肺結(jié)核的影像診斷

1、肺結(jié)核肺結(jié)核天鐵職工醫(yī)院放射中心 王獻忠肺結(jié)核肺結(jié)核本章重點、教學(xué)計劃：本章重點、教學(xué)計劃：-掌握肺結(jié)核分型、各型結(jié)核的影像表現(xiàn)特掌握肺結(jié)核分型、各型結(jié)核的影像表現(xiàn)特點。點。 -熟悉各種影像檢查方法在結(jié)核診斷中的作熟悉各種影像檢查方法在結(jié)核診斷中的作用；結(jié)核與炎癥、慢性肺炎及肺癌的鑒別診用；結(jié)核與炎癥、慢性肺炎及肺癌的鑒別診斷。斷。 -了解不常見結(jié)核的特點。了解不常見結(jié)核的特點。肺結(jié)核肺結(jié)核影像檢查在結(jié)核防治過程中的作用：影像檢查在結(jié)核防治過程中的作用： X線檢查做為普查手段發(fā)現(xiàn)病變。線檢查做為普查手段發(fā)現(xiàn)病變。 確定診斷、明確類型、幫助臨床分期。確定診斷、明確類型、幫助臨床分期。 觀察動態(tài)變

2、化、判定療效。觀察動態(tài)變化、判定療效。 CT對平片不能發(fā)現(xiàn)的病灶、診斷分期困難對平片不能發(fā)現(xiàn)的病灶、診斷分期困難的病變以及在與周邊型肺癌的鑒別方面，有的病變以及在與周邊型肺癌的鑒別方面，有獨到的作用。獨到的作用。肺結(jié)核肺結(jié)核病理改變及演變病理改變及演變基本病理改變：基本病理改變： -滲出性病變滲出性病變 ： 1.小葉性滲出性病變：如同一般的支氣管肺炎，小葉性滲出性病變：如同一般的支氣管肺炎，小斑片狀，小斑片狀，中央密度高中央密度高，多呈支氣管分布，稱為，多呈支氣管分布，稱為小葉性結(jié)核性肺炎（干酪性肺炎）。小葉性結(jié)核性肺炎（干酪性肺炎）。 2.大葉滲出性病變：滲出性病變迅速產(chǎn)生組織大葉滲出性病變

3、：滲出性病變迅速產(chǎn)生組織壞死，形成以變質(zhì)為主的病變（壞死，形成以變質(zhì)為主的病變（液化區(qū)、液化區(qū)、 溶解溶解區(qū)），這種空洞的出現(xiàn)是結(jié)核性肺炎的特征。區(qū)），這種空洞的出現(xiàn)是結(jié)核性肺炎的特征。 3.肺段性結(jié)核浸潤：超出小葉范圍，見于浸潤肺段性結(jié)核浸潤：超出小葉范圍，見于浸潤性肺結(jié)核，原發(fā)綜合征。性肺結(jié)核，原發(fā)綜合征。 -增殖性病變增殖性病變 -變質(zhì)性病變變質(zhì)性病變肺結(jié)核肺結(jié)核病理改變及演變病理改變及演變基本病理改變：基本病理改變： -增殖性病變：結(jié)核結(jié)節(jié)為典型的增殖增殖性病變：結(jié)核結(jié)節(jié)為典型的增殖性病變，小者為粟粒，大超過小葉，性病變，小者為粟粒，大超過小葉，梅梅花瓣狀為典型的腺泡增殖性病變花瓣狀為

4、典型的腺泡增殖性病變。 -變質(zhì)性病變：結(jié)核菌毒力較強，機體變質(zhì)性病變：結(jié)核菌毒力較強，機體變態(tài)反應(yīng)高，壞死成干酪樣，引流支氣變態(tài)反應(yīng)高，壞死成干酪樣，引流支氣管排出成空洞；可經(jīng)支氣管、血管播散。管排出成空洞；可經(jīng)支氣管、血管播散。 肺結(jié)核肺結(jié)核病理改變及演變病理改變及演變病理演變：病理演變：o干酪樣壞死：滲出干酪樣壞死：滲出凝固性壞死凝固性壞死o液化和空洞形成：液化壞死液化和空洞形成：液化壞死空洞?？斩?。 o 結(jié)核的愈合：結(jié)核的愈合： -消散消散 - 纖維化纖維化 - 鈣化鈣化肺結(jié)核肺結(jié)核臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)可無任何臨床癥狀：可無任何臨床癥狀： 局部癥狀：咳嗽、胸痛、咯血。局部癥狀：咳嗽、胸痛、咯

5、血。 全身中毒癥狀：發(fā)熱、乏力、食欲減退、全身中毒癥狀：發(fā)熱、乏力、食欲減退、消瘦及盜汗。消瘦及盜汗。 伴隨肺外癥狀：相應(yīng)部位臨床表現(xiàn)。伴隨肺外癥狀：相應(yīng)部位臨床表現(xiàn)。肺結(jié)核肺結(jié)核臨床分期臨床分期進展期：進展期： -新發(fā)現(xiàn)活動性病變新發(fā)現(xiàn)活動性病變 - 病變較前增大增多病變較前增大增多 - 新出現(xiàn)空洞或空洞增大新出現(xiàn)空洞或空洞增大 - 痰內(nèi)結(jié)核菌陽性。痰內(nèi)結(jié)核菌陽性。以上任意一項都屬進展期。以上任意一項都屬進展期。肺結(jié)核肺結(jié)核臨床分期臨床分期好轉(zhuǎn)期：好轉(zhuǎn)期： -病變較前縮??；病變較前縮??；-空洞閉合或空洞閉合或縮??；縮??；- 痰菌轉(zhuǎn)陰連續(xù)痰菌轉(zhuǎn)陰連續(xù)3個月，每月至少個月，每月至少一次涂片或集菌

6、法檢查。一次涂片或集菌法檢查。 穩(wěn)定期：穩(wěn)定期：- 病變無活動，空洞閉合，痰病變無活動，空洞閉合，痰菌連續(xù)菌連續(xù)6個月以上陰性；個月以上陰性；- 空洞仍存在，空洞仍存在，痰菌連續(xù)陰性一年以上。痰菌連續(xù)陰性一年以上。 屬于臨床治愈。屬于臨床治愈。再再2年，連續(xù)陰性，則為臨床痊愈。年，連續(xù)陰性，則為臨床痊愈。肺結(jié)核肺結(jié)核臨床分型臨床分型原發(fā)性肺結(jié)核（原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核）原發(fā)性肺結(jié)核（原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核） 血行播散性肺結(jié)核（急性、血行播散性肺結(jié)核（急性、 亞急性、慢性血亞急性、慢性血行播散性肺結(jié)核）行播散性肺結(jié)核） 繼發(fā)性肺結(jié)核（浸潤性、纖維空洞、干酪性肺繼發(fā)性肺結(jié)核（浸潤性、纖維空

7、洞、干酪性肺炎炎 ）結(jié)核性胸膜炎（結(jié)核性干性、滲出性、膿胸結(jié)核性胸膜炎（結(jié)核性干性、滲出性、膿胸 ）其他肺外結(jié)核。其他肺外結(jié)核。肺結(jié)核肺結(jié)核影像表現(xiàn)影像表現(xiàn)原發(fā)性肺結(jié)核：原發(fā)性肺結(jié)核：-原發(fā)綜合征原發(fā)綜合征 -胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核原發(fā)綜合征原發(fā)肺結(jié)核胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核 肺結(jié)核肺結(jié)核影像表現(xiàn)影像表現(xiàn)血行播散型血行播散型肺結(jié)核：肺結(jié)核： -急性粟粒急性粟粒型肺結(jié)核型肺結(jié)核 “三均勻三均勻” -亞急性或亞急性或慢性慢性： “三不均勻三不均勻”均勻、隨機分布的急性粟粒性肺結(jié)核。均勻、隨機分布的急性粟粒性肺結(jié)核。血行播散型肺結(jié)核血行播散型肺結(jié)核 肺結(jié)核肺結(jié)核影像表現(xiàn)影像表現(xiàn)浸潤型肺結(jié)核：屬浸潤型肺結(jié)

8、核：屬繼發(fā)性繼發(fā)性 -多發(fā)生于兩肺尖多發(fā)生于兩肺尖及鎖骨上下區(qū)及鎖骨上下區(qū) -結(jié)核空洞性病變結(jié)核空洞性病變28f/y,咳嗽、 午后低熱（1）28f/y,咳嗽、 午后低熱（2）空洞樹丫征28f/y,咳嗽、 午后低熱（3）診為：活動性肺結(jié)核氣道播散肺結(jié)核肺結(jié)核影像表現(xiàn)影像表現(xiàn)浸潤型肺結(jié)核：浸潤型肺結(jié)核： -結(jié)核球：結(jié)核球： -干酪性肺炎：干酪性肺炎：肺結(jié)核肺結(jié)核影像表現(xiàn)影像表現(xiàn)慢性纖維空洞型肺結(jié)核：一個肺野或兩慢性纖維空洞型肺結(jié)核：一個肺野或兩個肺野個肺野 廣泛的纖維索條廣泛的纖維索條 病變同側(cè)或?qū)?cè)可見斑片狀及結(jié)節(jié)狀病灶病變同側(cè)或?qū)?cè)可見斑片狀及結(jié)節(jié)狀病灶 縱隔向患側(cè)移位縱隔向患側(cè)移位 無病變區(qū)

9、呈代償性肺氣腫無病變區(qū)呈代償性肺氣腫 合并肺心病合并肺心病肺結(jié)核肺結(jié)核影像表現(xiàn)影像表現(xiàn)結(jié)核性胸膜炎：結(jié)核性胸膜炎： 結(jié)核性干性胸膜炎：結(jié)核性干性胸膜炎： -無滲液：聽診可聞及胸膜摩擦音無滲液：聽診可聞及胸膜摩擦音 -影像：胸部可無異常表現(xiàn)影像：胸部可無異常表現(xiàn) ; 患側(cè)膈肌運動受限；患側(cè)膈肌運動受限； 膈肋角變鈍膈肋角變鈍.肺結(jié)核肺結(jié)核影像表現(xiàn)影像表現(xiàn)結(jié)核性胸膜炎：結(jié)核性滲出性胸膜炎結(jié)核性胸膜炎：結(jié)核性滲出性胸膜炎-游離性少量胸腔積液；游離性少量胸腔積液；-中等量至大量胸腔積液；中等量至大量胸腔積液；- 局限性積液：局限性積液：“肺底積液肺底積液”、“胸壁包胸壁包裹積液裹積液”、“葉間積液葉間

10、積液”。- 并發(fā)支氣管胸膜瘺時，出現(xiàn)液氣胸及并發(fā)支氣管胸膜瘺時，出現(xiàn)液氣胸及包裹性液氣胸。包裹性液氣胸。 -晚期出現(xiàn)胸膜肥厚、粘連、鈣化。晚期出現(xiàn)胸膜肥厚、粘連、鈣化。 結(jié)核性胸膜炎患者胸膜厚度一般不超過1cm，胸膜面光滑，以肺底部明顯，縱隔胸膜增厚的程度明顯小于其他部位胸膜 ，可合并明顯胸膜粘連。 右側(cè)結(jié)核性胸膜炎。右側(cè)胸腔中量積液并壁層胸膜增厚，胸膜面光滑。右側(cè)結(jié)核性胸膜炎。右側(cè)胸腔中量積液并壁層胸膜環(huán)形增厚，厚度大于1cm，縱隔胸膜受累。胸膜活檢證實。 右側(cè)結(jié)核性胸膜炎伴結(jié)核性心包炎。右胸腔及心包中量積液伴心包臟、壁層不均勻增厚。右側(cè)結(jié)核性胸膜炎伴縱隔淋巴結(jié)腫大。主肺動脈窗內(nèi)見多個腫大淋

11、巴結(jié)。 不常見肺結(jié)核的影像表現(xiàn)不常見肺結(jié)核的影像表現(xiàn)直徑大于直徑大于4cm以上的結(jié)核瘤：以上的結(jié)核瘤：- 多灶融合可有分葉（多灶融合可有分葉（40%）；）；-胸膜粘連帶（胸膜粘連帶（18%）、）、“衛(wèi)星灶衛(wèi)星灶”、“病灶病灶內(nèi)部密度內(nèi)部密度”不均、鈣化。不均、鈣化。 -CT、HRCT對診斷及鑒別診斷有幫助。對診斷及鑒別診斷有幫助。 -需與肺癌鑒別：需與肺癌鑒別：4cm周邊癌常見；周邊癌常見；不常見肺結(jié)核的影像表現(xiàn)不常見肺結(jié)核的影像表現(xiàn)肺段、肺葉陰影：肺段、肺葉陰影： 多見于上葉尖后段、多見于上葉尖后段、下葉背段，右中葉及左舌葉；多無支氣下葉背段，右中葉及左舌葉；多無支氣管狹窄或梗阻。管狹窄或梗

12、阻。 肺葉、肺段體積縮小，肺葉、肺段體積縮小，密度多不均；病變內(nèi)可見空洞、支擴有密度多不均；病變內(nèi)可見空洞、支擴有助于診斷；肺門多無淋巴結(jié)腫大。助于診斷；肺門多無淋巴結(jié)腫大。 與中央型肺癌或慢性肺炎鑒別與中央型肺癌或慢性肺炎鑒別不常見肺結(jié)核的影像表現(xiàn)不常見肺結(jié)核的影像表現(xiàn)特殊形態(tài)的空洞：特殊形態(tài)的空洞： -薄壁空洞內(nèi)有液平面薄壁空洞內(nèi)有液平面 -空洞內(nèi)有球形內(nèi)容物空洞內(nèi)有球形內(nèi)容物 -較大厚壁空洞較大厚壁空洞不常見肺結(jié)核的影像表現(xiàn)不常見肺結(jié)核的影像表現(xiàn)兩肺多發(fā)大小不等片狀陰影兩肺多發(fā)大小不等片狀陰影 結(jié)合臨床病史及實驗室資料、痰檢結(jié)核結(jié)合臨床病史及實驗室資料、痰檢結(jié)核菌。菌。 不常見肺結(jié)核的影

13、像表現(xiàn)不常見肺結(jié)核的影像表現(xiàn)縱隔、肺門淋巴結(jié)增大縱隔、肺門淋巴結(jié)增大 支氣管內(nèi)膜結(jié)核支氣管內(nèi)膜結(jié)核 老年人肺結(jié)核老年人肺結(jié)核支氣管內(nèi)膜結(jié)核螺旋CT表現(xiàn)為氣管或大支氣管管壁增厚、管腔不規(guī)則變窄及息肉樣腫塊、支氣管周圍軟組織增厚、淋巴結(jié)腫大。這些病變均可引起支氣管管腔的不同程度的狹窄和阻塞，造成遠(yuǎn)端肺的實變和不張，易與中央型肺癌相混淆 。肺結(jié)核肺結(jié)核鑒別診斷：鑒別診斷： 球形影與周圍型肺癌鑒別。球形影與周圍型肺癌鑒別。 肺葉肺段陰影（肺結(jié)核、中央型肺癌、肺葉肺段陰影（肺結(jié)核、中央型肺癌、慢性肺炎）慢性肺炎） 粟?；蚪Y(jié)節(jié)狀陰影（肺結(jié)核、肺泡癌或粟?；蚪Y(jié)節(jié)狀陰影（肺結(jié)核、肺泡癌或肺轉(zhuǎn)移瘤、炎癥）肺轉(zhuǎn)移

14、瘤、炎癥）右中下肺結(jié)核支氣管播散肺結(jié)核支氣管播散肺結(jié)核支氣管播散肺結(jié)核支氣管播散小結(jié)小結(jié)好發(fā)部位、炎性特點（增殖為主、纖維好發(fā)部位、炎性特點（增殖為主、纖維化、鈣化）化、鈣化） 球形病灶：衛(wèi)星灶、空洞、鈣化特征。球形病灶：衛(wèi)星灶、空洞、鈣化特征。 鑒別診斷困難時一定結(jié)合臨床病史、痰鑒別診斷困難時一定結(jié)合臨床病史、痰檢、支氣管鏡檢查。檢、支氣管鏡檢查。病史：男，18歲。發(fā)現(xiàn)有肺結(jié)節(jié)3個月，抗癆治療1個月，復(fù)查無明顯改變。正確答案：肺結(jié)核主要征象：右上葉后段不規(guī)則結(jié)節(jié)，邊緣分葉，可見粗毛刺，周圍見衛(wèi)星灶。病變臨近胸膜及右下葉肋胸膜梭形增厚，右側(cè)胸腔積液。討論：肺結(jié)核是以干酪壞死、纖維化和鈣化為特征

15、的慢性肉芽腫樣的病變過程。病理上分為滲出、增殖、干酪、空洞四個時期。在肺結(jié)核的CT診斷中，要強調(diào)重視“三多”、“三少”的特征。即結(jié)核的多灶性、多態(tài)性、多鈣化、少腫塊、少堆聚、少增強。多灶性：病灶周圍可出現(xiàn)衛(wèi)星灶，其余肺葉、段可因干酪性病灶通過支氣管播散出現(xiàn)類似病灶，甚至向胸膜浸潤，形成胸水、胸膜增厚、粘連或向縱隔淋巴結(jié)發(fā)展。多態(tài)性：即所謂“通病異影”。因為肺結(jié)核的病理演變可隨機體免疫功能的變化及抗結(jié)核藥物治療而發(fā)生改變。CT影像上可出現(xiàn)多種形態(tài)：浸潤滲出、增殖結(jié)節(jié)、干酪壞死、薄壁空洞、纖維粘連、支擴疤痕、肉芽鈣化、粟粒播散、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及磨玻璃樣變。多鈣化：鈣化是結(jié)核病理演變過程中常見的結(jié)局之一。無論經(jīng)過治療或未經(jīng)治療的結(jié)核病灶在浸潤滲出向吸收好轉(zhuǎn)的發(fā)展過程中首先可出現(xiàn)小顆粒狀鈣化，繼而增多，常由中央延向周圍，鈣化總?cè)莘e應(yīng)大于20%。少腫塊：滲出為主病灶影像以云霧狀、斑片狀、磨玻璃狀為CT特征；空洞為主病灶可呈無壁空洞、薄壁空洞、張力性空洞、干酪空洞、厚壁空洞等形態(tài)；結(jié)核球為主病灶則呈一圓球形，由于球形干酪灶的周圍有一層纖維包膜，