腦梗塞疾病查房2012

1、神經(jīng)內(nèi)科疾病查房神經(jīng)內(nèi)科疾病查房神經(jīng)內(nèi)科（二）葉媚神經(jīng)內(nèi)科（二）葉媚溫州醫(yī)學(xué)院附屬樂清醫(yī)院 腦血管疾病的分類 短暫性腦缺血發(fā)作(TIA) 腦卒中l(wèi) 缺血性卒中：腦血栓形成、腦栓塞l 出血性卒中：腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血 腦 梗 死（cerebral infarction，CI） 概述： 因腦部血液循環(huán)障礙缺血、缺氧致局限性 腦組織的缺血性壞死或軟化。又稱缺血性 腦卒中（cerebral ischemic stroke） 占全部腦卒中的60%90%。 發(fā)病率為110/10萬。臨床常見的有腦血栓 形成和腦栓塞。 腦血栓形成（cerebral thrombosis，CT）腦血栓形成（腦血栓形成（CTC

2、T）：）： 是指顱內(nèi)外供應(yīng)腦組織的動(dòng)脈血管壁發(fā)生病理改變，血管腔變狹窄，或在狹窄的基礎(chǔ)上形成血栓，以致腦局部急性血流中斷，腦組織缺血、缺氧、軟化壞死，并出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征（如偏癱、失語）。 病 因 最常見的是腦動(dòng)脈粥樣硬化。 高血壓、高脂血癥、糖尿病、腦動(dòng)脈炎。 少見有膠原系統(tǒng)疾病、先天性血管畸形、巨細(xì)胞動(dòng)脈炎、腫瘤、真性紅細(xì)胞增多癥、血高凝狀態(tài)等。 頸動(dòng)脈粥樣硬化的斑塊脫落引起的栓塞稱為血栓-栓塞（thrombo-embolism） 發(fā)病機(jī)制睡眠 血管壁病變失水 血壓下降 休克 血流緩慢 血栓形成腦梗死心力衰竭 血粘度增加 心律失常 血凝固異常 栓子脫落栓塞紅細(xì)胞增多癥 病理改變

3、h內(nèi)組織改變不明顯，可逆。 1h后腦組織腫脹、變軟、灰白質(zhì)界限不清。 天后腦組織軟化、壞死并開始液化。 周后壞死組織被吞噬、清除，機(jī)化修復(fù)。 臨床表現(xiàn) 好發(fā)于中老年人，多見于5060歲以上的動(dòng)脈 硬化、高血壓、冠心病或糖尿病患者。男性稍多于女性。 通常可有前驅(qū)癥狀，如頭昏、頭痛等；約25%的病人病前曾有TIA史。 起病形式：多數(shù)在安靜休息時(shí)發(fā)病，部分于睡眠中發(fā)生，次晨被發(fā)現(xiàn)不能說話，一側(cè)肢體癱瘓。通常在13天內(nèi)病情發(fā)展達(dá)到高峰。 常表現(xiàn)為各種類型的失語、偏癱和偏身感覺障礙。 臨床類型 可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失： 癥狀和體征持續(xù)時(shí)間超過24h，但在13周內(nèi)完全恢復(fù)，不留任何后遺癥。 完全型：起病

4、6h內(nèi)病情達(dá)高峰，為完全性偏癱，病情重，甚至出現(xiàn)昏迷，多見于血栓-栓塞。 臨床類型（續(xù)） 進(jìn)展型：腦缺血癥狀逐漸進(jìn)展，階梯式加重， 可持續(xù)6h至數(shù)日，可出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺障礙、失語等，嚴(yán)重者可引起顱內(nèi)壓增高、昏迷、死亡。 緩慢進(jìn)展型：癥狀在起病2周后仍逐漸發(fā)展。多見于頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段血栓形成，且多與全身或局部因素所致的腦灌流減少有關(guān)。臨床類型（續(xù)） 前循環(huán)梗死 后循環(huán)梗死 腔隙性梗死 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 血液檢查 血糖、血脂、血液流變學(xué)、 血常規(guī)檢查等。 CT檢查 24h以后腦梗死區(qū)出現(xiàn)低密度灶。 MRI、TCD、DSA 診斷要點(diǎn) 中老年病人 有高血壓、高血脂、糖尿病等病史，發(fā)病前有TIA史

5、在安靜休息時(shí)發(fā)病 發(fā)病時(shí)意識(shí)清醒，偏癱、失語等NS局灶癥狀體征逐漸加重 結(jié)合頭部CT及MRI檢查，可明確診斷 治療要點(diǎn) 急性期治療急性期治療1.早期溶栓早期溶栓發(fā)病后6h內(nèi)采用溶栓治療可使血管再通，減輕腦水腫，縮小梗死灶。 常用的溶栓藥物：重組組織型纖溶酶原激活劑、尿激酶、鏈激酶等。 2.調(diào)整血壓調(diào)整血壓急性期的血壓應(yīng)維持在發(fā)病前平時(shí)稍高的水平。 治療要點(diǎn)（續(xù)）3.防治腦水腫常用20%甘露醇、地塞米松、 呋噻米、人體白蛋白等。4.抗凝治療主要用于進(jìn)展型腦梗死病人。5.血液稀釋療法常用低分子右旋糖酐靜滴。6.血管擴(kuò)張劑7.鈣通道阻滯劑尼莫地平、西比靈等。8.高壓氧治療 治療要點(diǎn)（續(xù)）9.抗血小板

6、聚集治療 10.腦保護(hù)治療 11.中醫(yī)藥治療 活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)12.外科治療 13.血管內(nèi)介入治療 如頸動(dòng)脈支架放置等 恢復(fù)期治療恢復(fù)期治療：目的是促進(jìn)神經(jīng)功能康復(fù)。 腦血栓形成的護(hù)理 護(hù)理評(píng)估 常用護(hù)理診斷/問題 護(hù)理目標(biāo) 護(hù)理措施及依據(jù) 護(hù)理評(píng)價(jià) 健康宣教 護(hù)理評(píng)估1. 病史評(píng)估 起病情況：起病情況： 如起病的時(shí)間、方式、有無明顯的前驅(qū)癥狀和伴發(fā)癥狀。 病因和危險(xiǎn)因素：病因和危險(xiǎn)因素： 年齡、性別，有無腦動(dòng)脈硬化、高BP、高脂血癥及TIA病史，是否遵醫(yī)囑正確服用降壓、降糖、降脂及抗凝藥物。 生活方式與飲食習(xí)慣：生活方式與飲食習(xí)慣： 注意是否長(zhǎng)期攝入高鈉鹽、高動(dòng)物脂肪，有無煙酒等特殊嗜好，

7、有無家族史。 心理心理- -社會(huì)狀況：社會(huì)狀況：病人、家屬和照顧者一般資料：一般資料：患者：張* 59y 已婚 樂清市樂成鎮(zhèn)南草洋 工人主訴：主訴：“突發(fā)左側(cè)上下肢無力1天余”入院時(shí)間：入院時(shí)間：2012年06月11日15：20簡(jiǎn)要病史：簡(jiǎn)要病史：患者1天余前活動(dòng)時(shí)突發(fā)左側(cè)上下肢無力，左上肢無法上舉，不能站立，言語尚清，能聽懂他人言語，當(dāng)時(shí)無意識(shí)喪失、呼之不應(yīng)，無畏寒發(fā)熱，無頭痛頭暈及惡心嘔吐，無大小便失禁，無四肢抽搐，送本院就診，頭部CT檢查報(bào)告“未見明顯異常”，在急診室予以“阿替普酶針、納洛酮針”等靜滴后，癥狀改善明顯，左側(cè)上下肢能抬舉，無頭痛，無四肢抽搐，現(xiàn)為求進(jìn)一步治療，擬“腦梗塞”住

8、入我科。既往史：既往史：“心臟病”史近10年。 簡(jiǎn)要病史 護(hù)理評(píng)估（續(xù)）2. 2. 身體評(píng)估身體評(píng)估 意識(shí)與精神狀態(tài)意識(shí)與精神狀態(tài) 頭面頸部檢查：頭面頸部檢查：瞳孔、視野、眼球運(yùn)動(dòng)、面部表情，鼻唇溝，聽力，吞咽或咀嚼，言語，頸動(dòng)脈搏動(dòng)等。 四肢軀干檢查四肢軀干檢查：肢體活動(dòng)與感覺、步態(tài)、不自主動(dòng)作，四肢肌力、肌張力、肌營養(yǎng)，關(guān)節(jié)活動(dòng)，皮膚情況及括約肌功能。 生命體征監(jiān)測(cè)：生命體征監(jiān)測(cè)： T、P、R、BP。 肌力的評(píng)估0級(jí)： 肌肉無任何收縮（完全癱瘓）。1級(jí)： 肌肉可輕微收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作（不能活動(dòng)節(jié)）2級(jí)： 肌肉收縮可引起關(guān)節(jié)活動(dòng)，但不能抵抗地心引力抬起3級(jí)： 肢體能抵抗重力離開床面，但不能

9、抵抗阻力。4級(jí)： 肢體能作抗阻力動(dòng)作，但未達(dá)到正常。5級(jí)： 正常肌力。 護(hù)理評(píng)估（續(xù)）偏癱步態(tài)(右側(cè)偏癱) 簡(jiǎn)要病史（續(xù)）入院時(shí)：入院時(shí)： T：36.8 BP：147/102mmHg P：65bpm R：20bpm 患者神志清，精神不振，兩瞳孔對(duì)稱，直徑約3mm，對(duì)光反射存，兩鼻唇溝對(duì)稱，伸舌居中，口齒尚清，對(duì)答尚切題，感左側(cè)上下肢無力，無頭暈頭痛及惡心嘔吐不適，心律絕對(duì)不齊，兩肺呼吸音尚清，左側(cè)上下肢肌力4級(jí)，右側(cè)上下肢肌力5級(jí)，四肢肌張力正常。 醫(yī)囑予級(jí)護(hù)理，低脂低鹽飲食 跌倒 /墜床評(píng)估4分，壓瘡評(píng)估22分，ADL90分。病情演變 2012.6.12 今仍感左側(cè)肢體無力，無頭痛，無四肢抽

10、搐，查體： 血壓161/93mmHg ，肌力同前 治療措施：治療措施：低分子肝素鈉針抗凝，前列地爾針改善腦循環(huán)，依達(dá)拉奉針清除自由基，納洛酮針保護(hù)腦細(xì)胞，觀察血壓變化，必要時(shí)控制血壓 護(hù)理評(píng)估（續(xù)）3. 3. 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查血糖、血脂、血液流變學(xué)頭部CT、MRI檢查 TCD檢查 簡(jiǎn)要病史（續(xù)）實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查： 2012.6.12 血鉀：3.0mmol/L,總膽固醇：4.86mmol/L,甘油三酯：1.28mmol/L,低密度脂蛋白：2.84mmol/L,D二聚體：1.2mg/L特殊檢查：特殊檢查： 頭顱CT：未見明顯異常。 病情演變（續(xù)） 2012.6.13 患者仍感

11、左側(cè)肢體無力，但較前略有好轉(zhuǎn)，進(jìn)食后感腹脹，無頭痛及惡心嘔吐不適，查體： 血壓151/100mmHg，肌力同前 治療措施：治療措施：予加用氯化鉀口服液補(bǔ)鉀，立普妥片降脂，穩(wěn)定斑塊，多潘立酮片改善胃腸動(dòng)力病情演變（續(xù)） 2012.6.14 患者左側(cè)肢體無力較前有所好轉(zhuǎn)，感頭脹，無明顯頭痛，無四肢抽搐，無發(fā)熱畏寒，無二便失禁，查體： 血壓160/106mmHg，左側(cè)上下肢肌力4+級(jí)，右側(cè)上下肢肌力5級(jí) 治療措施：治療措施：予改級(jí)護(hù)理，另予尼莫地平片改善血管痙攣，余同，繼觀 常用護(hù)理診斷/問題 低鉀血癥低鉀血癥 與疾病受限，攝入減少有關(guān) 軀體活動(dòng)障礙軀體活動(dòng)障礙 與偏癱或平衡能力降低有關(guān) 生活自理能

12、力缺陷生活自理能力缺陷 與偏癱、神經(jīng)肌肉障礙有關(guān) 活動(dòng)無耐力活動(dòng)無耐力 與臥床時(shí)間過長(zhǎng)、體能虛弱有關(guān) 潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 再次腦梗、腦出血、肺部感染、泌尿系感染 護(hù)理目標(biāo) 一周內(nèi)，血清鉀恢復(fù)至正常水平 病人適應(yīng)臥床或生活自理能力降低的狀態(tài)，能采取有效的溝通方式，生活和情感需要得到滿足，情緒穩(wěn)定，舒適感增強(qiáng)。 能配合和堅(jiān)持語言或肢體康復(fù)訓(xùn)練，掌握正確的進(jìn)食，生活基本自理。 能描述可能導(dǎo)致受傷和感染的原因并采取積極應(yīng)對(duì)措施，不發(fā)生受傷、誤吸、壓瘡及各種感染。護(hù)理措施及依據(jù) 1 1、低血鉀、低血鉀 觀察患者生命體征、神志、肌力等的變化， 心電監(jiān)護(hù) 監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)，遵醫(yī)囑正確補(bǔ)鉀護(hù)理措施及依據(jù)（續(xù)）2

13、.2.軀體活動(dòng)障礙軀體活動(dòng)障礙 （1）生活護(hù)理：臥位（強(qiáng)調(diào)急性期平臥頭低位，以增加腦部血供）、飲食（低脂低鹽飲食）、皮膚護(hù)理、壓瘡預(yù)防、個(gè)人衛(wèi)生處置等（2）安全護(hù)理： 護(hù)欄、扶手、手杖、呼叫器等，床、地面、運(yùn)動(dòng)場(chǎng)所，衣服、鞋，運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)量等病房走道扶手床欄護(hù)理措施及依據(jù)(續(xù))（3 3）康復(fù)護(hù)理）康復(fù)護(hù)理u 早期康復(fù)干預(yù)：重要性、開始時(shí)間、訓(xùn)練內(nèi)容u 卒中單元（stroke unit, SU）：指改善住院病人的醫(yī)療管理模式，專為卒中病人提供藥物治療、肢體康復(fù)、語言訓(xùn)練、心理康復(fù)和健康康復(fù)，提高療效的組織系統(tǒng)。將卒中的急救、治療、護(hù)理及康復(fù)有機(jī)地融為一體，改善病人預(yù)后，提高生活質(zhì)量。

14、 護(hù)理措施及依據(jù)（續(xù)）u肢體功能康復(fù) 保持良好的肢體位置（軟枕支持） 翻身（患側(cè)臥位最重要） 重視患側(cè)刺激 床上運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練護(hù)理措施及依據(jù)（續(xù)） Bobath握手 橋式運(yùn)動(dòng) 關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng) 起坐訓(xùn)練 恢復(fù)期康復(fù)訓(xùn)練（轉(zhuǎn)移動(dòng)作、坐位、站立、步行、平衡及ADL訓(xùn)練） 綜合康復(fù)治療（針灸、理療、按摩等） 護(hù)理措施及依據(jù)(續(xù))（4 4）用藥護(hù)理：）用藥護(hù)理： 溶栓抗凝藥：嚴(yán)格藥物劑量，監(jiān)測(cè)AT和APTT、觀察有無皮膚及消化道出血傾向；觀察有無并發(fā)顱內(nèi)出血和栓子脫落引起的小栓塞。 擴(kuò)血管藥尤其是尼莫地平等鈣通道阻滯劑時(shí)，應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓變化。 使用前列地爾改善微循環(huán)治療時(shí)，可出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹甚至過敏性休克，應(yīng)密切觀察。（5 5）心理支持）心理支持 護(hù)理評(píng)價(jià) 1. 病人血清鉀處于正常水平2. 病人能適應(yīng)運(yùn)動(dòng)障礙的狀態(tài)和接受醫(yī)務(wù)人員的照顧，能采取改變后的溝通方式有效溝通，生活需要得到滿足，情緒穩(wěn)定，舒適感增強(qiáng)。3配合和堅(jiān)持語言或肢體康復(fù)訓(xùn)練，掌握正確的進(jìn)食方法，吞咽功能