卵巢生殖細胞腫瘤的診斷和治療201501

1、卵巢生殖細胞腫瘤診療常規(guī)及保留生育治療復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院婦科孫敏2015.01發(fā)病情況 n生殖細胞腫瘤占卵巢腫瘤的第二位,占20-40%n惡性占卵巢腫瘤的4%多 占卵巢惡性腫瘤的15-20% n發(fā)病在下降臨床癥狀n年齡小,中位16-20歲n腹脹腹塊腹痛主要癥狀n可以急癥扭轉(zhuǎn)破裂腹痛，合并腹水胸水n可以早熟或月經(jīng)異?；蚰行曰Y狀(發(fā)育不全)臨床體征n腹部盆腔腫塊，單個多見，4-30cm，n單側(cè)為主，可合并成熟畸胎瘤，僅無性細胞瘤10-20%可雙側(cè)n可腹膜后淋巴結(jié)腫大n可胸水，腹水n多有腫瘤指標的升高（73例69.5%）惡性生殖細胞腫瘤血清標志物n甲胎蛋白(AFP),絨毛膜促性腺激素(HCG),

2、 CA125,CA19-9,LDH,神經(jīng)細胞特異性烯醇化酶(NSE),SCCA無性細胞瘤:LDH卵黃囊(內(nèi)胚竇)瘤:AFP(未成熟):NSE.畸胎瘤(惡性變):CA199,SCCA胚胎癌:AFP,HCG原發(fā)性絨癌:HCG混合性生殖細胞腫瘤（以上均可)卵巢生殖細胞腫瘤的分類(WHO分類，2003)原始生殖細胞腫瘤無性細胞瘤無性細胞瘤卵黃囊卵黃囊(內(nèi)胚竇內(nèi)胚竇)瘤瘤胚胎癌多胚瘤非妊娠性絨毛膜癌混合性生殖細胞腫瘤混合性生殖細胞腫瘤雙胚層或三胚層畸胎瘤未成熟畸胎瘤未成熟畸胎瘤成熟畸胎瘤單胚層畸胎瘤及與皮樣囊腫有關(guān)的體細胞瘤 卵巢甲狀腺瘤類癌組神經(jīng)外胚葉瘤組腺癌組肉瘤組生殖細胞性索間質(zhì)瘤性母細胞瘤混合性

3、生殖細胞性索間質(zhì)瘤卵巢惡性生殖細胞腫瘤的分類n(未成熟)畸胎瘤(惡性變)n卵黃囊(內(nèi)胚竇)瘤n無性細胞瘤n混合性生殖細胞腫瘤n原發(fā)性絨癌n胚胎癌轉(zhuǎn)移途徑n局部生長為主n一側(cè)多n種植播散相對少n易淋巴轉(zhuǎn)移，高位腹主動脈旁n血行轉(zhuǎn)移診斷分期n臨床，B超,CT,MRI，血清標志n術(shù)前高度懷疑，手術(shù)病理明確n采用手術(shù)分期，同上皮癌，I期60-70%手術(shù)治療n必要手段(確診,分期,切除)n總原則同上皮癌：早期分期手術(shù)，晚期減瘤手術(shù)n完全的手術(shù):(年齡大無生育要求者)全子宮雙附件大網(wǎng)膜盆腔腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃(活檢)n保守性手術(shù):(年輕,兒童)一側(cè)附件 減瘤術(shù) 大網(wǎng)膜盆腔腹主動脈旁淋巴結(jié)保留生育手術(shù)-可行

4、性n患者年輕生育需求n多單側(cè)，對側(cè)及子宮很少侵犯n化療敏感n大量研究表明手術(shù)加化療安全有效n有特異指標監(jiān)測隨訪n化療對月經(jīng)生育無明顯影響保留生育手術(shù)-對象及手術(shù)范圍n不論病理類型期別年齡均可保留n手術(shù)范圍一側(cè)附件闌尾 大網(wǎng)膜盆腔腹主動脈旁淋巴 減瘤術(shù) 多點活檢單純腫瘤剝出術(shù)后怎樣處理？目前認為保守性手術(shù)至少一側(cè)附件切單純腫瘤剝出者應(yīng)宜補充手術(shù)，酌情分期是否常規(guī)掃淋巴?n轉(zhuǎn)移達25%,早期也有,可直接到腹主動脈淋巴 ，分期手術(shù)也要求做n但目前我科非常規(guī)做手術(shù)要求高（腎靜脈水平）很多不轉(zhuǎn)移,常規(guī)檢查和探查基本可以明確療效已經(jīng)很好n轉(zhuǎn)移或可疑者一定做.提高4倍生存率大網(wǎng)膜和闌尾是否切除?對側(cè)卵巢是否

5、活檢?n大網(wǎng)膜選擇性，橫結(jié)腸下n闌尾一般不切n常規(guī)不活檢對側(cè)，但無性細胞瘤可酌情，有囊腫可疑者酌情減瘤術(shù)需減到什么程度？分期手術(shù)是否徹底?n雖然手術(shù)的徹底性對預(yù)后是獨立因素，對分期、預(yù)后判斷、是否化療有意義n但MOGCT對化療敏感且復(fù)發(fā)率低，手術(shù)方案還是應(yīng)綜合考慮患者需求患者狀態(tài)，不建議追求手術(shù)創(chuàng)傷影響器官影響恢復(fù)影響化療化療n始興于70-80年代n使生存率明顯提高n為生殖細胞腫瘤主要治療手段n強調(diào)聯(lián)合,早期,足量常用化療方案nVACnVBPnBEPn二線化療VACnVCR 2MG D1,ACTK 400UG,D1-3,CTX 400UG,D1-3n開始于70年代n多用于早期未成熟畸胎瘤,86

6、-100%n對晚期緩解率50%,加DDP?n副反應(yīng)輕n12療程?VBPnVCR 2MG D1, BLM 15MG D1-3, DDP 30MG D1-3n應(yīng)用廣,均可(各期,復(fù)發(fā),耐VAC)n有效率80%以上n注意BLM360MG的終身劑量BEPnBLM 15MG D1-3, VP16 100MG D1-3, DDP 30MG D1-3n骨髓及神經(jīng)毒性n緩解率96%n尤其晚期復(fù)發(fā)者問題：化療多少療程夠?沒有具體規(guī)定,取決于分期病理類型殘留大小，腫瘤標記物下降情況一般原則:全部正常（指標正常，影像學(xué)無腫瘤）后加2-3療程1期無性，1期G1未成熟畸胎瘤可以不化療1期,3-4療程2-4期,4-6療程

7、VAC延長保留生育功能術(shù)后-輔助治療化療n方案同n還需考慮對卵巢功能及后代的影響n考慮到BLM的肺毒性，可改VIPn可加用GNRHA或口服避孕藥降低卵巢早衰放療n無性細胞瘤放射高度敏感n目前已經(jīng)很少用n手術(shù)+化療效果好n影響生理生育n但對于復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移,不能切除部位, 化療效果,手術(shù)禁忌者可選擇n全腹或移動條,2000-2500CGY,淋巴區(qū)加1000-1500CGY,復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的治療n多選擇二線化療 TIP,EC,POMB-ACEn二次手術(shù)少n但未成熟畸胎瘤盆腹腔復(fù)發(fā)可反復(fù)手術(shù)，并且向成熟轉(zhuǎn)化預(yù)后 因素n分期(I期95%,II-IV期60-75%)n組織類型(無性細胞,未成熟相對好)n細胞分級(淋巴間質(zhì)浸潤,囊實比率,核異形,核仁,核分裂,肉芽反應(yīng),血管侵犯)n治療方法(不化療20-30%,加化療90%)n年齡(小于15,大于40)n腫瘤大小(大于10CM)存在可研究