胃癌根治術(shù)的護(hù)理查房

1、Add Your Company Slogan護(hù)理查房護(hù)理查房胃癌胃癌 Add Your Company Slogan查房目的查房目的目前，胃癌根治術(shù)已是手術(shù)室的常規(guī)手術(shù)，通過(guò)本次護(hù)目前，胃癌根治術(shù)已是手術(shù)室的常規(guī)手術(shù)，通過(guò)本次護(hù)理查房學(xué)習(xí)，希望大家回顧一下胃的基礎(chǔ)知識(shí)，熟練掌理查房學(xué)習(xí)，希望大家回顧一下胃的基礎(chǔ)知識(shí)，熟練掌握整個(gè)手術(shù)的洗手及巡回的配合，握整個(gè)手術(shù)的洗手及巡回的配合，.LogoLogo 病例導(dǎo)入病例導(dǎo)入主要內(nèi)容主要內(nèi)容1 疾病概述疾病概述2手術(shù)配合手術(shù)配合3 相關(guān)護(hù)理相關(guān)護(hù)理45健康教育健康教育.病例導(dǎo)入【基本資料】【基本資料】病區(qū)：病區(qū)：腫瘤腫瘤外科外科 床號(hào)：床號(hào)：3030

2、床床 姓名：姓名：王王先明先明 年齡：年齡：5252性別：男性別：男 入院時(shí)間：入院時(shí)間：2012016-08-25 6-08-25 .病例導(dǎo)入【主訴主訴】 上腹部脹痛不適上腹部脹痛不適2 2年余年余【現(xiàn)病史現(xiàn)病史】患者患者2 2年余前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)上腹部年余前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)上腹部飽脹不適，無(wú)惡心、嘔吐，時(shí)有噯氣、反酸，無(wú)嘔飽脹不適，無(wú)惡心、嘔吐，時(shí)有噯氣、反酸，無(wú)嘔血黑便，無(wú)明顯腹痛、腹瀉等不適。我院胃鏡提示血黑便，無(wú)明顯腹痛、腹瀉等不適。我院胃鏡提示：胃竇巨大占位。病理示：（胃竇）腺癌，分化中：胃竇巨大占位。病理示：（胃竇）腺癌，分化中等，等，LaurenLauren分型腸型分型腸型。

3、現(xiàn)患者為求進(jìn)一步診治，擬?，F(xiàn)患者為求進(jìn)一步診治，擬診診“胃惡性腫瘤胃惡性腫瘤”收住入院?；颊咦曰疾∫詠?lái)，精收住入院。患者自患病以來(lái)，精神可，納差，夜眠可，二便無(wú)殊。體重明顯減輕。神可，納差，夜眠可，二便無(wú)殊。體重明顯減輕。【既往史既往史】無(wú)特殊無(wú)特殊 .病例導(dǎo)入【疾病診斷】診斷：胃惡性腫瘤【病理診斷】(遠(yuǎn)端胃)潰瘍型腺癌，分化IIIII級(jí)，Lauren分型混合型。.病例導(dǎo)入【體格檢查體格檢查】 無(wú)明顯貧血貌，左鎖骨上淋巴結(jié)無(wú)明顯貧血貌，左鎖骨上淋巴結(jié)（-）；腹部平坦，未見(jiàn)腸型或胃蠕動(dòng)波，未見(jiàn)腹）；腹部平坦，未見(jiàn)腸型或胃蠕動(dòng)波，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張；全腹軟，上腹部有壓痛，無(wú)反跳痛、壁靜脈曲張；全腹軟

4、，上腹部有壓痛，無(wú)反跳痛、肌緊張。上腹部可觸及腫塊，質(zhì)硬，界限不清，肝肌緊張。上腹部可觸及腫塊，質(zhì)硬，界限不清，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音（脾肋下未及，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音正常。肛），腸鳴音正常。肛門(mén)指檢無(wú)明顯異常門(mén)指檢無(wú)明顯異?！据o助檢查輔助檢查】 本院，（本院，（2016.08.26）胃鏡）胃鏡示：胃竇巨大占位。病理示：（胃竇）腺癌，分化示：胃竇巨大占位。病理示：（胃竇）腺癌，分化中等，中等，Lauren分型腸型分型腸型。.病例導(dǎo)入【陽(yáng)性化驗(yàn)指標(biāo)】 項(xiàng)目 結(jié)果 參考值 單位白蛋白白蛋白 53 40 - 55 g/L總蛋白總蛋白 19 65 - 85 g/L球蛋白球蛋白 15 20 - 4

5、0 g/L尿酸尿酸 134 208 - 428 mol/L二氧化碳二氧化碳 22 23 - 29 mmol/L無(wú)機(jī)磷無(wú)機(jī)磷 1.38 0.9 - 1.34 mmol/L.病例導(dǎo)入【輔助檢查】胸部正位X線(xiàn)【2016-08-27】 ：兩肺未見(jiàn)活動(dòng)性病變。肝脾及門(mén)脈；膽（含膽總管）；腹腔積液；腎輸尿管；胰超聲【2016-08-26】 ：上腹部低回聲區(qū)-考慮腫大淋巴結(jié)；肝囊腫，膽囊息肉.病例導(dǎo)入【治療原則：術(shù)前】l完善相關(guān)檢查完善相關(guān)檢查:胃鏡，彩超，胸片等胃鏡，彩超，胸片等l腸道準(zhǔn)備：半流質(zhì)腸道準(zhǔn)備：半流質(zhì)-流質(zhì)流質(zhì)-口服和爽口服和爽l于于9月月3日手術(shù)日手術(shù): 遠(yuǎn)端胃遠(yuǎn)端胃MT切除術(shù)切除術(shù).病例導(dǎo)

6、入【治療原則：術(shù)后】l抗菌護(hù)胃：靜滴安可欣抗菌護(hù)胃：靜滴安可欣l營(yíng)養(yǎng)支持：靜滴葡萄糖及安甲維營(yíng)養(yǎng)支持：靜滴葡萄糖及安甲維l化痰：蘭蘇霧化吸入化痰：蘭蘇霧化吸入l抗凝：皮下注射速碧林抗凝：皮下注射速碧林.病例導(dǎo)入【手術(shù)經(jīng)過(guò)】手術(shù)時(shí)間：2016-9-3術(shù)中診斷：胃癌麻醉方式:全麻手術(shù)方式：胃癌根治術(shù)，畢2式吻合.病例導(dǎo)入【病理報(bào)告病理報(bào)告】巨檢：(遠(yuǎn)端胃)潰瘍型腺癌，分化IIIII級(jí)，Lauren分型混合型，癌組織浸潤(rùn)胃壁漿膜層，脈管內(nèi)可見(jiàn)癌栓，神經(jīng)束見(jiàn)癌侵犯，腫瘤組織內(nèi)見(jiàn)較多中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。兩切緣未見(jiàn)癌累及。淋巴轉(zhuǎn)移：檢出大彎側(cè)淋巴結(jié)7枚，其中2枚見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移(2/7)，另見(jiàn)6枚癌結(jié)節(jié)；檢出小彎側(cè)淋

7、巴結(jié)13枚，其中11枚見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移(11/13)，另見(jiàn)2枚癌結(jié)節(jié).疾病概述疾病概述什么是胃癌？什么是胃癌？起源于胃壁表層黏膜上皮細(xì)起源于胃壁表層黏膜上皮細(xì)胞的惡性腫瘤。胞的惡性腫瘤。.v胃是消化管最膨大的部分。v上接食管，下續(xù)十二指腸。v成人容量約為1500ml，除容納食物外，還有分泌胃酸、初步消化食物和內(nèi)分泌功能。v大部分位于左季肋區(qū)，小部分位于腹上區(qū)。胃的解剖.胃的解剖胃的形態(tài)：1.上下二口： 上口-賁門(mén) 下口- 幽門(mén) 2.大小二彎： 胃小彎 胃大彎 3.前后二壁: 前壁：貼腹前壁 后壁 ：貼胰、腎.胃的分部：1.賁門(mén)部：胃賁門(mén) 周?chē)?.胃底部：賁門(mén)切 跡以上的部分3.胃體：角切跡 胃底之間4

8、.幽門(mén)部：角切跡- -幽門(mén) .胃的構(gòu)造胃的構(gòu)造: 胃壁分胃壁分4層：層： （1）粘膜層：空虛）粘膜層：空虛時(shí)有很多皺襞，幽門(mén)處時(shí)有很多皺襞，幽門(mén)處粘膜形成環(huán)狀稱(chēng)幽門(mén)瓣。粘膜形成環(huán)狀稱(chēng)幽門(mén)瓣。 （2）粘膜下層：疏）粘膜下層：疏松結(jié)締組織組成，內(nèi)有松結(jié)締組織組成，內(nèi)有豐富的血管。豐富的血管。 （3）肌層：較厚。）肌層：較厚。分外縱、中環(huán)、內(nèi)斜分外縱、中環(huán)、內(nèi)斜 分別構(gòu)成賁門(mén)括約肌和分別構(gòu)成賁門(mén)括約肌和幽門(mén)括約肌。幽門(mén)括約肌。 （4）外膜層：漿膜）外膜層：漿膜.胃的血供：胃的血供：（同名動(dòng)靜脈伴行）（同名動(dòng)靜脈伴行）6種種 1.胃左動(dòng)脈、胃右動(dòng)胃左動(dòng)脈、胃右動(dòng)脈脈 2.胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈、胃胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈、

9、胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈網(wǎng)膜右動(dòng)脈3.食管支動(dòng)脈食管支動(dòng)脈 4.胃短動(dòng)脈胃短動(dòng)脈.胃韌帶：胃韌帶： 5種種 1.肝胃韌帶肝胃韌帶 2.胃脾韌帶胃脾韌帶 3.胃膈韌帶胃膈韌帶 4.胃結(jié)腸韌帶胃結(jié)腸韌帶 5.胃胰韌帶胃胰韌帶.胃的疾病現(xiàn)狀v胃癌是我國(guó)的第三大常見(jiàn)腫瘤(在男性中排在肺癌和肝癌之后，女性排在乳腺癌和肺癌之后) v發(fā)病率：男性37.1/10萬(wàn)， 女性17.4/10萬(wàn)v每年新發(fā)胃癌患者達(dá)40萬(wàn)人，死亡人數(shù)達(dá)30萬(wàn)人.病因病因胃癌的病因尚未完全清楚，目前認(rèn)為與下列因素有關(guān)地域環(huán)境及飲食生活因素地域環(huán)境及飲食生活因素幽門(mén)螺桿菌感染幽門(mén)螺桿菌感染癌前疾病和癌前病變癌前疾病和癌前病變遺傳因素遺傳因素.疾病概述

10、疾病概述好發(fā)部位好發(fā)部位：依次為依次為胃竇（50%以上），胃小彎，賁門(mén)，胃大彎和前壁.疾病概述疾病概述癥狀：早期胃癌多無(wú)明顯癥狀，：早期胃癌多無(wú)明顯癥狀， 部分病人可有部分病人可有上腹上腹 隱痛、噯氣、反酸、食欲減退隱痛、噯氣、反酸、食欲減退等消化道等消化道 癥狀，無(wú)特異性。癥狀，無(wú)特異性。 隨病情進(jìn)展，癥狀日益加重，常有隨病情進(jìn)展，癥狀日益加重，常有上腹隱痛、嘔吐、乏力、上腹隱痛、嘔吐、乏力、 消瘦消瘦等癥狀。等癥狀。 不同部位的胃癌有其不同部位的胃癌有其特殊表現(xiàn)特殊表現(xiàn)： 賁門(mén)胃底癌可有胸骨后疼痛和進(jìn)行性哽咽感；賁門(mén)胃底癌可有胸骨后疼痛和進(jìn)行性哽咽感； 幽門(mén)附近的胃癌可有嘔吐素食的表現(xiàn)；幽

11、門(mén)附近的胃癌可有嘔吐素食的表現(xiàn)； 腫瘤血管潰破后有腫瘤血管潰破后有嘔血和黑便嘔血和黑便。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn).疾病概述疾病概述體征： 早期無(wú)明顯體征，早期無(wú)明顯體征，可僅有上腹部深壓可僅有上腹部深壓不適或疼痛。不適或疼痛。 晚期，可捫及上腹晚期，可捫及上腹 部腫塊。部腫塊。 若出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)若出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)，可有肝大、腹水，可有肝大、腹水、鎖骨上淋巴結(jié)腫、鎖骨上淋巴結(jié)腫大等。大等。.疾病概述疾病概述病理分型病理分型早期胃癌早期胃癌進(jìn)展期胃癌進(jìn)展期胃癌病理病理.疾病概述疾病概述LaurenLauren分型分型腸型：癌起源于腸腺化生的上皮，癌組織分化較好，巨體形態(tài)多為蕈傘型;胃型：癌起源于胃固有粘膜，

12、包括未分化癌與粘液癌，癌組織分化較差，巨體形態(tài)多為潰瘍型和彌漫浸潤(rùn)型。 病理病理.疾病概述疾病概述組織學(xué)分型組織學(xué)分型上皮型腫瘤上皮型腫瘤類(lèi)癌類(lèi)癌腺癌腺癌腺鱗癌腺鱗癌鱗狀細(xì)胞癌鱗狀細(xì)胞癌未分化癌未分化癌不能分類(lèi)的癌不能分類(lèi)的癌病理病理.LogoLogo疾病概述疾病概述轉(zhuǎn)移途徑轉(zhuǎn)移途徑 淋巴轉(zhuǎn)移淋巴轉(zhuǎn)移 種植轉(zhuǎn)移種植轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移直接浸潤(rùn)直接浸潤(rùn) 病理分期：TNM T-T-原發(fā)腫瘤原發(fā)腫瘤 N-N-區(qū)域淋巴結(jié)區(qū)域淋巴結(jié) M-M-腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病理病理.淋巴轉(zhuǎn)移淋巴轉(zhuǎn)移是胃癌擴(kuò)散的是胃癌擴(kuò)散的重要途徑重要途徑，而且發(fā)生較早。隨著癌腫，而且發(fā)生較早。隨著癌腫增長(zhǎng)，侵犯胃壁愈深愈廣，轉(zhuǎn)

13、移的機(jī)會(huì)就愈多。根增長(zhǎng)，侵犯胃壁愈深愈廣，轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)就愈多。根據(jù)轉(zhuǎn)移的先后順序分為據(jù)轉(zhuǎn)移的先后順序分為3站或站或3組。組。第一組第一組(站站)距離瘤體最近，第二組距離瘤體最近，第二組(站站)系引流淺淋系引流淺淋巴結(jié)的深組淋巴結(jié)，第三組巴結(jié)的深組淋巴結(jié)，第三組(站站)包括腹腔動(dòng)脈旁、包括腹腔動(dòng)脈旁、腹主動(dòng)脈、肝門(mén)、腸系膜根部及結(jié)腸中動(dòng)脈周?chē)芨怪鲃?dòng)脈、肝門(mén)、腸系膜根部及結(jié)腸中動(dòng)脈周?chē)馨徒Y(jié)；也可發(fā)生遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，一般而言，發(fā)生巴結(jié)；也可發(fā)生遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，一般而言，發(fā)生第三組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)已失去了根治的機(jī)會(huì)。第三組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)已失去了根治的機(jī)會(huì)。.疾病概述疾病概述輔助檢查1.1.纖維胃鏡檢查：是

14、診斷纖維胃鏡檢查：是診斷早期胃癌早期胃癌的有效方法的有效方法2.X2.X線(xiàn)鋇餐檢查：線(xiàn)鋇餐檢查：X X線(xiàn)氣鋇雙重造影可發(fā)現(xiàn)較小而表淺的病線(xiàn)氣鋇雙重造影可發(fā)現(xiàn)較小而表淺的病變變3.3.腹部超聲：主要用于觀(guān)察胃的臨近臟器受浸潤(rùn)及淋巴結(jié)腹部超聲：主要用于觀(guān)察胃的臨近臟器受浸潤(rùn)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況轉(zhuǎn)移的情況4.4.螺旋螺旋CTCT：有助于胃癌的診斷和術(shù)前臨床分期：有助于胃癌的診斷和術(shù)前臨床分期5.5.實(shí)驗(yàn)室檢查：胃脫落細(xì)胞檢查、胃液分析、糞便隱血實(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查：胃脫落細(xì)胞檢查、胃液分析、糞便隱血實(shí)驗(yàn)等驗(yàn)等.疾病概述疾病概述治療治療原則原則1.1.手術(shù)治療手術(shù)治療根治性手術(shù)、姑息性切根治性手術(shù)、姑息性切除術(shù)

15、除術(shù)2.2.化學(xué)治療化學(xué)治療最主要的輔助治療方法最主要的輔助治療方法3.3.其他治療其他治療包括放射治療、熱療、包括放射治療、熱療、免疫治療、中醫(yī)中藥治療等。免疫治療、中醫(yī)中藥治療等。.什么是胃癌根治術(shù)？什么是胃癌根治術(shù)？手術(shù)手術(shù)治療治療一、根治性手術(shù)原則為整塊切除包括癌腫和可能受原則為整塊切除包括癌腫和可能受侵潤(rùn)胃壁在內(nèi)的胃的全部或大部，侵潤(rùn)胃壁在內(nèi)的胃的全部或大部，以及大、小網(wǎng)膜和局域淋巴結(jié)并重以及大、小網(wǎng)膜和局域淋巴結(jié)并重建消化道。又稱(chēng)胃癌治愈性切除術(shù)建消化道。又稱(chēng)胃癌治愈性切除術(shù)切除范圍：胃壁的切線(xiàn)應(yīng)距癌腫邊切除范圍：胃壁的切線(xiàn)應(yīng)距癌腫邊緣緣5cm5cm以上，食管或十二指腸側(cè)切以上，食

16、管或十二指腸側(cè)切緣應(yīng)距離賁門(mén)或幽門(mén)緣應(yīng)距離賁門(mén)或幽門(mén)3-4cm3-4cm。 .胃癌根治術(shù)適應(yīng)癥胃癌根治術(shù)適應(yīng)癥原發(fā)性胃癌的期、原發(fā)性胃癌的期、期、期、期、期、期（除期（除M）；）；胃竇部癌胃竇部癌胃體遠(yuǎn)端癌胃體遠(yuǎn)端癌伴有胃周?chē)鷧^(qū)域的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的原發(fā)性胃惡伴有胃周?chē)鷧^(qū)域的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的原發(fā)性胃惡性淋巴瘤；性淋巴瘤；患者身體狀況良好可耐受手術(shù)?；颊呱眢w狀況良好可耐受手術(shù)。.胃癌根治術(shù)禁忌證胃癌根治術(shù)禁忌證患者伴有主要臟器功能衰竭；患者伴有主要臟器功能衰竭；患者全身情況較差，難以耐受治愈性切除術(shù)患者全身情況較差，難以耐受治愈性切除術(shù)外科淋巴清掃難以達(dá)到治愈性目的的廣泛淋外科淋巴清掃難以達(dá)到治愈性目的的

17、廣泛淋巴轉(zhuǎn)移；巴轉(zhuǎn)移；PET或或CT檢查課件縱膈淋巴轉(zhuǎn)移，或肺部檢查課件縱膈淋巴轉(zhuǎn)移，或肺部、肝部等其他部位合并癌轉(zhuǎn)移灶；、肝部等其他部位合并癌轉(zhuǎn)移灶；遠(yuǎn)隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或血行轉(zhuǎn)移術(shù)前檢查可見(jiàn)左遠(yuǎn)隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或血行轉(zhuǎn)移術(shù)前檢查可見(jiàn)左鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；腹腔內(nèi)合并腹水、大網(wǎng)膜與小腸系膜表面均腹腔內(nèi)合并腹水、大網(wǎng)膜與小腸系膜表面均有散在轉(zhuǎn)移癌結(jié)節(jié)有散在轉(zhuǎn)移癌結(jié)節(jié).二、姑息性切除術(shù)胃次全切除術(shù)或胃空腸吻合、食道空腸吻合等改道手術(shù) 治療原則為減輕機(jī)體對(duì)腫瘤的負(fù)荷、提高患者治療原則為減輕機(jī)體對(duì)腫瘤的負(fù)荷、提高患者生存質(zhì)量，并減少胃癌后期出現(xiàn)的梗阻、穿生存質(zhì)量，并減少胃癌后期出現(xiàn)的梗阻、穿孔、

18、出血等并發(fā)癥，并不是徹底清除腫瘤。孔、出血等并發(fā)癥，并不是徹底清除腫瘤。治療治療原則原則.二、姑息性手術(shù)適應(yīng)癥二、姑息性手術(shù)適應(yīng)癥胃癌患者合并淋巴結(jié)、腹膜廣泛轉(zhuǎn)移；胃癌患者合并淋巴結(jié)、腹膜廣泛轉(zhuǎn)移；癌腫瘤侵犯重要臟器無(wú)法切除；癌腫瘤侵犯重要臟器無(wú)法切除；胃癌患者同時(shí)合并穿孔、初學(xué)、梗阻等情況胃癌患者同時(shí)合并穿孔、初學(xué)、梗阻等情況患者情況良好可耐受手術(shù)，且原發(fā)腫瘤可切患者情況良好可耐受手術(shù)，且原發(fā)腫瘤可切除。除。如患者高齡、體弱不能耐受切除術(shù)則可行非如患者高齡、體弱不能耐受切除術(shù)則可行非切除姑息術(shù)。切除姑息術(shù)。.姑息性手術(shù)禁忌證姑息性手術(shù)禁忌證合并心肺或肝腎等臟器惡性器質(zhì)性病變的；合并心肺或肝腎

19、等臟器惡性器質(zhì)性病變的；血液系統(tǒng)或神經(jīng)功能異常的患者；血液系統(tǒng)或神經(jīng)功能異常的患者；經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查手段證實(shí)病變廣泛且累及肝臟經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查手段證實(shí)病變廣泛且累及肝臟、肺、腎、腦等、肺、腎、腦等.手術(shù)方式手術(shù)方式胃大部切除術(shù)畢畢式胃大部切除術(shù)式胃大部切除術(shù)畢畢式胃大部切除術(shù)式胃大部切除術(shù)胃大部切除后胃空腸胃大部切除后胃空腸Roux-en-YRoux-en-Y吻合術(shù)吻合術(shù)全胃切除術(shù)空腸食管空腸食管-Roux-en-Y-Roux-en-Y吻合術(shù)吻合術(shù)食管空腸袢吻合術(shù)食管空腸袢吻合術(shù)單空腸間置代胃術(shù)單空腸間置代胃術(shù)雙空腸間置代胃術(shù)雙空腸間置代胃術(shù).畢羅式v在胃大部切除后將胃的剩余部分與十二指腸殘端吻合.畢

20、優(yōu)點(diǎn)v胃切除多少不因吻合的張力而受限制，胃體可以切除較多v缺點(diǎn)缺點(diǎn) 手術(shù)操作比較復(fù)雜胃空腸吻合后解剖生理的改變較多，并發(fā)癥發(fā)生率高胃大部切除后胃空腸胃大部切除后胃空腸Roux-en-Y吻合術(shù)吻合術(shù) 優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：防止術(shù)后膽胰液流入殘胃，減少反流性胃炎發(fā)生防止術(shù)后膽胰液流入殘胃，減少反流性胃炎發(fā)生. 畢羅畢羅II 式式十二指腸殘端閉合，殘胃、空腸上段吻合.如何高質(zhì)量的完成手術(shù)配合工作？如何高質(zhì)量的完成手術(shù)配合工作？.巡回配合巡回配合1.術(shù)前半小時(shí)開(kāi)啟手術(shù)間層流凈化系統(tǒng)，備齊手術(shù)前半小時(shí)開(kāi)啟手術(shù)間層流凈化系統(tǒng)，備齊手術(shù)用物并檢查其功能，準(zhǔn)備溫蒸餾水備用。術(shù)用物并檢查其功能，準(zhǔn)備溫蒸餾水備用。2.病人

21、到手術(shù)間后，認(rèn)真查對(duì)病人姓名、床號(hào)、病人到手術(shù)間后，認(rèn)真查對(duì)病人姓名、床號(hào)、住院號(hào)、手術(shù)安全核查表、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、手住院號(hào)、手術(shù)安全核查表、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、手術(shù)名稱(chēng)、部位、術(shù)前準(zhǔn)備、攜帶物品等項(xiàng)目。術(shù)名稱(chēng)、部位、術(shù)前準(zhǔn)備、攜帶物品等項(xiàng)目。3.建立靜脈通道，協(xié)助麻醉體位，麻醉好后，貼建立靜脈通道，協(xié)助麻醉體位，麻醉好后，貼好電刀負(fù)極板，避免病人皮膚與手術(shù)床直接接觸好電刀負(fù)極板，避免病人皮膚與手術(shù)床直接接觸，妥善固定病人。，妥善固定病人。4.對(duì)好燈光，暴露手術(shù)野，協(xié)助術(shù)者穿手術(shù)衣，對(duì)好燈光，暴露手術(shù)野，協(xié)助術(shù)者穿手術(shù)衣，與洗手護(hù)士共同清點(diǎn)紗布、縫針，接好電刀、吸與洗手護(hù)士共同清點(diǎn)紗布、縫針，接好

22、電刀、吸引器。引器。.巡回配合巡回配合5.術(shù)中與麻醉師共同觀(guān)察病情及輸液情況，及時(shí)術(shù)中與麻醉師共同觀(guān)察病情及輸液情況，及時(shí)添加術(shù)中用物并登記。添加術(shù)中用物并登記。6.核對(duì)手術(shù)所需用的高值用品并做好登記。核對(duì)手術(shù)所需用的高值用品并做好登記。7.縫合切口前后與洗手護(hù)士清點(diǎn)紗布、縫針、器縫合切口前后與洗手護(hù)士清點(diǎn)紗布、縫針、器械等數(shù)目并登記。械等數(shù)目并登記。8.填寫(xiě)手術(shù)護(hù)理記錄單、手術(shù)收費(fèi)單。填寫(xiě)手術(shù)護(hù)理記錄單、手術(shù)收費(fèi)單。9.填寫(xiě)標(biāo)本信息并簽名上鎖。填寫(xiě)標(biāo)本信息并簽名上鎖。10.護(hù)送患者進(jìn)復(fù)蘇室，與麻醉護(hù)士交接患者信護(hù)送患者進(jìn)復(fù)蘇室，與麻醉護(hù)士交接患者信息。息。11.整理手術(shù)間，與洗手護(hù)士共同打包

23、器械送消整理手術(shù)間，與洗手護(hù)士共同打包器械送消毒。毒。.洗手配合洗手配合用物準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備一般用物：一般用物：敷料一套、23#刀片、絲線(xiàn)、手術(shù)粘巾、 切口保護(hù)器、長(zhǎng)短電刀、溫生理鹽水、碘伏棉球器械：器械：剖腹包、食道包、自動(dòng)拉勾、S拉鉤、血管鑷特殊特殊：23#或26#吻合器、直線(xiàn)閉合器、荷包線(xiàn)、超聲 刀.洗手配合洗手配合建立無(wú)菌器械臺(tái)建立無(wú)菌器械臺(tái)提前提前20分鐘洗手，整理器械臺(tái)，分鐘洗手，整理器械臺(tái)，準(zhǔn)備手術(shù)所需用物，檢查器械的完整性準(zhǔn)備手術(shù)所需用物，檢查器械的完整性與巡回護(hù)士清點(diǎn)物品，配合手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行鋪與巡回護(hù)士清點(diǎn)物品，配合手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行鋪巾。巾。 .畢羅畢羅式手術(shù)步驟與配合式手術(shù)步驟與配合

24、1、上腹正中切、上腹正中切口口 遞手術(shù)刀和遞手術(shù)刀和電刀、吸引器連電刀、吸引器連接接.畢羅畢羅式手術(shù)步驟與配合式手術(shù)步驟與配合2、探查腹腔、探查腹腔 遞水術(shù)者濕手，遞水術(shù)者濕手，S鉤暴鉤暴 露手術(shù)野露手術(shù)野3、分離大網(wǎng)膜、分離大網(wǎng)膜 遞胸止分離、鉗夾，遞胸止分離、鉗夾， 組織剪剪斷，組織剪剪斷，4號(hào)絲線(xiàn)結(jié)扎號(hào)絲線(xiàn)結(jié)扎4、切斷左、右胃、切斷左、右胃 遞胸止分離鉗夾，遞胸止分離鉗夾， 組織剪斷，組織剪斷，4號(hào)線(xiàn)結(jié)扎或中號(hào)線(xiàn)結(jié)扎或中 圓針圓針4號(hào)線(xiàn)縫扎號(hào)線(xiàn)縫扎 網(wǎng)膜血管網(wǎng)膜血管.5、分離清除肝十二指腸韌帶、分離清除肝十二指腸韌帶 遞胸止分離、鉗夾，遞胸止分離、鉗夾， 組織剪剪斷，內(nèi)肝動(dòng)脈側(cè)組織剪剪斷

25、，內(nèi)肝動(dòng)脈側(cè) 的淋巴組織的淋巴組織 4號(hào)絲線(xiàn)結(jié)扎或縫扎號(hào)絲線(xiàn)結(jié)扎或縫扎6、分離全部小網(wǎng)膜，暴露、分離全部小網(wǎng)膜，暴露 遞胸止游離、鉗夾，遞胸止游離、鉗夾， 組織剪剪斷，組織剪剪斷，4腹腔動(dòng)脈腹腔動(dòng)脈 號(hào)絲線(xiàn)結(jié)扎或縫扎號(hào)絲線(xiàn)結(jié)扎或縫扎7、游離切斷十二指腸、游離切斷十二指腸 遞兩把腸鉗鉗夾腸管，遞兩把腸鉗鉗夾腸管， 電刀切斷，遞碘伏棉球消毒遠(yuǎn)端電刀切斷，遞碘伏棉球消毒遠(yuǎn)端 腸管斷端，近端用紗布包裹腸管斷端，近端用紗布包裹.畢羅畢羅式手術(shù)步驟與配合式手術(shù)步驟與配合8、封閉遠(yuǎn)端十二指腸斷端、封閉遠(yuǎn)端十二指腸斷端 遞閉合器閉合，小圓遞閉合器閉合，小圓 針針1號(hào)絲線(xiàn)縫合。號(hào)絲線(xiàn)縫合。9、切斷結(jié)扎胃左動(dòng)脈、

26、靜脈、切斷結(jié)扎胃左動(dòng)脈、靜脈 保留胃右動(dòng)脈保留胃右動(dòng)脈 遞胸止、組織剪，帶遞胸止、組織剪，帶4 號(hào)線(xiàn)結(jié)扎號(hào)線(xiàn)結(jié)扎 10、在賁門(mén)下、在賁門(mén)下4處離斷胃處離斷胃 遞閉合器閉合胃小彎遞閉合器閉合胃小彎 側(cè)，遞大彎鉗近端側(cè)，遞大彎鉗近端 夾胃大彎側(cè)夾胃大彎側(cè).11、移除胃標(biāo)本，胃大彎處、移除胃標(biāo)本，胃大彎處 松開(kāi)腸鉗，放入吻合器身松開(kāi)腸鉗，放入吻合器身 遞艾麗絲牽開(kāi)，遞吻合遞艾麗絲牽開(kāi)，遞吻合 器身器身12、空腸處作荷包，放入吻、空腸處作荷包，放入吻 中號(hào)圓針中號(hào)圓針4號(hào)線(xiàn)縫荷包，號(hào)線(xiàn)縫荷包，合器釘座，在胃后壁作合器釘座，在胃后壁作 遞吻合器釘座，吻合器遞吻合器釘座，吻合器胃胃空腸吻合空腸吻合.13、

27、縫合胃殘端、縫合胃殘端 遞長(zhǎng)鑷、小圓遞長(zhǎng)鑷、小圓針、針、1號(hào)絲線(xiàn)縫合號(hào)絲線(xiàn)縫合.14、沖洗腹、沖洗腹腔，放置腹腔腔，放置腹腔 遞溫蒸餾水沖遞溫蒸餾水沖洗，遞酒精棉洗，遞酒精棉球消毒，引流球消毒，引流管，逐層關(guān)腹管，逐層關(guān)腹。 遞刀片、遞刀片、引流管。引流管。.一、護(hù)理評(píng)估1.術(shù)前評(píng)估（1）健康史和相關(guān)因素（2）身體狀況（3）心理和社會(huì)支持狀況2.術(shù)后評(píng)估（1）一般情況（2）早期并發(fā)癥（3）遠(yuǎn)期并發(fā)癥相關(guān)護(hù)理相關(guān)護(hù)理.相關(guān)護(hù)理【術(shù)后病情變化術(shù)后病情變化】術(shù)后第一天，級(jí)護(hù)理，禁食，生命體征穩(wěn)定，雙下肢無(wú)級(jí)護(hù)理，禁食，生命體征穩(wěn)定，雙下肢無(wú)水腫。昨日尿量水腫。昨日尿量 2300ml2300ml，胃腸

28、減壓，胃腸減壓12ml12ml，切口敷料干潔，切口敷料干潔，切口無(wú)紅腫及滲出，傷口引流管引流通暢，切口無(wú)紅腫及滲出，傷口引流管引流通暢， 左側(cè)腹部切左側(cè)腹部切口負(fù)壓球口負(fù)壓球120ml120ml，右側(cè)腹部切口負(fù)壓球，右側(cè)腹部切口負(fù)壓球167ml167ml術(shù)后第二天，無(wú)腹脹，無(wú)肛門(mén)排氣，尿量無(wú)腹脹，無(wú)肛門(mén)排氣，尿量1200ml1200ml，胃腸減，胃腸減壓壓30ml30ml，腹部切口引流管，腹部切口引流管15ml15ml，腹部切口負(fù)壓球，腹部切口負(fù)壓球90ml90ml， 引流液色清，淡血性。切口愈合可，敷料干潔。實(shí)驗(yàn)室檢引流液色清，淡血性。切口愈合可，敷料干潔。實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)殊查無(wú)殊。術(shù)后第六天，

29、腹部切口引流管，腹部切口引流管32ml，腹部切口負(fù)壓球，腹部切口負(fù)壓球22ml，引流液色清，淡血性。切口愈合可，敷料干潔，引流液色清，淡血性。切口愈合可，敷料干潔，肛門(mén)排氣排便。繼續(xù)予抑酸、補(bǔ)液支持治療。肛門(mén)排氣排便。繼續(xù)予抑酸、補(bǔ)液支持治療。.（二）現(xiàn)存護(hù)理問(wèn)題（二）現(xiàn)存護(hù)理問(wèn)題1.焦慮和恐懼：焦慮和恐懼： 與病人擔(dān)心預(yù)后以及缺乏疾病相關(guān)知識(shí)相與病人擔(dān)心預(yù)后以及缺乏疾病相關(guān)知識(shí)相關(guān)關(guān)2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與長(zhǎng)期食欲減退，消化吸收不與長(zhǎng)期食欲減退，消化吸收不良及癌腫導(dǎo)致的消耗增加有關(guān)良及癌腫導(dǎo)致的消耗增加有關(guān)3.舒適的改變舒適的改變 ： 與頑固性呃逆，切口疼痛有

30、關(guān)與頑固性呃逆，切口疼痛有關(guān)4.清理呼吸道無(wú)效：清理呼吸道無(wú)效：與手術(shù)方式、手術(shù)切口疼痛及肺部輕度與手術(shù)方式、手術(shù)切口疼痛及肺部輕度阻塞性通氣功能有關(guān)阻塞性通氣功能有關(guān).潛在護(hù)理問(wèn)題潛在護(hù)理問(wèn)題1.有出血的危險(xiǎn)：與手術(shù)方式、手術(shù)切口及使用注射用抗與手術(shù)方式、手術(shù)切口及使用注射用抗 凝藥物有關(guān)凝藥物有關(guān)2.感染：與手術(shù)切口愈合不良有關(guān)3.潛在并發(fā)癥：吻合口瘺，胃排空障礙，傾倒綜合癥等4.有皮膚黏膜受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)5.有引流失效的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管及傷口引流管導(dǎo)與長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管及傷口引流管導(dǎo) 致受壓、阻塞有關(guān)致受壓、阻塞有關(guān).護(hù)理問(wèn)題：焦慮恐懼 措施：緩解焦慮與恐懼.護(hù)理問(wèn)題：營(yíng)養(yǎng)失

31、調(diào)：低于機(jī)體需要量護(hù)理措施：加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持 根據(jù)病人的飲食和生活習(xí)慣，根據(jù)病人的飲食和生活習(xí)慣，制定合理食譜。制定合理食譜。 給予給予高蛋白、高熱量、高維生高蛋白、高熱量、高維生素、低脂肪、易消化和少渣素、低脂肪、易消化和少渣的食物的食物 少食多餐，鼓勵(lì)進(jìn)食少食多餐，鼓勵(lì)進(jìn)食 選擇合適時(shí)間進(jìn)餐向患者講解選擇合適時(shí)間進(jìn)餐向患者講解飲食對(duì)疾病恢復(fù)的重要作用定期監(jiān)飲食對(duì)疾病恢復(fù)的重要作用定期監(jiān)測(cè)體重變化測(cè)體重變化 加強(qiáng)靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，給予促加強(qiáng)靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，給予促消化藥物消化藥物.護(hù)理問(wèn)題：疼痛 護(hù)理措施：緩解疼痛，促進(jìn)舒適l評(píng)估患者疼痛的性質(zhì)、部位及程度患者疼痛的性質(zhì)、部位及程度l術(shù)后給予半臥位減輕腹

32、部張力減輕疼痛減輕腹部張力減輕疼痛l妥善固定導(dǎo)管，預(yù)留足夠長(zhǎng)度給病人翻身，防止，預(yù)留足夠長(zhǎng)度給病人翻身，防止?fàn)坷鹛弁礌坷鹛弁磍采用非藥物的方式緩解疼痛（分散注意力、聽(tīng)音緩解疼痛（分散注意力、聽(tīng)音樂(lè)、看書(shū)等）樂(lè)、看書(shū)等）l指導(dǎo)病人使用鎮(zhèn)痛泵并遵醫(yī)囑使用藥物鎮(zhèn)痛.護(hù)理問(wèn)題：護(hù)理問(wèn)題：清理呼吸道低效清理呼吸道低效護(hù)理措施：護(hù)理措施：指導(dǎo)深呼吸、有效咳嗽咳痰及背部叩擊方法咳嗽咳痰時(shí)咳嗽咳痰時(shí)保護(hù)傷口，防，防止傷口裂開(kāi)止傷口裂開(kāi)遵醫(yī)囑予以遵醫(yī)囑予以蘭蘇霧化及靜滴化痰，促進(jìn)痰液排出，促進(jìn)痰液排出.護(hù)理問(wèn)題：護(hù)理問(wèn)題：有出血的危險(xiǎn) 護(hù)理措施：護(hù)理措施：預(yù)防和及時(shí)止血l病情觀(guān)察：病情觀(guān)察： 密切觀(guān)察密

33、切觀(guān)察手術(shù)切口情況有無(wú)滲血滲液，胃腸減壓及傷口引手術(shù)切口情況有無(wú)滲血滲液，胃腸減壓及傷口引 流液的色、質(zhì)、量，患者流液的色、質(zhì)、量，患者生命體征生命體征及病人主訴，病程后期拔除及病人主訴，病程后期拔除胃管后有無(wú)嘔血及飲食后大便的色、質(zhì)、量。胃管后有無(wú)嘔血及飲食后大便的色、質(zhì)、量。l出血的護(hù)理：出血的護(hù)理： 報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑用止血藥、輸血；若經(jīng)非手術(shù)治療不能報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑用止血藥、輸血；若經(jīng)非手術(shù)治療不能有效止血或者出血量大于有效止血或者出血量大于500ml/h500ml/h時(shí)，積極完善術(shù)前準(zhǔn)備。時(shí)，積極完善術(shù)前準(zhǔn)備。.出血原因： 術(shù)后術(shù)后24h24h內(nèi)短期大量鮮紅色血液，可能與術(shù)中止內(nèi)短期大

34、量鮮紅色血液，可能與術(shù)中止血不完善有關(guān)血不完善有關(guān) 術(shù)后術(shù)后4-64-6天出血，可能與吻合口的縫線(xiàn)過(guò)早脫落天出血，可能與吻合口的縫線(xiàn)過(guò)早脫落有關(guān)有關(guān) 術(shù)后術(shù)后10-2010-20天出血，多為粘膜壞死、感染、膿腫天出血，多為粘膜壞死、感染、膿腫腐蝕血管造成腐蝕血管造成.出血量判斷：5ml/d-5ml/d-大便隱血大便隱血+ +；50-70ml/d-50-70ml/d-黑便；黑便；250-300ml-250-300ml-嘔血；嘔血；500ml/d500ml/d休克休克.護(hù)理問(wèn)題：護(hù)理問(wèn)題：有引流失效的危險(xiǎn)有引流失效的危險(xiǎn)護(hù)理措施：護(hù)理措施：妥善固定，并指導(dǎo)病人下床時(shí)引流，并指導(dǎo)病人下床時(shí)引流袋應(yīng)固定于上衣下端，位置低于引流管開(kāi)