機(jī)械通氣彝州解讀1

1、機(jī)械通氣模式選擇彝州解讀Volume Change Gas FlowPressure Difference 自自 主主 呼呼 吸吸 機(jī)機(jī) 械械 通通 氣氣VA/QVA/QVA/QVA/Q自主呼吸（左）和控制通氣（右）對(duì)潮氣量自主呼吸（左）和控制通氣（右）對(duì)潮氣量分布的影響分布的影響3/16/20225自主呼吸自主呼吸 vs. vs. 正壓通氣正壓通氣Pressure壓力壓力Volume容量容量 I E I E 自主呼吸自主呼吸 正壓通氣正壓通氣機(jī)械通氣機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置和調(diào)節(jié)參數(shù)設(shè)置和調(diào)節(jié) （一）常用參數(shù)設(shè)置（一）常用參數(shù)設(shè)置 （二）常用參數(shù)調(diào)節(jié)（二）常用參數(shù)調(diào)節(jié)一、常一、常用參數(shù)設(shè)置用參數(shù)設(shè)置

2、 1呼吸頻率呼吸頻率 2TV 3MV 4吸呼吸呼 5PEEP 6FiO2設(shè)置設(shè)置1、呼吸頻率、呼吸頻率 （1）自主呼吸頻率）自主呼吸頻率 基本正?；菊?1624次次min)或明顯減弱、停止或明顯減弱、停止: 按照正常呼吸頻率設(shè)置（按照正常呼吸頻率設(shè)置（16 20次次min）。）。 低呼吸頻率和高低呼吸頻率和高TV的通氣，能不增加呼吸作功，的通氣，能不增加呼吸作功，減少死腔減少死腔通氣。通氣。 呼吸頻率呼吸頻率12 15次次min。 自主呼吸頻率快自主呼吸頻率快(28次次min): 初始呼吸頻率不易設(shè)置過(guò)低，否則易出現(xiàn)呼吸機(jī)初始呼吸頻率不易設(shè)置過(guò)低，否則易出現(xiàn)呼吸機(jī)對(duì)抗；對(duì)抗； 隨引起自主呼

3、吸頻率增快原因去除，再將呼吸頻隨引起自主呼吸頻率增快原因去除，再將呼吸頻率逐減下調(diào)。率逐減下調(diào)。（2）不同疾病的病理生理特點(diǎn)）不同疾病的病理生理特點(diǎn) 呼吸衰竭病理生理學(xué)特點(diǎn)。呼吸衰竭病理生理學(xué)特點(diǎn)。 氣道阻力增高，慢而深的呼吸頻率；氣道阻力增高，慢而深的呼吸頻率； 限制性肺部疾病，稍快的呼吸頻率限制性肺部疾病，稍快的呼吸頻率(1824次次min)； 肺功能正常，肺功能正常，1215次次min。2、TV 除少數(shù)單純定壓型機(jī)械通氣機(jī)外，多數(shù)機(jī)除少數(shù)單純定壓型機(jī)械通氣機(jī)外，多數(shù)機(jī)械通氣機(jī)均需設(shè)置械通氣機(jī)均需設(shè)置TV。 適當(dāng)與否，直接涉及到通氣功能。適當(dāng)與否，直接涉及到通氣功能。 TV與呼吸頻率有一定

4、關(guān)系，首次與呼吸頻率有一定關(guān)系，首次TV設(shè)置，設(shè)置，應(yīng)掌握一定規(guī)律，減少設(shè)置盲目性。應(yīng)掌握一定規(guī)律，減少設(shè)置盲目性。三種情況三種情況 （1）一般狀況）一般狀況 正常人正常人TV：8 12ml/kg（過(guò)去（過(guò)去12 15ml/kg）; 簡(jiǎn)便操作與記憶：簡(jiǎn)便操作與記憶：10ml/kg; 以后根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治稣{(diào)整。以后根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治稣{(diào)整。（2）特殊狀況）特殊狀況 有避免高有避免高TV因素存在，如肺大皰、可疑氣因素存在，如肺大皰、可疑氣胸、血容量減少尚未糾正、血壓下降等胸、血容量減少尚未糾正、血壓下降等: 先將先將TV設(shè)置在較低的水平設(shè)置在較低的水平(68ml/kg); 為預(yù)防通氣不足，適當(dāng)提高呼吸

5、頻率。為預(yù)防通氣不足，適當(dāng)提高呼吸頻率。 （3）兼顧呼吸頻率）兼顧呼吸頻率 參考自主呼吸頻率參考自主呼吸頻率: 過(guò)快時(shí)過(guò)快時(shí): 減少對(duì)抗，設(shè)置應(yīng)與自主呼吸頻率接減少對(duì)抗，設(shè)置應(yīng)與自主呼吸頻率接近或略低近或略低; 設(shè)置呼吸頻率較高設(shè)置呼吸頻率較高(30次次min)時(shí)，時(shí)，TV水平應(yīng)適水平應(yīng)適當(dāng)降低。當(dāng)降低。 3、MV 并非所有機(jī)械通氣機(jī)均需設(shè)置并非所有機(jī)械通氣機(jī)均需設(shè)置TV和和MV，有，有的只有其中一項(xiàng)，的只有其中一項(xiàng)， MV等于等于TV與呼吸頻率乘與呼吸頻率乘積。積。4、吸呼、吸呼 吸、呼氣時(shí)間各占呼吸周期中的比例。吸、呼氣時(shí)間各占呼吸周期中的比例。 吸氣時(shí)間有助于吸入氣吸氣時(shí)間有助于吸入氣(

6、氧氣氧氣)分布分布; 呼氣時(shí)間影響二氧化碳的排出。呼氣時(shí)間影響二氧化碳的排出。 設(shè)置時(shí)，應(yīng)考慮上述因素。設(shè)置時(shí)，應(yīng)考慮上述因素。（1）吸呼設(shè)置值）吸呼設(shè)置值 呼吸功能正常呼吸功能正常: 1:1.52； 阻塞性通氣功能障礙阻塞性通氣功能障礙: 1:22.5； 限制性通氣功能障礙限制性通氣功能障礙: 1:11.5。（1）吸呼設(shè)置值）吸呼設(shè)置值 參照缺氧和二氧化碳潴留，兼顧心功能或參照缺氧和二氧化碳潴留，兼顧心功能或血流動(dòng)力學(xué)。血流動(dòng)力學(xué)。 缺氧為主缺氧為主: 循環(huán)狀況允許，吸氣時(shí)間適當(dāng)長(zhǎng)；循環(huán)狀況允許，吸氣時(shí)間適當(dāng)長(zhǎng)； 二氧化碳潴留為主二氧化碳潴留為主: 呼氣時(shí)間稍長(zhǎng)。呼氣時(shí)間稍長(zhǎng)。 初用時(shí)初用時(shí)

7、,一般不主張應(yīng)用反比呼吸一般不主張應(yīng)用反比呼吸(1.52:1); 以后根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治?，兼顧心功能狀況，再以后根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治?，兼顧心功能狀況，再作調(diào)整。作調(diào)整。（2）吸呼設(shè)置方法）吸呼設(shè)置方法 直接設(shè)置；直接設(shè)置； 通過(guò)設(shè)置吸氣時(shí)間設(shè)置；通過(guò)設(shè)置吸氣時(shí)間設(shè)置； 間接設(shè)置間接設(shè)置 兩種兩種: 直接顯示；直接顯示； 間接間接:先固定呼吸頻率，再在計(jì)算尺上尋找達(dá)到先固定呼吸頻率，再在計(jì)算尺上尋找達(dá)到預(yù)計(jì)的吸呼所需要的吸氣時(shí)間，最后調(diào)節(jié)流預(yù)計(jì)的吸呼所需要的吸氣時(shí)間，最后調(diào)節(jié)流速旋鈕，從顯示屏幕上直接讀出或顯示出所需速旋鈕，從顯示屏幕上直接讀出或顯示出所需設(shè)置的吸氣時(shí)間為止。設(shè)置的吸氣時(shí)間為止。吸呼設(shè)

8、置吸呼設(shè)置 重要而方法多變，應(yīng)該經(jīng)常檢查和核實(shí)。重要而方法多變，應(yīng)該經(jīng)常檢查和核實(shí)。 吸氣屏氣吸氣屏氣 (inspiratory pause)時(shí)間應(yīng)算在吸時(shí)間應(yīng)算在吸氣時(shí)間內(nèi)。氣時(shí)間內(nèi)。 5、PEEP 初使用機(jī)械通氣時(shí)，一般不主張立即應(yīng)用初使用機(jī)械通氣時(shí)，一般不主張立即應(yīng)用或設(shè)置或設(shè)置PEEPPEEP。6 6、FiOFiO2 2設(shè)置設(shè)置 初用時(shí)，為迅速糾正低氧血癥，可應(yīng)用較高初用時(shí)，為迅速糾正低氧血癥，可應(yīng)用較高FiOFiO2 2( (60%)60%)，控制在，控制在30min30min1h1h。 隨低氧血癥糾正，再將隨低氧血癥糾正，再將FiOFiO2 2逐漸降低至逐漸降低至60%60%。 低

9、氧血癥未得完全糾正時(shí)，不能以一味提高低氧血癥未得完全糾正時(shí)，不能以一味提高FiOFiO2 2 的方式糾正缺氧的方式糾正缺氧; ; 應(yīng)該采用其它方式，如應(yīng)該采用其它方式，如PEEPPEEP等。等。 低氧血癥改善明顯時(shí)，將低氧血癥改善明顯時(shí)，將FiOFiO2 2設(shè)置在設(shè)置在4040 5050%水平為最佳水平為最佳; ; 50%50%水平安全。水平安全。FiOFiO2 2設(shè)置原則設(shè)置原則 使使PaOPaO2 2維持在維持在60mmHg60mmHg前提下的最低前提下的最低FiOFiO2 2水平。水平。二、常二、常用參數(shù)調(diào)節(jié)用參數(shù)調(diào)節(jié) 合理調(diào)節(jié)機(jī)械通氣各類參數(shù)是機(jī)械通氣治合理調(diào)節(jié)機(jī)械通氣各類參數(shù)是機(jī)械通

10、氣治療的必備條件。療的必備條件。 否則，非旦達(dá)不到治療目的，相反卻會(huì)引否則，非旦達(dá)不到治療目的，相反卻會(huì)引起各種并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)能直接導(dǎo)致死亡。起各種并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)能直接導(dǎo)致死亡。常用參數(shù)調(diào)節(jié)依據(jù)常用參數(shù)調(diào)節(jié)依據(jù) 動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)；動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)； 心臟功能和血流動(dòng)力學(xué)狀況；心臟功能和血流動(dòng)力學(xué)狀況； 避免肺組織氣壓傷。避免肺組織氣壓傷。1 1、動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)、動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo) 能指導(dǎo)機(jī)械通氣參數(shù)調(diào)節(jié)的主要指標(biāo)是能指導(dǎo)機(jī)械通氣參數(shù)調(diào)節(jié)的主要指標(biāo)是PaOPaO2 2和和PaCOPaCO2 2。 機(jī)械通氣治療機(jī)械通氣治療2030min2030min后，常規(guī)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。后，常規(guī)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。（1 1）P

11、aOPaO2 2 低氧血癥是否被糾正的標(biāo)準(zhǔn)。低氧血癥是否被糾正的標(biāo)準(zhǔn)。 已被糾正（已被糾正（PaOPaO2 260mmHg60mmHg），說(shuō)明所設(shè)），說(shuō)明所設(shè)置的有關(guān)糾正低氧血癥的參數(shù)基本合理置的有關(guān)糾正低氧血癥的參數(shù)基本合理; ; 設(shè)置的設(shè)置的FiOFiO2 2水平已經(jīng)降至水平已經(jīng)降至4050%4050%水平，可以水平，可以暫不作調(diào)整，待暫不作調(diào)整，待PaOPaO2 2穩(wěn)定一段時(shí)間后再作調(diào)整，穩(wěn)定一段時(shí)間后再作調(diào)整，直至降低至準(zhǔn)備脫機(jī)前的水平；直至降低至準(zhǔn)備脫機(jī)前的水平； 設(shè)置的設(shè)置的FiOFiO2 2水平較高，應(yīng)逐漸降低水平較高，應(yīng)逐漸降低FiOFiO2 2，直至降，直至降低至相對(duì)安全的水

12、平低至相對(duì)安全的水平(FiO(FiO2 2 4050%) 4050%)。低氧血癥尚未被糾正者低氧血癥尚未被糾正者 從三方面著手調(diào)整機(jī)械通氣參數(shù)從三方面著手調(diào)整機(jī)械通氣參數(shù): : 分析低氧血癥的原因，調(diào)整相應(yīng)參數(shù)。分析低氧血癥的原因，調(diào)整相應(yīng)參數(shù)。 QQS S/Q/QT T-PEEP-PEEP； 彌散障礙彌散障礙- -提高提高FiOFiO2 2； 通氣功能障礙通氣功能障礙- -去除呼吸道分泌物、保持呼吸道通暢去除呼吸道分泌物、保持呼吸道通暢外，適當(dāng)增加外，適當(dāng)增加TVTV。低氧血癥原因一時(shí)無(wú)法確定低氧血癥原因一時(shí)無(wú)法確定 借助上述方法沒(méi)，鑒別產(chǎn)生低氧血癥的借助上述方法沒(méi)，鑒別產(chǎn)生低氧血癥的可能因

13、素?？赡芤蛩?。 PEEPPEEP可以糾正的低氧血癥，預(yù)示可以糾正的低氧血癥，預(yù)示QQS S/Q/QT T； 提高提高FiOFiO2 2可以糾正的低氧血癥，預(yù)示彌散障可以糾正的低氧血癥，預(yù)示彌散障礙。礙。 兩種方法均可以糾正的低氧血癥，通過(guò)觀察兩種方法均可以糾正的低氧血癥，通過(guò)觀察那一種方法最為明顯，分析產(chǎn)生低氧血癥的那一種方法最為明顯，分析產(chǎn)生低氧血癥的主要原因。主要原因。低氧血癥由多種原因造成低氧血癥由多種原因造成 同時(shí)合并同時(shí)合并QQS S/Q/QT T和彌散障礙和彌散障礙 分析哪種原因占的比例大分析哪種原因占的比例大; ; 無(wú)法分辨時(shí)，可同時(shí)應(yīng)用兩種方法糾正低氧血無(wú)法分辨時(shí)，可同時(shí)應(yīng)用兩

14、種方法糾正低氧血癥。癥。 合并二氧化碳潴留時(shí)，調(diào)節(jié)方法合并二氧化碳潴留時(shí)，調(diào)節(jié)方法PaCOPaCO2 2升高的升高的處理方法。處理方法。盲目采用各種能糾正低氧血癥的方法盲目采用各種能糾正低氧血癥的方法 增加增加TVTV、延長(zhǎng)吸氣時(shí)間、增加吸氣、延長(zhǎng)吸氣時(shí)間、增加吸氣平臺(tái)或平臺(tái)或吸氣屏氣的時(shí)間、應(yīng)用吸氣屏氣的時(shí)間、應(yīng)用PEEPPEEP、提高、提高FiOFiO2 2等，等，并觀察療效，酌情選擇最佳方法。并觀察療效，酌情選擇最佳方法。應(yīng)用機(jī)械通氣糾正不同病理生理改變?cè)斐蓱?yīng)用機(jī)械通氣糾正不同病理生理改變?cè)斐傻脱跹Y的過(guò)程低氧血癥的過(guò)程 復(fù)雜，全面分析和靈活運(yùn)用各種有效方法。復(fù)雜，全面分析和靈活運(yùn)用各種

15、有效方法。 大量臨床實(shí)際運(yùn)用和長(zhǎng)期的經(jīng)驗(yàn)積累，才大量臨床實(shí)際運(yùn)用和長(zhǎng)期的經(jīng)驗(yàn)積累，才能掌握。能掌握。（2 2）PaCOPaCO2 2 是判斷呼吸性酸、堿中毒的主要指標(biāo)。是判斷呼吸性酸、堿中毒的主要指標(biāo)。 呼吸性酸中毒預(yù)示通氣不足呼吸性酸中毒預(yù)示通氣不足; ; 呼吸性堿中毒預(yù)示通氣過(guò)度。呼吸性堿中毒預(yù)示通氣過(guò)度。 機(jī)械通氣治療時(shí)機(jī)械通氣治療時(shí) PaCOPaCO2 235mmHg35mmHg，過(guò)度通氣的指標(biāo)，過(guò)度通氣的指標(biāo); ; PaCOPaCO2 250mmHg50mmHg，通氣不足。，通氣不足。過(guò)度通氣時(shí)過(guò)度通氣時(shí) 降低降低TVTV、縮短呼氣時(shí)間；、縮短呼氣時(shí)間； 嚴(yán)重低碳酸血癥，如心功能和血

16、流動(dòng)力學(xué)嚴(yán)重低碳酸血癥，如心功能和血流動(dòng)力學(xué)狀況允許，采用反比通氣。狀況允許，采用反比通氣。 通氣不足（通氣不足（PaCOPaCO2 250mmHg50mmHg），保持呼），保持呼吸道通暢，增加吸道通暢，增加TVTV、MVMV、呼吸頻率和延長(zhǎng)、呼吸頻率和延長(zhǎng)呼氣時(shí)間。呼氣時(shí)間。2 2、心功能和血流動(dòng)力學(xué)狀況、心功能和血流動(dòng)力學(xué)狀況 應(yīng)兼顧心臟功能和血流動(dòng)力學(xué)狀況。應(yīng)兼顧心臟功能和血流動(dòng)力學(xué)狀況。 已存在心功能障礙和血流動(dòng)力學(xué)紊亂，慎已存在心功能障礙和血流動(dòng)力學(xué)紊亂，慎用用PEEPPEEP、吸氣延長(zhǎng)、吸氣末屏氣和反比通、吸氣延長(zhǎng)、吸氣末屏氣和反比通氣等。氣等。3 3、肺組織氣壓傷、肺組織氣壓傷

17、易發(fā)因素：先天或后天性肺大皰、肺損傷易發(fā)因素：先天或后天性肺大皰、肺損傷; ; 熟悉容易引起氣壓傷的通氣功能和模式：熟悉容易引起氣壓傷的通氣功能和模式：PEEPPEEP、PSVPSV、高、高TVTV等。等。 有肺組織氣壓傷易發(fā)因素時(shí)，避免使用容易引有肺組織氣壓傷易發(fā)因素時(shí)，避免使用容易引起氣壓傷的通氣模式和功能；起氣壓傷的通氣模式和功能； 無(wú)法避免使用這些模式和功能時(shí)，嚴(yán)密觀察，無(wú)法避免使用這些模式和功能時(shí)，嚴(yán)密觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。 沒(méi)有肺組織氣壓傷易發(fā)因素時(shí)，也應(yīng)嚴(yán)密觀察，沒(méi)有肺組織氣壓傷易發(fā)因素時(shí)，也應(yīng)嚴(yán)密觀察，警惕氣壓傷。警惕氣壓傷。三、模式選擇三、模式選擇B. Pos

18、itive - Pressure ventilator吸氣時(shí)胸腔內(nèi)為吸氣時(shí)胸腔內(nèi)為正壓正壓A. Negative-Pressure Ventilator吸氣時(shí)胸腔內(nèi)為吸氣時(shí)胸腔內(nèi)為負(fù)壓負(fù)壓3/16/202237基本通氣模式基本通氣模式 1.控制通氣：(1)容積控制通氣 (2)壓力控制通氣。 2.間歇控制通氣（Intermittent Mandatory Ventilation， IMV） 3. 同步（輔助）控制通氣（ A/CMV ） 4. 同步間歇控制通氣(SIMV) 5.壓力支持通氣（pressure support ventilation, PSV） 6.持續(xù)氣道正壓（continuous

19、 positive airway pressure, CPAP）3/16/2022381. 1.控控制通氣（制通氣（controlled mechanical controlled mechanical ventilation, CMVventilation, CMV） 呼吸機(jī)完全替代自主呼吸的通氣方式，呼吸所作功全由呼吸機(jī)承擔(dān)。 患者自身不能觸發(fā)呼吸，每次呼吸均為時(shí)間觸發(fā)，都由通氣機(jī)給予強(qiáng)制通氣。 包括1.容積控制通氣 2.壓力控制通氣。 3/16/202239CMV 應(yīng)用：a、中樞或外周驅(qū)動(dòng)能力很差或無(wú)驅(qū)動(dòng)能力者。 b、對(duì)心肺功能貯備較差者，可提供最大的呼吸支持，以減少氧耗量。 3/16/

20、2022401.11.1容量控制通氣容量控制通氣(VCV):Volume (VCV):Volume Controlled VentilationControlled Ventilation潮氣量固定潮氣量固定設(shè)定：潮氣量、吸氣流速、設(shè)定：潮氣量、吸氣流速、 呼吸頻率和波形呼吸頻率和波形3/16/202241方波方波, ,遞減波的差別遞減波的差別 3/16/202242Volume Volume ControlControl優(yōu)優(yōu)缺點(diǎn)缺點(diǎn) 1）最大的優(yōu)點(diǎn)：最大的優(yōu)點(diǎn)：無(wú)自主呼吸時(shí),不管肺順應(yīng)性和氣道阻力如何變化，能夠保證通氣量。-也是最大的缺點(diǎn)：也是最大的缺點(diǎn)：肺順應(yīng)性差、氣道阻力大時(shí)，吸氣峰壓高

21、, 容易引起氣壓傷，對(duì)心血管功能影響大。 3/16/2022432）完全替代自主呼吸，有利于呼吸肌休息，但是病人沒(méi)有任何的自主調(diào)節(jié)能力設(shè)置不當(dāng),可發(fā)生通氣不足或過(guò)度,需監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?Po2、Pco2),需設(shè)定高呼吸頻率、潮氣量和分鐘通氣量上限報(bào)警；不利于呼吸肌鍛練：如果臨床上長(zhǎng)期CMV，患者的呼吸肌可衰弱和萎縮，將造成通氣機(jī)撤離困難。 Volume Volume ControlControl優(yōu)優(yōu)缺點(diǎn)缺點(diǎn)3/16/202244 3）如果出現(xiàn)自主呼吸，容易發(fā)生人機(jī)對(duì)抗:一方面如果TV設(shè)置過(guò)小，CMV抑制患者的呼吸努力,這可使患者產(chǎn)生“空氣饑俄空氣饑俄”（Air hungerAir hunger）感

22、）感，造成恐懼、煩躁恐懼、煩躁，從而顯著地增加呼吸功，如不能及時(shí)糾正將使病情惡化；另一方面也容易產(chǎn)生高氣道壓，形成氣壓傷-需要鎮(zhèn)靜 or 放棄CMV Volume Volume ControlControl優(yōu)優(yōu)缺點(diǎn)缺點(diǎn)3/16/2022453/16/202246Volume/Flow Control3/16/202247 4）如果有漏氣，容易產(chǎn)生通氣不足。需要密切監(jiān)測(cè)呼出氣潮氣量（EVT）、分鐘通氣量（MV） Volume Volume ControlControl優(yōu)優(yōu)缺點(diǎn)缺點(diǎn)3/16/2022481.2 1.2 壓力控制通氣（壓力控制通氣（pressure controlled pressu

23、re controlled ventilation, PCVventilation, PCV）概念：預(yù)設(shè)壓力控制水平（PS）、呼吸頻率（RR）和吸氣時(shí)間（Ti）。吸氣開(kāi)始后，呼吸機(jī)提供的氣流很快氣道壓達(dá)到預(yù)置水平，之后送氣速度減慢以維持預(yù)設(shè)壓力到吸氣結(jié)束，呼氣開(kāi)始。 3/16/202249 1.2 1.2 壓力控制通氣（壓力控制通氣（pressure controlled pressure controlled ventilation, PCVventilation, PCV）監(jiān)測(cè)潮氣量是否滿足病人需求監(jiān)測(cè)潮氣量是否滿足病人需求: :流速波形：遞減波流速波形：遞減波潮氣量：隨潮氣量：隨氣道氣道

24、阻力、阻力、病人順應(yīng)病人順應(yīng)性變化性變化3/16/202250Pressure Control 特點(diǎn) 1 1）吸氣流速特點(diǎn)）吸氣流速特點(diǎn)-流量減速波流量減速波-使峰使峰壓較低，減少了肺部氣壓傷的危險(xiǎn)性；能壓較低，減少了肺部氣壓傷的危險(xiǎn)性；能改善氣體分布和改善氣體分布和V/QV/Q，有利于氣體交換。，有利于氣體交換。-適用于肺順應(yīng)性較差和氣道壓力較高的適用于肺順應(yīng)性較差和氣道壓力較高的患者，患者，ARDSARDS。3/16/202251Pressure Control 特點(diǎn) 2）VT與預(yù)置壓力水平和胸肺順應(yīng)性及氣道阻力有關(guān)，需隨肺部病變的變化不斷調(diào)節(jié)壓力控制水平，以保證適當(dāng)水平的VT: VT過(guò)大

25、肺部過(guò)度擴(kuò)張及通氣過(guò)度; VT過(guò)小 通氣不足,達(dá)不到控制通氣的目的3/16/202252 3）補(bǔ)償漏氣-少量漏氣時(shí)，支氣管胸膜瘺，可以防止通氣不足。但如大量漏氣,使得通氣機(jī)達(dá)不到預(yù)先設(shè)定的PC水平，可能造成吸氣相的持續(xù)或延長(zhǎng)。 Pressure Control 特點(diǎn)3/16/2022532.2.同步控制通氣（同步控制通氣（A/CMVA/CMV） 概念： 1）自主呼吸觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)參數(shù)送氣-CMV； 2）患者無(wú)力觸發(fā)或自主呼吸頻率低于預(yù)設(shè)頻率，呼吸機(jī)則完全以預(yù)設(shè)參數(shù)通氣。3/16/2022543/16/202255CMV和A/C的區(qū)別 CMV和A/C之間的唯一的差別在于：A/C模式

26、時(shí)，患者自主呼吸能為通氣機(jī)感知，并產(chǎn)生呼吸，而CMV沒(méi)有觸發(fā)功能。 A/C時(shí)患者所作的呼吸功僅僅是吸氣時(shí)產(chǎn)生一定的負(fù)壓，去觸發(fā)通氣機(jī)產(chǎn)生一次呼吸，而通氣機(jī)則完成其余的呼吸功-提高了人機(jī)協(xié)調(diào)性。3/16/202256A/C 應(yīng)用指征 1呼吸中樞的驅(qū)動(dòng)力正常，但是呼吸肌衰竭以致于不能完成呼吸功。 2呼吸中樞的驅(qū)動(dòng)力正常，但是由于所需要的呼吸功增加（如肺部疾病時(shí)肺順應(yīng)性降低），使呼吸肌不能完成全部呼吸功。3/16/202257注意： A/C時(shí)，任何一次自主呼吸只要達(dá)到觸發(fā)水平，均會(huì)引起一次機(jī)器送氣-自主呼吸強(qiáng)而快時(shí)，可發(fā)生過(guò)度通氣。3/16/2022583. 3. 間歇控制通氣（間歇控制通氣（Int

27、ermittent Intermittent Mandatory VentilationMandatory Ventilation，IMVIMV） 概念：按預(yù)置頻率給予CMV，實(shí)際IMV的頻率與預(yù)置相同，間隙期間允許自主呼吸存在。3/16/202259A/CMV與IMV的區(qū)別 IMV時(shí)間歇期內(nèi)患者可以進(jìn)行完全的自主呼吸，但是沒(méi)有觸發(fā)； A/CMV時(shí)患者可以觸發(fā)呼吸，但是不能進(jìn)行完全的自主呼吸-任何一次自主呼吸只要達(dá)到觸發(fā)水平，呼吸機(jī)就按預(yù)置參數(shù)送氣。3/16/202260IMVIMV特特點(diǎn)點(diǎn)1 1：非同步性：非同步性 1）人機(jī)對(duì)抗：如強(qiáng)制通氣發(fā)生在患者自主呼吸期間或終末患者感覺(jué)不舒服，可使患者

28、產(chǎn)生呼吸肌疲勞，反而增加耗氧量。3/16/202261IMV特點(diǎn)2：無(wú)輔助性 2 2）指令通氣之外的自主呼吸也通過(guò)呼吸機(jī)進(jìn)行，并沒(méi)有得到機(jī)械輔助，需克服按需閥開(kāi)放和呼吸機(jī)回路阻力做功。 如果通過(guò)功能不佳的按需閥持久應(yīng)用IMV就可能加重呼吸肌疲勞，增加氧耗，甚至使循環(huán)功能惡化。為了克服呼吸機(jī)回路的阻力，可加用68cmH2O的吸氣壓力支持。3/16/2022624. Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation (SlMV）概念:由呼吸機(jī)強(qiáng)制通氣和自主呼吸組合而由呼吸機(jī)強(qiáng)制通氣和自主呼吸組合而成成 1）SIMV的觸發(fā)窗內(nèi)可以由自主呼吸觸發(fā)同步的強(qiáng)制

29、通氣:容量控制方式(VCV)或壓力控制方式(PCV) 2）若在同步觸發(fā)窗內(nèi)無(wú)觸發(fā)，呼吸機(jī)即按預(yù)置參數(shù)自動(dòng)給予一次強(qiáng)制通氣。 3）在觸發(fā)窗期外、兩次指令通氣之間，病人可以自主呼吸，從而增加分鐘通氣量。 -病人決定潮氣病人決定潮氣量和呼吸周期時(shí)間，量和呼吸周期時(shí)間，自主呼吸也可通過(guò)輔助自主呼吸得到增強(qiáng)-SIMV+PSV。 3/16/202263SIMV的通氣波形的通氣波形3/16/2022643/16/202265 可減少人機(jī)對(duì)抗的可能，防止“呼吸重疊”，減少了人機(jī)對(duì)抗-但是不允許吸氣相呼氣，依然能夠發(fā)生人機(jī)對(duì)抗，造成氣壓傷-容量控制的本質(zhì)決定的。3/16/2022663/16/202267SlM

30、V特點(diǎn)2：控制性控制性 同步觸發(fā)的仍是容量控制通氣，再加上患者自主呼吸的潮氣量可導(dǎo)致通氣量的增加，仍可導(dǎo)致過(guò)度通氣。例如，患者的自主呼吸的潮氣量為200ml，設(shè)定的呼吸機(jī)SIMV潮氣量為600ml，則此時(shí)的一次潮氣量可達(dá)800ml。 若VT過(guò)小 “空氣饑俄空氣饑俄”感感3/16/202268SlMV特點(diǎn)3：自主性自主性 由于自主呼吸的存在，如設(shè)定不當(dāng)-如VT過(guò)小，觸發(fā)靈敏度數(shù)值過(guò)大，將增加呼吸功，導(dǎo)致呼吸肌群的疲勞，表現(xiàn)為淺而速的通氣，此時(shí)需降低觸發(fā)靈敏度數(shù)值，加強(qiáng)呼吸支持水平，使自主呼吸的潮氣量達(dá)到68ml/kg。3/16/202269SlMV特點(diǎn)4：輔助性輔助性 與IMV一樣，單純SIMV

31、在自主呼吸時(shí)不提供通氣輔助，需克服呼吸機(jī)回路的阻力，可以導(dǎo)致呼吸肌群的疲勞。 -SIMV+PSV SIMV/ASB3/16/2022703/16/202271SlMV特點(diǎn)5：可調(diào)性大可調(diào)性大 即能保證一定的通氣量，同時(shí)在一定程度上又允許自主呼吸參與，-即利于防止呼吸肌萎縮，又可以使病人對(duì)過(guò)高或過(guò)低的PCO2有一定的調(diào)節(jié)能力。主要用于自主呼吸不夠的病人，還可以不斷減少指令通氣以幫助病人撤機(jī)。 在撤機(jī)過(guò)程中通氣頻率可以下降為0，呼吸機(jī)自動(dòng)切換至持續(xù)氣道內(nèi)正壓或持續(xù)氣道內(nèi)正壓/ 輔助自主呼吸。 3/16/202272SlMV的監(jiān)測(cè) 1）強(qiáng)制通氣的潮氣量和自主呼吸的潮氣量 若兩者相差過(guò)大，說(shuō)明不符合病

32、人的病理生理，應(yīng)重新設(shè)置。 2）患者的舒適程度 如果患者自覺(jué)不能從通氣機(jī)獲得足夠的氣體，應(yīng)重新設(shè)置觸發(fā)靈敏度和流速率，直到能夠滿足患者要求。 3/16/202273A/C 5 bpmSIMV 5 bpm12 secAssist WindowSIMV vs. Assist/Control3/16/2022745.5.壓力支持通氣（壓力支持通氣（pressure support pressure support ventilation, PSVventilation, PSV） 概念：吸氣努力達(dá)到觸發(fā)靈敏度觸發(fā)靈敏度后，呼吸機(jī)提供一高速氣流，使氣道壓很快達(dá)到預(yù)置輔助壓力水平預(yù)置輔助壓力水平以克服吸

33、氣阻力和擴(kuò)張肺臟，并維持此壓力到吸氣流速降低至吸氣峰流速的一定百分比時(shí)-呼氣呼氣靈敏度靈敏度 EsensEsens ，吸氣轉(zhuǎn)為呼氣。 3/16/202275壓力支持壓力支持(PSV): Pressure Support (PSV): Pressure Support VentilationVentilation1. 由病人觸發(fā)呼吸由病人觸發(fā)呼吸: 壓力觸發(fā)，流速觸發(fā)壓力觸發(fā)，流速觸發(fā)2. 吸氣壓力固定吸氣壓力固定 根據(jù)病人情況設(shè)定根據(jù)病人情況設(shè)定3. 呼氣靈敏度呼氣靈敏度(PB840&760可調(diào)可調(diào))： 流速為峰值流速的流速為峰值流速的25%時(shí)時(shí) 由吸氣轉(zhuǎn)為呼氣由吸氣轉(zhuǎn)為呼氣F吸氣流速

34、吸氣流速: 遞減波遞減波F病人決定病人決定/ /控制呼吸頻率、峰流速控制呼吸頻率、峰流速 吸氣時(shí)間和潮氣量吸氣時(shí)間和潮氣量3/16/202276PSV的特點(diǎn)1. 屬自主呼吸模式，由自主呼吸觸發(fā)，并決定RR，I/E和TV(TV(Tidal volumes)Tidal volumes) 自主呼吸能力較差或呼吸節(jié)律不穩(wěn)定者，易發(fā)生觸發(fā)失敗和通氣不足只有患者有可靠的呼吸驅(qū)動(dòng)時(shí)，方能使用PSV，呼吸中樞驅(qū)動(dòng)受抑制或不穩(wěn)定的患者也應(yīng)避免單純應(yīng)用PSV； 當(dāng)病人流速降到峰值流速百分比(25%)時(shí)，壓力支持通氣被終止 40PCIRCcmH2OINSPLminEXP302010 010-208060402002

35、0-804060V.04812s2610PS Termination Criteria 呼氣靈敏度呼氣靈敏度 EsensEsens3/16/202278PSVPSV的特點(diǎn)的特點(diǎn)2.2. 與PCV相似，VT不僅僅與預(yù)設(shè)的壓力支持水平有關(guān)，還與氣道阻力和胸肺順應(yīng)性及吸氣努力的大小有關(guān)-所以，支持的水平需仔細(xì)調(diào)整，直到患者能得到適當(dāng)?shù)腣T。壓力支持水平設(shè)置不當(dāng)，可發(fā)生通氣不足壓力支持水平設(shè)置不當(dāng)，可發(fā)生通氣不足或過(guò)度?；蜻^(guò)度。3/16/202279的主要作用的主要作用減少病人的呼吸功。實(shí)質(zhì)是病人用更小呼吸肌的力量達(dá)到相同的壓力差。3/16/2022806.6.持續(xù)氣道正壓（持續(xù)氣道正壓（contin

36、uous positive airway continuous positive airway pressure, CPAPpressure, CPAP） 概念：概念：氣道壓在吸氣相和呼氣相都保持一氣道壓在吸氣相和呼氣相都保持一定的正壓水平即為定的正壓水平即為CPAPCPAP。當(dāng)患者吸氣使氣當(dāng)患者吸氣使氣道壓低于道壓低于CPAPCPAP水平時(shí)，呼吸機(jī)通過(guò)水平時(shí)，呼吸機(jī)通過(guò)持續(xù)氣持續(xù)氣流或按需氣流供氣流或按需氣流供氣，使氣道壓維持在，使氣道壓維持在CPAPCPAP水平；當(dāng)呼氣使氣道壓高于水平；當(dāng)呼氣使氣道壓高于CPAPCPAP時(shí)，時(shí)，呼氣呼氣閥打開(kāi)以釋放氣體閥打開(kāi)以釋放氣體，仍使氣道壓維持在，仍

37、使氣道壓維持在CPAPCPAP水平。水平。 3/16/202281CPAPCPAP CPAP 是一種自主呼吸模式，VT與CPAP水平、吸氣努力和呼吸力學(xué)狀況有關(guān)。 CPAP /ASB持續(xù)氣道內(nèi)正壓/ 輔助自主呼吸3/16/202282CPAP3/16/202283CPAP /ASB3/16/2022843/16/202285呼氣末正壓（positive end expiratory pressure, PEEP） 呼氣末正壓借助于呼氣管路中的阻力閥等裝置使氣道壓高于大氣壓水平即獲得PEEP。 3/16/202286PEEP/CPAP生理學(xué)效應(yīng)（1）增加或恢復(fù)減少了的功能殘氣量, 氣體分 布在各

38、肺區(qū)間趨于一 致，QS/QT降低，V/Q 改善。 （2）通過(guò)對(duì)小氣道和肺泡的機(jī)械性擴(kuò)張作用，使萎縮陷肺泡重新開(kāi)放、擴(kuò)張已打開(kāi)的肺泡，使肺泡分布至肺毛細(xì)血管周圍空間,有利于肺換氣。 （3）對(duì)抗內(nèi)源性呼吸末正壓（PEEPi）的作用，有利于觸發(fā)，降低呼吸功。3/16/202287PEEP/CPAP生理學(xué)效應(yīng) 使氣道壓處于正壓水平，平均氣道壓升高，影響回心血量。PEEP過(guò)高，還使肺泡處于過(guò)度擴(kuò)張的狀態(tài)，順應(yīng)性下降，持久會(huì)引起肺泡上皮和毛細(xì)血管內(nèi)皮損，通透性增加，形成所謂的“容積傷” （volutrauma）。 3/16/202288best PEEP 目前推薦“最佳PEEP（best PEEP）”的概

39、念：（1）最佳氧合狀態(tài)；（2）最大氧運(yùn)輸量（DO2）；（3）最好順應(yīng)性；（4）最低肺血管阻力；（5）最低Q S/Q T；達(dá)到上述要求的最小PEEP。 在實(shí)際操作時(shí)，可根據(jù)病情和監(jiān)測(cè)條件進(jìn)行，一般從低水平開(kāi)始，逐漸上調(diào)，待病情好轉(zhuǎn)，再逐漸下調(diào)。3/16/202289BIPAP、BIPAP/ASB 為壓力控制通氣結(jié)合通氣周期間任何時(shí)刻的自主呼吸和可調(diào)節(jié)的CPAP 水平的壓力支持。 在撤機(jī)過(guò)程中通氣頻率可以下降為0，呼吸機(jī)將自動(dòng)切換至CPAP 或CPAP/ASB 通氣模式。 吸氣壓力“ Pinsp” 設(shè)為絕對(duì)值，壓力支持“ PASB” 相對(duì)于PEEP 水平而設(shè)置。3/16/2022903/16/20

40、2291觸發(fā)靈敏度（觸發(fā)靈敏度（triggertrigger） 觸發(fā)靈敏度的設(shè)置原則為：在避免假觸發(fā)的情況下盡可能小。 吸氣開(kāi)始到呼吸機(jī)開(kāi)始送氣存在延遲時(shí)間（吸氣延遲時(shí)間（吸氣閥打開(kāi)時(shí)間閥打開(kāi)時(shí)間+ +氣體從吸氣閥到插管時(shí)間）氣體從吸氣閥到插管時(shí)間）。 壓力觸發(fā)很難低于110120ms，而流速觸發(fā)可低于100ms. 一般置于-1-3 cmH2O或12L/min。3/16/202292壓力觸發(fā)壓力觸發(fā) 封閉回路：吸氣閥和呼氣閥關(guān)閉封閉回路：吸氣閥和呼氣閥關(guān)閉 病人橫膈收縮，開(kāi)始吸氣動(dòng)作病人橫膈收縮，開(kāi)始吸氣動(dòng)作 病人作功使呼吸機(jī)回路系統(tǒng)內(nèi)產(chǎn)生負(fù)壓病人作功使呼吸機(jī)回路系統(tǒng)內(nèi)產(chǎn)生負(fù)壓 X X3/16

41、/202293流速觸發(fā)流速觸發(fā)Delivered flowLess flow returned3/16/202294流速觸發(fā)流速觸發(fā) 與壓力觸發(fā)相比，可改善呼吸機(jī)的反應(yīng) 時(shí)間,降低病人觸發(fā)呼吸機(jī)工作所作的 呼吸功.3/16/202295 氣管插管，壓力觸發(fā)：壓力感受器壓力降至-1cmH2O，管道中的壓力為-1.7cmH2O,送氣延遲時(shí)間達(dá)115ms,在送氣延遲和自主呼吸的雙重作用下,大氣道壓力下降至-2.8cmH2O. 觸發(fā)方式改為流量觸發(fā),1L/min,送氣延遲時(shí)間由115ms降至80ms,大氣道壓力由 -2.8cmH2O下降至-0.5cmH2O.-同步性改善,呼吸肌作功減少.壓力觸發(fā)與流量觸發(fā)的區(qū)別壓力觸發(fā)與流量觸發(fā)的區(qū)別3/16/202296影響氣道阻力因素影響氣道阻力因素 （1 1）氣流形式和速度；）氣流形式和速度； 湍流或渦流：湍流或渦流：P PK K2 2V V2 -2 -氣道阻力高者，應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)吸氣時(shí)間，減低流速。 （2 2）氣道管徑和長(zhǎng)度：）氣道管徑和長(zhǎng)度： 8nl8nl 阻力阻力 (n(n為氣體粘滯度，為氣體粘滯度，l l