冠心病藥歷1改

1、教學(xué)藥歷建立日期： 2014_年 _04_月 17_日與入院時(shí)間同步 建立人： 黃 偉_姓名范淑芹性別女 出生日期1939年03月24日住院號(hào)1865398住院時(shí)間：2014年 04月01日出院時(shí)間：2014年 04月 14 日籍貫哈爾濱市民族:漢族工作單位: 無(wú)家庭電話手機(jī)號(hào)聯(lián)系地址哈市南崗區(qū)漢祥街39號(hào) 郵編150000身高(cm)155體重(kg)55體重指數(shù)22.9單位血型A血壓mmHg135/60體表面積1.50單位不良嗜好（煙、酒、藥物依賴）否認(rèn)冶游史，否認(rèn)吸煙、飲酒史。主訴和現(xiàn)病史：主訴 : 間斷胸悶、心悸五年，加重一日?，F(xiàn)病史 : 患者于五年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性胸悶、心悸、心

2、前區(qū)不適，與勞累、情緒激動(dòng)無(wú)明確相關(guān)性，每次持續(xù)數(shù)分鐘，休息或含服“復(fù)方丹參滴丸”癥狀可有所緩解，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“冠心病”，平素不規(guī)律口服藥物口服何種藥物？劑量？用法？頻次？治療，癥狀時(shí)有反復(fù)。今日下午1時(shí)該患者出現(xiàn)上訴癥狀加重，癥狀持續(xù)不緩解，自測(cè)脈搏近100次/分，休息或含服“速效救心丸”、“復(fù)方丹參滴丸”癥狀無(wú)明顯緩解，現(xiàn)為求進(jìn)一步明確診斷及治療急來我院就診，急診以“心悸待查”收入我科?；颊呓恢苡星榫w波動(dòng)、咳嗽、咳痰，無(wú)發(fā)熱，病程期間飲食尚可，睡眠欠佳，二便正常。查體：血壓:135/60mmHg，雙肺呼吸音粗，右肺底可聞及少量干啰音；心界不大，聽診心率102次/分，律齊，未聞及早

3、搏，各瓣膜區(qū)未能聞及病理性雜音及額外心音，雙下肢無(wú)浮腫。呼吸？脈搏？特殊輔助檢查？檢查：心電圖：竇性心動(dòng)過速，ST段下移既往病史：高血壓病史七年余，血壓最高達(dá)165/70mmHg，是否口服降壓藥物？否認(rèn)糖尿病病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史，否認(rèn)手術(shù)、輸血史，右髖關(guān)節(jié)骨折病史近半年是否手術(shù)？。既往用藥史： 曾有外用藥過敏史。在過敏史中說明出現(xiàn)胸悶、心悸癥狀是設(shè)下含服速效救心丸、復(fù)方丹參滴丸，不規(guī)律口服。家族史：否認(rèn)家族性傳染病史及家族性遺傳病史。伴發(fā)疾病與用藥情況： 無(wú)過敏史：曾有外用藥何種藥物？過敏史。藥物不良反應(yīng)及處置史： 曾有外用藥過敏史此次住院過程中出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)及處置。入院診斷入院診斷為

4、患者入院時(shí)的初始診斷，此處寫的診斷應(yīng)為出院診斷：冠心病 心律失常 竇性心動(dòng)過速高血壓病2級(jí) 極高危組慢性阻塞性肺疾病 繼發(fā)感染短暫腦缺血發(fā)作疾病分類不正確 高膽固醇血癥出院診斷：患者經(jīng)過入院治療后現(xiàn)病情好轉(zhuǎn)，囑患者出院后控制飲食，按時(shí)服藥，定期復(fù)診，避免劇烈勞動(dòng)。之前書寫的入院診斷應(yīng)為此患者出院診斷初始藥物治療方案分析：2014-4-1 劑量頻次用法起止時(shí)間初始治療方案無(wú)需寫起止時(shí)間丹參多酚酸鹽靜脈用藥應(yīng)當(dāng)注明溶媒，之后所有藥物同此項(xiàng)200mgqdivgtt前列地爾注射液0.01mgqdivgtt琥珀酸美托洛爾緩釋片23.75mgqdpo酒石酸唑吡坦10mgqdpo初始藥物治療方案分析： 指南

5、哪個(gè)指南？哪一版？指出患者的初始矛盾是什么？冠心病心絞痛治療原則是什么？治療藥物可選擇受體阻斷劑選擇受體阻斷劑的原因是？，針對(duì)此患者選擇琥珀酸美托洛爾緩釋片為什么選擇琥珀酸美托洛爾緩釋片？為什么使用23.75mg？23.75mg qd 口服，給藥只作用于心臟不通順，對(duì)氣管平滑肌無(wú)影響，可減少不良反應(yīng)減少什么不良反應(yīng)？。美托洛爾能降低心率及心肌耗氧、降低心排出量及血壓。丹參多酚酸鹽為中藥丹參中成分，減少梗死面積、降低血清LDH作用入院時(shí)哪項(xiàng)指標(biāo)提示患者有腦梗死？血清LDH高？；有抑制血小板聚集、抑制血栓形成作用。在指南并未提到此藥，但在治療冠心病方面得到了臨床的認(rèn)可缺乏循證依據(jù)。酒石酸唑吡坦用藥

6、指征？為苯二氮卓類鎮(zhèn)靜催眠藥，起效快，耐受性良好，比巴比妥類藥物使用更安全，為何沒有分析前列地爾注射液？初始藥物治療方案監(jiān)護(hù)計(jì)劃：所有藥物均應(yīng)從有效性、安全性進(jìn)行監(jiān)護(hù)1.琥珀酸美托洛爾緩釋片23.75mg qd 口服。注意監(jiān)護(hù)周期？監(jiān)測(cè)心率，靜息時(shí)心率不低于55次/分。不可突然停藥，如需停藥，要逐漸減量不涉及。2.靜脈注射藥由護(hù)士執(zhí)行，患者積極配合用藥，患者年齡為75歲老人，記憶能力有所衰減，口服藥物應(yīng)由患者家屬或者醫(yī)護(hù)人員提醒按時(shí)服藥，臨床藥師應(yīng)該指導(dǎo)患者用藥，從而提高用藥依從性。此項(xiàng)應(yīng)為用藥指導(dǎo)3. 使用酰胺類抗生素，先要進(jìn)行測(cè)敏試驗(yàn)，為陰性，可以使用，如換批號(hào)或其他類酰胺類則還需測(cè)敏。未

7、使用其它主要治療藥物合并到一個(gè)表格當(dāng)中：2014-4-2劑量頻次用法起止時(shí)間鹽酸地爾硫卓緩釋膠囊90mgqdpo復(fù)合輔酶200iuqdivgtt甲磺酸倍他司汀片6mgtidpo天麻素6mlqdivgtt2014-4-3劑量頻次用法起止時(shí)間奧扎格雷鈉氯化鈉注射液100mlbidivgtt阿司匹林腸溶片100mgqdpo阿托伐他汀鈣20mgpopo2014-4-4劑量頻次用法起止時(shí)間注射用頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉20mgbidivgtt硫酸氫氯吡格雷片50mgqdpo2014-4-8劑量頻次用法起止時(shí)間復(fù)方氨林巴比妥注射液2mlqdivgtt2014-4-9劑量頻次用法起止時(shí)間炎琥寧320mgqdiv

8、gtt多索茶堿片200mgtid（當(dāng)日一次）po沙美特羅替卡松粉吸入劑1吸tid孟魯司特鈉咀嚼片4mgqdpo注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉40mgqdivgtt藥 物 治 療 日 志入院時(shí)間 : 2014-04-01 （D1）此后時(shí)間同此。臨床確定診斷入院當(dāng)日即確定診斷？ : 冠心病 心律失常 竇性心動(dòng)過速高血壓病2級(jí) 極高危組慢性阻塞性肺疾病繼發(fā)感染短暫腦缺血發(fā)作高膽固醇血癥分析診斷依據(jù)每次記錄結(jié)束均應(yīng)署名及日期，例：臨床藥師：黃偉患者住院期間病情變化與用藥變更的情況記錄2014.4.2有治療藥物的變化，為何沒有治療方案的分析及相應(yīng)的監(jiān)護(hù)計(jì)劃？2014-04-03患者何時(shí)？突發(fā)一過性頭暈、惡心、嘔

9、吐，伴聽力減退，考慮為短暫性腦缺血發(fā)作所致，建議行頭部磁共振檢查明確診斷頭部核磁共振檢查結(jié)果？之前的監(jiān)護(hù)計(jì)劃結(jié)果回報(bào)？。補(bǔ)充臨床診斷？診斷依據(jù)？藥物治療方案調(diào)整：新增遺囑加給予劑量頻次用法奧扎格雷鈉氯化鈉注射液100mlbidivgtt阿司匹林腸溶片100mgqdpo阿托伐他汀鈣片20mgpopo患者突發(fā)一過性頭暈考慮短暫性腦缺血發(fā)作所致，服用抗血小板聚集，降血脂，緩解血管痙攣藥物治療短暫性腦缺血發(fā)作分析太籠統(tǒng)，應(yīng)當(dāng)根據(jù)臨床診斷按照治療指南確定治療原則，然后分析治療方案，制定監(jiān)護(hù)計(jì)劃，同時(shí)給予患者用藥指導(dǎo)以及健康教育。2014-04-04患者自覺癥狀明顯好轉(zhuǎn)，胸悶、心悸明顯好轉(zhuǎn)，查體：Bp:1

10、25/60mmHg，同上處置：患者肺部感染給予抗生素。劑量頻次用法注射用頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉20mgbidivgtt硫酸氫氯吡格雷片50mgqdpo有藥物治療方案的變化就應(yīng)有藥物治療方案分析、監(jiān)護(hù)計(jì)劃、用藥指導(dǎo)。2014-04-08 同上患者發(fā)熱，給予復(fù)方氨林巴比妥注射液 2ml 靜脈注射退熱。2014-04-09患者前日受涼后加重慢性阻塞性肺疾病的感染，導(dǎo)致雙肺氣管痙攣，故給予解除痙攣，化痰治療，向患者家屬交代病情，等待病情穩(wěn)定建議行肺功能檢查明確肺部通氣及換氣情況，密切觀察病情變化。 加藥給予劑量頻次用法炎琥寧320mgqdivgtt多索茶堿片200mgtid（當(dāng)日一次）po沙美特羅替卡松

11、粉吸入劑1吸tid孟魯司特鈉咀嚼片4mgqdpo注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉40mgqdivgtt出院帶藥情況情況。：劑量、頻次作用注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)中除服用時(shí)間外其余應(yīng)在出院帶藥后單獨(dú)列出一項(xiàng)作為用藥指導(dǎo)，還應(yīng)當(dāng)包括需要監(jiān)測(cè)的指標(biāo)以及監(jiān)護(hù)周期。阿司匹林腸溶片100ml(1片)，每日一次，睡前半小時(shí)口服抗血小板，冠心病的二級(jí)預(yù)防長(zhǎng)期口服。但要注意是否有出血傾向（例如：牙齦、口腔出血，大便顏色發(fā)黑，反酸發(fā)腥），如果有請(qǐng)立即就診硫酸氫氯吡格雷片75mg(1片) 每日一次睡前半小時(shí)服用 一個(gè)月抗血小板，冠心病的二級(jí)預(yù)防服用時(shí)間琥珀酸美托洛爾緩釋片23.75毫克(1片) 早、一次口服降低心率及心肌耗氧注意心率

12、，靜息時(shí)心率不低于55次/分。不可突然停藥，如需停藥，要逐漸減量。阿托伐他汀20mg(1片)，每日一次，睡前半小時(shí)口服 調(diào)脂，穩(wěn)定斑塊吃一個(gè)月孟魯司特鈉咀嚼片10mg(1片)不喘時(shí)不用沙美特羅替卡松粉吸入劑一吸，每日兩次上午、下午各一次還應(yīng)進(jìn)行健康教育藥 物 治 療 總 結(jié) 藥物治療總結(jié)應(yīng)包括：患者，女，高齡因何原因住院？共住院 13天。臨床確定診斷 : 冠心病 心律失常 竇性心動(dòng)過速 高血壓病2級(jí) 極高危組 慢性阻塞性肺疾病繼發(fā)感染 短暫腦缺血發(fā)作 高膽固醇血癥?；颊咦≡汉筮M(jìn)行藥物治療使用了哪些藥物進(jìn)行治療？，針對(duì)指南和臨床患者的實(shí)際情況給予藥物治療，治療過程中發(fā)現(xiàn)患者肺部有炎癥，給予抗生素

13、藥物治療。治療效果如何？是否出現(xiàn)不良反應(yīng)？臨床藥師應(yīng)該熟悉臨床相關(guān)疾病用藥，針對(duì)不同患者選擇最佳治療方案，尤其是伴有多種疾病的患者更應(yīng)慎重。患者出院后進(jìn)行口服藥物繼續(xù)治療，進(jìn)一步緩解冠心病及肺部癥狀，注意監(jiān)測(cè)出血事件及心率的變化。一個(gè)月后隨訪患者，訪查患者病情的進(jìn)展及藥物治療的效果?；颊呖勺孕斜O(jiān)測(cè)血壓，心率等指標(biāo)，并時(shí)刻注意是否有出血點(diǎn)，如有出血現(xiàn)象及時(shí)與醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系。此處應(yīng)介紹患者此次住院過程中臨床藥師發(fā)揮的作用？例如對(duì)哪些系統(tǒng)進(jìn)行了監(jiān)護(hù)？對(duì)患者的用藥指導(dǎo)以及健康教育？是否制定了隨訪計(jì)劃。臨 床 帶 教 老 師 評(píng) 語(yǔ) 對(duì)完整教學(xué)藥歷的評(píng)語(yǔ)藥 學(xué) 帶 教 老 師 評(píng) 語(yǔ)基本能夠按照教學(xué)藥歷的

14、結(jié)構(gòu)進(jìn)行書寫，可能由于學(xué)習(xí)時(shí)間尚短，對(duì)其藥歷各部分的具體要求還不夠明確，因此在今后書寫藥歷時(shí)應(yīng)具體關(guān)注以下幾個(gè)方面：1、 初始治療方案分析時(shí)，首先應(yīng)當(dāng)了解患者入院時(shí)的主要矛盾，然后根據(jù)指南明確初始治療原則，根據(jù)治療原則再進(jìn)一步分析初始治療方案中的藥物選擇、用法、用量、頻次是否合理，不應(yīng)為藥品說明書的羅列。2、 當(dāng)藥物治療方案有所變化時(shí)（包括初始藥物治療方案），都應(yīng)對(duì)其進(jìn)行有效性、安全性兩方面的監(jiān)護(hù)，并且詳細(xì)說明具體監(jiān)護(hù)的指標(biāo)以及監(jiān)護(hù)周期，在之后的日志中要有監(jiān)測(cè)結(jié)果的體現(xiàn)。3、 在患者住院過程中以及出院時(shí)都應(yīng)對(duì)其進(jìn)行用藥指導(dǎo)以及健康教育，包括告知患者所用藥物應(yīng)當(dāng)注意哪些能觀察到的不良反應(yīng)，一旦出現(xiàn)及時(shí)向醫(yī)生、藥師回報(bào)，以及多患者的飲食運(yùn)動(dòng)等生活方式、用藥依從性進(jìn)行教育。4、