心力衰竭輔助檢查

1、心力衰竭輔助檢查心力衰竭輔助檢查輔助檢查輔助檢查 BNPBNP 胸片 心電圖 超聲心動 核素 血流動力學(xué) 心肌活檢利鈉肽利鈉肽 是心肌細(xì)胞產(chǎn)生的一種神經(jīng)激素，其主要功能是增加尿/鈉排泄，降低血管緊張素-醛固酮引起的血管收縮及血壓升高。cNP有三種，分別是ANP、BNP、CNP。 B型腦利鈉肽BNP（brain natriuretic peptide）BNP: BNP: 心衰定量標(biāo)志物心衰定量標(biāo)志物促進(jìn)排尿利鈉促進(jìn)排尿利鈉抑制抑制RAAANPBNP =CNP體積體積 壓力壓力 左室收縮功能障礙左室收縮功能障礙+左室舒張功能障礙左室舒張功能障礙+瓣膜功能障礙瓣膜功能障礙+右室功能障礙右室功能障礙

2、降低外周血管抵抗降低外周血管抵抗 (降低血壓降低血壓)u 抑制腎素血管緊張素醛固酮的分泌， 提高腎小球濾過率，利鈉、利尿u 舒張血管平滑肌、擴(kuò)張動靜脈 降低血壓、心臟前 負(fù)荷u 抑制心肌纖維化、血管平滑肌增生、抗冠脈痙攣u 阻斷交感神經(jīng)系統(tǒng) 、抑制腎上腺皮質(zhì)激素的釋放u 抑制纖溶酶原激活物抑制物（PAI） 抗血栓形成心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng)保護(hù)作用保護(hù)作用作用機(jī)制作用機(jī)制BNPBNP的作用機(jī)制和代謝失活的作用機(jī)制和代謝失活Pre-Pro-BNP1-13426-氨基氨基信號序信號序列列N-端端Pro-BNP1-76BNP77-108Pro-BNP1-108t1/2 = 18 分鐘分鐘 室壁張力增加室

3、壁張力增加t1/2 = 60-120 分鐘分鐘NT-proBNP的合成與分泌的合成與分泌BNP BNP 與與 NTproBNP NTproBNPBNPNTproBNP氨基酸氨基酸3276分子量分子量 (kd)3.58.5半衰期半衰期 (min)2260-120清除清除 主要主要中性內(nèi)肽酶中性內(nèi)肽酶腎臟腎臟 清除受體清除受體NPR-C腎臟腎臟 血液透析血液透析不能不能不能不能床旁即時檢測床旁即時檢測有有有有與與 GFR相關(guān)性相關(guān)性輕微輕微嚴(yán)重嚴(yán)重生物活性生物活性有有沒有沒有檢測范圍檢測范圍 (pg/ml)0-5,0000-35,000心血管疾病心血管疾病 心力衰竭 心肌缺血 （心絞痛、ACS）

4、高血壓、左室肥厚 房顫 心臟瓣膜病 心臟淀粉樣變性 限制性心肌病 肥厚性心肌病 哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺動脈高壓、OSAS 肺栓塞 腎功能不全 感染、敗血癥 貧血 蛛網(wǎng)膜下腔出血 肝硬化非心血管疾病非心血管疾病影響影響B(tài)NP的病理因素的病理因素在心衰中的應(yīng)用u 根據(jù)根據(jù)BNPBNP的升高程度來判斷有無心的升高程度來判斷有無心力衰竭。力衰竭。u 與非心源性呼吸困難鑒別診斷與非心源性呼吸困難鑒別診斷u 判斷預(yù)后判斷預(yù)后u 指導(dǎo)治療指導(dǎo)治療20102010年急性心力衰竭診斷和治療指南年急性心力衰竭診斷和治療指南腦鈉肽BNP100pg/mlNT-proBNP400pg/mlNT-proBNP2000

5、pg/ml排除心衰診斷不確定考慮心衰體格檢查胸片心電圖體格檢查胸片心電圖血漿血漿BNP水平水平原有右室功能障礙的肺原有右室功能障礙的肺部疾?。喝绶伟?、肺栓塞部疾病：如肺癌、肺栓塞或或COPDBNP100400pg/ml心衰心衰 可能性可能性25心衰可能性心衰可能性75心衰心衰 可能性可能性2心衰心衰 可能性可能性95BNP100pg/mlBNP400pg/ml有有無無病人因病人因急性呼吸困難急性呼吸困難來急診來急診 國際國際 NT-proBNP 協(xié)助數(shù)據(jù)協(xié)助數(shù)據(jù) (急性情況急性情況):83%55%92%73%85%1800所有所有 75 歲歲 (n=519)86%66%88%84%90%總計總

6、計85%88%82%82%90%900 pg/ml所有所有 50-75 歲歲 (n=554)95%99%76%93%97%450 pg所有所有 50 歲歲 (n=183)精確度精確度陰性陰性預(yù)測預(yù)測值值陽性陽性預(yù)測預(yù)測值值特異性特異性敏感性敏感性合適界值合適界值年齡分層年齡分層Januzzi, et al, Eur Heart J 2005*Very superior to single cut-point strategy in multivariable bootstrapping models診斷急性心力衰竭診斷急性心力衰竭病人因病人因急性呼吸困難急性呼吸困難來急診來急診病史采集病史采集

7、, 體格檢查體格檢查, ECG, 胸片胸片 + NTproBNP充血性心力衰竭充血性心力衰竭 高度不可能高度不可能充血性心力衰竭充血性心力衰竭 高度可能高度可能充血性心力衰竭不可能充血性心力衰竭不可能,其他檢查其他檢查NTproBNP450pg/mL - 病人病人 900pg/mL - 病人病人 50-75 歲歲1800pg/mL 病人病人 75歲歲Bayes-Genis A. Rev Esp Cardiol 2005BNPBNP的臨床應(yīng)用注意事項（一）的臨床應(yīng)用注意事項（一）1. 受非疾病因素及非心衰等疾病的影響2. 心衰診斷的陰性預(yù)測值高，但對心衰診斷 存在假陽性3. 對于無癥狀心衰患者并

8、不敏感4. 并不能代替?zhèn)鹘y(tǒng)的用來評價左室結(jié)構(gòu)或功能 異常程度的檢查（如心超）5. BNP鑒別多種病理狀態(tài)無標(biāo)準(zhǔn)切點(diǎn)范圍（除心衰）6. 臨床監(jiān)測BNP是必要的，但沒有監(jiān)測頻率的專門 的研究數(shù)據(jù)7. 以BNP藥物治療時，為避免藥物影響， NT-pro-BNP檢查更為合理8. 較低水平的BNP值有利于排除心衰的診斷， 但極高水平BNP值的意義不清楚（）BNPBNP的臨床應(yīng)用注意事項（二）的臨床應(yīng)用注意事項（二）需臨床合理詮釋需臨床合理詮釋 17研究數(shù)據(jù)顯示：濃度與心衰分級的關(guān)系研究數(shù)據(jù)顯示：濃度與心衰分級的關(guān)系Elecsys proBNP: NT-proBNP中位值濃度中位值濃度 (pg/ml)NY

9、HA（紐約心臟協(xié)會）紐約心臟協(xié)會） 心衰分級心衰分級271762453781747 數(shù)據(jù)來數(shù)據(jù)來自自2001年年12月評月評測報告測報告proBNP proBNP 臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 正常人BNP與NTproBNP的比值為1，但在心臟受損時，兩者血漿濃度均明顯升高，且NTproBNP比BNP升高更明顯，兩者比值增大，兩者的濃度呈高度相關(guān)。 NTproBNP對心力衰竭的診斷、治療、危險分層、預(yù)后提供了很大價值，相對于BNP相比沒有明顯差別，但因其具有的高穩(wěn)定性、長半衰期及檢驗結(jié)果的高度一致性特點(diǎn)，更方便于臨床應(yīng)用。與非心源性呼吸困難相鑒別與非心源性呼吸困難相鑒別呼吸困難是一種常見的急癥。早期診斷呼

10、吸困難的病因，及早、準(zhǔn)確的治療呼吸困難，對提高生存率非常重要。BNP的檢測使我們能夠?qū)υl(fā)性肺病導(dǎo)致的急性呼吸困難與心力衰竭導(dǎo)致的急性呼吸困難相鑒別。判斷預(yù)后 很多臨床研究已經(jīng)證實(shí)，心力衰竭患者血漿BNP濃度升高與不良預(yù)后相關(guān) BNP的水平越高，心衰的程度則越重，短期及長期死亡率則越高。X X 線檢查線檢查心臟的外形和各房室的大小有助于原發(fā)心臟病判斷心臟的外形和各房室的大小有助于原發(fā)心臟病判斷 心胸比例 心臟大小 肺淤血程度 左心衰的嚴(yán)重程度。 慢性左心衰時可見肺葉胸膜增厚，或有少量胸腔積液； 右心衰者繼發(fā)于左心衰者，X 檢查顯示心臟向兩側(cè)擴(kuò)大。 單純右心衰者，可見右房及右室擴(kuò)大，肺野清晰心電

11、圖心電圖 基礎(chǔ)病變： 心房、心室肥大，心律失常，心肌梗死。超聲心動超聲心動 收縮功能：正常LVEF50%;心衰LVEF 1.2) 診斷心包、心肌或瓣膜疾病。 定量或定性房室內(nèi)徑、心臟幾何形狀、室壁厚度、室壁運(yùn)動，以及心包、瓣膜和血管結(jié)構(gòu) 估測肺動脈壓 為評價治療效果提供客觀指標(biāo) 運(yùn)動耐量和運(yùn)動峰耗量測定運(yùn)動耐量和運(yùn)動峰耗量測定 運(yùn)動耐量試驗?zāi)茉谝欢ǔ潭葍?nèi)反映心臟儲備功能。 正常值：運(yùn)動做功量610METs 運(yùn)動時LVET 增高5%，運(yùn)動時最大氧耗量20ml/(min/kg)，AT14ml/(min/kg)放射性核素與磁共振顯像放射性核素與磁共振顯像(MRI)(MRI)檢查檢查 核素心血管造影可

12、測定左、右心室收縮末期、舒張末期容積和射血分?jǐn)?shù)。 通過記錄放射活性-時間曲線，可計算出左室的最大充盈速度和充盈分?jǐn)?shù)以評估左室舒張功 MRI 能更精確地計算收縮末期容積、舒張末期容積、心搏量和射血分?jǐn)?shù)。 MRI 對右室心肌的分辨率也較高，故能提供右室的上述參數(shù)。創(chuàng)傷性血流動力學(xué)檢查創(chuàng)傷性血流動力學(xué)檢查 應(yīng)用漂浮導(dǎo)管可測定肺毛細(xì)血管楔嵌壓(PCWP)和心排血量(CO)、心臟指數(shù)(C)。 PCWP 可反映左室舒張末期壓。PCWP 正常值為0.81.6kPa(612mmHg) PCWP 升高程度與肺淤血呈正相關(guān): 當(dāng)PCWP2.4kPa(18mmHg)時即出現(xiàn)肺淤血； 3.3kPa(25mmHg)時，有重度肺淤血； 4kPa(30mmHg)