最多見，表現(xiàn)為視交叉的彌漫性增粗，可向前后生長侵犯視神經(jīng)或視束，表現(xiàn)為視敏度下降和雙側(cè)視野的缺損，內(nèi)分泌癥狀和腦積水較為罕見，但因常合并有神經(jīng)纖維瘤病的其他表現(xiàn)如皮膚色素沉著等，病人也會及早就診，及早獲得明確診斷。視交叉下丘腦外生型表現(xiàn)獨特，以視交叉下丘腦

3、外生性腫塊多見。兒童視神經(jīng)膠質(zhì)瘤的臨床表現(xiàn)按其年齡不同而有所不同，尤其視交叉下丘腦型的臨床癥狀多與年齡相關(guān):小于2歲的幼兒多表現(xiàn)為腦積水、發(fā)育延緩、視力減退和間腦綜合征;25歲者內(nèi)分泌紊亂最常見，可表現(xiàn)為性早熟或生長遲緩，大約半數(shù)以上有視力障礙。年齡稍大的兒童以視力障礙和視丘下部的損害（嗜睡、尿崩、間腦癲癇等）最為多見。2 輔助檢查方法    2.1 X線平片檢查 因顱骨構(gòu)造復雜，在X線片上組織分辨能力差，因而限制了對視神經(jīng)膠質(zhì)瘤的觀察。雖X線所能顯示的視神經(jīng)孔擴大有其一定的臨床意義，但視神經(jīng)其他腫瘤如腦膜瘤等也可引起此孔擴大，故常規(guī)X線檢查對視神經(jīng)膠質(zhì)瘤的診斷有

4、局限性。    2.2 超聲波探查 對視神經(jīng)膠質(zhì)瘤有定性診斷意義。典型B型超聲顯示與視乳頭水腫相連續(xù)的視神經(jīng)梭形或橢圓形腫大，邊界清，內(nèi)回聲少，或前部稍多于后部，眼球轉(zhuǎn)動時腫瘤前端反方向運動，說明腫瘤與眼球關(guān)系密切。視乳頭水腫時，可見該處光點突入玻璃體腔，還可見眼球后極受壓變平。如有囊樣變，可見液性暗區(qū)，透聲中等，衰減較少。2.3 CT檢查 顯示腫瘤形狀較超聲更為準確。可精確顯示病變的位置、形狀、邊界，便于確定病變性質(zhì)和范圍。視神經(jīng)膠質(zhì)瘤眶內(nèi)部分顯示為視神經(jīng)梭形或橢圓形腫大，并偶見管狀增粗，腫瘤與眶尖部關(guān)系密切。還能顯示視神經(jīng)管擴大，前床突間距變寬。但CT對視神經(jīng)

5、管的改變發(fā)現(xiàn)率低，由于一般CT掃描層面為35mm，而要顯示視神經(jīng)管需層厚12mm，另外掃描平面需與視神經(jīng)管平行，以骨窗條件更好。顱內(nèi)視神經(jīng)、神交叉膠質(zhì)瘤可與正常腦組織密度接近，則需做強化掃描 7  ，或做MRI檢查。    2.4 磁共振成像（MRI）檢查 MRI成像參數(shù)多，可多方位成像，清晰顯示眶顱內(nèi)各種組織間的關(guān)系。對于管內(nèi)及顱內(nèi)視神經(jīng)及其腫瘤，因受容積效應(yīng)和骨偽影的影響，CT很難顯示 7  。而在MRI像上因骨骼內(nèi)氫核甚少，為低或無信號區(qū)，無骨偽影，所以MRI對管內(nèi)和顱內(nèi)視神經(jīng)腫瘤，視交叉和視束侵犯的腫瘤顯示更清晰 8  。一般

6、T 1 WI上病變呈中低信號，而T 2 WI為高信號。總之，MRI優(yōu)于CT有以下幾點:（1）避免兒童受到離子輻射，允許重復檢查;（2）不需患者改變體位就可做多平面掃描;（3）避免掃描器接近骨骼;（4）骨管內(nèi)病變及腫瘤與腦組織的關(guān)系顯示清楚。    2.5 視野、視敏度檢查和視覺誘發(fā)電位（VEP）改變 視野、視敏度下降是視通路受損害的客觀標準，但因多數(shù)患兒不合作，而難以應(yīng)用，因此VEP可以用來診斷。VEP雖然能鑒別視通路異常，但不能明確視通路損害的程度和部位。3 組織病理學特征    目前的文獻報道認為 9  :90%的視神經(jīng)

7、膠質(zhì)瘤為低級別的星形膠質(zhì)細胞瘤，5%為高級別的星形膠質(zhì)細胞瘤，2%為其它腫瘤，如少突膠質(zhì)細胞瘤、室管膜瘤，2%為診斷不明者。大部分神經(jīng)膠質(zhì)瘤為起源于視神經(jīng)支撐組織的星形膠質(zhì)細胞或視交叉的特殊星形膠質(zhì)細胞。星形細胞瘤可分為纖維型和原漿型2類，兒童時期視神經(jīng)膠質(zhì)瘤幾乎均屬纖維型星形膠質(zhì)細胞瘤。根據(jù)細胞分化程度，纖維型星形細胞瘤又分為4級，、級為良性，、級屬于惡性。兒童時視神經(jīng)纖維型星形細胞瘤多為級，成年視神經(jīng)星形細胞瘤可見級。肉眼所見 10  :腫瘤為灰紅色，周圍有結(jié)締組織圍繞，表面光滑，切面常與視神經(jīng)無明顯界限，唯有腫瘤區(qū)顏色較灰紅，有時有出血和軟化，硬腦膜完整，但蛛網(wǎng)膜下腔常有瘤組織

8、浸潤。顯微鏡下所見 10  :正常神經(jīng)組織間隔內(nèi)細微纖維消失，間隔的網(wǎng)眼變大，原來神經(jīng)纖維所在 之處，代之以腫瘤組織。腫瘤組織由增殖的星形膠質(zhì)細胞網(wǎng)和富有纖維血管的蛛網(wǎng)膜小梁組成，增殖的星形膠質(zhì)細胞在神經(jīng)周圍，呈環(huán)狀生長。腫瘤細胞核的外形不規(guī)則，細胞與細胞間有細絲網(wǎng)隔開，這些網(wǎng)為細胞突所組成。每一細胞含有顆粒形小體與一橢圓形核、其兩極為窄突，成直線或螺旋狀，突內(nèi)含顆粒形小體或透明樣物質(zhì)。由于出血與血栓形成，使腫瘤軟化，呈脂肪樣變。晚期，腫瘤細胞可侵入軟腦膜、蛛網(wǎng)膜和硬腦膜下腔，這種情況在合并有神經(jīng)纖維瘤病的患者中多見。4 治療與預后    對于局限于一側(cè)

9、視神經(jīng)的腫瘤，首選的治療方法是完全徹底的手術(shù)切除。手術(shù)目的是保護眼球和阻止腫瘤向視交叉的蔓延。手術(shù)指征是:進展性突眼，視力進行性下降，影像檢查示腫瘤進行性增大及患眼已失明。手術(shù)方式以外側(cè)開眶為主，大部分病人可完全切除腫瘤。對于腫瘤較小臨床無癥狀者，是否積極手術(shù)治療仍存在爭論，因為絕大部分腫瘤生長緩慢，不產(chǎn)生疼痛，多數(shù)學者建議采取定期觀察或單純放射治療 9  。若腫瘤已侵犯視交叉并超過一半時，而對側(cè)視力尚保留的，則對病灶側(cè)盡量切除而對側(cè)切除時傾向保守，以最大限度保留殘存視力。若腫瘤侵犯視束后部及下丘腦，可視情況行部分切除，不要求全切除，因該部腫瘤偏良性者多，而下丘腦本身的手術(shù)有可能導致

10、較嚴重的后果。術(shù)后輔以必要的放射治療。    視神經(jīng)膠質(zhì)瘤是生長緩慢的良性腫瘤，腫瘤全切除后，絕大部分可獲長期生存，即使部分切除術(shù)后輔以放射治療，患兒的預后也比較好。星形細胞瘤對放射治療較敏感，許多資料已顯示放射治療能顯著縮小腫瘤的體積，降低腫瘤的復發(fā)，提高存活率 9，11  。放射治療的劑量應(yīng)達到5055Gy。Debus 11  對10例視神經(jīng)膠質(zhì)瘤采用劑量分隔立體定向放射治療，平均劑量為52.4Gy，每日劑量為1.8Gy，在隨診期1272個月間，無腫瘤進展或增大，其中有3例完全緩解。Wong 12  等報告用放射治療57例神經(jīng)膠質(zhì)

11、瘤患者，8例（14%）腫瘤消退，25例（44%）腫瘤變小，8例（14%）腫瘤復發(fā)，視力保持穩(wěn)定或改善者53例（93%），10年病死率為16.5%。Dutton 13  等對20例放射治療后的患者和5例未作放射治療的患者隨訪7年。放射治療中的10例（50%）CT檢查顯示腫瘤退縮，9例（45%）腫瘤大小保持不變;而未做放射治療的5例，其中4例（80%）CT顯示腫瘤增大。雖然放射治療對該腫瘤有一定效果，但放射治療對兒童的中樞神經(jīng)系統(tǒng)有危害。據(jù)報道 12  ，放射治療后的兒童，腦實質(zhì)體積減少和萎縮者占5%，進行性鈣化者28%，腦白質(zhì)異常者26%。放射治療劑量達到4500cGy時，1

12、00%的兒童在2年內(nèi)生長激素不足。放射治療的危害還有:垂體功能減退、閉經(jīng)、生長激素缺乏、肥胖、性早熟、腦血管疾病等。故放射治療的時機及劑量仍需要繼續(xù)研究和探討。論文參考網(wǎng)     如果視神經(jīng)膠質(zhì)瘤的患者同時合并有多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤病型，則預后較好，約有一半的視神經(jīng)膠質(zhì)瘤合并有多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤病型，在兒童中心采取保守治療，多年以后腫瘤仍處于靜止狀態(tài) 14  。    病灶限于眶內(nèi)術(shù)后預后較好。Kovalic 5  認為:局限于視神經(jīng)的視神經(jīng)膠質(zhì)瘤，15年不生長的比率為100%，而涉及視交叉或涉及鄰近結(jié)構(gòu)的視神經(jīng)膠質(zhì)瘤，

13、15年不生長的比率分別為86%和57%。Jenkin 6  發(fā)現(xiàn):位于視神經(jīng)或視交叉和視神經(jīng)者10年存活率為95%，位于視交叉后的視神經(jīng)膠質(zhì)瘤10年存活率為76%，兩者10年內(nèi)不復發(fā)的比率分別為80%和59%。Dutton等 13  認為:只限于視神經(jīng)的視神經(jīng)膠質(zhì)瘤的病死率較低，約為5%;若侵犯下丘腦，病死率將升至50%。    總之，良性視神經(jīng)膠質(zhì)瘤發(fā)病年齡早，但較穩(wěn)定，視力預后較好，對生命的影響取決于腫瘤的位置。可分為視神經(jīng)型、彌漫性視交叉型、視交叉下丘腦外生型3類，以此來指導外科治療，并發(fā)現(xiàn)后兩者的發(fā)病率和病死率均高于前者。3類的臨床表現(xiàn)

14、和影像學特征各不相同。CT、MRI、B型超聲為有效的輔助檢查手段。治療方面，對于局限于一側(cè)視神經(jīng)的腫瘤，首選的治療方法是完全徹底的手術(shù)切除。若僅能行部分切除者，可于術(shù)后輔以放射治療，放射治療能顯著縮小腫瘤的體積，降低腫瘤的復發(fā)率，提高存活率。參考文獻     1 Cohen ME，Duffner PK.Brain tumors in children:Principles of diagnosis and treatmeent.Second Edition.New York:Raven Press，1994，311-325.  

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