醫(yī)療工作制度

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上第四部分：醫(yī)療工作制度 一、門(mén)診工作制度 二、急診科工作制度三、急診觀察室和觀察病房工作制度四、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心工作制度五、發(fā)熱、腸道門(mén)診工作制度六、病房工作制度七、病房管理制度八、手術(shù)室工作制度九、圍手術(shù)期關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理制度十、非計(jì)劃再次手術(shù)監(jiān)控管理制度十一、病人搶救制度十六、處方制度十七、在架病歷保管制度十八、歸檔病案管理制度 十九、復(fù)合傷病人的首診處理流程二十、輔助科室危重癥病人搶救應(yīng)急預(yù)案二十一、醫(yī)患溝通制度二十二、事先告知制度一、門(mén)診工作制度 （一）、醫(yī)院由一名副院長(zhǎng)分工負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)門(mén)診工作。各科室主任應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本科門(mén) 診的業(yè)務(wù)技術(shù)領(lǐng)導(dǎo)。各科應(yīng)確定一名主治或主治以上

2、職稱(chēng)醫(yī)師協(xié)助科主任負(fù)責(zé)本科的門(mén)診工作。（二）、各科室參加門(mén)診工作的醫(yī)務(wù)人員，在門(mén)診辦公室統(tǒng)一安排下進(jìn)行工作。人員調(diào)換時(shí)，應(yīng)與門(mén)診辦公室共同商量。（三）、門(mén)診醫(yī)護(hù)人員應(yīng)派有一定經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師、護(hù)士擔(dān)任，實(shí)行醫(yī)師兼管門(mén)診和病房的醫(yī)院和科室，必須安排好人力配置。（四）、科主任、主任醫(yī)師應(yīng)定期出門(mén)診，解決疑難病例。對(duì)某些慢性病員和專(zhuān)科病員，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院具體情況設(shè)立專(zhuān)科專(zhuān)病門(mén)診。（五）、對(duì)病員要進(jìn)行認(rèn)真檢查，簡(jiǎn)明扼要準(zhǔn)確地記載病歷。主管醫(yī)師應(yīng)定期檢查門(mén)診醫(yī)療質(zhì)量。（六）、對(duì)高燒病員、重病員、60歲以上老人及來(lái)自遠(yuǎn)地的病員，應(yīng)提前安排門(mén)診。（七）、對(duì)疑難重病員不能確診，病員兩次復(fù)診仍不能確診者，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師

3、診視。（八）門(mén)診檢驗(yàn)、放射等各種檢查結(jié)果，必須做到準(zhǔn)確及時(shí)。門(mén)診手術(shù)應(yīng)根據(jù)條件規(guī)定一定范圍。醫(yī)師要加強(qiáng)對(duì)換藥室、治療室的檢查指導(dǎo)，必要時(shí)，要親自操作。（九）、門(mén)診各科與住院處及病房應(yīng)加強(qiáng)聯(lián)系，以便根據(jù)病床使用及病員情況，有計(jì)劃地收容病員住院治療。（十）、加強(qiáng)檢診做好分診工作，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染。小兒科、內(nèi)科應(yīng)建立傳染病診室。做好疫情報(bào)告。（十一）、門(mén)診工作人員要做到關(guān)心體貼病員，態(tài)度和藹，有禮貌，耐心地解答問(wèn)題。盡量簡(jiǎn)化手續(xù)，有計(jì)劃地安排病員就診。（十二）、門(mén)診應(yīng)經(jīng)常保持清潔整齊，改善候診環(huán)境，加強(qiáng)候診教育，宣傳衛(wèi)生防病、計(jì)劃生育和健康知識(shí)。（十三）、門(mén)診醫(yī)師要采用保證療效，經(jīng)

4、濟(jì)便宜的治療方法，科學(xué)用藥、合理用藥，盡可能減輕病員的負(fù)擔(dān)。對(duì)基層或外地轉(zhuǎn)診病人，要認(rèn)真診治。在轉(zhuǎn)回基層或原地時(shí)要提出診治意見(jiàn)。二、急診科工作制度（一）、急診科的管理1、急診科由急診科主任和科護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)。2、各臨床科室須確定一位副主任協(xié)助急診工作。各科須選派具有二年以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)的醫(yī)師參加急診值班，輪換時(shí)間不短于三個(gè)月。3、實(shí)習(xí)醫(yī)師和實(shí)習(xí)護(hù)士不得單獨(dú)值班。4、進(jìn)修醫(yī)師原則上不得單獨(dú)值班，如果科室確有困難，需要進(jìn)修醫(yī)師參加值班者，須經(jīng)科核心組考核、科主任審核批準(zhǔn)，如出現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題由科主任負(fù)責(zé)，同時(shí)要求上報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，并書(shū)面通知急診科。各科每月的急診值班表須于月底前提前送達(dá)急診科。（

5、二）、急診醫(yī)護(hù)人員對(duì)待急診患者要有高度的責(zé)任心和同情心。要及時(shí)準(zhǔn)確地進(jìn)行診斷、治療和搶救，嚴(yán)密觀察病情變化。（三）、認(rèn)真書(shū)寫(xiě)急診病歷，做好各項(xiàng)記錄，包括就診時(shí)間（精確到分）、主訴、病史、體檢、輔助檢查的結(jié)果、治療經(jīng)過(guò)、會(huì)診記錄、交接班記錄、診斷、轉(zhuǎn)歸、離急診科醫(yī)囑等。（四）、對(duì)疑難、病情復(fù)雜、危重患者急診醫(yī)師須及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診，必要時(shí)請(qǐng)各科主任到場(chǎng)指導(dǎo)搶救，但不得因請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師而延誤搶救。對(duì)不宜搬動(dòng)的急危重患者，就地組織搶救，待病情穩(wěn)定后再護(hù)送至病房。對(duì)需立即手術(shù)的患者須及時(shí)轉(zhuǎn)送手術(shù)室施行手術(shù)，急診值班醫(yī)師須向病房或手術(shù)醫(yī)師直接交斑。（五）、急診工作人員必須堅(jiān)守崗位，不得脫崗，

6、做好交接班。二線(xiàn)及三線(xiàn)醫(yī)師，聽(tīng)到呼叫后5分鐘內(nèi)必須到診。要嚴(yán)格遵守急診各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。（六）、急診科實(shí)行值班主治醫(yī)師（副主任醫(yī)師）負(fù)責(zé)制，包括醫(yī)療質(zhì)量把關(guān)、參與各科危重病人搶救、各科室間協(xié)調(diào)工作。遇有重大搶救、群傷救治、集體中毒、涉外搶救或特殊任務(wù)搶救時(shí)，須立即報(bào)告急診科主任，必要時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科或總值班及院領(lǐng)導(dǎo)。涉嫌司法程序的病例醫(yī)務(wù)科或總值班須向有關(guān)部門(mén)報(bào)告。（七）、實(shí)行首診負(fù)責(zé)制。首診醫(yī)師須向患者全面負(fù)責(zé)，不得隨意推諉病人。對(duì)有復(fù)合傷或病情與多學(xué)科有關(guān)的患者，須由首診科室負(fù)責(zé)，同時(shí)急請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，在他科醫(yī)師未到診之前，首診科室須負(fù)責(zé)患者的病情觀察及應(yīng)急處理。原則上由二線(xiàn)以上醫(yī)師

7、決定請(qǐng)會(huì)診及應(yīng)邀參加會(huì)診，緊急情況下，可由一線(xiàn)值班醫(yī)師首先查看病人并作初步處理，待二線(xiàn)醫(yī)師到場(chǎng)后補(bǔ)作處理。（八）、如需會(huì)診時(shí)須首先檢查記錄患者的病情并提出會(huì)診目的，向患者及家屬講明需請(qǐng)會(huì)診的科室?？赡馨l(fā)生意外的患者須由首診醫(yī)師陪同前往或請(qǐng)相關(guān)科室到床邊會(huì)診，并向會(huì)診醫(yī)師報(bào)告病情。會(huì)診醫(yī)師在認(rèn)真會(huì)診后，作出是否屬于本科疾病的判斷，并將會(huì)診意見(jiàn)記錄到病歷上、簽字。（九）、急診科的各類(lèi)搶救設(shè)備、器械、藥品要配備齊全，保證隨時(shí)可用，并固定位置，做到專(zhuān)人管理、登記，經(jīng)常檢查，及時(shí)補(bǔ)充、更新、維修和消毒。（十）、急診科設(shè)立觀察室和觀察病房，由有關(guān)科室急診醫(yī)師和急診科護(hù)士負(fù)責(zé)，各科醫(yī)師須按要求認(rèn)真書(shū)寫(xiě)病歷和

8、醫(yī)囑。見(jiàn)本章第五節(jié)急診觀察室和觀察病房工作制度。（十一）、急診患者不受劃區(qū)分級(jí)的限制，對(duì)需轉(zhuǎn)院的患者，須本著“病情允許，治療需要，聯(lián)系妥當(dāng)”的原則按有關(guān)規(guī)定處理，轉(zhuǎn)院須由具有主治醫(yī)師以上職稱(chēng)的負(fù)責(zé)醫(yī)師決定，并須事先與轉(zhuǎn)去醫(yī)院聯(lián)系，取得同意后，方可轉(zhuǎn)院。（十二）、自動(dòng)離院的急診觀察患者，主管醫(yī)師須向患者及家屬說(shuō)明離院后可能發(fā)生的后果，作好記錄，由患者和家屬簽字。 三、急診觀察室和觀察病房工作制度（一）、急診值班醫(yī)師根據(jù)患者病情，請(qǐng)示急診科主治醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或相關(guān)科室二線(xiàn)醫(yī)師后，決定患者留院觀察。（二）、凡收入急診觀察室或觀察病房的患者，必須先辦理留觀手續(xù)后方可轉(zhuǎn)入觀察室或觀察病房。床位由急診

9、科醫(yī)師及護(hù)士統(tǒng)一調(diào)配。觀察室留觀時(shí)間一般不超過(guò)72小時(shí)。各科須優(yōu)先收急診觀察病人住院，留觀察室病人超過(guò)上述規(guī)定時(shí)間者，病人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由科室承擔(dān)。（三）、各科急診值班醫(yī)師須根據(jù)留觀患者病情，嚴(yán)密觀察、及時(shí)治療。值班護(hù)士須對(duì)留觀患者經(jīng)常巡視，對(duì)危重患者須做到隨時(shí)巡視，按醫(yī)囑進(jìn)行治療或監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)病情變化時(shí)，立即報(bào)告值班醫(yī)師。值班醫(yī)師對(duì)留觀患者每班至少查房?jī)纱?，?duì)危重患者隨時(shí)檢查。值班醫(yī)師因公必須暫時(shí)離開(kāi)觀察室或觀察病房時(shí)，必須向值班護(hù)士交待去向，留快捷聯(lián)系方式，確保隨時(shí)到崗。主治醫(yī)師（副主任醫(yī)師）須每日查房一次，及時(shí)修定診療計(jì)劃。（四）、凡留觀患者須建立急診留觀病歷。當(dāng)班醫(yī)師交班之前須按規(guī)定認(rèn)真

10、完成病歷并開(kāi)好醫(yī)囑、化驗(yàn)、檢查等。每班至少記錄二次病程日志，危重患者須隨時(shí)記錄病情變化及處置情況，上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)須做詳細(xì)記錄。（五）、急診觀察病房除病歷寫(xiě)急診觀察病歷外，其他均按病房化管理和要求。（六）、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，對(duì)危重患者須在床前交接班。四、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心工作制度（一）、在院部及科主任領(lǐng)導(dǎo)下開(kāi)展診療工作，認(rèn)真履行崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，防止差錯(cuò)事故發(fā)生。（二）、負(fù)責(zé)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心的門(mén)急診工作及社區(qū)內(nèi)的出診工作，對(duì)病員有高度責(zé)任心和同情心，及時(shí)進(jìn)行診治，做好各項(xiàng)記錄，對(duì)危重病人就地?fù)尵?，并及時(shí)轉(zhuǎn)住院部住院治療，同時(shí)向科主任或醫(yī)務(wù)科匯報(bào)。（三）、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)

11、中心收費(fèi)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行市物價(jià)局及院部的規(guī)定，并自覺(jué)遵守有關(guān)財(cái)務(wù)制度。（四）、做好藥品、物品的管理工作，搶救藥品及器材準(zhǔn)備完善，保證隨時(shí)可用，做好消毒滅菌工作。（五）、為防止意外發(fā)生，一律不上門(mén)肌注或靜脈滴注易發(fā)生過(guò)敏的藥物。（六）、保持各診室的清潔衛(wèi)生，做好安全、防火、防盜工作。（七）、做好室內(nèi)空氣、物體表面、地面及醫(yī)療廢棄物的消毒及處理工作，防止和控制醫(yī)院內(nèi)交叉感染，一旦發(fā)現(xiàn)傳染病人，立即采取隔離等相關(guān)措施。五、發(fā)熱、腸道門(mén)診工作制度（一）、發(fā)熱、腸道門(mén)診開(kāi)診時(shí)間按上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)要求而定，24小時(shí)接診病人。（二）、發(fā)現(xiàn)SARS、人禽流感、副霍亂病、手足口病病例或疑似病例，必須立即電話(huà)報(bào)告貴陽(yáng)市

12、高新區(qū)疾控中心，并按照傳染病管理辦法實(shí)施細(xì)則填寫(xiě)傳染病報(bào)告卡片，呈報(bào)醫(yī)院保健科疾控管理人員，進(jìn)行網(wǎng)上直報(bào)。疑似病例在確診或否定診斷后，應(yīng)做更正報(bào)告。要嚴(yán)防遲報(bào)或漏報(bào)。（三）、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。處理完病人，先用消毒液浸泡手，再用肥皂洗，用流水沖。（四）、醫(yī)師進(jìn)、出發(fā)熱、腸道門(mén)診時(shí)，必須穿、脫隔離衣，并須固定地點(diǎn)放置。隔離衣或工作服每周至少更換1次，有嚴(yán)重污染時(shí)及時(shí)更換。（五）、病人的病歷、化驗(yàn)單及收回的藥瓶等，必須經(jīng)過(guò)消毒后再行保存和應(yīng)用。病人的嘔吐物、排泄物必須消毒后再行傾倒。便器每次用后必須消毒。（六）、發(fā)現(xiàn)可疑或已確定菌株，應(yīng)立即通知門(mén)診醫(yī)師，對(duì)病人留驗(yàn)觀察，并排專(zhuān)人攜帶菌種送往所駐地

13、區(qū)疾控中心進(jìn)行鑒定。（七）、加強(qiáng)無(wú)菌觀念，嚴(yán)格無(wú)菌操作?；?yàn)后的樣品要消毒處理。無(wú)菌室、操作臺(tái)要定期消毒。每月1次空氣采樣，進(jìn)行監(jiān)測(cè)培養(yǎng)，并有報(bào)告單。（八）、做好室內(nèi)空氣、物體表面、地面及醫(yī)療廢棄物的消毒及處理工作，防止和控制醫(yī)院內(nèi)交叉感染，一旦發(fā)現(xiàn)傳染病人，立即采取隔離等相關(guān)措施。六、病房工作制度（一）、向新入院的病員詳細(xì)介紹醫(yī)院的制度和情況，耐心聽(tīng)取和了解病員的思想和要求，鼓勵(lì)病員樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。（二）、對(duì)病員態(tài)度要親切和藹，語(yǔ)言要溫和，避免惡性刺激。對(duì)個(gè)別病員提出的不合理要求，要耐心勸解，既要體貼關(guān)懷，又要掌握治療原則。（三）、執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度，不向病員透露不利于情緒穩(wěn)定的病情和預(yù)

14、后等情況。加強(qiáng)與病人的溝通，必要時(shí)由主管醫(yī)師與病員家屬或單位取得聯(lián)系。（四）、不對(duì)病員談?wù)撫t(yī)院治療和工作中的缺點(diǎn)或錯(cuò)誤，避免造成不良影響。（五）、給病員做檢查和治療時(shí)要耐心細(xì)致，選用合適的器械，盡量減輕病員痛苦。給病員換藥、洗胃、灌腸、導(dǎo)尿等，應(yīng)用屏風(fēng)遮擋或到治療處置室處理。（六）、搶救危重病員和進(jìn)行死亡料理時(shí)，要保持安靜，避免影響其他病員。（七）、手術(shù)病員，術(shù)前應(yīng)做好解釋安慰工作，以消除病員顧慮，保持良好的心理狀態(tài)。（八）、合理安排工作時(shí)間，保證病員休息。晚9時(shí)至早6時(shí)及午睡時(shí)間一般不安排檢查和治療，杜絕探視，以保持病房安靜。（九）、保持病房清潔衛(wèi)生，經(jīng)常開(kāi)窗流通空氣，痰盂、污敷料桶和垃圾要

15、及時(shí)處理，廁所及大、小便器用后要隨時(shí)沖刷，定期進(jìn)行消毒。（十）、做好病員的思想工作，了解對(duì)治療、生活、飲食、護(hù)理等方面的需求和意見(jiàn)，并盡可能幫助解決。如難以達(dá)到病員要求時(shí)，要做好解釋工作。（十一）、做好病房?jī)?nèi)空氣、物體表面、地面及醫(yī)療廢棄物的消毒及處理工作，防止和控制醫(yī)院內(nèi)交叉感染，一旦發(fā)現(xiàn)傳染病人，立即采取隔離等相關(guān)措施。七、病房管理制度（一）、病房由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)管理，科主任及病房醫(yī)師積極協(xié)助。（二）、值班護(hù)士必須到床前向新住院病人詳細(xì)、清楚地介紹住院須知。（三）、每周定期向病員宣傳衛(wèi)生知識(shí)，做好病人思想、生活管理工作。（四）、保持病房整潔、舒適、肅靜、安全、避免噪音，做到走路輕，關(guān)門(mén)輕，操作

16、輕、談話(huà)輕。（五）、病房應(yīng)統(tǒng)一陳設(shè)，室內(nèi)物品如床、床頭柜、臉盆、暖瓶等均擺放整齊，固定位置，未經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)同意，不得任意搬動(dòng)。（六）、保持病房清潔衛(wèi)生，注意通風(fēng)，每日至少全面清掃2次，24小時(shí)內(nèi)不得有垃圾存在，禁止吸煙和隨地吐痰。（七）、醫(yī)師進(jìn)入病房時(shí)，必須穿戴工作服、帽、著裝整潔，護(hù)理人員穿工作鞋，必要時(shí)戴口罩。（八）、病員被服，用具按基數(shù)配給病員，出院時(shí)清點(diǎn)收回。（九）、護(hù)士長(zhǎng)全面負(fù)責(zé)保管病房財(cái)產(chǎn)設(shè)備，并分別指派專(zhuān)人管理，建立帳目，定期清點(diǎn)，如有遺失，及時(shí)查明原因，按規(guī)定處理，管理人員調(diào)動(dòng)時(shí)，要辦好交接手續(xù)。（十）、病房?jī)?nèi)不得接待非住院病員，不會(huì)客，并及時(shí)清理非陪人員。在查房、治療時(shí)，病人不得

17、離開(kāi)病房。（十一）、每月定期召開(kāi)病員座談會(huì)，征求意見(jiàn)，改進(jìn)病房工作。（十二）、節(jié)約水電，按時(shí)熄燈，洗刷后及時(shí)關(guān)水籠頭，杜絕長(zhǎng)流水，長(zhǎng)明燈。（十三）、病房廁所要保持干凈、無(wú)味。八、手術(shù)室工作制度（一）、手術(shù)室工作人員，必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室各級(jí)各類(lèi)人員職責(zé)、無(wú)菌操作、消毒常規(guī)、急救搶救制度、查對(duì)制度、防止交叉感染處理原則、特種感染處理原則、防止差錯(cuò)事故制度、安全制度、藥品、物品器械管理制度等，保持室內(nèi)整潔。進(jìn)入手術(shù)室時(shí)，必須穿戴手術(shù)室的鞋、帽、隔離衣及口罩。（二）、室內(nèi)必須保持安靜，禁止喧嘩，嚴(yán)禁吸煙，對(duì)不遵守手術(shù)室工作制度者，手術(shù)室負(fù)責(zé)人有權(quán)拒絕進(jìn)入手術(shù)室，并通知有關(guān)部門(mén)。（三）

18、、手術(shù)室的藥品、器材、敷料，應(yīng)由專(zhuān)人負(fù)責(zé)保管放在固定位置。手術(shù)室器械一般不得外借，如外借，須經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)同意并經(jīng)護(hù)理部報(bào)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)批準(zhǔn)方可辦理暫借手續(xù)。（四）、無(wú)菌手術(shù)與有菌手術(shù)應(yīng)分室進(jìn)行，避免交叉感染。手術(shù)前、后，手術(shù)室護(hù)士應(yīng)詳細(xì)清點(diǎn)手術(shù)器械、敷料等數(shù)目，并及時(shí)處理干凈被血污染的器械和敷料，一切物品用后必須進(jìn)行浸泡、清潔和檢查工作并歸還原處備用。（五）、手術(shù)室應(yīng)常規(guī)準(zhǔn)備急癥專(zhuān)用器械、敷料等。如用完時(shí)，可動(dòng)用其他擇期手術(shù)器械、敷料等。如無(wú)特殊情況，任何人不得以任何理由拒絕或拖延急癥手術(shù)。（六）、手術(shù)室應(yīng)對(duì)手術(shù)病人作詳細(xì)登記，按時(shí)統(tǒng)計(jì)上報(bào)。（七）、手術(shù)室應(yīng)每周徹底清掃消毒一次，每月做細(xì)菌培養(yǎng)一次（包括

19、空氣、洗過(guò)的手、消毒后的物品）。如有感染，應(yīng)協(xié)同有關(guān)科室研究感染的原因，及時(shí)糾正。（八）、手術(shù)通知單須手術(shù)前一天送交手術(shù)室，以便準(zhǔn)備。（九）、手術(shù)室按時(shí)接手術(shù)病人，并帶好病歷，核對(duì)病人姓名、年齡、床位、診斷、手術(shù)名稱(chēng)及部位標(biāo)記，防止差錯(cuò)。病人要更衣進(jìn)入手術(shù)室。（十）、愛(ài)護(hù)一切器械儀器，嚴(yán)格按操作規(guī)程使用，避免損壞。一旦損壞，應(yīng)及時(shí)報(bào)告業(yè)務(wù)院長(zhǎng)酌情處理。（十一）、認(rèn)真檢查器械性能，手術(shù)包必須標(biāo)明消毒有效日期。（十二）、手術(shù)采取的標(biāo)本，有專(zhuān)人負(fù)責(zé)送檢。（十三）、手術(shù)室工作人員外出時(shí)要更換外出衣、鞋、帽。癤腫或急性呼吸道感染人員原則上不準(zhǔn)進(jìn)入手術(shù)間，特殊情況可戴雙層口罩方可進(jìn)入。九、圍手術(shù)期關(guān)鍵環(huán)節(jié)

20、管理制度為加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，規(guī)范圍手術(shù)期的各項(xiàng)工作程序，確保手術(shù)安全，提高手術(shù)療效，根據(jù)衛(wèi)生部有關(guān)診療操作規(guī)范，制定本制度。 （一）、圍手術(shù)期概念 圍手術(shù)期是指以手術(shù)為中心，從確定手術(shù)治療之時(shí)起，至與這次手術(shù)有關(guān)的治療結(jié)束為止的一段時(shí)間，包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三個(gè)階段。盡可能地減少和避免并發(fā)癥等不良后果，除手術(shù)操作應(yīng)合理、正確外，還必須高度重視圍手術(shù)期管理。（二）、圍手術(shù)期管理 1、術(shù)前管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)：包括術(shù)前診斷，手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證，術(shù)式選擇，術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前討論，手術(shù)審批，術(shù)前麻醉會(huì)診，簽署手術(shù)、麻醉和輸血知情同意書(shū)等。（1）、凡擬施手術(shù)治療的病人，應(yīng)遵循規(guī)范化診療原則，盡可能明確診斷，并有明

21、確的手術(shù)或手術(shù)探查適應(yīng)證。（2）、在存在多種手術(shù)方式的情況下，術(shù)者應(yīng)根據(jù)病情、病人的意愿及相關(guān)科室的會(huì)診意見(jiàn)，選擇技術(shù)先進(jìn)、損害小、預(yù)后好的術(shù)式。（3）、術(shù)前應(yīng)完成必要的化驗(yàn)檢查，有感染傷口或乙肝標(biāo)志物陽(yáng)性或其他特殊感染病人的手術(shù)，應(yīng)在手術(shù)通知單上如實(shí)記載。（4）、手術(shù)醫(yī)師術(shù)前應(yīng)做好風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，必要時(shí)應(yīng)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，及時(shí)糾正患者不良情況，使病人能在較好的狀態(tài)下進(jìn)行手術(shù)。 （5）、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)從關(guān)懷、鼓勵(lì)出發(fā)，就病情、施行手術(shù)的必要性、可供選擇手術(shù)方案及優(yōu)缺點(diǎn)、可能取得的效果、手術(shù)的危險(xiǎn)性、可能發(fā)生的并發(fā)癥、術(shù)后恢復(fù)過(guò)程和預(yù)后等方面，以恰當(dāng)?shù)难哉Z(yǔ)對(duì)患方進(jìn)行適當(dāng)?shù)慕忉專(zhuān)瑓f(xié)助做好病人的心理準(zhǔn)備工作，使

22、病人能以積極的心態(tài)配合手術(shù)治療。（6）、術(shù)前由術(shù)者或主要助手同患方進(jìn)行談話(huà)。外院專(zhuān)家來(lái)院術(shù)者手術(shù)，原則上應(yīng)由外院專(zhuān)家同患方進(jìn)行術(shù)前談話(huà)，但特殊情況下可由主要助手進(jìn)行術(shù)前談話(huà)。（7）、對(duì)手術(shù)病人應(yīng)嚴(yán)格履行書(shū)面知情同意手續(xù)，在術(shù)者和實(shí)施麻醉的醫(yī)師向患方作出詳細(xì)介紹和解釋后，由醫(yī)患雙方共同簽署手術(shù)、麻醉、輸血等知情同意書(shū)，否則不可實(shí)施手術(shù)。但為搶救患者生命而需緊急施行手術(shù)治療時(shí)，在患方無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，由醫(yī)務(wù)科或總值班或醫(yī)院授權(quán)的醫(yī)師簽字后可施行手術(shù)。（8）、麻醉醫(yī)師應(yīng)對(duì)每一位需麻醉手術(shù)的病人做好術(shù)前麻醉會(huì)診工作，并根據(jù)手術(shù)類(lèi)別、病人狀況以及有關(guān)輔助檢查結(jié)果，選擇好麻醉方式和實(shí)施麻醉前用藥，充分

23、做好麻醉準(zhǔn)備工作。（9）、手術(shù)室護(hù)士在接患者時(shí)應(yīng)在仔細(xì)核對(duì)病人姓名、床號(hào)、診斷、手術(shù)名稱(chēng)、麻醉方式及抗生素皮試有效時(shí)間等無(wú)誤后，方可送病人入手術(shù)室。（10）、三級(jí)以上、危重病人、探查性、毀損性及新開(kāi)展的手術(shù)均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論。但常規(guī)開(kāi)展的手術(shù)可根據(jù)科室的技術(shù)水平、病人的全身狀況及其他情況決定是否進(jìn)行術(shù)前討論。術(shù)前討論一般應(yīng)在手術(shù)前一天完成。（11）、嚴(yán)格按照醫(yī)院的要求，做好各類(lèi)手術(shù)審批。重大特類(lèi)、危重病人、毀損性手術(shù)，應(yīng)在術(shù)前討論后，由術(shù)者擬定手術(shù)方案，填寫(xiě)重大手術(shù)審批單，經(jīng)科主任同意后，報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科、分管院長(zhǎng)審批。（12）、對(duì)于新開(kāi)展的手術(shù)的引進(jìn)應(yīng)先履行新技術(shù)準(zhǔn)入、審批制度后方可開(kāi)展，同時(shí)向醫(yī)務(wù)

24、科報(bào)告?zhèn)浒浮＃?3）、外科各級(jí)醫(yī)師應(yīng)按手術(shù)分級(jí)制度規(guī)定實(shí)施手術(shù)。（14）、外院專(zhuān)家來(lái)院手術(shù)，須由有關(guān)科室填寫(xiě)邀請(qǐng)外院醫(yī)師手術(shù)會(huì)診申請(qǐng)單，由科主任審核、簽字，報(bào)醫(yī)務(wù)科審批并經(jīng)被邀醫(yī)院同意后，方可參加手術(shù)。（15）、遇涉及刑事、糾紛或暫無(wú)經(jīng)濟(jì)支付能力而急需手術(shù)的病人，有關(guān)科室應(yīng)在積極搶救、手術(shù)的同時(shí)，立即向醫(yī)務(wù)科或總值班報(bào)告，但不允許以任何理由拒絕搶救或手術(shù)。 2、術(shù)中管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)：包括術(shù)中改變手術(shù)方案的告知、意外處理、標(biāo)本送檢、器械和敷料清點(diǎn)等。（1）、術(shù)中若遇到意外或疑難問(wèn)題，需改變手術(shù)方案或更換術(shù)者時(shí)，必須及時(shí)向患方交待清楚，并做好記錄，重新填寫(xiě)手術(shù)志愿書(shū)，同時(shí)應(yīng)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。（2）、巡

25、回護(hù)士和器械護(hù)士應(yīng)在手術(shù)開(kāi)始前，共同清點(diǎn)、核對(duì)手術(shù)所用的無(wú)菌包及各種器械、敷料的名稱(chēng)、數(shù)量，并逐項(xiàng)準(zhǔn)確記錄。對(duì)術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)即時(shí)記錄。（3）、巡回護(hù)士和器械護(hù)士在手術(shù)結(jié)束縫合前，應(yīng)共同嚴(yán)格清點(diǎn)臺(tái)上和臺(tái)下的器械、敷料，確認(rèn)數(shù)量核對(duì)無(wú)誤后，告知手術(shù)醫(yī)師并記錄于手術(shù)護(hù)理記錄單，雙簽名。清點(diǎn)時(shí)，若發(fā)現(xiàn)器械、敷料數(shù)量與術(shù)前不符，護(hù)士應(yīng)當(dāng)及時(shí)要求手術(shù)醫(yī)師共同查找，若醫(yī)護(hù)雙方不能達(dá)成一致意見(jiàn)，應(yīng)由決定方簽字，并在手術(shù)記錄單內(nèi)如實(shí)記錄。（4）、器械護(hù)士和巡回護(hù)士在手術(shù)結(jié)束縫合后，應(yīng)再次共同清點(diǎn)臺(tái)上和臺(tái)下的器械、敷料，確認(rèn)數(shù)量無(wú)誤后記錄。（5）、巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)

26、在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。（6）、在實(shí)施手術(shù)的過(guò)程中，務(wù)必做好手術(shù)和麻醉安全管理。如發(fā)生麻醉、手術(shù)意外及遇到技術(shù)困難或較棘手的問(wèn)題時(shí)，應(yīng)及時(shí)搶救處理，并及早向科主任、醫(yī)務(wù)科或總值班匯報(bào)，以便調(diào)動(dòng)各方力量予以支援。（7）、術(shù)者應(yīng)在手術(shù)完成后方可下手術(shù)臺(tái)，以保證手術(shù)安全和質(zhì)量。（8）、術(shù)中切下的組織或標(biāo)本應(yīng)按要求及時(shí)處理，及時(shí)送檢，并做好交接登記，防止標(biāo)本污損、差錯(cuò)或遺失。（9）、術(shù)中植入患者體內(nèi)的醫(yī)用內(nèi)置物的產(chǎn)品合格證，由手術(shù)醫(yī)生核對(duì)后粘貼于手術(shù)記錄紙的背面。3、術(shù)后管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)：包括麻醉復(fù)蘇、并發(fā)癥預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理等。（1）、對(duì)實(shí)施全身麻醉、硬脊膜外阻滯、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（麻醉平面較高）以

27、及老人、幼兒等病人術(shù)后的麻醉復(fù)蘇應(yīng)實(shí)施全程觀察，應(yīng)選擇合適的體位，做好呼吸、血壓、血氧飽和度及心電等監(jiān)護(hù)工作，管理好呼吸機(jī)，適時(shí)拔除氣管插管，待麻醉清醒及有關(guān)監(jiān)測(cè)指標(biāo)正常穩(wěn)定后，方可將病人送回病房。（2）、對(duì)術(shù)后病人，經(jīng)管醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)診斷、施行的手術(shù)制定縝密的術(shù)后診療計(jì)劃，包括監(jiān)測(cè)方法、止痛、抗菌藥物應(yīng)用、傷口護(hù)理、靜脈輸液以及各種管道、插管、引流物、吸氧等處理，采取綜合治療措施。（3）、手術(shù)后需要監(jiān)護(hù)的病人應(yīng)送重癥監(jiān)護(hù)室（ICU），常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征，包括體溫、脈率、血壓、呼吸頻率，記錄每小時(shí)（或數(shù)小時(shí)）尿量、出入水量等。有心、肺疾患或有心肌梗死危險(xiǎn)的病人應(yīng)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、肺動(dòng)脈楔壓、心電監(jiān)

28、護(hù)及動(dòng)態(tài)觀察動(dòng)脈血氧飽和度。病人在入或出ICU時(shí)相應(yīng)科室之間均應(yīng)做好交接工作。（4）、術(shù)后應(yīng)根據(jù)麻醉、手術(shù)類(lèi)別、術(shù)式及病人的全身狀況和疾病嚴(yán)重程度等選擇合適的體位，科學(xué)合理地調(diào)整輸液的用量、成分比例和輸注速度。（5）、對(duì)置有引流物（乳膠片、引流管、煙卷式引流、胃腸減壓管等）的病人，應(yīng)經(jīng)常檢查放置的引流物有無(wú)阻塞、扭曲等情況，換藥時(shí)要注意引流物的妥善固定，以防落入體內(nèi)或脫出，并應(yīng)觀察、記錄引流液的顏色和量。（6）、術(shù)后應(yīng)向患者及其家屬交待病情及注意事項(xiàng)，并做好術(shù)后談話(huà)記錄。注意預(yù)防可能發(fā)生的各種并發(fā)癥，如出血、發(fā)熱、低體溫、感染、切口裂開(kāi)等。要密切觀察病情變化，對(duì)并發(fā)癥做到早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理。（

29、7）、術(shù)后出現(xiàn)大出血、器械物品殘留、嚴(yán)重滲漏等需要再次手術(shù)者，發(fā)現(xiàn)者必須如實(shí)地向科主任匯報(bào)，科主任應(yīng)及時(shí)向醫(yī)務(wù)科匯報(bào)，以便盡快采取補(bǔ)救措施。十、非計(jì)劃再次手術(shù)監(jiān)控管理制度為進(jìn)一步加強(qiáng)我院手術(shù)分級(jí)管理，促進(jìn)手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，保障醫(yī)療安全，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，按照貴州省三級(jí)綜合性醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（意見(jiàn)稿）最新要求，制定我院非計(jì)劃再次手術(shù)監(jiān)控管理制度。（一）、非計(jì)劃再次手術(shù)是指在在同一次住院期間，因各種原因?qū)е禄颊咝柽M(jìn)行計(jì)劃外再次手術(shù)，原因分為醫(yī)源性因素，即手術(shù)或特殊診治操作造成嚴(yán)重并發(fā)癥必須施行再次手術(shù)；以及非醫(yī)源性因素，即由于患者病情發(fā)展或出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥而需要進(jìn)行再次手術(shù)。（二）、

30、手術(shù)科室必須嚴(yán)格執(zhí)行圍手術(shù)期關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理制度及手術(shù)分級(jí)管理制度，術(shù)前應(yīng)做好患者病情、手術(shù)指征及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的全面評(píng)估。（三）、患者因各種原因需進(jìn)行非計(jì)劃再次手術(shù)，科室應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的監(jiān)控和管理，建立專(zhuān)門(mén)的非計(jì)劃再次手術(shù)專(zhuān)項(xiàng)管理登記本。再次手術(shù)后，科室應(yīng)對(duì)患者施行非計(jì)劃再次手術(shù)的原因及術(shù)后情況進(jìn)行討論和分析，由管床醫(yī)師進(jìn)行記錄。（四）、非計(jì)劃再次手術(shù)專(zhuān)項(xiàng)管理登記本記錄內(nèi)容主要包括以下幾項(xiàng)：患者姓名、住院號(hào)、入院時(shí)間、入院診斷、首次手術(shù)情況、首次術(shù)后情況、再次手術(shù)原因分析、再次手術(shù)后情況。（五）、及時(shí)做好患者及家屬的溝通工作，避免出現(xiàn)因溝通不及時(shí)或不清楚而出現(xiàn)的糾紛。（六）、科室對(duì)二次手術(shù)的分析監(jiān)測(cè)記錄除

31、應(yīng)及時(shí)登記外，必須附送一份交醫(yī)務(wù)科存檔，醫(yī)務(wù)科每年年底對(duì)該年度出現(xiàn)的非計(jì)劃再次手術(shù)情況進(jìn)行分析、匯總，分析結(jié)果將列為對(duì)科室進(jìn)行年度考核的考核指標(biāo)之一。十一、病人搶救制度（一）、各病房病人的搶救工作由有臨床經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平的醫(yī)師和護(hù)士擔(dān)任，各科的搶救工作由科主任、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織和指揮，遇有重大搶救應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部，凡涉及法律糾紛的要報(bào)告有關(guān)部門(mén)。為保證搶救工作的順利進(jìn)行，搶救物品、藥品、器材必須齊全完備，做到定人保管，定位放置，定量?jī)?chǔ)存，用后即使補(bǔ)充。（二）、各級(jí)人員必須熟練掌握心、肺復(fù)蘇技術(shù)和數(shù)量掌握各種搶救器材、儀器性能及使用方法，并隨時(shí)保持各種器材和儀器的良好性能，以保證應(yīng)急使用。（

32、三）、參加搶救人員必須全力以赴、明確分工、緊密配合、聽(tīng)從指揮、堅(jiān)守崗位、嚴(yán)格執(zhí)行各種規(guī)章制度。病人病情發(fā)生變化在通知醫(yī)師的同時(shí)，護(hù)士應(yīng)根據(jù)情況及時(shí)測(cè)量血壓、呼吸頻率、心率，實(shí)施給氧、吸痰、建立靜脈通道、人工呼吸、胸外心臟按壓等。（四）、嚴(yán)密觀察病情，記錄及時(shí)、詳細(xì)、真實(shí)，用藥處置準(zhǔn)確。（五）、危重病人就地?fù)尵龋∏榉€(wěn)定后才能搬動(dòng)。（六）、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對(duì)制度，對(duì)病情變化，搶救經(jīng)過(guò)，用藥種類(lèi)進(jìn)行詳細(xì)交接。藥品、安瓿經(jīng)二人核對(duì)后方可棄去，口頭醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)應(yīng)復(fù)述，無(wú)誤后方可執(zhí)行，搶救完畢時(shí)應(yīng)將醫(yī)囑補(bǔ)上。（七）、搶救工作進(jìn)行的同時(shí)，做好病人及家屬的安排工作，如并病人家屬不在，即使與病人家屬聯(lián)系

33、或通知醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部。搶救完畢，做好搶救登記和記錄、清理用物、補(bǔ)充藥品、器材，做好終末消毒處理。十六、處方制度（一）、醫(yī)師處方權(quán)可由各科主任提出，醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，登記備案，并將本人之簽字或印模留樣于藥劑科，無(wú)處方權(quán)的人員，不得開(kāi)處方。（二）、藥劑科不得擅自修改處方，如處方有錯(cuò)誤應(yīng)通知醫(yī)師更改后配發(fā)。凡處方不合規(guī)定，藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配。藥劑科有權(quán)監(jiān)督醫(yī)生科學(xué)用藥，合理用藥。（三）、普通處方的一般項(xiàng)目包括姓名、性別、年齡、處方日期，特別處方有加印項(xiàng)目的，則應(yīng)一并填寫(xiě)完全。（四）、處方以鋼筆或簽字筆用中文書(shū)寫(xiě)，雙處方可用圓珠筆書(shū)寫(xiě)，字跡清楚易認(rèn)，不得涂改，如有修改，用雙線(xiàn)劃在錯(cuò)字上，醫(yī)師在修改處簽名。（

34、五）、處方格式以“兩行全量書(shū)寫(xiě)法”為準(zhǔn)，即第一行為藥品名稱(chēng)、劑型、規(guī)格、數(shù)量、總量，第二行為用法，包括劑量、給藥途徑（口服者可免寫(xiě)）、給藥時(shí)間及次數(shù)、特別囑咐（如皮試等）。（六）、藥品應(yīng)書(shū)寫(xiě)藥品通用名。（七）、藥品含量、劑量及數(shù)量一律用阿拉伯?dāng)?shù)碼書(shū)寫(xiě)，計(jì)量用法定計(jì)量單位以克（g）、毫克（mg）、微克（ug）、毫升（ml）、國(guó)際單位（iu）寫(xiě)計(jì)量，以克計(jì)量者可免寫(xiě)。復(fù)合型片、丸、膠囊、中成藥等，有含量或重量的應(yīng)寫(xiě)明，確無(wú)計(jì)量標(biāo)志者，可以劑型量詞片、丸、粒等為計(jì)量單位，或以“#”為標(biāo)識(shí)單位。（八）、急性病3天量、慢性病7天量，特殊情況14天量（或最小包裝量）。（九）、毒麻藥品應(yīng)開(kāi)專(zhuān)用紅處方，精神藥

35、品應(yīng)開(kāi)精1處方，處方劑量嚴(yán)格按照國(guó)家有關(guān)麻醉、精神藥品管理辦法執(zhí)行。（十）、處方醫(yī)師應(yīng)簽全名，字跡清楚易認(rèn)。（十一）、每張?zhí)幏骄栌兴巹┛普{(diào)劑者及核對(duì)者簽名。（十二）、一般處方一年、精神藥品處方二年、毒麻藥品處方三年留存?zhèn)洳?。十七、在架病歷保管制度（一）、加強(qiáng)在架病歷的管理工作，防火、防潮、防丟失。（二）、每日病歷使用后及時(shí)歸架，不得在醫(yī)師辦公室和護(hù)士站隨意散放。（三）、執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療措施，嚴(yán)守病人資料秘密。非本科室醫(yī)師不得隨意翻閱病歷。（四）、非醫(yī)師包括病人及家屬不能進(jìn)入護(hù)士站翻閱病歷。（五）、公安、司法因工作需要查閱在架病歷，需經(jīng)醫(yī)院管理部門(mén)批準(zhǔn)，需復(fù)印按醫(yī)院病歷復(fù)印管理規(guī)定辦理手續(xù)。十八

36、、歸檔病案管理制度 (一)、日常管理：1、病案室負(fù)責(zé)集中管理全院的住院病案資料。 2、凡出院病案，應(yīng)于病人出院后一周內(nèi)全部回收到病案室。 3、按時(shí)收回出院病案，進(jìn)行整理、裝訂、核對(duì)。 (二)、病案保管制度： 1、嚴(yán)格執(zhí)行病案院內(nèi)交接制度。 2、住院病案不外借。 3、使用病案時(shí)，由病案管理人員負(fù)責(zé)提供和歸檔。 4、保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。 5、嚴(yán)守病案資料保密制度。 6、住院病案原則上要永久保存。 (三)、病案供應(yīng)制度： 1、患者看門(mén)診需要參閱住院病案時(shí)，由門(mén)診醫(yī)師到病案查閱。 2、提高科研分析用的病案，應(yīng)在病案室內(nèi)閱畢歸檔，必須借出時(shí)經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。3、非醫(yī)教人員，不得查閱病

37、案，進(jìn)修醫(yī)師查閱病案，須經(jīng)科主任批準(zhǔn)。 4、下列情況可提供病案，但必須于當(dāng)日歸還。 （1）、尸體解剖。 （2）、核對(duì)標(biāo)本。 （3）、醫(yī)療糾份(經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后，可提供復(fù)印材料)。 5、患者或其家屬需借閱病歷，必須按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定在醫(yī)務(wù)科辦理相關(guān)手續(xù)后方可辦理。（四）、編目工作制度 1、編目人員根據(jù)首頁(yè)上的診斷、手術(shù)名稱(chēng)，寫(xiě)上相應(yīng)的ICD10編碼。 2、認(rèn)真填寫(xiě)診斷及手術(shù)名稱(chēng)索引卡，力求準(zhǔn)確。十九、復(fù)合傷病人的首診處理流程（一）、復(fù)合傷或涉及多科室的危重病人搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負(fù)責(zé)診治外，所有相關(guān)科室須執(zhí)行危重病人搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進(jìn)行相

38、應(yīng)的處理并及時(shí)做好記錄。（二）、首診醫(yī)師須先搶救，同時(shí)由病人陪同人員辦理掛號(hào)和交費(fèi)等手續(xù)，不得因強(qiáng)調(diào)掛號(hào)、交費(fèi)等手續(xù)延誤搶救時(shí)機(jī)。（三）、在病人穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院，因醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限，須由二值班醫(yī)師親自察看病情，決定是否可以轉(zhuǎn)院，對(duì)需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的病人，由醫(yī)務(wù)科（夜間由院總值班）先與接收醫(yī)院聯(lián)系，首診醫(yī)師對(duì)病情記錄、途中注意事項(xiàng)、護(hù)送等均須作好交代和妥善安排。（四）、首診醫(yī)師應(yīng)對(duì)病人的去向或轉(zhuǎn)歸進(jìn)行登記備查。（五）、凡在接診、診治、搶救病人或轉(zhuǎn)院過(guò)程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉病人者，要追究首診醫(yī)師、當(dāng)事人和科室的責(zé)任。二十、輔助科室危重癥病人搶救應(yīng)急預(yù)案（一）、危重病人到輔助科室

39、進(jìn)行各項(xiàng)檢查應(yīng)有專(zhuān)門(mén)醫(yī)務(wù)人員陪同。（二）、輔助科室應(yīng)備有搶救患者的常規(guī)藥品和器械。病人在輔助科室進(jìn)行檢查，發(fā)生暈厥、過(guò)敏等緊急情況時(shí)，應(yīng)立即停止檢查治療，立即開(kāi)展病人搶救。搶救工作由科主任主持，科主任不在場(chǎng)時(shí)由在場(chǎng)職稱(chēng)最高的醫(yī)師主持，同時(shí)應(yīng)電話(huà)報(bào)告科主任。需臨床科室協(xié)同搶救的病人應(yīng)立即報(bào)請(qǐng)相關(guān)臨床科室參與搶救并報(bào)告醫(yī)務(wù)科（夜間報(bào)告院總值班）和分管副院長(zhǎng)。（三）、因搶救而執(zhí)行口頭醫(yī)囑的必須嚴(yán)格按照醫(yī)院制定的口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度及流程執(zhí)行。（四）、病人病情穩(wěn)定后，門(mén)診患者應(yīng)轉(zhuǎn)入門(mén)診留觀室進(jìn)行留觀，住院患者回原住院病房，密切觀察患者病情。（五）、搶救結(jié)束應(yīng)有專(zhuān)門(mén)人員及時(shí)向病員家屬或陪同人員說(shuō)明病情及搶救

40、過(guò)程，輔助科室及相關(guān)科室應(yīng)及時(shí)做好記錄。二十一、醫(yī)患溝通制度為保護(hù)患者的合法權(quán)益、防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生，維護(hù)良好的醫(yī)療秩序及廣大醫(yī)護(hù)人員的切身利益，確保醫(yī)療安全，化解醫(yī)患矛盾，從更深層次上穩(wěn)步提升醫(yī)療質(zhì)量，特制定我院醫(yī)患溝通制度。該制度對(duì)溝通的時(shí)間、溝通的內(nèi)容、溝通的方式、溝通的方法、溝通記錄要求等方面做出了具體的規(guī)定。在溝通的時(shí)間方面，強(qiáng)調(diào)入院前溝通、入院時(shí)溝通，入院3天內(nèi)溝通、住院期間溝通、住院時(shí)溝通。（一）、入院前溝通：門(mén)診醫(yī)師在接診患者時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的既往病史、現(xiàn)病史、體格檢查、輔助檢查等對(duì)疾病作出初步診斷，并安排在門(mén)診治療。對(duì)符合入院指征的可收入院治療。在此期間門(mén)診醫(yī)師應(yīng)與患者溝通，征

41、求患者的意見(jiàn)，爭(zhēng)取患者對(duì)各種醫(yī)療處置的理解。 （二）、入院時(shí)溝通：病房接診醫(yī)師在接受患者入院時(shí)，應(yīng)在首次病程記錄完成時(shí)即與患者或家屬進(jìn)行疾病溝通。平診患者的首次病程記錄，應(yīng)于患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成；急診患者入院后，責(zé)任醫(yī)師應(yīng)根據(jù)疾病嚴(yán)重程度、綜合客觀檢查對(duì)疾病作出診斷，在患者入院后2小時(shí)內(nèi)與患者或患者家屬進(jìn)行正式溝通。（三）、入院3天內(nèi)溝通：醫(yī)護(hù)人員在患者入院3天內(nèi)必須與患者進(jìn)行正式溝通。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者或家屬介紹患者的疾病診斷情況、主要治療措施以及下一步治療方案等，同時(shí)回答患者提出的有關(guān)問(wèn)題。（四）、住院期間溝通：患者病情變化的隨時(shí)溝通的；有創(chuàng)檢查及有風(fēng)險(xiǎn)處置前的溝通；變更治療方案時(shí)的溝通；

42、貴重藥品使用前的溝通；發(fā)生欠費(fèi)且影響患者治療時(shí)的溝通；急、危、重癥患者隨疾病的轉(zhuǎn)歸的及時(shí)溝通；術(shù)前溝通；術(shù)中改變術(shù)式溝通；麻醉前溝通（應(yīng)由麻醉師完成）； 輸血前溝通以及醫(yī)?；颊呤褂冕t(yī)保目錄以外的診療項(xiàng)目或藥品前的溝通。對(duì)于術(shù)前的溝通，應(yīng)明確術(shù)前診斷、診斷的依據(jù)、是否為手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)時(shí)間、術(shù)式、手術(shù)人員以及手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥等情況，并明確告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)中病情變化的預(yù)防措施。對(duì)于麻醉前的溝通，應(yīng)明確擬采用的麻醉方式、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)防措施以及必要時(shí)視手術(shù)臨時(shí)需要變更麻醉方式等內(nèi)容，同時(shí)應(yīng)征得患者本人或家屬的同意并簽字確認(rèn)。對(duì)于輸血前的溝通，應(yīng)明確交代輸血的適應(yīng)癥及必要性以及可能發(fā)生的并發(fā)癥，同時(shí)應(yīng)征得

43、患者或其家人同意并簽字確認(rèn)。（五）、出院時(shí)溝通：患者出住院時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者或家屬明確說(shuō)明患者在住院時(shí)的診療情況、住院醫(yī)囑及出院后注意事項(xiàng)以及是否定期隨診等內(nèi)容。（六）、診療方案的溝通：包括既往史、現(xiàn)病史；體格檢查；輔助檢查；初步診斷、確定診斷；診斷依據(jù)；鑒別診斷；擬行治療方案，可提供兩種以上治療方案，并說(shuō)明利弊以供選擇；初期預(yù)后判斷等。（七）、診療過(guò)程的溝通：醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者或患者家屬介紹患者的疾病診斷情況、主要治療措施、重要檢查的目的及結(jié)果、患者的病情及預(yù)后、某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā)癥及防范措施、醫(yī)療藥費(fèi)情況等，并聽(tīng)取患者或家屬的意見(jiàn)和建議，回答患者或

44、家屬提問(wèn)的問(wèn)題，增強(qiáng)患者和家屬對(duì)疾病治療的信心。醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)對(duì)目前醫(yī)學(xué)技術(shù)局限性、風(fēng)險(xiǎn)性的了解,有的放矢地介紹給患者或患者家屬，使患者和家屬心中有數(shù)，從而爭(zhēng)取他們的理解、支持和配合，保證臨床醫(yī)療工作的順利進(jìn)行。（八）、機(jī)體狀態(tài)的綜合評(píng)估：根據(jù)患者的性別、年齡、病史、遺傳因素、所患疾病嚴(yán)重程度以及是否患多種疾病等情況，對(duì)患者機(jī)體狀態(tài)進(jìn)行綜合評(píng)估，推斷疾病轉(zhuǎn)歸及預(yù)后，以便于更好地與患者及家屬溝通交流。（九）、在患者住院期間，責(zé)任醫(yī)師和分管護(hù)士必須對(duì)病人的診斷情況、主要治療手段、重要檢查目的及結(jié)果、某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā)癥及防范措施、醫(yī)療費(fèi)用等情況進(jìn)行經(jīng)常性的

45、溝通，并將溝通內(nèi)容記載在病程記錄、護(hù)理記錄上。（十）、溝通方式：包括床旁溝通、分級(jí)溝通、集中溝通、住院訪(fǎng)視溝通。1、床旁溝通：首次溝通是在責(zé)任醫(yī)師接診患者查房結(jié)束后，及時(shí)將病情、初步診斷、治療方案、進(jìn)一步診查方案等與患者或家屬進(jìn)行溝通交流，并將溝通情況記錄在首次病程記錄上。護(hù)士在患者入院12小時(shí)內(nèi)，應(yīng)向患者介紹醫(yī)院及科室概況和住院須知，并安慰患者臥床休息，并把溝通內(nèi)容記在護(hù)理記錄上。溝通地點(diǎn)設(shè)在患者床邊或醫(yī)護(hù)人員辦公室。2、分級(jí)溝通：溝通時(shí)要注意內(nèi)容的層次性。要根據(jù)患者病情的輕重、復(fù)雜程度以及預(yù)后的好差，由不同級(jí)別的醫(yī)護(hù)人員溝通。同時(shí)要根據(jù)患者或親屬的文化程度和要求不同，采取不同方式溝通。如已

46、經(jīng)發(fā)生或發(fā)現(xiàn)糾紛的苗頭，要重點(diǎn)溝通。對(duì)于普通疾病患者，應(yīng)由責(zé)任醫(yī)師在查房時(shí)，將患者病情、預(yù)后、治療方案等詳細(xì)情況，與患者或家屬進(jìn)行溝通；對(duì)于疑難、危重患者由患者所在醫(yī)療小組（主任或副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士）共同與家屬進(jìn)行正式溝通；對(duì)治療風(fēng)險(xiǎn)大、治療效果不佳及預(yù)后不良的患者，應(yīng)由主管醫(yī)師提出，科主任主持召開(kāi)全科會(huì)診、院內(nèi)會(huì)診或院外會(huì)診，由科主任和主管醫(yī)師共同與患者溝通，并將會(huì)診意見(jiàn)及下一步治療方案向患者或家屬說(shuō)明，征得患者或家屬的同意，在溝通記錄中請(qǐng)患者或家屬簽字確認(rèn)。在患者病情極其危重的情況下，必要時(shí)可將患者病情上報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科參與溝通。3、集中溝通：對(duì)帶有共性的常見(jiàn)病、多個(gè)病、季節(jié)性疾病等，由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任醫(yī)師、護(hù)士等共同召集病區(qū)患者及家屬會(huì)議，集中進(jìn)行溝通，介紹該病發(fā)生、發(fā)展、療程、預(yù)后、