米氮平抑郁癥與睡眠障礙課件

1、米氮平抑郁癥與睡眠障礙抑郁癥與睡眠抑郁癥與睡眠(shumin)障礙障礙河北省精神衛(wèi)生中心河北省精神衛(wèi)生中心河北省第六人民河北省第六人民(rnmn)醫(yī)院醫(yī)院栗克清栗克清2008-6第一頁(yè)，共五十九頁(yè)。米氮平抑郁癥與睡眠障礙睡眠發(fā)生睡眠發(fā)生(fshng)的機(jī)制的機(jī)制第二頁(yè)，共五十九頁(yè)。米氮平抑郁癥與睡眠障礙抑郁癥與睡眠抑郁癥與睡眠(shumin)障礙的相關(guān)性障礙的相關(guān)性l抑郁癥是一種常見(jiàn)病，早醒、睡眠感缺乏是抑郁癥抑郁癥是一種常見(jiàn)病，早醒、睡眠感缺乏是抑郁癥的特征性癥狀。的特征性癥狀。l5090%抑郁癥患者存在睡眠障礙抑郁癥患者存在睡眠障礙 1 。l據(jù)估計(jì)抑郁癥中據(jù)估計(jì)抑郁癥中70%的女性以及的女

2、性以及80%的男性患者的男性患者存在入睡存在入睡(rshu)和和/或維持睡眠困難或早醒?；蚓S持睡眠困難或早醒。P.Monteleone et al. Disturbed sleep as a core symptom of depression Medicographia.2008,30(1)17第三頁(yè)，共五十九頁(yè)。米氮平抑郁癥與睡眠障礙l睡眠結(jié)構(gòu)改變：睡眠結(jié)構(gòu)改變：REM快動(dòng)眼潛伏期縮短，做夢(mèng)間隔縮短，快動(dòng)眼潛伏期縮短，做夢(mèng)間隔縮短，REM快動(dòng)眼時(shí)相延長(zhǎng)快動(dòng)眼時(shí)相延長(zhǎng)(ynchng)做夢(mèng)增多，睡眠做夢(mèng)增多，睡眠效率較低，效率較低，第第3和第和第4期（慢波）深睡眠較少期（慢波）深睡眠較少P.M

3、onteleone et al. Disturbed sleep as a core symptom of depression Medicographia.2008,30(1)17第四頁(yè)，共五十九頁(yè)。米氮平抑郁癥與睡眠障礙l紊亂的睡眠經(jīng)常紊亂的睡眠經(jīng)常(jngchng)是抑郁的先兆。是抑郁的先兆。l可根據(jù)睡眠形式來(lái)推測(cè)病相：可根據(jù)睡眠形式來(lái)推測(cè)病相：夜間多醒或早醒、醒后不能入睡、早上疲勞無(wú)力，多夜間多醒或早醒、醒后不能入睡、早上疲勞無(wú)力，多預(yù)示抑郁相；預(yù)示抑郁相；睡眠時(shí)間少，且自覺(jué)不需睡眠者多提示躁狂相睡眠時(shí)間少，且自覺(jué)不需睡眠者多提示躁狂相2 ,3。睡眠障礙可以作為睡眠障礙可以作為(zuw

4、i)精神疾病的預(yù)測(cè)因子精神疾病的預(yù)測(cè)因子2. Ruth B , Sonia IA , Harvey M: Special consideration in insomnia diagnosis and management : depressed , elderly , and chronic pain populations. J Clinic Psychiatry , 2004 ; 65(suppl 8) : 26-33.3. Hakan K, Dernak K, Erbil G, et al : The Effects of trazodone on sleep in patients

5、treated with stimulant antidepressants.Sleep Medicine , 2004 ; 5 : 15-20.第五頁(yè)，共五十九頁(yè)。米氮平抑郁癥與睡眠障礙l雙相障礙患者雙相障礙患者(hunzh)睡眠數(shù)量的減少，可以作為睡眠數(shù)量的減少，可以作為轉(zhuǎn)向混合發(fā)作、精神病性或躁狂發(fā)作的指標(biāo)。轉(zhuǎn)向混合發(fā)作、精神病性或躁狂發(fā)作的指標(biāo)。l老年人失眠預(yù)示會(huì)產(chǎn)生抑郁老年人失眠預(yù)示會(huì)產(chǎn)生抑郁l重性抑郁癥的患者中，特別在冬季，常會(huì)出現(xiàn)過(guò)重性抑郁癥的患者中，特別在冬季，常會(huì)出現(xiàn)過(guò)度睡眠。度睡眠。睡眠障礙睡眠障礙(zhng i)可以作為精神疾病的預(yù)測(cè)因子可以作為精神疾病的預(yù)測(cè)因子第六頁(yè)，

6、共五十九頁(yè)。米氮平抑郁癥與睡眠障礙l經(jīng)過(guò)經(jīng)過(guò)(jnggu)抗抑郁藥物的治療，可以改善抑郁癥狀，抗抑郁藥物的治療，可以改善抑郁癥狀，也可縮短抑郁的病程。也可縮短抑郁的病程。l失眠常常是首先得到改善的癥狀之一，而且主觀睡失眠常常是首先得到改善的癥狀之一，而且主觀睡眠的改善和抑郁緩解相一致。眠的改善和抑郁緩解相一致。l抑郁癥相關(guān)睡眠障礙中的某些類型預(yù)示治療反應(yīng)差抑郁癥相關(guān)睡眠障礙中的某些類型預(yù)示治療反應(yīng)差異以及復(fù)燃和復(fù)發(fā)的可能。異以及復(fù)燃和復(fù)發(fā)的可能。l抑郁癥和睡眠障礙之間關(guān)系密切抑郁癥和睡眠障礙之間關(guān)系密切, 提示睡眠障礙至提示睡眠障礙至少是某些情緒障礙的一部分少是某些情緒障礙的一部分4。睡眠睡眠

7、(shumin)形式與療效的關(guān)系形式與療效的關(guān)系Riqu DJ , Thase EM. Treatment of Insomnia associated with Clinical Depression. Sleep Medicine , 2004 ; 8 : 19-30.第七頁(yè)，共五十九頁(yè)。米氮平抑郁癥與睡眠障礙抑郁癥相關(guān)抑郁癥相關(guān)(xinggun)睡眠障礙的臨床表現(xiàn)睡眠障礙的臨床表現(xiàn)l失眠和過(guò)渡睡眠最為多見(jiàn)。失眠和過(guò)渡睡眠最為多見(jiàn)。l雙相與單相雙相與單相(dn xin)抑郁癥患者的睡眠障礙有所不同。抑郁癥患者的睡眠障礙有所不同。雙相患者在抑郁相時(shí)雙相患者在抑郁相時(shí), 睡眠往往較多睡眠往往較

8、多, 而在躁狂相時(shí)則睡而在躁狂相時(shí)則睡眠的需要減少。眠的需要減少。l抑郁癥的相關(guān)失眠有三種重疊形式抑郁癥的相關(guān)失眠有三種重疊形式, 即入睡困難即入睡困難(DFA) 、維持睡眠或睡眠連續(xù)性發(fā)生障礙、維持睡眠或睡眠連續(xù)性發(fā)生障礙(SCD) 以以及早醒及早醒( EMA) 。第八頁(yè)，共五十九頁(yè)。米氮平抑郁癥與睡眠障礙l睡眠和覺(jué)醒的神經(jīng)生化調(diào)節(jié)之間存在復(fù)雜的聯(lián)睡眠和覺(jué)醒的神經(jīng)生化調(diào)節(jié)之間存在復(fù)雜的聯(lián)系系l5-羥色胺是引起睡眠的重要羥色胺是引起睡眠的重要(zhngyo)遞質(zhì)，并且和遞質(zhì)，并且和REM 睡眠的發(fā)生關(guān)系密切。睡眠的發(fā)生關(guān)系密切。l其它如其它如- 氨基丁酸、乙酰膽堿、多肽類神經(jīng)氨基丁酸、乙酰膽堿

9、、多肽類神經(jīng)遞質(zhì)與睡眠關(guān)系也很密切。遞質(zhì)與睡眠關(guān)系也很密切。抑郁癥相關(guān)睡眠障礙抑郁癥相關(guān)睡眠障礙(zhng i)生物學(xué)改變生物學(xué)改變第九頁(yè)，共五十九頁(yè)。米氮平抑郁癥與睡眠障礙l抑郁癥患者出現(xiàn)睡眠模式的異常，主要是睡眠的抑郁癥患者出現(xiàn)睡眠模式的異常，主要是睡眠的連續(xù)性和睡眠結(jié)構(gòu)的不正常。連續(xù)性和睡眠結(jié)構(gòu)的不正常。增加睡眠的潛伏期增加睡眠的潛伏期增加了增加了1 期和期和2 期睡眠期睡眠第第3 和第和第4 期可很短或甚至消失期可很短或甚至消失(xiosh)睡眠的各期之間變化增快。睡眠的各期之間變化增快。抑郁癥相關(guān)睡眠障礙的病理抑郁癥相關(guān)睡眠障礙的病理(bngl)生理生理第十頁(yè)，共五十九頁(yè)。米氮平抑郁

10、癥與睡眠障礙l抑郁癥患者特征：抑郁癥患者特征：REM睡眠潛伏期縮短，密度增加。睡眠潛伏期縮短，密度增加。年輕年輕(ninqng)抑郁癥患者：抑郁癥患者：老年抑郁癥患者：老年抑郁癥患者：l睡眠結(jié)構(gòu)的異常主要表現(xiàn)：睡眠結(jié)構(gòu)的異常主要表現(xiàn)：NREM睡眠期的睡眠期的波睡眠減少和波睡眠減少和REM睡眠增加。睡眠增加。抑郁癥相關(guān)睡眠障礙的病理抑郁癥相關(guān)睡眠障礙的病理(bngl)生理生理第十一頁(yè)，共五十九頁(yè)。米氮平抑郁癥與睡眠障礙l抑郁癥患者經(jīng)過(guò)治療后睡眠多導(dǎo)圖部分但不是全部正常抑郁癥患者經(jīng)過(guò)治療后睡眠多導(dǎo)圖部分但不是全部正常(zhngchng)。lREM潛伏期與抑郁嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)，病情緩解后潛伏期與抑郁

11、嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)，病情緩解后則潛伏期一致性延長(zhǎng)。則潛伏期一致性延長(zhǎng)。l有研究確定并發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者有研究確定并發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者REM睡眠的量及強(qiáng)度睡眠的量及強(qiáng)度與正常人的與正常人的REM圖形有區(qū)別圖形有區(qū)別抑郁癥相關(guān)睡眠障礙抑郁癥相關(guān)睡眠障礙(zhng i)的病理生理的病理生理第十二頁(yè)，共五十九頁(yè)。米氮平抑郁癥與睡眠障礙l診斷至少應(yīng)包括以下第診斷至少應(yīng)包括以下第1、2 條條:(1) 有失眠或過(guò)度睡眠的主訴有失眠或過(guò)度睡眠的主訴;(2) 主訴與情感障礙有關(guān)主訴與情感障礙有關(guān);(3) 若情感障礙緩解主訴也隨之消失若情感障礙緩解主訴也隨之消失(xiosh);(4) 多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測(cè)證實(shí)至少存在下列表現(xiàn)之一

12、多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測(cè)證實(shí)至少存在下列表現(xiàn)之一: lREM睡眠潛伏期縮短睡眠潛伏期縮短; lREM 睡眠密度增加睡眠密度增加; lNREM 睡眠第睡眠第3、4 期時(shí)間減少期時(shí)間減少; l睡眠潛伏期延長(zhǎng)、睡眠效率降低、覺(jué)醒次數(shù)和覺(jué)醒時(shí)間增加睡眠潛伏期延長(zhǎng)、睡眠效率降低、覺(jué)醒次數(shù)和覺(jué)醒時(shí)間增加; l多次小睡潛伏期測(cè)試顯示平均睡眠潛伏期縮短或正常多次小睡潛伏期測(cè)試顯示平均睡眠潛伏期縮短或正常;(5) 排除軀體和精神疾病引起的睡眠障礙排除軀體和精神疾病引起的睡眠障礙;a.(6) 臨床癥狀不符合其他類型睡眠障礙臨床癥狀不符合其他類型睡眠障礙(如心理生理性失如心理生理性失眠眠) 的診斷標(biāo)準(zhǔn)。的診斷標(biāo)準(zhǔn)。抑郁抑郁(

13、yy)相關(guān)睡眠障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)睡眠障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)第十三頁(yè)，共五十九頁(yè)。米氮平抑郁癥與睡眠障礙l嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn):睡眠障礙的嚴(yán)重程度與夜間多導(dǎo)睡眠圖的異常和情感睡眠障礙的嚴(yán)重程度與夜間多導(dǎo)睡眠圖的異常和情感障礙的嚴(yán)重程度障礙的嚴(yán)重程度(量表評(píng)估量表評(píng)估(pn )結(jié)果結(jié)果) 之間呈正相關(guān)。之間呈正相關(guān)。l要特別注意排除原發(fā)性失眠、睡眠呼吸暫停、周要特別注意排除原發(fā)性失眠、睡眠呼吸暫停、周期性腿運(yùn)動(dòng)綜合癥期性腿運(yùn)動(dòng)綜合癥, 因?yàn)楹蠖弑纫话闳巳阂钟粢驗(yàn)楹蠖弑纫话闳巳阂钟舻陌l(fā)生率要高。的發(fā)生率要高。抑郁抑郁(yy)相關(guān)睡眠障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)睡眠障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)第十四頁(yè)，共五十九頁(yè)。米氮平抑郁癥與睡眠

14、障礙l三環(huán)類抗抑郁藥三環(huán)類抗抑郁藥如阿米替林、多慮平等具有鎮(zhèn)靜作用，可用于治療抑如阿米替林、多慮平等具有鎮(zhèn)靜作用，可用于治療抑郁癥伴發(fā)的失眠。郁癥伴發(fā)的失眠。TCAs對(duì)對(duì)REM 睡眠有中度到明顯的抑制作用，睡眠有中度到明顯的抑制作用，REM 時(shí)間一定程度上可以預(yù)示時(shí)間一定程度上可以預(yù)示(ysh)其抗抑郁治療的效其抗抑郁治療的效果果不取決于它的鎮(zhèn)靜作用。不取決于它的鎮(zhèn)靜作用。抑郁相關(guān)睡眠抑郁相關(guān)睡眠(shumin)障礙的治療選擇障礙的治療選擇第十五頁(yè)，共五十九頁(yè)。米氮平抑郁癥與睡眠障礙l新型抗抑郁藥物新型抗抑郁藥物: SSRIs較少有鎮(zhèn)靜作用較少有鎮(zhèn)靜作用PSG證實(shí)證實(shí)(zhngsh)使用不同種

15、類的使用不同種類的SSRIs能降低睡眠的能降低睡眠的連續(xù)性。連續(xù)性。多數(shù)病人使用多數(shù)病人使用SSRIs后，主觀睡眠得到改善后，主觀睡眠得到改善只有少數(shù)人使用只有少數(shù)人使用SSRIs出現(xiàn)失眠持續(xù)或惡化。出現(xiàn)失眠持續(xù)或惡化。抑郁相關(guān)睡眠障礙抑郁相關(guān)睡眠障礙(zhng i)的治療選擇的治療選擇第十六頁(yè)，共五十九頁(yè)。米氮平抑郁癥與睡眠障礙l新型抗抑郁藥物新型抗抑郁藥物: 萬(wàn)拉法新對(duì)睡眠萬(wàn)拉法新對(duì)睡眠(shumin)結(jié)構(gòu)的影響和結(jié)構(gòu)的影響和SSRIs相近相近由于由于SSRIs、萬(wàn)拉法新具有的激活作用，許多病人、萬(wàn)拉法新具有的激活作用，許多病人同時(shí)服用苯二氮卓類或具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥物。同時(shí)服用苯二氮卓

16、類或具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥物。有些則首選曲唑酮、奈法唑酮、米氮平。有些則首選曲唑酮、奈法唑酮、米氮平。有證據(jù)顯示單用曲唑酮、米氮平能夠緩解抑郁伴發(fā)的有證據(jù)顯示單用曲唑酮、米氮平能夠緩解抑郁伴發(fā)的失眠。失眠。抑郁相關(guān)睡眠障礙的治療抑郁相關(guān)睡眠障礙的治療(zhlio)選擇選擇第十七頁(yè)，共五十九頁(yè)。米氮平抑郁癥與睡眠障礙l米氮平：米氮平： 米氮平是類似三環(huán)類的化合物。米氮平是類似三環(huán)類的化合物。米氮平是米氮平是5-HT2 、5-HT3 及及H1受體強(qiáng)有力的阻滯劑。受體強(qiáng)有力的阻滯劑。在最初單一米氮平治療的二周中，在最初單一米氮平治療的二周中，50%的病人起到的病人起到鎮(zhèn)靜作用鎮(zhèn)靜作用(zuyng)，

17、對(duì)，對(duì)REM具有抑制作用具有抑制作用(zuyng)，明，明顯減少夜間覺(jué)醒和覺(jué)醒時(shí)間，而且睡眠結(jié)構(gòu)和白天顯減少夜間覺(jué)醒和覺(jué)醒時(shí)間，而且睡眠結(jié)構(gòu)和白天的警醒度得以保留，但需大樣本的警醒度得以保留，但需大樣本PSG研究。研究。抑郁抑郁(yy)相關(guān)睡眠障礙的治療選擇相關(guān)睡眠障礙的治療選擇第十八頁(yè)，共五十九頁(yè)。米氮平抑郁癥與睡眠障礙l抗抑郁藥物的聯(lián)合作用抗抑郁藥物的聯(lián)合作用在抗抑郁治療中，失眠持續(xù)存在或惡化，必須同時(shí)使用在抗抑郁治療中，失眠持續(xù)存在或惡化，必須同時(shí)使用抗焦慮或安眠藥物，或者加用第二種抗抑郁藥?？菇箲]或安眠藥物，或者加用第二種抗抑郁藥。常用的有曲唑酮，多慮平、阿米替林、奈法唑酮或米常用的有

18、曲唑酮，多慮平、阿米替林、奈法唑酮或米氮平。氮平。這些藥物具有阻斷這些藥物具有阻斷(z dun)突觸后突觸后H2 受體，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜受體，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用作用但要注意藥物之間代謝的相互作用但要注意藥物之間代謝的相互作用抑郁相關(guān)睡眠障礙的治療抑郁相關(guān)睡眠障礙的治療(zhlio)選擇選擇第十九頁(yè)，共五十九頁(yè)。米氮平抑郁癥與睡眠障礙l抗抑郁藥和苯二氮卓類藥物抗抑郁藥和苯二氮卓類藥物(BZ) 聯(lián)合使用聯(lián)合使用30 %40 %的抑郁癥的患者，在使用的抑郁癥的患者，在使用SSRI 類藥類藥物的同時(shí)，使用了物的同時(shí)，使用了BZ 類藥物。類藥物。對(duì)于處于情感障礙發(fā)病初期、以及在抗抑郁藥物尚未發(fā)對(duì)于處于情感障礙

19、發(fā)病初期、以及在抗抑郁藥物尚未發(fā)揮作用時(shí)，出現(xiàn)揮作用時(shí)，出現(xiàn)(chxin)持續(xù)性睡眠障礙的患者，可以同持續(xù)性睡眠障礙的患者，可以同時(shí)使用鎮(zhèn)靜催眠藥。時(shí)使用鎮(zhèn)靜催眠藥。抑郁相關(guān)睡眠障礙抑郁相關(guān)睡眠障礙(zhng i)的治療選擇的治療選擇第二十頁(yè)，共五十九頁(yè)。米氮平抑郁癥與睡眠障礙l抗抑郁藥和苯二氮卓類藥物抗抑郁藥和苯二氮卓類藥物(BZ) 聯(lián)合使用聯(lián)合使用隨抑郁癥狀改善、睡眠狀態(tài)好轉(zhuǎn)時(shí)，可逐步停用鎮(zhèn)隨抑郁癥狀改善、睡眠狀態(tài)好轉(zhuǎn)時(shí)，可逐步停用鎮(zhèn)靜催眠藥。但多數(shù)病人可能需要靜催眠藥。但多數(shù)病人可能需要(xyo)長(zhǎng)期的治療。長(zhǎng)期的治療。對(duì)睡眠呼吸暫停綜合癥的病人使用安眠藥應(yīng)小心。對(duì)睡眠呼吸暫停綜合癥的病

20、人使用安眠藥應(yīng)小心。抑郁相關(guān)抑郁相關(guān)(xinggun)睡眠障礙的治療選擇睡眠障礙的治療選擇第二十一頁(yè)，共五十九頁(yè)。米氮平抑郁癥與睡眠障礙Other Neurotransmitter Mechanismsmirtazapine（米氮平）米氮平）第二十二頁(yè)，共五十九頁(yè)。米氮平抑郁癥與睡眠障礙目目 錄錄第二十三頁(yè)，共五十九頁(yè)。米氮平抑郁癥與睡眠障礙突觸前突觸前NA 神經(jīng)元神經(jīng)元突觸前突觸前5-HT 神經(jīng)元神經(jīng)元突觸后突觸后 NA 神經(jīng)元神經(jīng)元突觸后突觸后 5-HT 神經(jīng)元神經(jīng)元去甲(q ji)腎上腺素5羥色胺米氮平囊泡囊泡NA細(xì)胞體細(xì)胞體a a2-自身自身(zshn)受受體體a a1-腎上腺素受體腎

21、上腺素受體a a2-自身自身(zshn)受體受體a a2-異質(zhì)受體異質(zhì)受體5-HT細(xì)胞體細(xì)胞體第二十四頁(yè)，共五十九頁(yè)。米氮平抑郁癥與睡眠障礙1. 增加增加NE釋放釋放(shfng)抗抑郁、焦慮抗抑郁、焦慮2. 增加增加5-HT釋放釋放抗抑郁、焦慮抗抑郁、焦慮3. 加快加快5-HT系統(tǒng)的系統(tǒng)的瞬間點(diǎn)燃率瞬間點(diǎn)燃率快速起效快速起效4. 阻斷阻斷5-HT兩個(gè)受體兩個(gè)受體減少副作用減少副作用米氮平作用米氮平作用(zuyng)(zuyng)機(jī)制機(jī)制第二十五頁(yè)，共五十九頁(yè)。米氮平抑郁癥與睡眠障礙作用機(jī)制作用機(jī)制藥物相互作用藥物相互作用耐受性和安全性耐受性和安全性長(zhǎng)期療效長(zhǎng)期療效如何改善睡眠如何改善睡眠(s

22、humin)結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu)抗抑郁藥對(duì)性功能的影響抗抑郁藥對(duì)性功能的影響第二十六頁(yè)，共五十九頁(yè)。米氮平抑郁癥與睡眠障礙米氮平的代謝米氮平的代謝(dixi)l米氮平經(jīng)肝臟完全代謝。米氮平經(jīng)肝臟完全代謝。l由于不止一種同功酶參與由于不止一種同功酶參與(cny)代謝，故代謝，故2D6的弱代謝的弱代謝者也不會(huì)發(fā)生問(wèn)題。者也不會(huì)發(fā)生問(wèn)題。l米氮平對(duì)米氮平對(duì)1A2、 2C 、2D6、3A4沒(méi)有或沒(méi)有或抑制抑制作用很小。作用很小。 l治療劑量的米氮平對(duì)代謝酶沒(méi)有治療劑量的米氮平對(duì)代謝酶沒(méi)有誘導(dǎo)誘導(dǎo)作用作用 l米氮平是一種米氮平是一種合并用藥安全合并用藥安全的藥物的藥物第二十七頁(yè)，共五十九頁(yè)。米氮平抑郁癥與睡眠障礙藥

23、物藥物名稱名稱西酞普蘭西酞普蘭氟西汀氟西汀帕羅西汀帕羅西汀舍曲林舍曲林氟伏沙明氟伏沙明米米氮氮平平M濃度輕度增加濃度輕度增加M濃度增加濃度增加M濃度增加濃度增加M濃度增加濃度增加M濃度增加濃度增加（升高（升高4倍）倍）可能導(dǎo)致的臨床癥狀可能導(dǎo)致的臨床癥狀無(wú)無(wú)EPS焦慮程度焦慮程度增加增加EPS焦慮程度焦慮程度增加增加EPS焦慮程度焦慮程度增加增加EPS焦慮程度增加、焦慮程度增加、失眠、幻聽(tīng)、失眠、幻聽(tīng)、情緒惡劣情緒惡劣藥物藥物(yow)相互作用相互作用第二十八頁(yè)，共五十九頁(yè)。米氮平抑郁癥與睡眠障礙第二十九頁(yè)，共五十九頁(yè)。米氮平抑郁癥與睡眠障礙l與氟西汀相比與氟西汀相比(xin b)l與西酞普蘭

24、相比與西酞普蘭相比l與帕羅西汀相比與帕羅西汀相比l與阿米替林相比與阿米替林相比l與安慰劑相比與安慰劑相比不良反應(yīng)少不良反應(yīng)少Roose SP. Tolerability and patient compliance J . J Clin Psychiatry , 1999 , 60 Suppl 17 : 14-17.第三十頁(yè)，共五十九頁(yè)。米氮平抑郁癥與睡眠障礙l不同年齡組間安全性比較，不同年齡組間安全性比較，65 a 組服用米氮平的組服用米氮平的安全性與安全性與65 a 組相當(dāng)，不同的是，前者的便秘、組相當(dāng)，不同的是，前者的便秘、眩暈和口干的發(fā)生率升高，這可能與年齡有關(guān)，而眩暈和口干的發(fā)生率升

25、高，這可能與年齡有關(guān)，而與藥物本身無(wú)關(guān)。與藥物本身無(wú)關(guān)。l在對(duì)在對(duì)1 500 000 例服用米氮平的病人的調(diào)查顯示，例服用米氮平的病人的調(diào)查顯示，無(wú)人出現(xiàn)嚴(yán)重?zé)o人出現(xiàn)嚴(yán)重(ynzhng)體征、胃腸道癥狀、肝功能損體征、胃腸道癥狀、肝功能損害和中性白細(xì)胞減少癥。害和中性白細(xì)胞減少癥。不良反應(yīng)少不良反應(yīng)少Roose SP. Tolerability and patient compliance J . J Clin Psychiatry , 1999 , 60 Suppl 17 : 14-17.第三十一頁(yè)，共五十九頁(yè)。米氮平抑郁癥與睡眠障礙l米氮平能阻斷組胺米氮平能阻斷組胺H1 受體而出現(xiàn)鎮(zhèn)靜和體

26、重增加等受體而出現(xiàn)鎮(zhèn)靜和體重增加等副作用，又因它不能阻斷副作用，又因它不能阻斷5-HT2A受體故不會(huì)發(fā)生性受體故不會(huì)發(fā)生性功能障礙功能障礙(zhng i)和焦慮等副作用。和焦慮等副作用。l研究顯示，米氮平對(duì)心率和血壓無(wú)不良影響，故對(duì)研究顯示，米氮平對(duì)心率和血壓無(wú)不良影響，故對(duì)心臟安全性好。心臟安全性好。不良反應(yīng)少不良反應(yīng)少Roose SP. Tolerability and patient compliance J . J Clin Psychiatry , 1999 , 60 Suppl 17 : 14-17.第三十二頁(yè)，共五十九頁(yè)。米氮平抑郁癥與睡眠障礙l米氮平的服藥依從性比傳統(tǒng)的米氮平的

27、服藥依從性比傳統(tǒng)的 TCAs 好好l一項(xiàng)研究顯示，一項(xiàng)研究顯示，TCAs 因副作用脫落的危險(xiǎn)性大于因副作用脫落的危險(xiǎn)性大于SSRIs，而米氮平因副作用而脫落的病例，而米氮平因副作用而脫落的病例(bngl)數(shù)與數(shù)與西酞普蘭和帕羅西汀相當(dāng)，而較氟西汀低。西酞普蘭和帕羅西汀相當(dāng)，而較氟西汀低。Roose SP. Tolerability and patient compliance J . J Clin Psychiatry , 1999 , 60 Suppl 17 : 14-17.服藥服藥(f yo)依從性依從性第三十三頁(yè)，共五十九頁(yè)。米氮平抑郁癥與睡眠障礙安全性高安全性高l即使服用即使服用150

28、0mg1500mg（5050倍日劑量）米氮平，大部分病倍日劑量）米氮平，大部分病人也只有輕微癥狀，主要不良反應(yīng)為嗜睡，未發(fā)現(xiàn)人也只有輕微癥狀，主要不良反應(yīng)為嗜睡，未發(fā)現(xiàn)對(duì)生命體癥和心電圖具有臨床意義的異常對(duì)生命體癥和心電圖具有臨床意義的異常(ychng)改變改變l很少引起很少引起P450酶、膽固醇、甘油三脂增高和白細(xì)胞酶、膽固醇、甘油三脂增高和白細(xì)胞減少等指標(biāo)異常減少等指標(biāo)異常第三十四頁(yè)，共五十九頁(yè)。米氮平抑郁癥與睡眠障礙第三十五頁(yè)，共五十九頁(yè)。米氮平抑郁癥與睡眠障礙* p = 0.018, * p 0.0010102030405060701246治療周治療周 患患 者者 百百 分分 比比 (

29、%)米氮平米氮平 (n=1402)SSRIs (n=1405)米氮平 vs SSRIs 薈萃(hucu)分析有有 效效 率率HAMD17 / MADRS: 總分減分率總分減分率 50% (ITT, LOCF)第三十六頁(yè)，共五十九頁(yè)。米氮平抑郁癥與睡眠障礙0510152025303540451246治治 療療 周周* p 0.05, * p 0.001 患者百分比患者百分比 (%)米氮平 (n=1402)SSRIs (n=1405)米氮平 vs SSRIs 薈萃(hucu)分析治治 愈愈 率率HAMD17 7/ MADRS 12 (ITT, LOCF)第三十七頁(yè)，共五十九頁(yè)。米氮平抑郁癥與睡眠障

30、礙01020304050607080901000714212835424956治治 療天療天 患者百分比患者百分比 (%) 米氮平米氮平 (n=1402) SSRIs (n=1405)米氮平 vs SSRIs 薈萃(hucu)分析生存分析生存分析(fnx): 首個(gè)起效時(shí)間首個(gè)起效時(shí)間HAMD17 / MADRS 50 % 總分減分率總分減分率第三十八頁(yè)，共五十九頁(yè)。米氮平抑郁癥與睡眠障礙增加增加(zngji)治愈率的可行選項(xiàng)治愈率的可行選項(xiàng)l延長(zhǎng)初始治療期延長(zhǎng)初始治療期l增加劑量增加劑量(jling)(jling)l與其它抗抑郁劑連用與其它抗抑郁劑連用l增加用藥增加用藥鋰劑鋰劑/ /T3/SG

31、As/otherT3/SGAs/otherl聯(lián)合心理治療聯(lián)合心理治療l治療初始啟用雙重作用抗抑郁劑治療初始啟用雙重作用抗抑郁劑 （米氮平）（米氮平）Thase 2003第三十九頁(yè)，共五十九頁(yè)。米氮平抑郁癥與睡眠障礙第四十頁(yè)，共五十九頁(yè)。米氮平抑郁癥與睡眠障礙抑郁癥病人抑郁癥病人(bngrn)的睡眠障礙的睡眠障礙l睡眠對(duì)抑郁癥病人很關(guān)鍵睡眠對(duì)抑郁癥病人很關(guān)鍵l超過(guò)超過(guò) 80% 的抑郁癥病人有睡眠障礙的抑郁癥病人有睡眠障礙l抑郁癥病人的睡眠結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)：抑郁癥病人的睡眠結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)：REM 潛伏期縮短潛伏期縮短REM 期延長(zhǎng)期延長(zhǎng)(ynchng)睡眠效率下降睡眠效率下降第第 3 、 4 期深睡眠減少期

32、深睡眠減少 Thase 1999第四十一頁(yè)，共五十九頁(yè)。米氮平抑郁癥與睡眠障礙l減少減少(jinsho)夜醒次數(shù)夜醒次數(shù)l延長(zhǎng)快眼動(dòng)（延長(zhǎng)快眼動(dòng)（REM）潛伏期）潛伏期l增加增加3、4期深睡眠，提高睡眠質(zhì)量期深睡眠，提高睡眠質(zhì)量l提高睡眠效率提高睡眠效率米氮平對(duì)睡眠米氮平對(duì)睡眠(shumin)結(jié)構(gòu)的作用結(jié)構(gòu)的作用第四十二頁(yè)，共五十九頁(yè)。米氮平抑郁癥與睡眠障礙睡眠睡眠(shumin)療效：米氮平療效：米氮平 vs. SSRIs (HAMD-17 Factor VI; LOCF)Data on file, NV Organon* p 0.05第四十三頁(yè)，共五十九頁(yè)。睡眠睡眠(shumin)療效：米

33、氮平療效：米氮平 vs. 萬(wàn)拉法新萬(wàn)拉法新 (HAMD-17 Factor VI; LOCF)-4-3-2-10012345678WeeksHAMD: change from baselinemirtazapine (n=78)venlafaxine (n=79)Data on file N.V. Organon* p 0.05*第四十四頁(yè)，共五十九頁(yè)。米氮平對(duì)睡眠效率的影響米氮平對(duì)睡眠效率的影響(yngxing) 17 抑郁患者治療前抑郁患者治療前/中睡眠質(zhì)量中睡眠質(zhì)量睡眠睡眠(shumin)效率效率 = (睡眠睡眠(shumin)總時(shí)間總時(shí)間 / 在床時(shí)間在床時(shí)間) x 100* * p

34、0.05 vs baseline* *70%89%86%第四十五頁(yè)，共五十九頁(yè)。米氮平抑郁癥與睡眠障礙 米氮平治療(zhlio)數(shù)周對(duì)睡眠的影響-20-1001020304050夜醒 (%)REM 潛伏期 (分鐘)第 1 期 (%)第 2 期(%)第 3、4 期(%)REM (%)* 與基線(jxin)相比p 0.05Schittecatte, 2002*基線基線(jxin)后變化后變化40第四十六頁(yè)，共五十九頁(yè)。米氮平抑郁癥與睡眠障礙米氮平能改善睡眠米氮平能改善睡眠(shumin)結(jié)構(gòu)的原因結(jié)構(gòu)的原因l阻斷阻斷5-HT2 受體可帶來(lái)受體可帶來(lái)睡眠的改善，這一點(diǎn)在主觀睡眠的改善，這一點(diǎn)在主觀感

35、受和腦電圖上均能得到反映感受和腦電圖上均能得到反映l米氮平恰恰能阻斷米氮平恰恰能阻斷 5-HT2受體，受體，通過(guò)通過(guò)(tnggu)提升第提升第3、4期、期、REM 潛伏期和睡眠效率，顯著改善總體睡眠潛伏期和睡眠效率，顯著改善總體睡眠結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu)第四十七頁(yè)，共五十九頁(yè)。米氮平抑郁癥與睡眠障礙米氮平在短期與長(zhǎng)期不同的睡眠米氮平在短期與長(zhǎng)期不同的睡眠(shumin)作作用用l米氮平與米氮平與H1（組胺）受體親和力較強(qiáng)，產(chǎn)生一過(guò)性的（組胺）受體親和力較強(qiáng)，產(chǎn)生一過(guò)性的鎮(zhèn)靜作用，提高病人依從性鎮(zhèn)靜作用，提高病人依從性l之后睡眠的改善主要來(lái)自之后睡眠的改善主要來(lái)自(li z)阻斷阻斷5-HT2受體，達(dá)到受體，

36、達(dá)到改善睡眠結(jié)構(gòu)的目的改善睡眠結(jié)構(gòu)的目的第四十八頁(yè)，共五十九頁(yè)。米氮平抑郁癥與睡眠障礙米氮平和米氮平和(pngh)SSRIs的不同點(diǎn)的不同點(diǎn)米氮平米氮平SSRIs與臨床的關(guān)系與臨床的關(guān)系作用方式作用方式雙重作用雙重作用單一作用單一作用與療效強(qiáng)弱、與療效強(qiáng)弱、起效快慢有關(guān)起效快慢有關(guān)增加的增加的遞質(zhì)種類遞質(zhì)種類NE 5-HT5-HT與療效強(qiáng)弱、與療效強(qiáng)弱、起效快慢有關(guān)起效快慢有關(guān)是否阻斷是否阻斷5-HT受體受體是是否否與副作用有關(guān)與副作用有關(guān)第四十九頁(yè)，共五十九頁(yè)。米氮平抑郁癥與睡眠障礙米氮平與米氮平與SNRI的不同點(diǎn)的不同點(diǎn)米氮平米氮平SNRIs與臨床的關(guān)系與臨床的關(guān)系作用方式任何劑量都是雙重

37、作用較高劑量才是雙重作用療效強(qiáng)弱選擇性選擇性強(qiáng)，只增加中樞NE無(wú)選擇性，也增加外周NE是否有心血管副作用有無(wú)高血壓副作用無(wú)有是否阻斷5-HT受體是否與副作用有關(guān)第五十頁(yè)，共五十九頁(yè)。米氮平抑郁癥與睡眠障礙l治療重癥抑郁治療重癥抑郁 在對(duì)在對(duì)174名重癥抑郁病人的雙盲對(duì)照名重癥抑郁病人的雙盲對(duì)照(duzho)研究中發(fā)研究中發(fā)現(xiàn)，米氮平和氯米帕明的治療反應(yīng)率現(xiàn)，米氮平和氯米帕明的治療反應(yīng)率(HAMD 減分減分率率50%)相似。相似。在一包括在一包括217例抑郁病人的雙盲對(duì)照研究中，比較了例抑郁病人的雙盲對(duì)照研究中，比較了米氮平與阿米替林的療效，結(jié)果顯示，米氮平與阿米替林的療效，結(jié)果顯示，20 wk

38、 時(shí)兩者時(shí)兩者療效相當(dāng)，研究結(jié)束時(shí)前者優(yōu)于后者療效相當(dāng)，研究結(jié)束時(shí)前者優(yōu)于后者 。第五十一頁(yè)，共五十九頁(yè)。米氮平抑郁癥與睡眠障礙l治療老年抑郁病人治療老年抑郁病人 米氮平對(duì)老年人的療效與阿米替林相當(dāng)米氮平對(duì)老年人的療效與阿米替林相當(dāng)(xingdng)。在對(duì)在對(duì) 150 例例 55 a以上的抑郁病人的為期以上的抑郁病人的為期 6 wk 的對(duì)照的對(duì)照研究中，發(fā)現(xiàn)在研究中，發(fā)現(xiàn)在 6 wk內(nèi)和結(jié)束時(shí)米氮平的療效均優(yōu)內(nèi)和結(jié)束時(shí)米氮平的療效均優(yōu)于曲唑酮，且于曲唑酮，且 wk6具有顯著性差異具有顯著性差異 。l治療驚恐障礙治療驚恐障礙 最近研究證實(shí)，米氮平治療驚恐障礙有效。符合最近研究證實(shí)，米氮平治療驚恐

39、障礙有效。符合 DSM-IV驚恐障礙診斷的病人服用米氮平驚恐障礙診斷的病人服用米氮平 12wk，驚恐，驚恐發(fā)作的次數(shù)減少和程度顯著減輕發(fā)作的次數(shù)減少和程度顯著減輕 。第五十二頁(yè)，共五十九頁(yè)。米氮平抑郁癥與睡眠障礙l治療復(fù)發(fā)性短暫抑郁治療復(fù)發(fā)性短暫抑郁(yy)障礙障礙 有有2例復(fù)發(fā)性短暫抑郁障礙使用米氮平治療例復(fù)發(fā)性短暫抑郁障礙使用米氮平治療4wk，抑郁發(fā)，抑郁發(fā)作頻率、嚴(yán)重度和間隙期明顯減低作頻率、嚴(yán)重度和間隙期明顯減低 。l治療心境惡劣治療心境惡劣 在對(duì)在對(duì)15名心境惡劣病人的開(kāi)放研究中，服用米氮平名心境惡劣病人的開(kāi)放研究中，服用米氮平 10wk，漢密爾頓抑郁量表漢密爾頓抑郁量表(HAMD)和和Beck抑郁量表抑郁量表(BDI)的量表分的量表分均顯著改善，且耐受性好均顯著改善，且耐受性好 。第五十三頁(yè)，共五十九頁(yè)。米氮平抑郁癥與睡眠障礙l治療圍經(jīng)期抑郁治療圍經(jīng)期抑郁 對(duì)對(duì)20名圍經(jīng)期抑郁婦女的開(kāi)放性研究顯示，名圍經(jīng)期抑郁婦女的開(kāi)放性研究顯示，90%對(duì)對(duì) SSRIs治療阻抗。而用米氮平治療治療阻抗。而用米氮平治療 6wk 期間，通過(guò)期間，通過(guò) Montgomery-Asberg抑郁量表抑郁量表(MADSR)和和 BDI 測(cè)定發(fā)現(xiàn)測(cè)定發(fā)現(xiàn)抑郁情緒逐漸改善，其中抑郁情緒逐