脊髓損傷激素的使用PIM幻燈課件

1、第一頁，共三十頁。大多脊髓損傷大多脊髓損傷(snshng)(snshng)并非累并非累及整個(gè)橫斷面及整個(gè)橫斷面然而任何形式的脊髓損傷然而任何形式的脊髓損傷(snshng)(snshng)都可導(dǎo)致一定的影響：都可導(dǎo)致一定的影響：間質(zhì)間隙間質(zhì)間隙(jin x)(jin x)的出血的出血神經(jīng)細(xì)胞膜除極化導(dǎo)致大量神經(jīng)細(xì)胞膜除極化導(dǎo)致大量Ca Ca 2+2+離子內(nèi)流離子內(nèi)流神經(jīng)遞質(zhì)釋放神經(jīng)遞質(zhì)釋放以上均可產(chǎn)生以上均可產(chǎn)生氧自由基氧自由基第二頁，共三十頁。背背景景脊髓受到損傷時(shí)發(fā)生脊髓受到損傷時(shí)發(fā)生(fshng)(fshng)了什么變化了什么變化? ?中樞神經(jīng)中樞神經(jīng)(zhngshshnjng)(zhng

2、shshnjng)系統(tǒng)損傷的病理生理學(xué)系統(tǒng)損傷的病理生理學(xué)( (例：脊髓例：脊髓) )第三頁，共三十頁。有證據(jù)表明脊髓損傷后發(fā)生的神經(jīng)有證據(jù)表明脊髓損傷后發(fā)生的神經(jīng)元破壞元破壞(phui)(phui)是由自由基誘導(dǎo)的脂質(zhì)是由自由基誘導(dǎo)的脂質(zhì)過氧化所導(dǎo)致的過氧化所導(dǎo)致的 脂質(zhì)過氧化可導(dǎo)致神經(jīng)元細(xì)胞脂質(zhì)過氧化可導(dǎo)致神經(jīng)元細(xì)胞(xbo)(xbo)、髓鞘細(xì)胞、髓鞘細(xì)胞(xbo)(xbo)及及毛細(xì)血管細(xì)胞毛細(xì)血管細(xì)胞(xbo)(xbo)膜上膽固醇、蛋白、磷脂和不飽和脂膜上膽固醇、蛋白、磷脂和不飽和脂肪酸的分解。肪酸的分解。第四頁，共三十頁。脊髓脊髓(j su)的繼發(fā)損傷的繼發(fā)損傷v 繼發(fā)損傷會(huì)產(chǎn)生一系列

3、的生化改變，導(dǎo)致繼發(fā)損傷會(huì)產(chǎn)生一系列的生化改變，導(dǎo)致(dozh)(dozh)微血管和神經(jīng)元的變性，并持續(xù)微血管和神經(jīng)元的變性，并持續(xù)24小時(shí)之久小時(shí)之久 v 這種繼發(fā)損傷中氧自由基導(dǎo)致的脂質(zhì)過氧化起了關(guān)這種繼發(fā)損傷中氧自由基導(dǎo)致的脂質(zhì)過氧化起了關(guān)鍵作用鍵作用v 脂質(zhì)過氧化會(huì)導(dǎo)致：脂質(zhì)過氧化會(huì)導(dǎo)致：神經(jīng)元、髓鞘質(zhì)和微血管膜上膽固醇、蛋白質(zhì)、不飽和脂肪酸的破壞血流減少導(dǎo)致組織繼發(fā)缺氧變性炎癥反應(yīng)細(xì)胞死亡和神經(jīng)功能的永久喪失膜蛋白膜蛋白Membrane Protein膽固醇膽固醇Cholesterol脂質(zhì)雙層脂質(zhì)雙層Lipid Bilayer氧自由基氧自由基Oxygen Radical磷脂磷脂Pho

4、spholipid第五頁，共三十頁。急性脊髓急性脊髓(j su)(j su)損傷的早期并發(fā)癥損傷的早期并發(fā)癥 早期并發(fā)癥：早期并發(fā)癥： 增加病情惡化的風(fēng)險(xiǎn)增加病情惡化的風(fēng)險(xiǎn) 使康復(fù)過程復(fù)雜化，延長住院日使康復(fù)過程復(fù)雜化，延長住院日 增加治療費(fèi)用增加治療費(fèi)用 導(dǎo)致導(dǎo)致(dozh)(dozh)傷者死亡的首要原因傷者死亡的首要原因第六頁，共三十頁。甲潑尼龍甲潑尼龍(nlng)的作用機(jī)理的作用機(jī)理 提高神經(jīng)元中酶的活性提高神經(jīng)元中酶的活性 抑制脂質(zhì)水解作用抑制脂質(zhì)水解作用穩(wěn)定細(xì)胞膜穩(wěn)定細(xì)胞膜 抑制鈣離子介導(dǎo)的神經(jīng)元絲的水解抑制鈣離子介導(dǎo)的神經(jīng)元絲的水解減緩減緩細(xì)胞衰亡細(xì)胞衰亡 促進(jìn)促進(jìn)(cjn)神經(jīng)原

5、興奮和突觸的傳遞神經(jīng)原興奮和突觸的傳遞 脊髓微血管滲透性的保護(hù)脊髓微血管滲透性的保護(hù)Hall ED, Springer JE. NeuroRx: J Am Soc Exp Neuro Therap. 2004;1:80-100第七頁，共三十頁。甲強(qiáng)龍抑制甲強(qiáng)龍抑制(yzh)(yzh)脂質(zhì)過氧化脂質(zhì)過氧化 (cats) (cats)0 00.20.20.40.40.60.60.80.81 11.21.21.41.41.61.60 01515303060609090-提示提示30 mg/kg30 mg/kg為最佳為最佳(zu ji)(zu ji)劑量劑量- - 劑量加倍無明顯影響劑量加倍無明顯影響

6、- - 三倍劑量可促進(jìn)脂質(zhì)過氧化三倍劑量可促進(jìn)脂質(zhì)過氧化 ( (雙相劑量雙相劑量- -反應(yīng)曲線反應(yīng)曲線) )- - 劑量過大可能有害劑量過大可能有害甲強(qiáng)龍（甲強(qiáng)龍（mg/kgmg/kg體重體重(tzhng)(tzhng)）TBARS mmlol /TBARS mmlol /蛋白蛋白 mgmgHall ED, Wolf DL, Braughler JM. J Neurosurg. 1984;61:124-130第八頁，共三十頁。甲強(qiáng)龍抑制甲強(qiáng)龍抑制(yzh)(yzh)脂質(zhì)過氧化脂質(zhì)過氧化 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)(fxin)(fxin)（當(dāng)有氧環(huán)境轉(zhuǎn)為無氧環(huán)境時(shí)）（當(dāng)有氧環(huán)境轉(zhuǎn)為無氧環(huán)境時(shí)）過氧

7、化物和氫氧根的產(chǎn)生能促進(jìn)脂質(zhì)過氧化。過氧化物和氫氧根的產(chǎn)生能促進(jìn)脂質(zhì)過氧化。 研究發(fā)現(xiàn)在不同實(shí)驗(yàn)中研究發(fā)現(xiàn)在不同實(shí)驗(yàn)中 大劑量的甲強(qiáng)龍都具有抗大劑量的甲強(qiáng)龍都具有抗氧化、抑制脂質(zhì)過氧化的作用氧化、抑制脂質(zhì)過氧化的作用。第九頁，共三十頁。 隨機(jī)雙盲安慰劑對照試驗(yàn)隨機(jī)雙盲安慰劑對照試驗(yàn) (adm. time 12 h)(adm. time 12 h)。 劑量劑量：甲強(qiáng)龍甲強(qiáng)龍 30 30 mg/kg mg/kg 沖擊沖擊, , 間隔間隔45 min45 min分鐘后分鐘后23h23h內(nèi)繼以內(nèi)繼以5.4mg/kg/5.4mg/kg/h h靜脈輸注，與納絡(luò)酮、安慰劑對照。靜脈輸注，與納絡(luò)酮、安慰劑對照

8、。 6 6個(gè)月后終點(diǎn)個(gè)月后終點(diǎn) : : 運(yùn)動(dòng)功能，觸覺與針刺感。運(yùn)動(dòng)功能，觸覺與針刺感。 患者患者：脊髓完全：脊髓完全/ /不完全損傷。不完全損傷。結(jié)結(jié) 果果 癱瘓癱瘓 早期應(yīng)用甲強(qiáng)龍病人早期應(yīng)用甲強(qiáng)龍病人22%22%恢復(fù)恢復(fù)(huf)(huf)功能，安慰劑組功能，安慰劑組8%8%。 麻痹麻痹 早期應(yīng)用甲強(qiáng)龍病人早期應(yīng)用甲強(qiáng)龍病人75%75%恢復(fù)功能，安慰劑組恢復(fù)功能，安慰劑組59%59%。A randomized, controlled trial of Methylprednisolone or Naloxone in the treatment of acute spinal-cord

9、injury: Result of the second national acute spinal cord injury studyBracken et al. 1990 - New England Journal of Medicine 322 : 1405-1411.第十頁，共三十頁。NASCIS II 研究研究(ynji)結(jié)果結(jié)果作者評論：作者評論：傷后傷后8小時(shí)內(nèi)應(yīng)用甲強(qiáng)龍的患者神經(jīng)功能的提高有顯著意義小時(shí)內(nèi)應(yīng)用甲強(qiáng)龍的患者神經(jīng)功能的提高有顯著意義傷后傷后8小時(shí)以后救治的病人其運(yùn)動(dòng)功能、針刺覺、觸覺小時(shí)以后救治的病人其運(yùn)動(dòng)功能、針刺覺、觸覺(chju)甲潑尼龍組和納洛酮組治療均無統(tǒng)

10、計(jì)學(xué)差異甲潑尼龍組和納洛酮組治療均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異不論是傷后不論是傷后8小時(shí)內(nèi)或小時(shí)內(nèi)或8小時(shí)外救治的病人納絡(luò)酮組療效均與安慰劑組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。小時(shí)外救治的病人納絡(luò)酮組療效均與安慰劑組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。神經(jīng)功能評分的變化傷后6月時(shí)神經(jīng)功能的評估(pn )P=0.03P=0.03P=0.02第十一頁，共三十頁。NASCIS II 研究研究(ynji)結(jié)果結(jié)果生存率的變化生存率的變化(binhu)1.000.980.960.940.920 20 4060 80 100120 140 160 180甲潑尼龍甲潑尼龍(nlng) (n=162)納絡(luò)酮納絡(luò)酮 (n=154)安慰劑安慰劑 (n=171)天天第十二

11、頁，共三十頁。結(jié)結(jié) 論論與安慰劑相比，與安慰劑相比，6 6個(gè)月個(gè)月甲強(qiáng)龍甲強(qiáng)龍治療治療（受傷后受傷后8h8h內(nèi)開始內(nèi)開始(kish)(kish)）對恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能）對恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能( (p p=0.03=0.03) ) , , 改善針刺感覺改善針刺感覺 ( (p p=0.02=0.02) ) 和觸覺和觸覺 ( (p p=0.03=0.03) ) 有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。甲強(qiáng)龍對神經(jīng)完全及不完全損傷病人均有療效。甲強(qiáng)龍對神經(jīng)完全及不完全損傷病人均有療效。受傷受傷8 8小時(shí)后開始小時(shí)后開始納絡(luò)酮或甲強(qiáng)龍治療病人，納絡(luò)酮或甲強(qiáng)龍治療病人， 神經(jīng)恢復(fù)結(jié)果與安慰劑無明顯差神經(jīng)恢復(fù)結(jié)果與安慰劑

12、無明顯差異。異。脊髓損傷脊髓損傷8 8小時(shí)后再予治療神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)較安慰劑更差：損傷小時(shí)后再予治療神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)較安慰劑更差：損傷8 8小時(shí)后小時(shí)后“無無需需”再用大劑量甲強(qiáng)龍。再用大劑量甲強(qiáng)龍。A randomized, controlled trial of Methylprednisolone or Naloxone in the treatment of acute spinal-cord injury: Result of the second national acute spinal cord injury studyBracken et al. 1990 - New England

13、 Journal of Medicine 322 : 1405-1411.第十三頁，共三十頁。499499例病人隨機(jī)試驗(yàn)例病人隨機(jī)試驗(yàn)(shyn)(shyn) (adm. time 8h)(adm. time 8h)166166例例: MPS 30 mg / kg : MPS 30 mg / kg 沖擊沖擊 + 5.4 mg / kg / h + 5.4 mg / kg / h 24 h 24 h167167例例: MPS 30 mg / kg : MPS 30 mg / kg 沖擊沖擊 + 5.4 mg / kg / h + 5.4 mg / kg / h 48 h 48 h 166166例

14、例: TM: TM* * 2.5 mg / kg 2.5 mg / kg / /6h 6h 48 h 48 h維持量在沖擊后維持量在沖擊后3h3h內(nèi)開始。內(nèi)開始。* * TM TM ：替拉扎特。脂質(zhì)過氧化抑制劑，有效保護(hù)細(xì)胞，非糖皮質(zhì)激素：替拉扎特。脂質(zhì)過氧化抑制劑，有效保護(hù)細(xì)胞，非糖皮質(zhì)激素甲強(qiáng)龍用藥甲強(qiáng)龍用藥2424小時(shí)、小時(shí)、4848小時(shí)或小時(shí)或甲磺酸替拉扎特用藥甲磺酸替拉扎特用藥2424小時(shí)治療急性小時(shí)治療急性(jxng)(jxng)脊髓損傷的療效脊髓損傷的療效Administration of Methylprednisolone for 24 or 48 Hours or Tiri

15、lazad Mesylate for 48 hours in the treatment of acute spinal cord injuryBracken B. et al. 1997 - JAMA 277(20) : 1597-1604.第十四頁，共三十頁。NASCIS III 研究研究(ynji)根據(jù)傷后開始根據(jù)傷后開始(kish)治療時(shí)間治療時(shí)間分析所有依從性病人的運(yùn)動(dòng)功能改善分析所有依從性病人的運(yùn)動(dòng)功能改善作者評論：傷后3小時(shí)內(nèi)開始首劑甲潑尼治療的病人各治療方案間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異傷后3-8小時(shí)開始首劑甲潑尼龍治療的病人，6周、6月時(shí)的運(yùn)動(dòng)功能改善，48小時(shí)MP比24小時(shí)MP治療有顯著(

16、xinzh)改善(P值分別為0.008,0.008)傷后傷后6周周傷后傷后6月月神經(jīng)功能評分的變化第十五頁，共三十頁。NASCIS III 研究研究(ynji)根據(jù)受傷程度分析依從性患者運(yùn)動(dòng)功能根據(jù)受傷程度分析依從性患者運(yùn)動(dòng)功能(gngnng)的改善的改善作者評論：完全損傷的病人中，48小時(shí)MP對比24小時(shí)MP治療(zhlio)運(yùn)動(dòng)功能的改善在6周、6月時(shí)P值分別為0.05, 0.03。不完全損傷的病人中，48小時(shí)MP對比24小時(shí)MP治療運(yùn)動(dòng)功能的改善在6周、6月時(shí)P值分別為0.02, 0.12。正如預(yù)期，運(yùn)動(dòng)功能的改善在不完全損傷病人比完全損傷病人好完全損傷完全損傷不完全損傷不完全損傷神經(jīng)功

17、能評分的變化P=0.05P=0.03P=0.02P=0.12第十六頁，共三十頁。結(jié)結(jié) 果果 比較兩個(gè)甲強(qiáng)龍治療組，發(fā)現(xiàn)甲強(qiáng)龍比較兩個(gè)甲強(qiáng)龍治療組，發(fā)現(xiàn)甲強(qiáng)龍48h48h組在組在6 6周及周及6 6個(gè)月時(shí)運(yùn)動(dòng)功能恢個(gè)月時(shí)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)更佳。復(fù)更佳。脊髓損傷后脊髓損傷后3 3小時(shí)以內(nèi)小時(shí)以內(nèi)接受治療者，在三個(gè)治療組中神經(jīng)功能恢接受治療者，在三個(gè)治療組中神經(jīng)功能恢復(fù)基本一致。復(fù)基本一致。脊髓損傷后脊髓損傷后38h38h接受甲強(qiáng)龍治療的患者，接受甲強(qiáng)龍治療的患者，24h24h組運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)組運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)不不及及48h48h組組，48h48h組組運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)6 6周和周和6 6月月提高提高一個(gè)

18、級別。一個(gè)級別。 替拉扎特組恢復(fù)程度介于兩個(gè)甲強(qiáng)龍組之間。替拉扎特組恢復(fù)程度介于兩個(gè)甲強(qiáng)龍組之間。 替拉扎特是有力的脂質(zhì)過氧化抑制劑，證實(shí)替拉扎特是有力的脂質(zhì)過氧化抑制劑，證實(shí)(zhngsh)(zhngsh)了過氧化假說。了過氧化假說。 甲強(qiáng)龍甲強(qiáng)龍48h 48h 組及組及替拉扎特替拉扎特組的治療失敗率相同。組的治療失敗率相同。甲強(qiáng)龍用藥甲強(qiáng)龍用藥2424小時(shí)、小時(shí)、4848小時(shí)或小時(shí)或甲磺酸替拉扎特甲磺酸替拉扎特 用藥用藥2424小時(shí)治療急性脊髓小時(shí)治療急性脊髓(j su)(j su)損傷的療效損傷的療效Administration of Methylprednisolone for 24

19、or 48 Hours or Tirilazad Mesylate for 48 hours in the treatment of acute spinal cord injuryBracken B. et al. 1997 - JAMA 277(20) : 1597-1604.第十七頁，共三十頁。結(jié)結(jié) 論論 NASCIS III NASCIS III 表明表明ASCI ASCI 病人在病人在受傷后受傷后3 3小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)接受接受甲強(qiáng)龍治療，甲強(qiáng)龍治療，治療需維持治療需維持2424小時(shí)小時(shí)。 若若甲強(qiáng)龍治療開始甲強(qiáng)龍治療開始(kish)(kish)過晚過晚 ( ( 受傷后受傷后3 3 8 8

20、 小時(shí)小時(shí) ) ), , 沒沒有明顯并發(fā)癥的情況下，需予甲強(qiáng)龍維持有明顯并發(fā)癥的情況下，需予甲強(qiáng)龍維持4848小時(shí)小時(shí)。甲強(qiáng)龍用藥甲強(qiáng)龍用藥2424小時(shí)、小時(shí)、4848小時(shí)或甲磺酸替拉扎特小時(shí)或甲磺酸替拉扎特 用藥用藥2424小時(shí)治療小時(shí)治療(zhlio)(zhlio)急性脊髓損傷的療效急性脊髓損傷的療效Administration of Methylprednisolone for 24 or 48 Hours or Tirilazad Mesylate for 48 hours in the treatment of acute spinal cord injuryBracken B. e

21、t al. 1997 - JAMA 277(20) : 1597-1604.第十八頁，共三十頁。國內(nèi)的相關(guān)國內(nèi)的相關(guān)(xinggun)(xinggun)研究同樣證實(shí)研究同樣證實(shí) 在急性脊髓損傷后早期進(jìn)行干預(yù)：在急性脊髓損傷后早期進(jìn)行干預(yù)：8 8小時(shí)內(nèi)應(yīng)用甲強(qiáng)龍小時(shí)內(nèi)應(yīng)用甲強(qiáng)龍及時(shí)給予外科手術(shù)治療及時(shí)給予外科手術(shù)治療 對患者的神經(jīng)功能恢復(fù)對患者的神經(jīng)功能恢復(fù)(huf)(huf)有顯著意義有顯著意義第十九頁，共三十頁。大劑量甲強(qiáng)龍?jiān)诩毙源髣┝考讖?qiáng)龍?jiān)诩毙?jxng)頸脊髓損傷中的應(yīng)頸脊髓損傷中的應(yīng)用用：對比以下三種：對比以下三種(sn zhn)(sn zhn)療法的效果療法的效果單純外科手術(shù)減壓單

22、純外科手術(shù)減壓單純應(yīng)用大劑量甲強(qiáng)龍單純應(yīng)用大劑量甲強(qiáng)龍外科手術(shù)結(jié)合應(yīng)用甲強(qiáng)龍外科手術(shù)結(jié)合應(yīng)用甲強(qiáng)龍 胥少汀等 “大劑量甲基強(qiáng)的松龍治療頸椎無骨折脫位脊髓損傷的臨床研究(ynji)”中華外科雜志,Vol35(12) 1997，P735-737. 第二十頁，共三十頁。三組三組(sn z)(sn z)治療后不同時(shí)期運(yùn)動(dòng)和感覺改善率治療后不同時(shí)期運(yùn)動(dòng)和感覺改善率(%)(%) 運(yùn) 動(dòng) 感 覺 組 別 1周 6周 6個(gè)月 1年 1周 6周 6個(gè)月 1年甲強(qiáng)龍組 完全性脊髓損傷(snshng) 3.0 5.0 14.0 21.0 3.6 28.6 30.6 37.4 不完全性脊髓損傷 8.9 16.6 27

23、.8 39.0# 7.8 36.9 47.2 60.0 #外科減壓組 完全性脊髓損傷 4.0 9.0 16.0 25.0 4.5 27.5 31.5 42.9 不完全性脊髓損傷 10.5 17.6 23.0 32.8 6.4 32.5 40.0 48.0甲強(qiáng)龍+外科減壓組 完全性脊髓損傷 6.0 13.0* 19.0* 31.0* 8.9 29.5* 39.7* 53.5* 不完全性脊髓損傷 13.1 23.0* 44.5* 64.0* 9.9 37.0* 54.9* 70.2*胥少汀等 “大劑量甲基強(qiáng)的松龍治療頸椎無骨折脫位脊髓損傷的臨床研究”中華外科雜志,Vol35(12) 1997，P7

24、35-737. * *: :與與 甲強(qiáng)龍組及外科減壓組比較甲強(qiáng)龍組及外科減壓組比較 P0.01P0.01。 #:#:與外科減壓組比較與外科減壓組比較P0.05P0.05第二十一頁，共三十頁。 急性急性CNS損傷的病理生理變化很快，伴水腫，明顯缺血和普損傷的病理生理變化很快，伴水腫，明顯缺血和普通性組織通性組織(zzh)(zzh)結(jié)構(gòu)改變結(jié)構(gòu)改變 沒有任何理由設(shè)想推遲到傷后沒有任何理由設(shè)想推遲到傷后8小時(shí)的治療能逆轉(zhuǎn)這些已經(jīng)小時(shí)的治療能逆轉(zhuǎn)這些已經(jīng)發(fā)生的變化發(fā)生的變化第二十二頁，共三十頁。 外科醫(yī)生和麻醉師普遍關(guān)注：外科醫(yī)生和麻醉師普遍關(guān)注：病人在圍手術(shù)期使用病人在圍手術(shù)期使用大劑量甲強(qiáng)龍大劑量

25、甲強(qiáng)龍是否是否(sh fu)(sh fu)會(huì)增加會(huì)增加藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率傷口愈合不良傷口愈合不良增加感染機(jī)會(huì)增加感染機(jī)會(huì)胃腸道出血胃腸道出血大劑量大劑量(jling)使用甲強(qiáng)龍的安全性使用甲強(qiáng)龍的安全性第二十三頁，共三十頁。由于激素可抑制手術(shù)應(yīng)激，改善由于激素可抑制手術(shù)應(yīng)激，改善(gishn)(gishn)術(shù)后病情和縮短恢復(fù)期術(shù)后病情和縮短恢復(fù)期，曾提倡在手術(shù)前給于，曾提倡在手術(shù)前給于單劑甲強(qiáng)龍單劑甲強(qiáng)龍 (15 - 30 mg/kg)(15 - 30 mg/kg)Risks and benefits of preoperative high dose methylpre

26、dnisolone in surgical patients: A systematic ReviewSauerland et al. 2000 - Drug Safety 23(5) : 449-461.第二十四頁，共三十頁。Risks and benefits of preoperative high dose methylprednisolone in surgical patients: A systematic ReviewSauerland et al. 2000 - Drug Safety 23(5) : 449-461.第二十五頁，共三十頁。疼痛疲勞代謝紊亂住院胃腸道出血傷口并發(fā)癥肺病并發(fā)癥精神并發(fā)癥骨缺血性壞死死亡病例R