醫(yī)院等級評審—院感重點內(nèi)容盛瑞玲2015923

1、三、可選項目 主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制。或是由政府特別控制，需要審批，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項目。新標(biāo)準(zhǔn)的綜合性評價方法四個維度 四個方面的綜合評價醫(yī)院的書面評價 醫(yī)院的信息統(tǒng)計評價 現(xiàn)場評價 社會評價（第三方社會機(jī)構(gòu)）PINGSHEN 凡事都有制度、流程、培訓(xùn)、執(zhí)行、檢查、反饋、整改、落實、成效。持續(xù)改進(jìn)、螺旋上升評分說明的制訂遵循PDCAPDCA循環(huán)原理（P-P-planplan計劃 D-D-dodo執(zhí)行 C-C-checkcheck檢查 A-A-actionaction處理），即通過質(zhì)量管理計劃的制訂及組織實施的過程，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)。ABCD

2、優(yōu)秀良好合格不合格完全達(dá)到一般水平以上一般水平一般水平以下能解決、能持續(xù)能改進(jìn)、效果好有檢查、有分析有問題、未解決有制度、有規(guī)章有流程、能執(zhí)行有制度、有規(guī)章有流程，未執(zhí)行PDCAPDCPD 僅P或全無 1.醫(yī)院感染屬于護(hù)理院感組，具體負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理和傳染病管理相關(guān)內(nèi)容的現(xiàn)場評價。 2.共52個條款，其中核心條款4條。 3.檢查人員：1人。 4. 檢查時間：至少3天組織管理及其職責(zé)、履職情況；規(guī)章制度及落實；培訓(xùn)；監(jiān)測：目標(biāo)性監(jiān)測、醫(yī)院感染病例監(jiān)測、暴發(fā)的報告與處置；手衛(wèi)生：設(shè)施、標(biāo)識、正確性與依從性； MDROsMDROs的監(jiān)控；參與抗菌藥物的管理；消毒滅菌與隔離工作；醫(yī)院感染監(jiān)測資料的總結(jié)

3、分析、反饋與上報。 有重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測。對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實施。有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進(jìn)。 根據(jù)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測情況，加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，落實抗菌藥物的合理使用。有落實耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（）或耐萬古霉素腸球菌（）的控制措施。有對多重耐藥菌感染患者或定植高危患者監(jiān)測，細(xì)菌耐藥性監(jiān)測報告及時反饋到醫(yī)務(wù)人員，并方便查詢。 有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制。 醫(yī)院感染管理部門、微生物實驗室（檢驗部門）、藥學(xué)部門、臨床科室對多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會制度，有

4、牽頭部門，分工明確，職責(zé)清楚。 有預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)。必查科室：1、臨床科室：ICU、新生兒室、急診科、中醫(yī)科、康復(fù)科、骨科、感染疾病科；2、醫(yī)技科室：輸血科、手術(shù)室、中心供應(yīng)室、介入科、血液凈化室、檢驗科、門診輸液室、發(fā)熱門診；3、相關(guān)科室：放射科、病理科、診斷核醫(yī)學(xué)、呼吸功能檢查室、內(nèi)鏡室、心電圖室、肌電圖室、腦電圖室、藥房、靜脈配置中心、實驗室、醫(yī)療廢物及污水處理站。隨機(jī)抽查科室：1、臨床科室： 呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、心內(nèi)科、血液科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、普外科、普胸（心胸外科）、產(chǎn)科、產(chǎn)房、腫瘤科（疼痛）、(國家或省級重點?？?；2、門診科室： 注射室；3、相關(guān)科室： 支助中心、入院

5、室、營養(yǎng)科。檢查方法分為現(xiàn)場檢查與追蹤評價兩部分檢查方法分為現(xiàn)場檢查與追蹤評價兩部分現(xiàn)場檢查：分為現(xiàn)場抽考、查看資料、現(xiàn)場評價、現(xiàn)場詢問、抽查病歷五個部分。1.現(xiàn)場抽考：每個科室抽考 人六步洗手法，計算洗手正確率； 查看 名醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行（或進(jìn)行引流、穿刺、換藥等操作時）接觸不同病人時，是否洗手或手消毒，計算手衛(wèi)生依從性。2.查看資料：醫(yī)院感染病例、耐藥菌病例登 記本院感相關(guān)知識學(xué)習(xí)培訓(xùn)及考核 記錄醫(yī)院感染管理小組活動記錄院感質(zhì)量自查及持續(xù)改進(jìn)記錄（質(zhì)控本）本科室重點環(huán)節(jié)重點人群與高危因素的清單各種消毒、滅菌效果監(jiān)測結(jié) 果登記紫外線燈或空氣消毒機(jī)消毒 及維護(hù)保養(yǎng)記錄醫(yī)療廢物交接登記本。監(jiān)測本、

6、三管防控、職業(yè)暴 露登記及報告處理流程手衛(wèi)生管理記錄、職能部門 監(jiān)管記錄科室質(zhì)控本質(zhì)控整改 追蹤管理內(nèi)容包括：科室質(zhì)量安全指標(biāo)+如何質(zhì)控每月定期召開小組會，自查科室醫(yī)院感染控制情況；完善會議記錄，備查；根據(jù)會議記錄持續(xù)改進(jìn)院感控制質(zhì)量。質(zhì)控本填寫模板 院感小組活動記錄院感小組活動記錄時間：xxxx年xx月xx日 地點:xxxx 主持人：xxx 記錄人：xxx參加人員： 會議議程：1、 2、 3、存在問題：原因分析：改進(jìn)措施：效果評價：（通過整改及定期督查，質(zhì)量是否提高）3、現(xiàn)場評價 ICU的設(shè)置、流程和布局等是否符合要求的設(shè)置、流程和布局等是否符合要求 手衛(wèi)生設(shè)施、手消毒劑配備、洗手正確情況手

7、衛(wèi)生設(shè)施、手消毒劑配備、洗手正確情況； 環(huán)境和物品管理環(huán)境和物品管理； VAP、CRBSI等重點部位以及多重耐藥菌醫(yī)院感染等重點部位以及多重耐藥菌醫(yī)院感染 預(yù)防控制措施落預(yù)防控制措施落 實情況實情況； 一次性及無菌物品管理一次性及無菌物品管理 醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等。4、現(xiàn)場詢問 隨機(jī)詢問監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士等醫(yī)院感染工作小組人員崗位職責(zé) 隨機(jī)詢問醫(yī)護(hù)人員 醫(yī)院感染核心制度 醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素 醫(yī)院感染及暴發(fā)流行上報時限及程序 耐藥菌防控（診斷、隔離醫(yī)囑、標(biāo)識、隔離措施等） 重點部位醫(yī)院感染防控 醫(yī)療廢物分類及處置

8、 手衛(wèi)生 消毒隔離 職業(yè)暴露防護(hù)等院感相關(guān)知識掌握情況5、抽查病歷查閱運行病歷查閱運行病歷了解醫(yī)院感染病例登記、報告、調(diào)查表了解醫(yī)院感染病例登記、報告、調(diào)查表醫(yī)院感染診斷醫(yī)院感染診斷有無漏報有無漏報病原菌送檢等情況病原菌送檢等情況（一）醫(yī)院感染管理組織體系訪談人員：院長、分管院長、醫(yī)務(wù)、護(hù)理、門診、總務(wù)后勤、設(shè)備、藥劑等部門負(fù)責(zé)人及其它委員會成員訪 談 內(nèi)容：1.1.國家醫(yī)院感染管理法律法規(guī)規(guī)范性文件2.2.醫(yī)院感染管理辦法3.3.消毒管理辦法4.4.抗菌藥物臨床應(yīng)管理辦法5.5.醫(yī)療廢物管理條例等。評價要點：醫(yī)院感染管理委員會文件人員組成、工作制度、職責(zé)、會議記錄，并將醫(yī)院感染管理納入醫(yī)療質(zhì)

9、量管理目標(biāo)。醫(yī)院感染管理委員會三級管理體三級管理體系系院感小組架構(gòu)科室院感小組科主任（組長）護(hù)士長（副組長）監(jiān)控醫(yī)生（質(zhì)控員）監(jiān)控護(hù)士（監(jiān)測員）院感小組工作：強(qiáng)落實 重管理（二）醫(yī)院感染管理部門訪談人員： 醫(yī)院感染管理專職人員 訪談內(nèi)容：醫(yī)院感染管理法律法規(guī)、應(yīng)急預(yù)案流程和崗位職責(zé)等檢查地點：感染管理科評價要點：醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、醫(yī)院感染管理培訓(xùn)、重點部門重點環(huán)節(jié)監(jiān)測、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生、多重耐藥菌管理、抗菌藥物臨床合理應(yīng)用、消毒滅菌隔離工作、醫(yī)院感染監(jiān)測信息上報等。感染管理部門（三）普通病房醫(yī)院感染管理訪談人員：病房負(fù)責(zé)人、醫(yī)師、護(hù)士、衛(wèi)生員等訪談內(nèi)容：醫(yī)院感染管理基本知識檢查地點：內(nèi)外科病

10、房 評價要點：布局流程規(guī)章制度操作流程消毒滅菌隔離手衛(wèi)生無菌操作暴發(fā)處置醫(yī)療廢物管理科室自查主管部門監(jiān)管持續(xù)改進(jìn)成效普通病房注意注意： 治療室：是否設(shè)洗手池？是否可存放醫(yī)療廢物？治療臺面治療室：是否設(shè)洗手池？是否可存放醫(yī)療廢物？治療臺面 是否可存放利器盒？是否要貼清潔與污染標(biāo)識是否可存放利器盒？是否要貼清潔與污染標(biāo)識？ 為便于搶救病人，消毒后的簡易呼吸器可連接好，包裝好為便于搶救病人，消毒后的簡易呼吸器可連接好，包裝好 備用備用。 無菌物品打開后需注明開啟日期，使用時無菌物品打開后需注明開啟日期，使用時 間保持多長為宜間保持多長為宜？（四）ICUICU、NICUNICU醫(yī)院感染管理訪談人員：I

11、CU 、 NICU 臨 床醫(yī)師、護(hù)士、衛(wèi)生員等訪談內(nèi)容：醫(yī)院感染管理基本知識檢查地點：ICU、NICU病房 評價要點：布局流程、規(guī)章制度、操作流程、目標(biāo)性監(jiān)測（三管）、消毒滅菌隔離、多重耐藥菌、手衛(wèi)生、無菌操作、暴發(fā)處置、預(yù)防控制措施落實、一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品管理、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測、醫(yī)療廢物管理、督導(dǎo)檢查等ICU NICU（五）手術(shù)室醫(yī)院感染管理訪談人員：手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士麻醉醫(yī)生衛(wèi)生員訪談內(nèi)容：醫(yī)院感染管理基本知識檢查地點：手術(shù)室 評價要點：布局流程、規(guī)章制度、操作流程、圍術(shù)期用藥、消毒滅菌隔離、手衛(wèi)生、無菌操作、連臺手術(shù)、SSI預(yù)防控制措施落實、一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品管理、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測、醫(yī)療廢物管理

12、、督導(dǎo)檢查等手術(shù)室手術(shù)室（六）消毒供應(yīng)室醫(yī)院感染管理訪談人員：消毒供應(yīng)中心護(hù)士長及工作人員訪談內(nèi)容：醫(yī)院感染管理基本知識檢查地點：消毒供應(yīng)室 評價要點：布局流程規(guī)章制度操作流程清洗消毒滅菌外來器械管理一次性醫(yī)療用品管理、職業(yè)防護(hù)物理、化學(xué)、生物監(jiān)測督導(dǎo)檢查等消毒供應(yīng)室（七）產(chǎn)房醫(yī)院感染管理訪談人員：科室負(fù)責(zé)人、醫(yī)師、護(hù)士、衛(wèi)生員訪談內(nèi)容：醫(yī)院感染管理基本知識檢查地點：產(chǎn)房 評價要點：布局流程規(guī)章制度操作流程消毒滅菌隔離手衛(wèi)生無菌操作一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品管理環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測醫(yī)療廢物管理等產(chǎn)房（八）血液透析室管理訪談人員：血液透析室負(fù)責(zé)人、醫(yī)生、護(hù)士、技師、衛(wèi)生員等訪談內(nèi)容：血液透析管理基本知識檢查地

13、點：血液透析室 評價要點：布局流程、規(guī)章制度、操作流程人員配置及培訓(xùn)、消毒隔離、設(shè)備管理、一次性耗材管理、手衛(wèi)生、無菌操作、傳染病四項篩查、透析病歷管理及運行數(shù)據(jù)庫建立、透析用水檢測、NINI暴發(fā)處置、職業(yè)防護(hù)、醫(yī)療廢物管理、督導(dǎo)檢查等血液透析室（九）內(nèi)科門診及急診醫(yī)院感染管理訪談人員：內(nèi)科門診醫(yī)師、護(hù)士、衛(wèi)生員、病人等訪談內(nèi)容：醫(yī)院感染管理基本知識檢查地點：內(nèi)科、急診科門診評價要點：布局流程預(yù)檢分診手衛(wèi)生消毒滅菌隔離職業(yè)防護(hù)醫(yī)療廢物處置科室自查主管部門監(jiān)管持續(xù)改進(jìn)成效內(nèi)科門診 急診（十）微生物室醫(yī)院感染管理訪談人員：細(xì)菌室工作人員等訪談內(nèi)容：醫(yī)院感染管理基本知識檢查地點：細(xì)菌室評價要點：布局

14、流程規(guī)章制度消毒滅菌隔離職業(yè)防護(hù)耐藥菌檢測臨床溝通標(biāo)本處置等微生物室（十一）內(nèi)鏡室醫(yī)院感染管理訪談人員：內(nèi)鏡室工作人員訪談內(nèi)容：醫(yī)院感染管理基本知識檢查地點：內(nèi)鏡室評價要點：布局流程規(guī)章制度操作流程清洗消毒滅菌職業(yè)防護(hù)生物檢測科室自查主管部門監(jiān)管持續(xù)改進(jìn)成效內(nèi)鏡中心（十二）口腔科門診醫(yī)院感染管理訪談人員：口腔科負(fù)責(zé)人、醫(yī)師、護(hù)士、衛(wèi)生員等訪談內(nèi)容：醫(yī)院感染管理基本知識檢查地點：口腔科門診評價要點：布局流程規(guī)章制度操作流程清洗消毒滅菌手衛(wèi)生職業(yè)防護(hù)生物檢測科室自查主管部門監(jiān)管持續(xù)改進(jìn)成效口腔科室（十三）發(fā)熱門診醫(yī)院感染管理訪談人員：發(fā)熱門診醫(yī)師、護(hù)士、衛(wèi)生員等訪談內(nèi)容：醫(yī)院感染管理基本知識檢查地

15、點：發(fā)熱門診評價要點：布局流程規(guī)章制度預(yù)檢分診消毒滅菌隔離手衛(wèi)生職業(yè)防護(hù)醫(yī)療廢物處置科室自查主管部門監(jiān)管持續(xù)改進(jìn)成效發(fā)熱門診（十四）醫(yī)療廢物暫存地和污水處理站訪談人員：醫(yī)療廢物暫存地和污水處理站工作人員訪談內(nèi)容：醫(yī)院感染管理基本知識檢查地點：醫(yī)療廢物暫存地和污水處理站評價要點：1、醫(yī)療廢物暫存地硬件、規(guī)章制度、交接記錄（院內(nèi)、院外）、消毒隔離、職業(yè)防護(hù)；2、污水處理站正常運轉(zhuǎn)、規(guī)章制度、監(jiān)測記錄（院內(nèi)、院外）職業(yè)防護(hù)3、監(jiān)管、改進(jìn)醫(yī)療廢物污水注意點：污水處理 污水處理站正常運轉(zhuǎn) 實地查看日常監(jiān)測 特殊感染廢水廢液需要預(yù)消毒，一般可直接排放。 病理科的廢棄甲醛處理情況。（十五）傳染病管理訪談人員

16、：門診部、公共衛(wèi)生科工作人員訪談內(nèi)容：傳染病管理基本知識檢查地點：門診部、公共衛(wèi)生科評價要點：規(guī)章制度崗位職責(zé)專人負(fù)責(zé)人員培訓(xùn)預(yù)檢分診疫情報告特定傳染 病救助監(jiān) 管資料傳染病管理預(yù) 檢 分診： 門診主入口、內(nèi)科門診、急診科門診和兒門診主入口、內(nèi)科門診、急診科門診和兒科門診科門診。 分診標(biāo)準(zhǔn)及體溫表、外科口罩等必要用品分診標(biāo)準(zhǔn)及體溫表、外科口罩等必要用品。 實地查看呼吸兒科診室、內(nèi)科診室、急診實地查看呼吸兒科診室、內(nèi)科診室、急診科內(nèi)科診室及發(fā)熱門診的接診情況科內(nèi)科診室及發(fā)熱門診的接診情況。（十六）手衛(wèi)生訪談人員：醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門、醫(yī)務(wù)人員和衛(wèi)生員等訪談內(nèi)容：手衛(wèi)生基本知檢查地點：全院各科室評價

17、要點：洗手和干手設(shè)施、手衛(wèi)生依從性、洗手方法正確率、人員培訓(xùn)等。手衛(wèi)生注意點： 手衛(wèi)生 洗手設(shè)施（有效、齊全、便捷） 依從性（體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)） 六（七）步洗手法正確率 外科手（紙巾、無菌手刷） 洗手液和手消毒液配置追蹤評價：追蹤檢查法之一：（臨床科室）醫(yī)院感染監(jiān)測指標(biāo)體系： 選取醫(yī)院感染病例（沒有感染病例可模擬）追查科室感染病例登記本及上報程序記錄詢問主管醫(yī)師相關(guān)知識了解是否掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、報告程序、報告時限醫(yī)院感染管理科核實指導(dǎo)記錄核實醫(yī)院感染匯總數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性醫(yī)院有無相應(yīng)制度和報告流程主管部門監(jiān)管記錄與醫(yī)療質(zhì)量掛鉤資料。追蹤檢查法之二：（臨床科室、ICUICU）醫(yī)院感染暴發(fā)流行處置: 選取

18、醫(yī)院感染病例（沒有感染病例可模擬）追查科室相關(guān)登記與上報程序記錄詢問主管醫(yī)師相關(guān)知識了解是否掌握醫(yī)院感染暴發(fā)相關(guān)概念醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急演練相關(guān)資料暴發(fā)預(yù)警及處置預(yù)案醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組會議記錄醫(yī)院管理科調(diào)查、分析、處置記錄終結(jié)報告醫(yī)院有無報告衛(wèi)生主管部門醫(yī)院響應(yīng)制度及培訓(xùn)。追蹤檢查法之三:(臨床科室、ICUICU）重點部位醫(yī)院感染防控： 詢問醫(yī)護(hù)人員本科室院感重 點環(huán)節(jié) 與高危 因素在運行病歷上抽取SSI、CRBSI、UTI、VAP等相關(guān)病歷查病區(qū)感染病例報告登記本/ICU日志詢問主管醫(yī)生對相關(guān)知識的知曉率檢查病歷記錄中有無相應(yīng)的處理措施追查科室相關(guān)措施的落實查看醫(yī)院是否有相關(guān)規(guī)定查看職能部門有無監(jiān)管記

19、錄。追蹤檢查法之四：（臨床科室、ICUICU）多重耐藥菌（MDRO）醫(yī)院感染管理：嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)定規(guī)范圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用醫(yī)務(wù)人員應(yīng)知曉醫(yī)院感染預(yù)防知識重點環(huán)節(jié)、重點人群的感染預(yù)防的干預(yù)多重耐藥菌（MDRMDR）的感染控制全院不同部門的消毒與隔離措施的執(zhí)行需要執(zhí)行手衛(wèi)生的指征1、直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時。2、接觸患者粘膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。3、穿脫隔離衣前后，摘手套后。4、進(jìn)行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。5、接觸患者周圍環(huán)境及物品后。6、處理藥物或配餐前。檢查方式：抽查5 5份手術(shù)病歷

20、1、藥物品種選擇2、術(shù)前用藥時機(jī)3、術(shù)后用藥天數(shù)4、記錄 手術(shù)部位感染 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染 血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染 掌握多重耐藥菌的定義 處理：醫(yī)生有“接觸隔離”的醫(yī)囑，醫(yī)生和護(hù)士執(zhí)行手衛(wèi)生和隔離措施每季度院內(nèi)網(wǎng)公布全院的細(xì)菌耐藥監(jiān)測信息，以及重點部門的前五位的醫(yī)院感染病原體信息62耐藥菌管理：隨機(jī)抽查3 3名工作人員1、標(biāo)識（監(jiān)測的耐藥菌有哪些？）2、制度落實3、工作流程合理4、接觸隔離措施5、清潔消毒措施6、科室人員知曉情況7、抗菌藥物合理應(yīng)用8、手衛(wèi)生多重耐藥菌管理 評審要求有臨床科室、微生物室或檢驗科、醫(yī)院感染管理科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等在多重耐藥菌管理方面的協(xié)作機(jī)制，有對多重耐藥菌控制落實的有效措施，包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等，并有具體落實方案。檢查方法:i. 采樣地點： 醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室、手術(shù)科室或非手術(shù)科室、 感染科 。 ii. 采樣內(nèi)容： 對多重耐藥菌感染患者或定植高?；颊弑O(jiān)測，細(xì)菌耐藥性監(jiān)測報告是否及時反饋到醫(yī)