臨床抗菌藥物合理應(yīng)用的基本原則

1、臨床抗菌藥物合理應(yīng)用的基本原則一、抗菌藥物的治療性應(yīng)用（一）診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物1 .根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，初步診斷為細(xì)菌性感染者以及經(jīng)病原檢查確診為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物；2 .由真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物。3 .缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無指征應(yīng)用抗菌藥物。（二）盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物抗菌藥物品種的選用原則上應(yīng)根據(jù)病原菌種類及病原菌對(duì)抗菌藥物敏感試驗(yàn)的結(jié)

2、果而定。1 .住院病人必須在開始抗菌治療前，先留取相應(yīng)標(biāo)本，立即送細(xì)菌培養(yǎng)，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果；門診病人可以根據(jù)病情需要送驗(yàn)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。2 .危重患者在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前，可根據(jù)患者的發(fā)病情況、發(fā)病部位、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病等推斷最可能的病原菌，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥狀況先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療，獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對(duì)療效不佳的患者根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整給藥方案。（三）按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥各種抗菌藥物的藥效學(xué)（抗菌譜和抗菌活性）和人體藥代動(dòng)力學(xué)（吸收、分布、代謝和排生過程）特點(diǎn)不同，因此各有不同的臨床適應(yīng)證。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)各種抗菌藥物的上述特點(diǎn)，按臨床適

3、應(yīng)證（參見“各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng)”）正確選用抗菌藥物。（四）抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等。在制訂治療方案時(shí)應(yīng)遵循下列原則。1 .品種選擇根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。2 .給藥劑量按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染（如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達(dá)到的部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）；而治療單純性下尿路感染時(shí)，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血

4、藥濃度，則可應(yīng)用較小劑量（治療劑量范圍低限）。3 .給藥途徑(1)輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉(zhuǎn)能口服時(shí)應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。(2)抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免，治療全身性感染或臟器感染時(shí)應(yīng)避免局部應(yīng)用抗菌藥物。應(yīng)避免將主要供全身應(yīng)用的品種作局部用藥。4 .給藥次數(shù)應(yīng)根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。青霉素類、頭抱菌素類和其他B內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應(yīng)一日多次給藥。氟唾諾酮類、氨基糖昔類等可一日給藥一次(重癥感染者例外)。5 .療程一般用至體溫正常、

5、癥狀消退后7296小時(shí)(但是，敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長(zhǎng)的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。6 .抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用必須有明確指征，單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥，僅在下列情況時(shí)有指征聯(lián)合用藥。(1)病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。(2)單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。（3）單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。（4）需長(zhǎng)程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。（5）具有協(xié)同抗菌作用的藥物

6、可聯(lián)合應(yīng)用，如青霉素類、頭抱菌素類及其他B內(nèi)酰胺類與氨基糖昔類的聯(lián)合。聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情況，如結(jié)核病的治療。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)將增多。二、抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用（一）內(nèi)科及兒科領(lǐng)域抗菌藥的預(yù)防應(yīng)用。應(yīng)嚴(yán)格掌握指征，僅針對(duì)某些特定細(xì)菌和病毒感染。1 .用于預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何細(xì)菌入侵，則往往無效。2 .預(yù)防在一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效；長(zhǎng)期預(yù)防用藥，常不能達(dá)到目的。3 .患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預(yù)防用藥可能有效。原發(fā)疾病不能治愈或緩解者（如免疫缺陷者），預(yù)防用藥應(yīng)盡量不用或少用

7、。對(duì)免疫缺陷患者，宜嚴(yán)密觀察其病情，一旦由現(xiàn)感染征兆時(shí)，在送檢有關(guān)標(biāo)本作培養(yǎng)同時(shí)，首先給予經(jīng)驗(yàn)治療。4 .通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者。(二)外科手術(shù)時(shí)抗菌藥的預(yù)防應(yīng)用1 .外科手術(shù)預(yù)防用藥目的預(yù)防手術(shù)部位感染，包括切口感染和手術(shù)所涉及的器官和腔隙感染，但不包括與手術(shù)無直接關(guān)系、術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。2 .外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥。(1)清潔手術(shù)：手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的

8、器官。手術(shù)野無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥，僅在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加；手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者；異物植入手術(shù)；高齡、或免疫缺陷者等高危人群。(2)清潔-污染手術(shù)：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)野引致感染，需預(yù)防用抗菌藥。(3)污染手術(shù)：由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢生或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)。此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥。術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù)，屬抗菌藥治療性應(yīng)用,不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。3 .外科預(yù)防用抗菌藥的選擇及給藥方法預(yù)防術(shù)后切

9、口感染，應(yīng)針對(duì)金黃色葡萄球菌選用藥物。預(yù)防器官-腔隙感染，則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用，并參考本院細(xì)菌耐藥狀況選用品種。如結(jié)腸或直腸手術(shù)前應(yīng)選用對(duì)大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥。給藥方法：接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.52小時(shí)內(nèi)給藥，或麻醉開始時(shí)給藥（靜脈給藥可在術(shù)前0.5小時(shí)，肌注在術(shù)前0.51小時(shí)），使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中污染手術(shù)野細(xì)菌的藥物濃度。如果手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)，或失血量大（1500ml）,可在手術(shù)中給予第2齊I"使用長(zhǎng)半衰期抗菌藥者除外）?？咕幍挠行Ц采w時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過24小時(shí)，個(gè)

10、別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。手術(shù)時(shí)間較短（2小時(shí)）的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一劑即可。接受清潔污染手術(shù)者的手術(shù)時(shí)預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，必要時(shí)延長(zhǎng)至48小時(shí)。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長(zhǎng)。對(duì)手術(shù)前已存在感染者，抗菌藥使用時(shí)間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。手術(shù)時(shí)抗菌藥的預(yù)防應(yīng)用見表2o表2常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表手術(shù)名稱抗菌約物選擇顱腦手術(shù)A、二代頭抱菌素；頭抱曲松頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)頭抱菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)乳腺手術(shù)代頭抱菌素，可加用甲硝陛頭抱菌素周圍血管外科手術(shù)Q、二代頭抱菌素腹外疝手術(shù)頭抱菌素什二指腸手術(shù)Q、二代頭抱菌素闌尾手術(shù)第二代頭抱菌素或頭抱曝的；可加用甲硝陛結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭抱菌素或頭

11、抱曲松或頭抱曝的；可加用甲硝陛肝膽系統(tǒng)手術(shù)第二代頭抱菌素，有反復(fù)感染史者可選頭抱曲松或頭抱哌酮或頭抱哌酮/舒巴坦胸外科手術(shù)（食管、肺）A、二代頭抱菌素，頭抱曲松心臟大血管手術(shù)Q、二代頭抱菌素泌尿外科手術(shù)A、一代頭抱菌素，壞丙沙星一般骨科手術(shù)頭抱菌素應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)（骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)）A、二代頭抱菌素，頭抱曲松婦科手術(shù)計(jì)、二代頭抱菌素或頭抱曲松或頭抱曝的；涉及陰道時(shí)可加用甲硝陛剖宮產(chǎn)代頭抱菌素（結(jié)扎臍帶后給藥）注：1.I類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭抱陛咻或頭抱拉定。2 .I類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：頭抱陛咻1-2g;頭抱拉定1-2g;頭抱吠辛1.5g;頭抱曲松1-2g;甲硝陛0.5g。3 .對(duì)3-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預(yù)防