5-2視覺障礙學(xué)生個(gè)別化教育計(jì)劃(使用)

1、0 學(xué)年度學(xué)年度 視覺障礙學(xué)生個(gè)別化教育計(jì)劃視覺障礙學(xué)生個(gè)別化教育計(jì)劃 學(xué)生姓名：學(xué)生姓名： 學(xué)校：學(xué)校： 班級：班級：目目 錄錄個(gè)別化教育計(jì)劃會議個(gè)別化教育計(jì)劃會議 . 1 1基基 本本 資資 料料 . 2 2生生 理理 資資 料料 . 3 3教育史教育史 . 4 4學(xué)習(xí)建議、環(huán)境調(diào)整學(xué)習(xí)建議、環(huán)境調(diào)整 . 5 5診斷、評量資料診斷、評量資料 . 6 6各項(xiàng)能力敘述各項(xiàng)能力敘述 . 7 7教教 學(xué)學(xué) 目目 標(biāo)標(biāo) . 8 8巡回輔導(dǎo)紀(jì)錄表巡回輔導(dǎo)紀(jì)錄表 . 9 9班級資料班級資料 . 1010在校成績紀(jì)錄在校成績紀(jì)錄 . 1313成績單黏貼處成績單黏貼處 . 1313競賽獎(jiǎng)勵(lì)與獎(jiǎng)助學(xué)金紀(jì)錄競賽

2、獎(jiǎng)勵(lì)與獎(jiǎng)助學(xué)金紀(jì)錄 . 14141個(gè)別化教育計(jì)劃會議個(gè)別化教育計(jì)劃會議 會議時(shí)間：會議時(shí)間： 會議地點(diǎn)：會議地點(diǎn)： 召集人：召集人： 出席人員：出席人員： 會議內(nèi)容：會議內(nèi)容：同意執(zhí)行本年度個(gè)別化教育計(jì)劃簽名處同意執(zhí)行本年度個(gè)別化教育計(jì)劃簽名處: :學(xué)學(xué) 生：生： 家家 長：長： 班級導(dǎo)師班級導(dǎo)師: : 巡回輔導(dǎo)老師巡回輔導(dǎo)老師: :相關(guān)人員：相關(guān)人員： 相關(guān)人員：相關(guān)人員： 校校長長教教務(wù)務(wù)主主任任訓(xùn)訓(xùn)導(dǎo)導(dǎo)主主任任會會計(jì)計(jì)主主任任總總務(wù)務(wù)主主任任人人事事主主任任輔輔導(dǎo)導(dǎo)主主任任特特教教組組長長2基基 本本 資資 料料學(xué)校名稱：學(xué)校名稱： 班班 級：級： 填表日期：填表日期： 年年 月月 日日

3、 學(xué)生姓名：學(xué)生姓名： 填表人：填表人： 一、學(xué)生基本資料一、學(xué)生基本資料性性 別別: : 血型血型: : 出生：出生： 年年 月月 日日障礙類別障礙類別: : 程度：程度： 身份證字號：身份證字號： 居家地址：居家地址：戶籍地址戶籍地址: :需要特別注意事項(xiàng)：需要特別注意事項(xiàng)：照片黏貼處照片黏貼處二、家庭聯(lián)絡(luò)數(shù)據(jù)二、家庭聯(lián)絡(luò)數(shù)據(jù)父親：父親： 職業(yè)：職業(yè)： 工作單位：工作單位： 白天電話：白天電話： 母親：母親： 職業(yè)：職業(yè)： 工作單位：工作單位： 白天電話：白天電話： 電話（日）電話（日）: : 聯(lián)絡(luò)人：聯(lián)絡(luò)人： 關(guān)系：關(guān)系： （夜）：（夜）： 聯(lián)絡(luò)人：聯(lián)絡(luò)人： 關(guān)系關(guān)系: : 三、就讀學(xué)校

4、資料（巡回輔導(dǎo)學(xué)生填寫三、就讀學(xué)校資料（巡回輔導(dǎo)學(xué)生填寫) )學(xué)校名稱：學(xué)校名稱： 電話：電話： 傳真電話：傳真電話： 地址：地址： 校長：校長： 分機(jī)：分機(jī)： 輔導(dǎo)主任：輔導(dǎo)主任： 分機(jī)分機(jī): : 導(dǎo)師：導(dǎo)師： 分機(jī)：分機(jī)： 簡要地圖或交通路線圖簡要地圖或交通路線圖3生生 理理 資資 料料學(xué)生姓名學(xué)生姓名: : 填表人：填表人： 填表日期填表日期: : 年年 月月 日日、視力、視力視覺障礙原因：視覺障礙原因：先天：先天： 后天：后天： 視覺障礙種類：視覺障礙種類：弱視弱視嚴(yán)重弱視嚴(yán)重弱視教育盲（需使用點(diǎn)字者）教育盲（需使用點(diǎn)字者）視力狀況：視力狀況： 裸視：左：裸視：左： 右右: : 矯正后

5、視力：矯正后視力： 左左 右右 輕度：兩眼視力優(yōu)眼在輕度：兩眼視力優(yōu)眼在 0.10.1（含（含) )0.20.2（含（含) ) 中度：兩眼視力優(yōu)眼在中度：兩眼視力優(yōu)眼在 0 0。1 1（不含）以下（不含）以下 重度重度: :兩眼視力優(yōu)眼在兩眼視力優(yōu)眼在 0.010.01 以下（不含以下（不含) ) 數(shù)手指，左眼數(shù)手指，左眼 公分公分 右眼右眼 公分前，可數(shù)出手指公分前，可數(shù)出手指 手動視覺（能查見三公尺處的手動影像手動視覺（能查見三公尺處的手動影像) ) 光覺光覺( (能辨別強(qiáng)光的存在，但不能發(fā)現(xiàn)前三公尺的手動影像能辨別強(qiáng)光的存在，但不能發(fā)現(xiàn)前三公尺的手動影像) ) 絕對盲（強(qiáng)光直射眼球，仍無

6、法辨知）絕對盲（強(qiáng)光直射眼球，仍無法辨知）伴隨眼球疾病：伴隨眼球疾?。憾⒐δ苄砸暳τ浺?、功能性視力記要1.1. 是否把教材拿得很近是否把教材拿得很近是是否否2. 2. 能否區(qū)分色彩能否區(qū)分色彩是是色色否否3. 3. 能否區(qū)別事物能否區(qū)別事物是是否否4. 4. 能否區(qū)別人物能否區(qū)別人物是是否否5. 5. 能否看見遠(yuǎn)方的人能否看見遠(yuǎn)方的人是是否否6. 6. 能否閱讀標(biāo)題或書中的圖片能否閱讀標(biāo)題或書中的圖片是是否否7. 7. 喜歡用單眼嗎喜歡用單眼嗎? ?哪一眼？如何用？哪一眼？如何用？8. 8. 看一件事物會不會成雙看一件事物會不會成雙? ?會會不會不會9. 9. 能否告訴你房子里面有沒有光線

7、？能否告訴你房子里面有沒有光線？可可否否10.10. 能在屋內(nèi)移動而不跌倒嗎？能在屋內(nèi)移動而不跌倒嗎？是是否否11.11. 他在家中有過意外嗎他在家中有過意外嗎? ?何種意外？何種意外？是，是， 否否12.12. 他是否有他是否有盲人的特殊動作盲人的特殊動作？是是, 否否13.13. 是否斜眼閱讀或視物是否斜眼閱讀或視物, ,斜的方向斜的方向? ?角度如何？嚴(yán)重程度角度如何？嚴(yán)重程度 如何如何? ?4教育史教育史學(xué)校名稱：學(xué)校名稱： 班班 級：級：_年年_班班 填表日期：填表日期：_年年_月月_日日 學(xué)生姓名：學(xué)生姓名：_ 填表人：填表人：_教育史教育史階段階段學(xué)校學(xué)校起訖時(shí)間起訖時(shí)間說明（普

8、通教育或曾接受之特殊教育說明（普通教育或曾接受之特殊教育) )相關(guān)專業(yè)服務(wù)相關(guān)專業(yè)服務(wù) 服務(wù)項(xiàng)目服務(wù)項(xiàng)目起迄日期起迄日期負(fù)責(zé)人員負(fù)責(zé)人員 導(dǎo)師導(dǎo)師 年級年級: : 四年級：四年級： 二年級二年級: : 五年級：五年級： 三年級：三年級： 六年級：六年級：巡回輔導(dǎo)教師巡回輔導(dǎo)教師 年級：年級： 四年級：四年級： 二年級二年級: : 五年級：五年級： 三年級：三年級： 六年級六年級: :5學(xué)習(xí)建議、環(huán)境調(diào)整學(xué)習(xí)建議、環(huán)境調(diào)整學(xué)習(xí)媒介學(xué)習(xí)媒介 輔助器具輔助器具點(diǎn)字機(jī)點(diǎn)字機(jī) 擴(kuò)視機(jī)擴(kuò)視機(jī) 放大鏡放大鏡弱視眼鏡弱視眼鏡 計(jì)算機(jī)計(jì)算機(jī) 其它其它 讀讀一般課本一般課本 大字課本大字課本 點(diǎn)字教科書點(diǎn)字教科書

9、 有聲圖書有聲圖書 其它其它 寫寫紙筆紙筆 點(diǎn)字板點(diǎn)字板 點(diǎn)字機(jī)點(diǎn)字機(jī) 其它其它 定期考方式定期考方式和同學(xué)一起考試和同學(xué)一起考試 個(gè)別考試個(gè)別考試 其它其它 考卷制作考卷制作紙筆評量紙筆評量國字筆試不放大，不延長時(shí)間國字筆試不放大，不延長時(shí)間. .國字筆試不放大，但延長時(shí)間國字筆試不放大，但延長時(shí)間, ,延長為延長為_國字筆試放大，但不延長時(shí)間。國字筆試放大，但不延長時(shí)間。國字筆試放大，且延長時(shí)間，延長為國字筆試放大，且延長時(shí)間，延長為_口語評量，延長時(shí)間為口語評量，延長時(shí)間為_錄音評量，延長時(shí)間為錄音評量，延長時(shí)間為_譯成點(diǎn)字譯成點(diǎn)字, ,延長時(shí)間為延長時(shí)間為_實(shí)際操作實(shí)際操作其它其它 _

10、教室位置及校園環(huán)境調(diào)整教室位置及校園環(huán)境調(diào)整 無須特殊調(diào)整無須特殊調(diào)整 一樓教室一樓教室 近廁所近廁所 走廊障礙物須清除走廊障礙物須清除 無障礙設(shè)施無障礙設(shè)施_._.。.。. .。_ 其它其它_學(xué)習(xí)建議學(xué)習(xí)建議 座位安排座位安排 燈光調(diào)整燈光調(diào)整 黑板抄寫黑板抄寫 作業(yè)調(diào)整作業(yè)調(diào)整 其它建議其它建議6診斷、評量資料診斷、評量資料學(xué)生姓名：學(xué)生姓名： 填表人：填表人： 填表日期：填表日期： 年年 月月 日日評量工具評量工具日期日期施測者施測者摘摘 要要教學(xué)建議教學(xué)建議7各項(xiàng)能力敘述各項(xiàng)能力敘述學(xué)生姓名：學(xué)生姓名： 填表人：填表人： 填表日期：填表日期： 年年 月月 日日項(xiàng)目項(xiàng)目能力敘述（含優(yōu)弱勢

11、）能力敘述（含優(yōu)弱勢）教學(xué)建議教學(xué)建議溝通能力溝通能力( (含口語、動作、含口語、動作、表情等之表達(dá)及理解能力表情等之表達(dá)及理解能力) )社會適應(yīng)社會適應(yīng)( (含情緒行為、含情緒行為、人際互動、小區(qū)利用）人際互動、小區(qū)利用）健康與安全（含健康狀況、健康與安全（含健康狀況、伴隨障礙、用藥或飲食特伴隨障礙、用藥或飲食特殊情形、衛(wèi)生觀念及安全殊情形、衛(wèi)生觀念及安全概念概念) )休閑能力（含肢體動作能休閑能力（含肢體動作能力、體能表現(xiàn)、活動興趣力、體能表現(xiàn)、活動興趣級能力等級能力等) )職業(yè)能力（含工作意愿、職業(yè)能力（含工作意愿、持續(xù)力、專注力、技能等持續(xù)力、專注力、技能等) )學(xué)科能力學(xué)科能力( (

12、含數(shù)學(xué)、語文含數(shù)學(xué)、語文等認(rèn)知能力等認(rèn)知能力) )學(xué)習(xí)特性（學(xué)習(xí)態(tài)度及意學(xué)習(xí)特性（學(xué)習(xí)態(tài)度及意愿）愿）定向行動能力（徒手獨(dú)走定向行動能力（徒手獨(dú)走技巧、人導(dǎo)法和手杖法的技巧、人導(dǎo)法和手杖法的運(yùn)用情形運(yùn)用情形) )重要他人的期待（家長或重要他人的期待（家長或主要照顧者希望個(gè)案學(xué)些主要照顧者希望個(gè)案學(xué)些什么）什么）8教教 學(xué)學(xué) 目目 標(biāo)標(biāo) 學(xué)生姓名：學(xué)生姓名：_ 填表人：填表人：_ 填表日期：填表日期：_年年_月月_日日 科目（領(lǐng)域）科目（領(lǐng)域）長期目標(biāo)長期目標(biāo)短短 期期 目目 標(biāo)標(biāo) 教教 學(xué)學(xué) 資資 源源科目科目( (領(lǐng)域）領(lǐng)域） / /執(zhí)行教執(zhí)行教師師評評 日日 簽簽量量 期期 名名評量結(jié)果評

13、量結(jié)果: :實(shí)際達(dá)到的水平?？勺杂啒?biāo)準(zhǔn)或參考下列標(biāo)準(zhǔn)：實(shí)際達(dá)到的水平?？勺杂啒?biāo)準(zhǔn)或參考下列標(biāo)準(zhǔn)： 1 1 代表代表 0 0-20-20或或完全不通過完全不通過 2 2 代表代表2020-40-40或或少部份通過少部份通過 3 3 代表代表40406060或或部份通過部份通過 4 4 代表代表60608080或或大部份通過大部份通過 5 5 代表代表8080100100或或全部通過全部通過評量結(jié)果書寫方式：結(jié)果、日期、評量者簽名評量結(jié)果書寫方式：結(jié)果、日期、評量者簽名9巡回輔導(dǎo)紀(jì)錄表巡回輔導(dǎo)紀(jì)錄表視障巡回輔導(dǎo)服務(wù)項(xiàng)目視障巡回輔導(dǎo)服務(wù)項(xiàng)目 服務(wù)項(xiàng)目服務(wù)項(xiàng)目方式方式時(shí)間時(shí)間地點(diǎn)地點(diǎn)負(fù)責(zé)教師負(fù)責(zé)教師

14、抽離抽離 _ 每周每周( ( ） : : : : 抽離抽離 _ 每周（每周（ ） ： : : 抽離抽離 _ 每周每周( ( ） ： : : 抽離抽離 _每周每周( ( ) ) ： : :聯(lián)絡(luò)紀(jì)錄聯(lián)絡(luò)紀(jì)錄 ( (包括教材教法、兒童身心狀況、特殊問題、建議等包括教材教法、兒童身心狀況、特殊問題、建議等) )時(shí)間時(shí)間紀(jì)錄人紀(jì)錄人聯(lián)絡(luò)內(nèi)容聯(lián)絡(luò)內(nèi)容備注備注10班級資料班級資料科目科目任課教師任課教師教科書版本教科書版本參考書參考書課外補(bǔ)充教材課外補(bǔ)充教材小老師小老師班級好友名單班級好友名單班級課表黏貼處班級課表黏貼處11學(xué)校行事歷黏貼處學(xué)校行事歷黏貼處教室座位表教室座位表12在校成績紀(jì)錄在校成績紀(jì)錄年年級級上上學(xué)學(xué)期期成績單黏貼處成績單黏貼處年年級級下下學(xué)學(xué)期期成績單黏貼處成績單黏貼處二二年年級級上上學(xué)學(xué)期