病理生理學(xué)案例分析

1、亞健康狀態(tài)-病例分析病例摘要：某男，33歲，工作勤奮，經(jīng)常加班，甚至到深夜，久而久之，他逐漸感覺周身疲乏無力，肌肉關(guān)節(jié)酸痛，食欲不振，到醫(yī)院做了全面檢查之后，未發(fā)現(xiàn)陽性體征和檢驗(yàn)結(jié)果。分析題：1、請問他的身體狀況處于何種狀態(tài)？2、是否需要治療？參考答案：1、處于亞健康狀態(tài)。2、因?yàn)樗隗w檢后沒有發(fā)現(xiàn)疾病的存在，但又有疲勞、食欲不振等表現(xiàn)，并不屬于健康狀態(tài)，所以他是處于疾病和健康之間的第三種狀態(tài)即亞健康狀態(tài)。處于亞健康狀態(tài)的個(gè)體不需要治療，但需要通過自我調(diào)節(jié)如適當(dāng)休息、放松、增加睡眠等逐步消除這些癥狀，使機(jī)體早日恢復(fù)健康。 細(xì)胞凋亡-病例分析病史摘要：患者，王某， 男 ，47歲，急性淋巴細(xì)胞性白

2、血病，經(jīng)連續(xù)化療8周，自覺癥狀減輕，但食欲減退，輕度脫發(fā)，有低熱。抽血，分離淋巴細(xì)胞作DNA瓊脂糖電泳，常規(guī)透射電鏡檢查及核酸內(nèi)切酶活性測定，發(fā)現(xiàn)：DNA電泳譜呈梯狀條帶；電鏡檢查發(fā)現(xiàn)：細(xì)胞皺縮，胞膜及細(xì)胞器相對完整，核固縮；核酸內(nèi)切酶活性顯著增強(qiáng)。分析題：病人淋巴細(xì)胞發(fā)生什么病理改變？為什么？參考答案：病人淋巴細(xì)胞發(fā)生凋亡改變，依據(jù)是DNA瓊脂糖電泳、電鏡檢查及核酸內(nèi)切酶活性測定。水、電解質(zhì)代謝紊亂-病例分析王某，男，15個(gè)月，因腹瀉、嘔吐4天入院。發(fā)病以來，每天腹瀉68次，水樣便，嘔吐4次，不能進(jìn)食，每日補(bǔ)5%葡萄糖溶液1000ml，尿量減少，腹脹。體檢：精神萎靡，體溫37.5(肛)(正常

3、36.5-37.7)，脈搏速弱，150次/分，呼吸淺快，55次/分，血壓86/50mmHg(11.5/6.67KPa)，皮膚彈性減退，兩眼凹陷，前囟下陷，腹脹，腸鳴音減弱，腹壁反射消失，膝反射遲鈍，四肢涼。實(shí)驗(yàn)室檢查：血清Na+125mmol/L，血清K+3.2mmol/L。 問：該患兒發(fā)生了何種水、電解質(zhì)代謝紊亂？為什么？ 參考答案：患兒發(fā)生了低滲性脫水和低鉀血癥。一、低滲性脫水：1、病史：嘔吐、腹瀉、不能進(jìn)食，4天后才入院，大量失液、只補(bǔ)水，因此從等滲性脫水轉(zhuǎn)變?yōu)榈蜐B性脫水。2、體檢：皮膚彈性減退、兩眼凹陷、前囟下陷，為脫水貌的表現(xiàn)。3、實(shí)驗(yàn)室檢查：血清Na+125mmol/L(<1

4、30mmol/L)二、低鉀血癥：1、病史：嘔吐、腹瀉、不能進(jìn)食-鉀攝入不足、消化道丟失鉀(小兒失鉀的主要途徑是胃腸道)；補(bǔ)葡萄糖使細(xì)胞外鉀轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)。2、體檢：精神萎靡，腹脹，腸鳴音減弱，腹壁反射消失，膝反射遲鈍-神經(jīng)肌肉興奮性降低的表現(xiàn)。3、實(shí)驗(yàn)室檢查：血清K+3.2mmol/L(<3.5mmol/L)等滲性脫水-病例分析病例摘要：男性患兒,2歲,腹瀉2天,每天6-7次,水樣便;嘔吐3次,嘔物為所食牛奶,不能進(jìn)食。伴有口渴、尿少、腹?jié)q。查體:精神萎靡,T37,BP11.5/6.67KPa(86/50mmHg),皮腹彈性減退,兩眼凹陷,前囟下陷,心跳快而弱,肺無異常所見,腹脹,腸鳴音減

5、弱,腹壁反射消失,膝反射遲鈍,四肢發(fā)涼?；?yàn):血清K+3.3mmol/L,Na+140mmol/L。分析題：該患兒發(fā)生何種水、電解質(zhì)紊亂?依據(jù)是什么?參考答案：1、等滲性脫水。病史腹瀉、嘔吐；口渴、少尿；外周循環(huán)衰竭表現(xiàn)：心跳快弱、血壓下降；脫水征：皮膚彈性下降、兩眼凹陷、前囟下陷；中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常：精神萎靡；脫水熱；Na+140mmol/L。2、低鉀血癥。病史腹瀉、嘔吐；神經(jīng)肌肉興奮性降低：腹脹,腸鳴音減弱,腹壁反射消失,膝反射遲鈍；血清K+3.3mmol/L。 低鉀血癥-病例分析病例摘要：李某,女,37歲,患糖尿病半年,近三天食欲減退,嘔吐頻繁,精神萎靡不振,乏力。今日出現(xiàn)神智不清急診

6、入院。查體:淺昏迷、呼吸深大,BP10.7/8.53KPa(80/64mmHg),鍵反射減弱?；?yàn):尿常規(guī):蛋白(+),糖(+),酮體(+)。入院后注射胰島素72單位,并輸入0.9%鹽水及乳酸鈉,患者神志逐漸清醒,但有煩躁不安,并出現(xiàn)心律不齊。查心電圖出現(xiàn)T波低平,頻繁室性早搏,查血K+2.0mmol/L,Na+141mmol/L。分析題：1、患者主要發(fā)生了哪種水電解代謝紊亂？2、試分析發(fā)生原因？參考答案：1、主要發(fā)生了低鉀血癥。病史、應(yīng)用胰島素、酸中毒，實(shí)驗(yàn)室檢查及心電圖都支持低鉀血癥。2、糖尿病大量應(yīng)用胰島素細(xì)胞外鉀移向細(xì)胞內(nèi)；酸中毒細(xì)胞外鉀移向細(xì)胞內(nèi)、腎排鉀增多。呼吸性酸中毒代謝性堿中毒

7、-病例分析病例摘要：某慢性肺心病人，其血?dú)夥治龊碗娊赓|(zhì)測定結(jié)果如下：pH7.40，PaCO267mmHg(8.9kPa),HCO3-40mmol/L,血Na+140mmol/L,Cl-90mmol/L。分析題：該分析患者發(fā)生了何種類型的酸堿平衡紊亂？參考答案：患者同時(shí)存在呼吸性酸中毒和代謝性堿中毒根據(jù)病史和PaCO2指標(biāo)可推測存在呼吸性酸中毒。根據(jù)病史，肺心病發(fā)生缺氧可發(fā)生乳酸性酸中毒，但根據(jù)AG值測定AG=140-（90+40）=10mmol/L，可排除該患者有代謝性酸中毒。根據(jù)病人pH值在正常范圍,可推測病人發(fā)生了代償性呼吸性酸中毒或者病人發(fā)生了呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒,若是代償性呼吸

8、性酸中毒,則HCO3-代償升高的值應(yīng)等于實(shí)測值，若患者合并有代謝性堿中毒,則實(shí)測值應(yīng)大于HCO3-代償升高的值。慢性呼吸性酸中毒時(shí)HCO3-的預(yù)計(jì)值應(yīng)等于：HCO3-=24+ HCO3-=24+ 0.4×PaCO2±3=24+0.4×(67-40)±3=24+(10.8±3)=31.8-37.8mmol/L因?yàn)閷?shí)測HCO3-為40mmol/L，高于預(yù)測范圍的最高值，說明患者除存在呼吸性酸中毒外，還存在代謝性堿中毒。代謝性堿中毒呼吸性堿中毒-病例分析病例摘要：某冠心病繼發(fā)心力衰竭患者，服用地高辛及利尿藥數(shù)月。血?dú)夥治龊碗娊赓|(zhì)測定顯示：pH7.59

9、，PaCO2 30mmHg（3.99kPa），HCO3-28mmol/L，分析題：試分析該患者發(fā)生了何種酸堿平衡紊亂？參考答案：患者pH為7.59，明顯高于7.45，存在堿中毒。引起pH上升有兩種可能性：PaCO2原發(fā)性減少引起呼吸性堿中毒；HCO3-原發(fā)性升高引起代謝性堿中毒。本例患者既有PaCO2下降，又存在HCO3-增高，故患者有可能兩種情況均存在。根據(jù)單純性酸堿平衡紊亂代償調(diào)節(jié)的規(guī)律，當(dāng)PaCO2原發(fā)性減少引起呼吸性堿中毒時(shí)，HCO3-則應(yīng)代償性減少，低于24mmol/L的正常水平，該患者實(shí)際HCO3-為28mmol/L，故存在代謝性堿中毒；當(dāng)HCO3-原發(fā)性增高引起代謝性堿中毒,Pa

10、CO2則應(yīng)代償性增高,其數(shù)值應(yīng)高于40mmHg（5 .55kPa）的正常水平,該患者實(shí)際PaCO2為30mmHg（3.99kPa）,故存在呼吸性堿中毒。三重型酸堿平衡紊亂-病例分析病例摘要：某肺心病、呼吸衰竭合并肺性腦病患者，用利尿劑、激素等治療，血?dú)饧半娊赓|(zhì)檢查為：pH7.43，PaCO261mmHg,HCO3-38mmol/L,血Na+140mmol/L,CL-74mmol/LK+3.5mmol/L。分析題： 此患者發(fā)生了何種酸堿平衡紊亂？參考答案：分析：該患者PaCO2原發(fā)性升高，為慢性呼吸性酸中毒，計(jì)算代償預(yù)計(jì)值為：HCO3-=0.35PaCO2±3=0.35(61-40)&

11、#177;3=7.45±3代償預(yù)計(jì)值為：正常HCO3-+HCO3-=24+(7.45±3)=31.45±3，而實(shí)際測得的HCO3-為38mmol/L，大于代償預(yù)計(jì)值，因此肯定有另外的一種堿中毒，即代謝性堿中毒的存在。那么有沒有代謝性酸中毒呢？用AG值可以分析：AG=Na+-CL-HCO3-=140-38-74=28，明顯升高，因此可判斷代謝性酸中毒的存在。最后得知此患者發(fā)生了：呼酸、代酸、代堿三重型的酸堿平衡紊亂。缺氧-病例分析病例摘要：患者李某，入院后進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查各血氧指標(biāo)為：PaO2 97mmHg，PvO2 60mmHg，血氧容量10.8ml/dl，動(dòng)脈血氧

12、飽和度97%，動(dòng)靜脈血氧含量差2.8ml/dl。分析題：此患者可有何種類型缺氧？為什么？參考答案：血液性缺氧和組織性缺氧。1、血液性缺氧：因?yàn)檠跞萘拷档?，正常值?0ml/dl。2、組織性缺氧：因?yàn)镻vO2升高、動(dòng)靜脈血氧含量差降低。 上呼吸道感染發(fā)熱-病例分析病例摘要：朱某，男，47歲，3天前開始發(fā)熱，體溫38左右，伴咽喉痛、鼻塞及咳嗽，無嘔吐與腹瀉。體檢：體溫38.2，咽部充血。心律齊，心率90次/分，無雜音聞及。兩肺呼吸音清晰。腹平軟無壓痛。肝脾未捫及。分析題：該患者發(fā)熱的原因是什么？參考答案：根據(jù)患者的病史和體檢，患者最大可能是發(fā)生了上呼吸道感染。上呼吸道感染多由病毒引起，主要有流感

13、病毒、副流感病毒等，細(xì)菌感染可直接或繼病毒感染之后發(fā)生，尤以溶血性鏈球菌為多見?；颊叱Ｔ谑軟?、疲勞等誘因作用下，機(jī)體或呼吸道局部防御功能降低時(shí)，使原已存在于呼吸道或從外界侵入的病毒或細(xì)菌大量繁殖，引起上呼吸道感染。病毒、細(xì)菌等作為發(fā)熱激活物，使機(jī)體產(chǎn)生內(nèi)生性致熱原，進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)體發(fā)熱。發(fā)熱-病例分析病例摘要：某女，33歲，妊娠晚期因大葉性肺炎入院，曾有心肌炎病史。 發(fā)熱392小時(shí)，心率120次/分。分析題：試討論該病人是否需要采取解熱措施，如需要可采取哪些方法？參考答案：需要解熱。因曾有心肌炎病史，且心率已達(dá)120次/分?？刹扇∫韵麓胧?、控制原發(fā)?。悍e極治療大葉性肺炎；2、物理降溫：酒精擦浴

14、等。3、藥物解熱4、支持治療：補(bǔ)充營養(yǎng)、維生素等。失血性休克(一)-病例分析某女，29歲，因車禍頭部及肢體多處創(chuàng)傷，并伴有大量出血(估計(jì)1200ml)，經(jīng)清創(chuàng)手術(shù)及輸血(500ml)、輸液(生理鹽水1000ml)處理后血壓一直不能恢復(fù)，處于半昏迷狀態(tài)，采用人工呼吸、心電監(jiān)護(hù)，同時(shí)用2mg去甲腎上腺素靜脈緩慢滴注，最高濃度達(dá)8mg。最終因搶救無效而死亡。問：1、該患者應(yīng)屬何種休克？2、你認(rèn)為該患者處理措施是否合理？為什么？參考答案：1、屬失血性休克。2、處理措施不合理。原因：雖然去甲腎上腺素可使血管收縮有助于提高血壓，但是濃度過高會加重微循環(huán)的缺血缺氧，加重休克的進(jìn)一步發(fā)展。失血性休克(二)-病

15、例分析病史摘要：患者黃××，男性，19歲，外出務(wù)工，不慎從高處墜落，事發(fā)后由他人救起，體檢：面色蒼白、脈搏細(xì)弱，四肢冷、出汗，左恥骨聯(lián)合及大腿根部大片瘀斑、血腫。Bp：65/50mmHg，HR：125次/分,T：368。傷后送醫(yī)院，途中患者漸轉(zhuǎn)入昏迷，皮膚瘀斑，最終死亡。分析題：1、該患者應(yīng)屬何種休克？2、 送院前該患者處于休克哪一階段？3、 此階段微循環(huán)變化的特點(diǎn)是什麼？4、 請從病理生理的角度提出搶救此患者的原則。參考答案：1該患者應(yīng)屬失血性休克（低血容量性休克）2送院前該患者處于休克初期（缺血缺氧期）3此階段微循環(huán)變化的特點(diǎn)是：大量真毛細(xì)血管關(guān)閉；動(dòng)靜脈吻合支開放；毛

16、細(xì)血管前阻力>毛細(xì)血管后阻力；少灌少流，灌少于流。4止血，補(bǔ)充血容量(需多少補(bǔ)多少、及時(shí)盡早、心肺功能允許)，糾正酸中毒，合理應(yīng)用血管活性藥物(休克早期可用舒張血管藥物、后期在充分?jǐn)U容的基礎(chǔ)上可適當(dāng)應(yīng)用縮血管藥物)，防治細(xì)胞損傷、防治器官衰竭、支持營養(yǎng)等。彌散性血管內(nèi)凝血-病例分析病例摘要：某患兒發(fā)熱，嘔吐、皮膚有出血點(diǎn)，出血點(diǎn)涂片檢查見腦膜炎雙球菌。治療中出血點(diǎn)逐漸增多呈片狀，血壓由入院時(shí)的92/94mmHg（12,2/8.5kPa）降至60/40mmHg（8.0/5.3kPa）。分析題：1、可能的診斷是什么？依據(jù)是？2、應(yīng)進(jìn)一步對該患兒作什么檢查？參考答案：1、DIC。依據(jù)：出血、血

17、壓下降。2、為了確診，應(yīng)進(jìn)一步檢測血小板計(jì)數(shù)，凝血酶原時(shí)間，進(jìn)一步檢測纖維蛋白原含量。DIC患者血小板計(jì)數(shù)通常低于100×109/L、凝血酶原時(shí)間延長（14秒），血漿纖維蛋白原含量低于1.5g/L。應(yīng)激性潰瘍-病例分析病史摘要：患者陳某，男性，10歲。左臂、左下肢大面積燙傷。入院時(shí)T：37.5，HR：125次/分。Bp：135/80mmHg，WBC：1.5×109/L，N：0.90。GLU：10mmol/L(空腹血糖3.9-6.0mmol/L為正常)。2-3日后出現(xiàn)上腹部不適，伴黑便兩次。大便潛血陽性。分析題：1) 該該患者處于什么病理狀態(tài)？2) 患者為什么出現(xiàn)黑便，其發(fā)病

18、機(jī)制如何？3) 患者神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)有何變化？與黑便發(fā)生有何關(guān)系？參考答案：1) 該該患者處于應(yīng)激狀態(tài)。2) 患者發(fā)生應(yīng)激性潰瘍。發(fā)生機(jī)制：胃、十二指腸粘膜缺血；胃腔內(nèi)H+向粘膜內(nèi)的反向彌散；酸中毒、膽汁反流等。3) 交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮膽汁反流；交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮黏膜缺血內(nèi)毒素血癥、酸中毒、氧自由基、前列腺素合成。下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)興奮內(nèi)啡肽；下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)興奮糖皮質(zhì)激素大量分泌黏膜屏障作用。心力衰竭(Heart Failure)-病例分析患者，男，65歲。風(fēng)濕性心臟病史20年。近日感冒后出現(xiàn)胸悶、氣促、夜間不能平臥，腹脹，雙下肢水腫。查體：頸靜脈怒張，肝頸

19、靜脈回流征陽性。雙肺可聞及濕性啰音。心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心音低鈍，心尖部可聞及級舒張期隆隆樣雜音。肝大，肋下三指。請問：1、患者發(fā)生了什么病理過程？請用病理生理知識解釋其臨床表現(xiàn)？2、試述該患者的發(fā)病原因及機(jī)制？答：1、發(fā)生了右心衰竭。體循環(huán)淤血致頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽性、肝淤血腫大。心性水腫致腹脹、雙下肢水腫。2、風(fēng)濕性心瓣膜病-二尖瓣狹窄所致。二尖瓣狹窄時(shí)，舒張期左心房血液不能有效流入左心室，因此左心房代償性肥大，血液在加壓情況下快速通過狹窄的瓣膜口，產(chǎn)生渦流和震動(dòng)，出現(xiàn)舒張期隆隆樣雜音。失代償后，左心房內(nèi)血液淤積，內(nèi)壓增高，肺靜脈回流受阻致肺淤血、肺水腫。繼而出現(xiàn)肺動(dòng)脈收縮致肺動(dòng)脈高壓

20、，右心代償性肥大，失代償后出現(xiàn)右心室擴(kuò)張，三尖瓣相對關(guān)閉不全，最終右心衰竭出現(xiàn)體循環(huán)淤血。呼吸衰竭-病例分析某特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化患者,男，33歲，因氣短入院。體檢：體溫 36.5，心率 104次/分，呼吸60次/分。呼吸急促，紫紺，兩肺底有細(xì)濕羅音。肺活量 1000ml(正常成年男性3500ml,)。血?dú)夥治觯篜aO2 58mmHg，PaCO2 32.5mmHg（正常40mmHg），pH 7.49(正常7.35-7.45)。 問：（1）該病人發(fā)生了哪型呼吸衰竭，機(jī)制如何？    （2）病人為什么發(fā)生呼吸困難？    

21、;（3）該病人發(fā)生了哪種類型的酸堿平衡紊亂。 參考答案：（1）該病人發(fā)生了I型呼吸衰竭(因呼吸加快)。主要機(jī)制是部分肺泡限制性通氣不足，彌散障礙和通氣血流比例失調(diào)。 （2）肺順應(yīng)性降低，牽張感受器或肺泡毛細(xì)血管旁感受器受刺激而反射性引起呼吸運(yùn)動(dòng)變淺變快。 （3）呼吸性堿中毒。 慢性腎功能衰竭(Heart Failure)-病例分析患者李某，女，30歲，患慢性腎小球腎炎8年。近年來，尿量增多，夜間尤甚。本次因妊娠反應(yīng)嚴(yán)重，嘔吐頻繁，進(jìn)食困難而急診入院。入院檢查，血清K+ 3.6 mmol/L, 內(nèi)生性肌酐消除率為正常值的24%，pH 7.39，PaCO2 ?5.9 kPa(43.8 mmHg)，HCO3- ?26.3 mmol/L，Na+ 142 mmol/L， CL- 96.5 mmol/L。試分析該患者有無腎功能衰竭、酸堿平衡和鉀代謝紊亂?判斷依據(jù)是什么?參考答案：1、該患者有腎功能衰竭：根據(jù)其有長期慢性腎炎病史，近年又出現(xiàn)多尿和夜尿等慢性腎衰的臨床表現(xiàn)，尤其患者的內(nèi)生肌酐消除率僅為正常值的24%（慢性腎功能衰竭發(fā)展的階段），可見已發(fā)生腎功能衰竭。 2、該患者發(fā)生混合型酸堿平衡紊亂：表面上看，該患似乎沒有酸堿平衡紊亂，因?yàn)槠鋚H在正常范圍。但根據(jù)其有慢性腎炎病史，