兒童腺病毒肺炎

1、兒童腺病毒肺炎兒童腺病毒肺炎第一頁，共32頁。1病例介紹病例介紹2 2討論討論3總結(jié)總結(jié) 主要內(nèi)容主要內(nèi)容第二頁，共32頁。 病例介紹病例介紹病病例例特特點點1.1.患兒男，患兒男，1 1歲歲7 7月，因月，因“咳嗽咳嗽1 1周，發(fā)熱周，發(fā)熱5 5天天，加重加重2 2天天”入院入院。第三頁，共32頁。 病例介紹病例介紹病病例例特特點點2.患兒于患兒于1周前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，為周前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，為陣發(fā)性連聲咳，陣發(fā)性連聲咳，5天前患兒出現(xiàn)發(fā)熱，體溫天前患兒出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高最高39.5，治療后治療后仍反復(fù)發(fā)熱，仍反復(fù)發(fā)熱，熱型不熱型不規(guī)則規(guī)則，2天前患兒出現(xiàn)咳嗽癥狀加重，天前患兒出現(xiàn)咳嗽

2、癥狀加重，治療治療后無好轉(zhuǎn)，仍反復(fù)高熱，咳嗽劇烈。起病以后無好轉(zhuǎn)，仍反復(fù)高熱，咳嗽劇烈。起病以來，來，無發(fā)紺無發(fā)紺、呼吸困難、呼吸困難癥狀，無盜汗，精癥狀，無盜汗，精神、胃納一般，睡眠欠佳，大小便情況神、胃納一般，睡眠欠佳，大小便情況正常。正常。第四頁，共32頁。 病例介紹病例介紹病病例例特特點點3.3.個人史、既往史及家族史個人史、既往史及家族史: :平素體質(zhì)差，出平素體質(zhì)差，出生后因生后因“新生兒肺透明膜?。ㄐ律鷥悍瓮该髂げ。ㄆ冢?；早產(chǎn)兒期）；早產(chǎn)兒；低出生體重兒；低出生體重兒”在我院新生兒科住院治療在我院新生兒科住院治療2525天，天， 20162016至今有至今有3 3次肺炎病史，曾予

3、人免疫丙次肺炎病史，曾予人免疫丙種球蛋白治療。種球蛋白治療。第五頁，共32頁。4.體格檢查 ：入院體查：T:38.1，P:150次/分,R:42次/分，經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測：98%。神志清，反應(yīng)好，皮膚無黃染，鼻翼無扇動，口唇無發(fā)紺，咽充血（+），呼吸稍促，未見三凹征，雙肺呼吸音粗，可聞及中細(xì)濕啰音及少許喘鳴音，右肺明顯，心律齊，心音有力，未聞及病理性雜音。 病例介紹病例介紹第六頁，共32頁。5.輔助檢查 : 2018-06-5胸片示：雙下肺野見斑片狀、片狀密度增高影，以右下肺明顯，考慮雙下肺炎癥。血常規(guī)示：白細(xì)胞計數(shù):10.5(109/L)，中性粒細(xì)胞比值:54.3(%)，血紅蛋白測定:122

4、(g/L)，血小板計數(shù):193(109/L)。 病例介紹病例介紹第七頁，共32頁。支氣管肺炎支氣管肺炎初初步步診診斷斷 病例介紹病例介紹第八頁，共32頁。治療經(jīng)過：入院后予頭孢曲松抗感染、氨溴索祛痰治療，6-5夜間患兒持續(xù)高熱，呼吸促，見三凹征，咳嗽劇烈，予吸氧及血氧飽和度監(jiān)測，完善相關(guān)檢查，降鈣素原(PCT):1.083(ng/mL)，胸部CT提示支氣管肺炎并右肺中下葉實變，右肺中下葉部分支氣管變窄。咽拭子RNA：副流感病毒RNA:陽性(+)，腺病毒RNA:陽性(+)，考慮腺病毒肺炎，病情危重，轉(zhuǎn)ICU進一步治療。 病例介紹病例介紹第九頁，共32頁。 病例介紹：影像學(xué)檢查病例介紹：影像學(xué)檢查

5、第十頁，共32頁。治療： 轉(zhuǎn)入ICU后予告病重、心電、血氧飽和度監(jiān)測，予氣管插管連接呼吸機輔助通氣.予亞胺培南西司他丁鈉積極抗感染、人免疫球蛋白沖擊；微量腎上腺素及呋塞米抗炎、咪達唑侖及芬太尼鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、多巴胺及多巴酚丁胺改善循環(huán)、補液維持水電解質(zhì)平衡治療。請兒內(nèi)科一區(qū)會診，建議行支氣管鏡檢查。 病例介紹病例介紹第十一頁，共32頁。 病例介紹：肺泡灌洗液病例介紹：肺泡灌洗液第十二頁，共32頁。6-9胸片 病例介紹：影像學(xué)檢查病例介紹：影像學(xué)檢查第十三頁，共32頁。 患兒病情逐漸好轉(zhuǎn)，無發(fā)熱，肺部通氣好轉(zhuǎn)，6月12日撤離呼吸機，改鼻導(dǎo)管吸氧，6-16患兒病情好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)兒內(nèi)一區(qū)繼續(xù)治療。轉(zhuǎn)入我科后繼續(xù)

6、予亞胺培南西司他丁鈉抗感染治療，予氨溴索祛痰治療，予霧化對癥治療，6-19行支氣管鏡檢查，鏡下見分泌物較前（6-9）明顯減少，6-21停亞胺培南西司他丁，改用頭孢哌酮舒巴坦抗感染治療，予甲潑尼龍片口服（4mg，口服，bid），逐漸減量，復(fù)查胸片示病灶較前大部分吸收，6-27辦理出院。 病例介紹病例介紹第十四頁，共32頁。 6-14 病例介紹：影像學(xué)檢查病例介紹：影像學(xué)檢查第十五頁，共32頁。第一次第二次第十六頁，共32頁。 6-25 病例介紹：影像學(xué)檢查病例介紹：影像學(xué)檢查第十七頁，共32頁。重癥肺炎重癥肺炎 呼吸衰竭（腺病毒感染）呼吸衰竭（腺病毒感染）膿毒癥膿毒癥出出院院診診斷斷 病例介紹病

7、例介紹電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂第十八頁，共32頁。定義：腺病毒肺炎是由腺病毒感染引起的肺炎，是我國兒童較為常見的疾病之一。腺病毒感染可引起咽-結(jié)合膜熱、肺炎、腦炎、膀胱炎、腸炎等，其中腺病毒肺炎是嬰幼兒肺炎中最嚴(yán)重類型之一。多見于6個月至2歲的嬰幼兒。 討論討論第十九頁，共32頁。 討論討論 .癥狀： 一般表現(xiàn) 潛伏期38天。起病一般急驟發(fā)熱，腺病毒肺炎熱型不一致，往往自第12天起即發(fā)生39以上的高熱，多數(shù)稽留于3940以上不退。3/5以上的病例最高體溫超過40，嬰幼兒病情多較重，有并發(fā)癥者，體溫持續(xù)不退。第二十頁，共32頁。 討論討論 .癥狀： 一般表現(xiàn) 潛伏期38天。起病一般急驟發(fā)熱，腺病毒肺

8、炎熱型不一致，往往自第12天起即發(fā)生39以上的高熱，多數(shù)稽留于3940以上不退。3/5以上的病例最高體溫超過40，嬰幼兒病情多較重，有并發(fā)癥者，體溫持續(xù)不退。第二十一頁，共32頁。 呼吸系統(tǒng)癥狀： 大多數(shù)病兒自起病時即有咳嗽，往往表現(xiàn)為頻咳或陣咳，呼吸困難及發(fā)紺多數(shù)開始于第36天，逐漸加重；重癥者出現(xiàn)呼吸困難。 體征：初期聽診大都先有呼吸音粗或干啰音，濕啰音于發(fā)病第34天后出現(xiàn)，日漸加多，并經(jīng)常有肺氣腫征象。重癥患兒可有胸膜反應(yīng)或胸腔積液(多見于第2周)。 討論討論第二十二頁，共32頁。 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 ：除中毒性腦病、腺病毒所致的腦炎。 循環(huán)系統(tǒng)癥狀 ：心力衰竭。 消化系統(tǒng)癥狀 半數(shù)以上有輕度

9、腹瀉、嘔吐，嚴(yán)重者常有腹脹。 其他癥狀 可有卡他性結(jié)膜炎、紅色丘疹、斑丘疹、猩紅熱樣皮疹。 討論討論第二十三頁，共32頁。 X線胸片改變早于肺部體征，早期肺紋理增多、模糊，繼之于兩肺中內(nèi)帶及兩側(cè)下部有大小不等的片狀病灶。隨著病情發(fā)展，病灶密度增高，病變增多，分布較廣，有的互相融合成大片狀病灶，右側(cè)多于左側(cè)。肺部陰影大都在2周開始消退，36周才完全吸收。部分病例可有胸膜反應(yīng)或少量胸腔積液以及肺氣腫。 討論討論第二十四頁，共32頁。 治療： 1.合理使用抗感染藥物 目前還沒有對照試 驗證明任何一種抗病毒藥物對腺病毒感染安全有效。病程后期應(yīng)警惕繼發(fā)細(xì)菌或真菌感染，密切監(jiān)測病情變化、實驗 室檢查及影像

10、學(xué)等改變，合理選用對應(yīng)的抗感染 藥物。 討論討論第二十五頁，共32頁。 2.免疫調(diào)節(jié)：重癥腺病毒肺炎患兒體內(nèi) 免疫紊亂，在抗病毒治療的同時可靜脈給予丙種 球蛋白，以調(diào)節(jié)機體免疫，中和抗體，加速呼吸道 中腺病毒的清除。劑量400 mg(kgd)，連用35 d，或 1(kgd)，連用2 d。 若有明顯呼吸道阻塞、嚴(yán)重中 毒癥狀(驚厥、昏迷、休克、40以上的持續(xù)高熱 等)則宜靜脈應(yīng)用短暫的激素療法。 討論討論第二十六頁，共32頁。3.呼吸支持：當(dāng)常規(guī)機械通氣方法仍不能糾正 患者的呼吸衰竭狀態(tài)時，有條件者可應(yīng)用體外膜 肺氧合技術(shù)來替代呼吸功能。 討論討論第二十七頁，共32頁。4.支氣管肺泡灌洗 腺病毒

11、肺炎呈壞死性改 變，支氣管黏膜壞死脫落，壞死物阻塞管腔，加重 通換氣功能障礙。此外各級支氣管黏液栓及剝脫 黏膜上皮等均可誘發(fā)肉芽生長來清除這些內(nèi)生異 物，這可能是腺病毒后期形成BO的病理基礎(chǔ)。 討論討論第二十八頁，共32頁。早期腺病毒肺炎較其他肺炎臨床無特異性，對于持續(xù)發(fā)熱的 肺炎患兒，臨床無好轉(zhuǎn)并進行性加重，特別是嬰幼 兒，要警惕重癥腺病毒肺炎。有條件者進行病毒檢 測和分型，早期進行型別的鑒定有助于臨床醫(yī)師 識別重癥病例，避免延誤治療導(dǎo)致并發(fā)癥及預(yù)后 不良的發(fā)生。 總結(jié)總結(jié)第二十九頁，共32頁。重癥腺病毒肺炎恢復(fù)期長、病死率高，其病死率可高達10，存活者有1460可遺留不同程度的后遺癥，而且急性期肺炎越嚴(yán)重，其后遺 癥的發(fā)生率就越高。重癥腺病毒肺