2017年護(hù)理質(zhì)量管理方案

1、2017年護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案護(hù)理質(zhì)雖管理是護(hù)理管理的核心，護(hù)理質(zhì)雖的優(yōu)劣直接影響疾病的治療效果，甚至關(guān)系到病人的生命安危，并影響醫(yī)院的總體醫(yī)療質(zhì)雖。為了加強(qiáng)醫(yī)院護(hù)理管理，規(guī)范護(hù)理服務(wù)行為，提高護(hù)理質(zhì)雖，為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，保障患者安全，提高患者滿(mǎn)意度，特制訂本方案。一、指導(dǎo)思想繼續(xù)倡導(dǎo)“以病人為中心”，以夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，提供滿(mǎn)意服務(wù)為主題，將被動(dòng)服務(wù)轉(zhuǎn)為主動(dòng)服務(wù)的服務(wù)理念。為患者提供一個(gè)安全的就醫(yī)環(huán)境。堅(jiān)持“患者第一”“預(yù)防為主”“事實(shí)和數(shù)據(jù)化”“以人為本，全員參與”“質(zhì)雖持續(xù)改進(jìn)”的護(hù)理質(zhì)雖管理原則。二、護(hù)理質(zhì)雖管理的目標(biāo)通過(guò)對(duì)護(hù)理工作的監(jiān)控，使護(hù)理人員在業(yè)務(wù)行為、思想職業(yè)道德等方

2、面都符合客觀(guān)的要求和患者需要，使護(hù)理工作能夠以最短的時(shí)間、最好的技術(shù)、最低的成本，產(chǎn)生最優(yōu)化的治療護(hù)理效果，保證患者安全，最終實(shí)現(xiàn)為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的目標(biāo)。三、質(zhì)控組織繼續(xù)實(shí)行二級(jí)（護(hù)理部-護(hù)士長(zhǎng)）監(jiān)控，即護(hù)理部及護(hù)理質(zhì)雖管理委員會(huì)的護(hù)理質(zhì)雖監(jiān)控和科室護(hù)理質(zhì)控小組監(jiān)控。（一）二級(jí)質(zhì)控組織（護(hù)理部）的職責(zé)：1. 負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)雖控制管理。2. 制定全院護(hù)理管理指標(biāo)，制定、完善各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)雖評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。3. 制定年、季、月、周質(zhì)控計(jì)劃。4. 按計(jì)劃完成各項(xiàng)檢查、考核，對(duì)護(hù)理管理指標(biāo)及各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)情況進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià)，體現(xiàn)質(zhì)雖持續(xù)改進(jìn)。5. 每月匯總檢查結(jié)果，并向相關(guān)科室反饋考核結(jié)果。6. 對(duì)重點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行根

3、本原因分析，與臨床科室共同提出改進(jìn)措施。7. 按計(jì)劃組織相關(guān)護(hù)理人員進(jìn)行有關(guān)內(nèi)容講課。（二）一級(jí)質(zhì)控組織（科室）的職責(zé)負(fù)責(zé)科室的護(hù)理質(zhì)雖控制。1. 制定科室的護(hù)理質(zhì)控計(jì)劃。2. 按照標(biāo)準(zhǔn)每月有計(jì)劃地對(duì)全病區(qū)的護(hù)理質(zhì)雖進(jìn)行檢查。3. 科內(nèi)存在問(wèn)題及時(shí)反饋，提出改進(jìn)措施。4. 每月匯總檢查結(jié)果，結(jié)合護(hù)理部質(zhì)控結(jié)果分析科室護(hù)理工作中存在問(wèn)題，提出改進(jìn)措施并落實(shí)。四、實(shí)施范圍臨床科室：腫瘤、神經(jīng)外、泌尿外、泌尿內(nèi)、心內(nèi)、神內(nèi)、兒科、重癥、感染科、婦科、產(chǎn)科11個(gè)護(hù)理單元。特殊科室：輸液站、產(chǎn)房、急診、監(jiān)護(hù)室、血透室、手術(shù)室、供應(yīng)室7個(gè)護(hù)理單元。五、質(zhì)控項(xiàng)目（一）護(hù)理組織管理：包括質(zhì)控組織、目標(biāo)管理、規(guī)

4、章制度建設(shè)、護(hù)士長(zhǎng)行政管理4個(gè)小項(xiàng)目。（二）護(hù)理人力資源管理：包括護(hù)士素質(zhì)、護(hù)士資質(zhì)管理、護(hù)士排班與人力調(diào)配、科室?guī)Ы獭⒆o(hù)士分層培訓(xùn)、專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)、績(jī)效考核7個(gè)小項(xiàng)目。（三）病區(qū)管理：包括病區(qū)環(huán)境、病區(qū)安全、物品儀器設(shè)備管理、搶救車(chē)管理、藥品管理5個(gè)小項(xiàng)目。（四）臨床護(hù)理服務(wù)：包括病情評(píng)估與觀(guān)察、生活照顧、護(hù)理措施落實(shí)、圍手術(shù)期護(hù)理、健康教育、護(hù)理文書(shū)6個(gè)小項(xiàng)目。（五）護(hù)理安全管理：包括查對(duì)流程、執(zhí)行口頭醫(yī)囑、重點(diǎn)患者重點(diǎn)時(shí)段管理、腕帶管理、危急值管理、抗腫瘤藥物管理、不良事件管理、壓瘡管理、跌倒/墜床管理、輸血安全管理10個(gè)小項(xiàng)目。（六）消毒隔離：包括消毒隔離制度落實(shí)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、手衛(wèi)生、無(wú)菌

5、操作、治療室及換藥室、其他區(qū)域、醫(yī)療用品7個(gè)小項(xiàng)目。（七）專(zhuān)項(xiàng)檢查：包括人文關(guān)懷、護(hù)理質(zhì)H指標(biāo)、夜班質(zhì)雖、愛(ài)嬰醫(yī)院、核心制度落實(shí)5個(gè)小項(xiàng)目。（八）多部門(mén)聯(lián)合檢查：與評(píng)審辦（質(zhì)管科）每月1次，與藥劑科、院感科每季度1次，與政工科、器械科、后勤等部門(mén)每年1次專(zhuān)項(xiàng)聯(lián)合檢查。六、質(zhì)控要求與實(shí)施辦法（一）繼續(xù)沿用16年的護(hù)理質(zhì)控模式，所有質(zhì)控項(xiàng)目由護(hù)理部按照質(zhì)控計(jì)劃，隨機(jī)抽取護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)理骨干完成。質(zhì)控時(shí)間不定，質(zhì)控形式由以往的背、機(jī)械性檢查改為現(xiàn)場(chǎng)查實(shí)際落實(shí)、靈活性檢查。（二）加強(qiáng)質(zhì)控評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)，護(hù)理部培訓(xùn)護(hù)理質(zhì)雖管理委員會(huì)成員，護(hù)士長(zhǎng)培訓(xùn)科室質(zhì)控人員，使參加質(zhì)控的人員熟練掌握各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)。（三）院、科

6、兩級(jí)加強(qiáng)重點(diǎn)人員、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)時(shí)段、重點(diǎn)科室的環(huán)節(jié)監(jiān)控管理。1. 重點(diǎn)護(hù)理人員的監(jiān)控：對(duì)新調(diào)入護(hù)士、新畢業(yè)護(hù)士、有思想情緒波動(dòng)或家庭發(fā)生不幸的護(hù)士加強(qiáng)管理，做到重點(diǎn)指導(dǎo)、重點(diǎn)跟班，及時(shí)了解情況和解決問(wèn)題。2. 重點(diǎn)病人的監(jiān)控：新入院、新轉(zhuǎn)入、急、危重病人、有發(fā)生醫(yī)療糾紛潛在危險(xiǎn)的病人，護(hù)士長(zhǎng)和主班護(hù)士要做到心中有數(shù)，重點(diǎn)督促檢查和監(jiān)控。3. 重點(diǎn)時(shí)間段環(huán)節(jié)監(jiān)控：節(jié)假日、雙休日、工作繁忙的上午、中午、交接班時(shí)，護(hù)理部、護(hù)士長(zhǎng)均要加強(qiáng)監(jiān)督和管理。4. 護(hù)理操作的環(huán)節(jié)監(jiān)控：輸液、輸血、注射、各種過(guò)敏試驗(yàn)等，雖然是日常工作，一旦發(fā)生問(wèn)題，都是人命關(guān)天的大事，所以須將此作為護(hù)理管理監(jiān)控的重中之重。5.

7、 加強(qiáng)重點(diǎn)部門(mén)（急診室、手術(shù)室、產(chǎn)房、輸液站、消毒供應(yīng)中心）的監(jiān)控管理，護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)制度及患者的交接管理，確?；颊甙踩?。護(hù)理部、護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)監(jiān)控。6. 加強(qiáng)夜班質(zhì)H控制，按照計(jì)劃對(duì)夜班質(zhì)H進(jìn)行監(jiān)控，每周2次：其中大夜一次，時(shí)間從21點(diǎn)至次日7點(diǎn)；小夜一次，時(shí)間自小夜班交接后至21點(diǎn)。按照夜班護(hù)理工作質(zhì)雖檢查表規(guī)定內(nèi)容逐一進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋給值班者，并將檢查結(jié)果及時(shí)報(bào)送護(hù)理部。（四）加強(qiáng)護(hù)士人文關(guān)懷教育，引導(dǎo)護(hù)士愛(ài)崗敬業(yè)，做到語(yǔ)言美、儀表美，倡導(dǎo)微笑服務(wù)。開(kāi)展院、科兩級(jí)滿(mǎn)意度調(diào)查，針對(duì)病人及家屬的合理化建議、意見(jiàn)，對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行整改提高。（五）堅(jiān)持護(hù)理“三基”培訓(xùn)，實(shí)行院、科兩級(jí)負(fù)

8、責(zé)制，采取集中授課和自學(xué)兩種形式，提高護(hù)理人員的專(zhuān)業(yè)理論水平，同時(shí)要重視護(hù)理技能考核，提高臨床護(hù)理服務(wù)能力和技巧，減輕病人的痛苦，達(dá)到有效治療。（六）根據(jù)醫(yī)院需要對(duì)護(hù)理人力資源科學(xué)調(diào)配，要求科室按照排班原則合理排班，護(hù)理部根據(jù)醫(yī)院需要全院調(diào)配，促進(jìn)科室間護(hù)理人員流動(dòng)，人力資源共享，平衡護(hù)理工作強(qiáng)度，保證護(hù)理質(zhì)H與安全。（七）護(hù)理部做好宏觀(guān)管理。開(kāi)展護(hù)理安全教育，指導(dǎo)科室做好安全管理，抓好低年資護(hù)士的業(yè)務(wù)培訓(xùn)工作，定期/不定期檢查安全工作，繼續(xù)堅(jiān)持夜班護(hù)理質(zhì)雖督導(dǎo)檢查和節(jié)前安全檢查。護(hù)士長(zhǎng)要加強(qiáng)護(hù)理安全風(fēng)險(xiǎn)教育，定期進(jìn)行安全檢查，抓好護(hù)理不良事件的管理，出現(xiàn)不良事件及時(shí)討論、及時(shí)上報(bào)，同類(lèi)不良事

9、件避免重復(fù)發(fā)生。要求科室人員各司其職，層層把關(guān)，切實(shí)做好護(hù)理安全管理工作，減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故隱患，保障病人就醫(yī)安全。（八）護(hù)士長(zhǎng)要做好微觀(guān)管理。堅(jiān)持每天行政查房，重癥病人做到心中有數(shù)，堅(jiān)持醫(yī)囑班班查對(duì)，做到毒麻藥品、搶救藥品及用物班班交接，搶救儀器保持功能狀態(tài)，完好率達(dá)100%。（九）科室每月至少召開(kāi)住院病陪人座談會(huì)1次，征詢(xún)對(duì)護(hù)理工作的意見(jiàn)及建議，對(duì)出院病人進(jìn)行滿(mǎn)意度調(diào)查，每月總結(jié)分析。護(hù)理部每季度進(jìn)行滿(mǎn)意度調(diào)查，及時(shí)將電話(huà)隨訪(fǎng)及滿(mǎn)意度調(diào)查中病陪人的意見(jiàn)反饋科室，改進(jìn)護(hù)理工作，提高病陪人滿(mǎn)意度。（十）護(hù)士長(zhǎng)帶領(lǐng)質(zhì)控小組依據(jù)護(hù)理質(zhì)n考核標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)本科室護(hù)理工作進(jìn)行質(zhì)控，每周至少2次，通過(guò)工作

10、雖化考核，促使護(hù)理人員觀(guān)念轉(zhuǎn)變，增強(qiáng)奉獻(xiàn)意識(shí)，質(zhì)雖意識(shí)，安全意識(shí)，主動(dòng)服務(wù)意識(shí)，從而促使護(hù)理質(zhì)H的不斷提高。（一）加大醫(yī)院感染控制力度。嚴(yán)格遵守消毒隔離制度，做好終末消毒，日常消毒工作，傳染病人使用后的物品按處理原則進(jìn)行消毒處理。配合院感科做好衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)工作，結(jié)果達(dá)標(biāo)。(十二)抓好質(zhì)雖策劃、質(zhì)雖控制和質(zhì)雖改進(jìn)三個(gè)過(guò)程。按照計(jì)劃(P)、實(shí)施(D)、檢查(C)、處置(A)的科學(xué)程序進(jìn)行質(zhì)控活動(dòng)。通過(guò)及時(shí)質(zhì)控、評(píng)價(jià)、反饋，使好的方面繼續(xù)發(fā)揚(yáng)，不足之處找出原因，提出改進(jìn)辦法，將它轉(zhuǎn)移到下一個(gè)PDCA循環(huán)中以達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的。(十三)完成護(hù)理質(zhì)雖各項(xiàng)指標(biāo)結(jié)構(gòu)指標(biāo)普通病房護(hù)士人數(shù)與開(kāi)放床位數(shù)之比A0.4:1重癥監(jiān)護(hù)病房護(hù)士人數(shù)與開(kāi)放床位數(shù)之比2.5-3:1新生兒病室護(hù)士人數(shù)與實(shí)際開(kāi)放床位之比A0.6:1手術(shù)室護(hù)士人數(shù)與手術(shù)間數(shù)雖之比3:1護(hù)士在本單位的執(zhí)業(yè)注冊(cè)率100%在崗人員參加“三基”培訓(xùn)覆蓋率A95%護(hù)理在崗人員參加三基培訓(xùn)考核合格率100%過(guò)程指標(biāo)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率A95%跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率95%重點(diǎn)環(huán)節(jié)交接落實(shí)率A90%醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%急救物品完好率100%不良事件報(bào)告制度知曉率A95%呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率(%)比率下降留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率(%)比率下降血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染率(%)比率下降結(jié)果指標(biāo)患者滿(mǎn)意