經(jīng)皮氣管切開術(shù)課件

1、經(jīng)皮氣管切開術(shù)經(jīng)皮氣管(qgun)切開術(shù)（ percutaneous dilatational tracheotomy,PDT ）第一頁，共六十五頁。經(jīng)皮氣管切開術(shù)1234第二頁，共六十五頁。經(jīng)皮氣管切開術(shù)沿革(yng)第三頁，共六十五頁。經(jīng)皮氣管切開術(shù)n 公元前3600年的埃及文物上就有氣管切開術(shù)的記載。n 公元前4世紀(jì)亞歷山大大帝用劍尖刺開一個士兵的頸部， 使其氣道通暢進(jìn)而挽救了他的生命。n 公元前100年波斯的克列比德實(shí)行了第一次氣管切開術(shù)n 1799年，喬治華盛頓死于上呼吸道阻塞， 這時很多人意識到需要進(jìn)行氣管切開術(shù)， 但卻沒人有勇氣執(zhí)行。n 1807年，拿破侖波拿巴的侄子(zh zi

2、)死于白喉，人們開始對氣管切開術(shù)的疾病適應(yīng)癥、 操作方法及所需器械進(jìn)行深入研究， 并逐漸克服了對其的恐懼。氣管(qgun)切開術(shù)歷史背景:第四頁，共六十五頁。經(jīng)皮氣管切開術(shù)氣管(qgun)切開術(shù)的歷史被劃分為五個時期：傳奇時期 ：公元前 2000 年-1546 年恐懼時期 ：1546 年-1833 年 戲劇化時期：833 年-1932 年 狂熱時期 ：19321965年合理化時期：1965 至今氣管(qgun)切開術(shù)歷史背景:第五頁，共六十五頁。經(jīng)皮氣管切開術(shù)n1953 年Seldinger介紹了經(jīng)皮放置多種血管內(nèi)導(dǎo)絲導(dǎo)管技術(shù);1955 年Sheldon 引用(ynyng)了相同的技術(shù)來進(jìn)行氣

3、管切開術(shù)的操作n1969 年 Toye & Weinstein 進(jìn)一步規(guī)范經(jīng)皮方式氣管造口術(shù),即單純導(dǎo)引擴(kuò)張術(shù)：先通過穿刺針把擴(kuò)張器細(xì)的前端部分置入氣管內(nèi),然后穿刺部位皮膚切一小口,經(jīng)擴(kuò)張器將氣管套管插入氣管內(nèi)。 n1985 年 Ciaglia首次報(bào)道采用 Cook 連續(xù)式擴(kuò)張器施行經(jīng)皮氣管切開。n1986年改進(jìn)：使用套管針及把擴(kuò)張器前端導(dǎo)引部分與擴(kuò)張器固定在一起，操作時間大為縮短。 n1990 年 Schachner 采用氣管撐開器，代替連串式擴(kuò)張器。n1992年Ivatury等提出經(jīng)皮鉗擴(kuò)張術(shù)。經(jīng)皮式氣管(qgun)切開術(shù)發(fā)展史:第六頁，共六十五頁。經(jīng)皮氣管切開術(shù)目前(mqin)較

4、常用經(jīng)皮氣切技術(shù) Blue Rhino 技術(shù)： 使用帶有可視化支氣管鏡功能的擴(kuò)張器，通過使用有齒血管鉗在皮膚和皮下組織擴(kuò)張一個小切口，擴(kuò)張器插入第二與第三氣管軟骨環(huán)中， 再將導(dǎo)絲通過針進(jìn)入到底部， 隨后(suhu)用穿孔擴(kuò)張器擴(kuò)張， 使用錐形的 BlueRhino 管擴(kuò)張預(yù)先測量好的氣管切開插管的造口， 將導(dǎo)絲置入氣管造口管， 然后插入氣管。 Griggs 技術(shù)： 在頸部切開切口， 在第二與第三氣管軟骨環(huán)中插入一個血管穿刺管 。 導(dǎo)絲穿過導(dǎo)管， 擴(kuò)張鉗擴(kuò)張?jiān)炜冢?然后放入氣管切開插管。 PercTwist 技術(shù)： 使用螺絲釘樣的器械來打開氣管并放入氣管切開插管。第七頁，共六十五頁。經(jīng)皮氣管切開

5、術(shù)目前(mqin)較常用經(jīng)皮氣切技術(shù) Fantonis 技術(shù)：穿刺針扎入到第二和第三氣管環(huán)之間， 導(dǎo)絲通過針進(jìn)入到氣管， 然后針指向(zh xin)頭部， 插入氣管內(nèi)導(dǎo)管。 一個特殊的帶有錐形接頭的氣管切開插管通過導(dǎo)絲經(jīng)口進(jìn)入到氣管。 然后將氣管切開插管從經(jīng)過確定測量好的造口中輕輕的拉出來， 隨后直接下到底。 Dolphin 技術(shù)：這種方法非常類似于 Blue Rhino 技術(shù)。用氣囊用來擴(kuò)張?jiān)炜?，而不是使用錐形 Blue Rhino 管。第八頁，共六十五頁。經(jīng)皮氣管切開術(shù)優(yōu)點(diǎn)(yudin)及適應(yīng)禁忌癥第九頁，共六十五頁。經(jīng)皮氣管切開術(shù)PDT在急危重病人中應(yīng)用(yngyng)的優(yōu)點(diǎn) 經(jīng)皮氣管切

6、開術(shù)(PDT)與傳統(tǒng)氣切比較優(yōu)點(diǎn)： 可在床邊進(jìn)行，尤其適合ICU中危重病人的床邊操作(cozu)； 手術(shù)創(chuàng)傷小、操作迅速、時間短、并發(fā)癥少；無需逐層切開、止血、確認(rèn)解剖關(guān)系，特別是處理甲狀腺峽部。 安全簡便、成功率高、并發(fā)癥少、感染少 ； 操作時無需專職呼吸師、麻醉師和外科醫(yī)師，經(jīng)培訓(xùn)的內(nèi)科醫(yī)師即可掌握其基本操作方法； 避免了危重病人長期經(jīng)喉插管造成的不適及遠(yuǎn)期并發(fā)癥。n可在嚴(yán)密監(jiān)控下用于急危重病人，有望替代大部分標(biāo)準(zhǔn)外科氣管切開術(shù)。第十頁，共六十五頁。經(jīng)皮氣管切開術(shù)PDT在急危重病人中應(yīng)用(yngyng)的優(yōu)點(diǎn) PDT與氣管插管比較優(yōu)勢： 更小的鎮(zhèn)靜需求； 病人感覺更舒適（移動、口腔衛(wèi)生等）

7、； 降低長期插管導(dǎo)致喉部損傷的風(fēng)險(xiǎn)； 降低氣道阻力，減輕呼吸做功(zugng)； 更好的咳嗽反射； 早期脫機(jī)； 縮短ICU住院日。第十一頁，共六十五頁。經(jīng)皮氣管切開術(shù)經(jīng)皮氣管(qgun)切開適應(yīng)證PDT適應(yīng)證：n各種病因所致需要長期機(jī)械通氣 n減少死腔促進(jìn)脫機(jī)n需要保持暢通的氣道，如上呼吸道梗阻、長期氣管內(nèi)吸痰n口腔、咽部或喉部有創(chuàng)傷或感染n降低(jingd)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛程度第十二頁，共六十五頁。經(jīng)皮氣管切開術(shù)無絕對禁忌證，相對禁忌癥包括： 凝血功能異常 短頸（頸周46cm，環(huán)狀軟骨至胸骨上切際2.5cm） 肥胖 甲狀腺腺體以及峽部腫大 頸部(jn b)軟組織感染 無法擴(kuò)張頸部 切開部位存在搏動性

8、血管 局部惡性腫瘤 頸部手術(shù)或氣管切開史頸部區(qū)域4周內(nèi)有放療史經(jīng)皮氣管(qgun)切開禁忌癥第十三頁，共六十五頁。經(jīng)皮氣管切開術(shù)局部解剖(jipu)結(jié)構(gòu)第十四頁，共六十五頁。經(jīng)皮氣管切開術(shù)第十五頁，共六十五頁。經(jīng)皮氣管切開術(shù)第十六頁，共六十五頁。經(jīng)皮氣管切開術(shù)PORTEX鉗擴(kuò)式經(jīng)皮氣切技術(shù)(jsh)PORTEX鉗擴(kuò)式經(jīng)皮氣切技術(shù)（PCT） 使用 “Seldinger Technique”， 利用特殊(tsh)設(shè)計(jì)的擴(kuò)張鉗撐開氣管，沿導(dǎo)引鋼絲，將氣切插管置入氣管。創(chuàng)傷小，感染少，手術(shù)切口美觀、操作迅速。第十七頁，共六十五頁。經(jīng)皮氣管切開術(shù)操作過程及并發(fā)癥第十八頁，共六十五頁。經(jīng)皮氣管切開術(shù)POR

9、TEX鉗擴(kuò)式經(jīng)皮氣切完整(wnzhng)包裝1、一次性手術(shù)刀2、 14G穿刺針，套管(to un)，注射器3、導(dǎo)絲和推送架4、皮膚擴(kuò)張器5、擴(kuò)張鉗 6、帶有孔內(nèi)芯氣管套管7、固定帶使用前檢查氣切組套：1.膨脹套管氣囊，檢測氣囊是否漏氣，確定套管管芯可自由移動(ydng)。確定無誤后，將囊完全消氣，避免套管插入時損傷。再將套管固定翼扣好.2.檢測導(dǎo)引鋼絲可否自由通過擴(kuò)張鉗和套管管芯。第十九頁，共六十五頁。經(jīng)皮氣管切開術(shù)完整包裝：包含(bohn)專利的擴(kuò)張鉗第二十頁，共六十五頁。經(jīng)皮氣管切開術(shù)一、患者(hunzh)常規(guī)準(zhǔn)備提高吸氧濃度(100%)并密切監(jiān)護(hù)1、仰臥，頭頸部呈過伸位；2、尋找解剖(j

10、ipu)標(biāo)志， 確定適合的穿刺部位： 甲狀軟骨 環(huán)狀軟骨 氣管軟骨環(huán) 胸骨角經(jīng)皮式氣管(qgun)切開術(shù)操作步驟第二十一頁，共六十五頁。經(jīng)皮氣管切開術(shù)經(jīng)皮式氣管(qgun)切開術(shù)操作步驟病人(bngrn)面朝上平臥，頸肩部下方墊物使頭后仰成過伸位一、患者常規(guī)(chnggu)準(zhǔn)備第二十二頁，共六十五頁。經(jīng)皮氣管切開術(shù) 備皮 消毒(xio d) 鋪巾經(jīng)皮式氣管(qgun)切開術(shù)操作步驟一、患者(hunzh)常規(guī)準(zhǔn)備第二十三頁，共六十五頁。經(jīng)皮氣管切開術(shù)1、吸痰；2、當(dāng)氣管內(nèi)有氣管插管時，要調(diào)整氣囊(qnng)位置到聲帶上方（約17cm)；以免穿刺困難、損傷氣管插管。經(jīng)皮式氣管(qgun)切開術(shù)操作

11、步驟二、調(diào)整氣管(qgun)插管位置第二十四頁，共六十五頁。經(jīng)皮氣管切開術(shù)經(jīng)皮式氣管(qgun)切開術(shù)操作步驟三、確認(rèn)解剖(jipu)標(biāo)志和穿刺點(diǎn)建議選用2-3軟骨環(huán)之間為穿刺(chunc)點(diǎn)，穿刺部位過高增加氣道狹窄風(fēng)險(xiǎn)；穿刺部位過低則增加損傷血管風(fēng)險(xiǎn)第二十五頁，共六十五頁。經(jīng)皮氣管切開術(shù)經(jīng)皮式氣管(qgun)切開術(shù)操作步驟三、確認(rèn)(qurn)解剖標(biāo)志和穿刺點(diǎn)在手術(shù)過程中應(yīng)保持(boch)患者的頭、頸在正中位置并維持氣道通暢,可減少手術(shù)并發(fā)癥。 第二十六頁，共六十五頁。經(jīng)皮氣管切開術(shù)經(jīng)皮式氣管(qgun)切開術(shù)操作步驟四、局部(jb)麻醉并診斷性穿刺第二十七頁，共六十五頁。經(jīng)皮氣管切開術(shù)穿刺

12、點(diǎn)做1.52.0厘米水平或垂直皮膚(p f)切口；鈍性分離皮下組織進(jìn)一步明確解剖標(biāo)志。經(jīng)皮式氣管(qgun)切開術(shù)操作步驟五、切開穿刺(chunc)點(diǎn)皮膚第二十八頁，共六十五頁。經(jīng)皮氣管切開術(shù) 1、空針筒抽半管生理鹽水； 2、以 14G 套管針穿刺氣管針尾稍向頭部傾斜(qngxi)，進(jìn)針直到氣泡抽出； 3、拔出穿刺針，留置套管于原位 。經(jīng)皮式氣管(qgun)切開術(shù)操作步驟六、套管(to un)針穿刺第二十九頁，共六十五頁。經(jīng)皮氣管切開術(shù)經(jīng)皮式氣管(qgun)切開術(shù)操作步驟七、置入導(dǎo)絲用導(dǎo)絲引導(dǎo)器將導(dǎo)絲送入套管內(nèi) ，導(dǎo)絲進(jìn)入(jnr)到第一標(biāo)記位于皮膚平面即可。撤出套管，留導(dǎo)絲于原位。第三十頁，

13、共六十五頁。經(jīng)皮氣管切開術(shù)經(jīng)皮式氣管(qgun)切開術(shù)操作步驟八、擴(kuò)張皮膚(p f)軟組織及氣管壁 1、沿導(dǎo)絲送入短小皮膚擴(kuò)張器； 2、擴(kuò)開皮下組織(pxizzh)，抵達(dá)氣管前壁后，旋轉(zhuǎn)推進(jìn)進(jìn)入氣管，擴(kuò)開氣管前壁； 3、重復(fù)擴(kuò)張數(shù)次； 4、撤出擴(kuò)張器，留導(dǎo)絲于原位.第三十一頁，共六十五頁。經(jīng)皮氣管切開術(shù)經(jīng)皮式氣管(qgun)切開術(shù)操作步驟：在擴(kuò)張前應(yīng)該上下拉動導(dǎo)絲，使導(dǎo)絲順直，避免導(dǎo)絲曲折，擴(kuò)張到不應(yīng)該擴(kuò)張的組織。第三十二頁，共六十五頁。經(jīng)皮氣管切開術(shù)經(jīng)皮式氣管(qgun)切開術(shù)操作步驟九、擴(kuò)張(kuzhng)鉗擴(kuò)張(kuzhng)軟組織、氣管前壁 1、將內(nèi)側(cè)開槽的專利擴(kuò)張鉗夾在導(dǎo)絲上，沿導(dǎo)絲

14、將擴(kuò)張鉗滑入氣管前壁； 2、張開鉗子使氣管前壁前方的軟組織擴(kuò)張； 3、在保持(boch)擴(kuò)張鉗打開的狀態(tài)下移去擴(kuò)張鉗；第三十三頁，共六十五頁。經(jīng)皮氣管切開術(shù)經(jīng)皮式氣管(qgun)切開術(shù)操作步驟重復(fù)使用擴(kuò)張(kuzhng)鉗擴(kuò)張(kuzhng)組織1、按上一步的方法重新(chngxn)放入擴(kuò)張鉗，并穿透氣管前壁。2、將擴(kuò)張鉗手柄向病人頭部推移，保持?jǐn)U張鉗縱軸與病人身體縱軸平行，使擴(kuò)張鉗尖端進(jìn)一步進(jìn)入氣管內(nèi)。3、打開擴(kuò)張鉗擴(kuò)張氣管，在擴(kuò)張鉗打開的情況下移去擴(kuò)張鉗。第三十四頁，共六十五頁。經(jīng)皮氣管切開術(shù)經(jīng)皮式氣管(qgun)切開術(shù)操作步驟十、置入氣切套管(to un)沿導(dǎo)絲放入帶內(nèi)芯的氣切插管，拔出

15、內(nèi)芯和導(dǎo)絲，留氣切插管于原位，氣囊(qnng)充氣并固定。第三十五頁，共六十五頁。經(jīng)皮氣管切開術(shù)經(jīng)皮式氣管(qgun)切開術(shù)操作步驟十一、撤離(chl)導(dǎo)絲并固定氣切套管 1、分離導(dǎo)引器和氣切套管，順自然方向撤出導(dǎo)絲及管芯 ； 2、吸掉分泌物，連接呼吸管路； 3、氣囊充氣(chn q)固定氣切套管。第三十六頁，共六十五頁。經(jīng)皮氣管切開術(shù)PORTEX牛角型經(jīng)皮氣切完整(wnzhng)包裝套管(to un)引導(dǎo)管套管(to un)導(dǎo)引器牛角擴(kuò)張器第三十七頁，共六十五頁。經(jīng)皮氣管切開術(shù)牛角(ni jio)型經(jīng)皮式氣切操作步驟第三十八頁，共六十五頁。經(jīng)皮氣管切開術(shù)牛角(ni jio)型經(jīng)皮式氣切操作步

16、驟第三十九頁，共六十五頁。經(jīng)皮氣管切開術(shù)牛角(ni jio)型經(jīng)皮式氣切操作步驟第四十頁，共六十五頁。經(jīng)皮氣管切開術(shù)牛角(ni jio)型經(jīng)皮式氣切操作步驟第四十一頁，共六十五頁。經(jīng)皮氣管切開術(shù)牛角(ni jio)型經(jīng)皮式氣切操作步驟第四十二頁，共六十五頁。經(jīng)皮氣管切開術(shù)牛角(ni jio)型經(jīng)皮式氣切操作步驟第四十三頁，共六十五頁。經(jīng)皮氣管切開術(shù)牛角(ni jio)型經(jīng)皮式氣切操作步驟第四十四頁，共六十五頁。經(jīng)皮氣管切開術(shù)牛角(ni jio)型經(jīng)皮式氣切操作步驟第四十五頁，共六十五頁。經(jīng)皮氣管切開術(shù)牛角(ni jio)型經(jīng)皮式氣切操作步驟第四十六頁，共六十五頁。經(jīng)皮氣管切開術(shù)改良(gilin

17、g)型經(jīng)皮式氣切材料1、手術(shù)刀2、單腔中心靜脈包3、小彎血管鉗4、擴(kuò)張鉗 5、帶有孔內(nèi)芯氣管套管(to un)6、固定帶第四十七頁，共六十五頁。經(jīng)皮氣管切開術(shù)改良(giling)型經(jīng)皮式氣切操作步驟第四十八頁，共六十五頁。經(jīng)皮氣管切開術(shù)改良(giling)型經(jīng)皮式氣切操作步驟第四十九頁，共六十五頁。經(jīng)皮氣管切開術(shù)改良(giling)型經(jīng)皮式氣切操作步驟第五十頁，共六十五頁。經(jīng)皮氣管切開術(shù)改良(giling)型經(jīng)皮式氣切操作步驟第五十一頁，共六十五頁。經(jīng)皮氣管切開術(shù)改良(giling)型經(jīng)皮式氣切操作步驟第五十二頁，共六十五頁。經(jīng)皮氣管切開術(shù)改良(giling)型經(jīng)皮式氣切操作步驟第五十三頁，共

18、六十五頁。經(jīng)皮氣管切開術(shù)改良(giling)型經(jīng)皮式氣切操作步驟第五十四頁，共六十五頁。經(jīng)皮氣管切開術(shù)改良(giling)型經(jīng)皮式氣切操作步驟第五十五頁，共六十五頁。經(jīng)皮氣管切開術(shù)改良(giling)型經(jīng)皮式氣切操作步驟第五十六頁，共六十五頁。經(jīng)皮氣管切開術(shù)改良(giling)型經(jīng)皮氣切與Portex氣切比較中國(zhn u)全科醫(yī)學(xué), 2013, 16(27):2509-2512對照組：Portex套裝經(jīng)皮氣管切開實(shí)驗(yàn)組：改良型經(jīng)皮氣管切開第五十七頁，共六十五頁。經(jīng)皮氣管切開術(shù)改良(giling)型經(jīng)皮氣切與Portex氣切比較中國(zhn u)全科醫(yī)學(xué), 2013, 16(27):2509

19、-2512對照組：Portex套裝經(jīng)皮氣管切開實(shí)驗(yàn)組：改良型經(jīng)皮氣管切開第五十八頁，共六十五頁。經(jīng)皮氣管切開術(shù)改良(giling)型經(jīng)皮氣切與Portex氣切比較中國(zhn u)全科醫(yī)學(xué), 2013, 16(27):2509-2512對照組：Portex套裝(to zhun)經(jīng)皮氣管切開實(shí)驗(yàn)組：改良型經(jīng)皮氣管切開第五十九頁，共六十五頁。經(jīng)皮氣管切開術(shù)成年女性氣管平均直徑18mm，建議使用7.58.0的氣切導(dǎo)管(dogun)；男性氣管最大直徑可達(dá)28mm，建議使用8.08.5的氣切導(dǎo)管；經(jīng)皮氣管切開導(dǎo)管型號(xngho)選擇O.D.(mm)I.D.(mm)全長全長(mm)彎曲角彎曲角內(nèi)套管內(nèi)套管I.D.(mm)氣囊直徑氣囊直徑9.26.064.51055.02010.57.070.01055.52411.37.573.01056.03011.98.075.51056.53012.68.578.01057.030