分級(jí)診療培訓(xùn)

1、分級(jí)診療醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷業(yè)務(wù)培訓(xùn)延安市醫(yī)保處居民科張建民關(guān)于實(shí)施分級(jí)診療的人員范圍按照延安市人力資源和社會(huì)保障局、延安市衛(wèi)生和計(jì)劃生育局、延安市財(cái)政局關(guān)于分級(jí)診療醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷相關(guān)問(wèn)題的通知（延人社發(fā)201659號(hào)）規(guī)定，實(shí)施分級(jí)診療的人員范圍是城鎮(zhèn)參保職工和城鄉(xiāng)參保居民。關(guān)于實(shí)施分級(jí)診療的人員范圍根據(jù)延安市人民政府辦公室關(guān)于延安市建立分級(jí)診療制度實(shí)施方案（延政辦發(fā)20169號(hào)）及延人社發(fā)201659號(hào)規(guī)定，孕產(chǎn)婦、5周歲以下兒童、65歲以上老年人等特殊參保人員或長(zhǎng)期在本市外居住、打工等情況的參保人員；以及危重、急診、術(shù)后復(fù)診、精神類疾病、急性重大傳染病、惡性腫瘤等參保人員，住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷按照城鎮(zhèn)

2、職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)原政策規(guī)定執(zhí)行，因此這批人群不執(zhí)行分級(jí)診療報(bào)銷政策，所住各級(jí)醫(yī)院起付線及報(bào)銷比例都不做調(diào)整變化。對(duì)于長(zhǎng)期在本市外居住、打工的參保人員，必須辦理長(zhǎng)期駐外手續(xù)后，才可以納入不執(zhí)行分級(jí)診療報(bào)銷政策的人群中。關(guān)于實(shí)施病種按照延安市衛(wèi)生局關(guān)于印發(fā)的通知（延市衛(wèi)發(fā)2015198號(hào)）規(guī)定，本次分級(jí)診療醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷政策變化只是涉及12個(gè)?？?，109種常見(jiàn)疾病。關(guān)于實(shí)施醫(yī)院按照延安市人民政府辦公室關(guān)于延安市建立分級(jí)診療制度實(shí)施方案（延政辦發(fā)20169號(hào)）規(guī)定，“分級(jí)診療工作先在市、先在市、縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間實(shí)施縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間實(shí)施”，因此本次分級(jí)診療醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷政策變化只是涉及二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和三級(jí)

3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)。市內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院及一級(jí)醫(yī)院市內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院和一級(jí)醫(yī)院不涉及分級(jí)診療醫(yī)保報(bào)銷方面的變化，按照原辦法執(zhí)行，參保人員直接到醫(yī)院住院，出院后按規(guī)定報(bào)銷，住院起付線和報(bào)銷比例按原規(guī)定執(zhí)行。市內(nèi)二級(jí)醫(yī)院報(bào)銷政策無(wú)變化的情況：參保人員到市內(nèi)二級(jí)醫(yī)院住院時(shí)，如果是從鄉(xiāng)鎮(zhèn)和一級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)上來(lái)的病人，或者直接來(lái)市內(nèi)二級(jí)醫(yī)院住院的病人，按照原住院辦法辦理，報(bào)銷時(shí)住院起付線和報(bào)銷比例按原規(guī)定執(zhí)行。市內(nèi)二級(jí)醫(yī)院報(bào)銷政策有變化的情況：從市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院住院后下轉(zhuǎn)到市內(nèi)二級(jí)醫(yī)院的病人，攜帶市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院的下轉(zhuǎn)單（同時(shí)所住市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院在醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)中進(jìn)行了備案），并且病種在延安市常見(jiàn)疾病分級(jí)診療指南（2015版）范圍內(nèi)的，轉(zhuǎn)到市內(nèi)二級(jí)醫(yī)

4、院的起付線為0，報(bào)銷比例按照所住市內(nèi)二級(jí)醫(yī)院的報(bào)銷比例報(bào)銷。市內(nèi)二級(jí)醫(yī)院從市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院下轉(zhuǎn)的病人，必須在市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院出院后72小時(shí)內(nèi)到市內(nèi)二級(jí)醫(yī)院住院，才可以取消市內(nèi)二級(jí)醫(yī)院起付線。市內(nèi)二級(jí)醫(yī)院如在市內(nèi)二級(jí)醫(yī)院出院后需要上轉(zhuǎn)市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院的，醫(yī)院開(kāi)具上轉(zhuǎn)單，同時(shí)在出院24小時(shí)內(nèi)在醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行備案并上傳到市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院。市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷政策無(wú)變化的情況：參保人員所患病種，按照延安市常見(jiàn)疾病分級(jí)診療指南（2015版）規(guī)定應(yīng)該在三級(jí)醫(yī)院住院治療的，參保人員直接到市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院住院治療的，醫(yī)療費(fèi)用按照城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)原政策規(guī)定報(bào)銷。市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷政策變化的情況符合分級(jí)診療：從市內(nèi)二級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)上來(lái)的

5、病人，符合延安市常見(jiàn)疾病分級(jí)診療指南（2015版），攜帶上轉(zhuǎn)單，住院降低起付線。轉(zhuǎn)到市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院的住院醫(yī)療費(fèi)用，起付線執(zhí)行市內(nèi)二級(jí)醫(yī)院和轉(zhuǎn)入市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院的起付線差額部分，報(bào)銷比例按照轉(zhuǎn)入市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院的原政策規(guī)定報(bào)銷。市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院不符合分級(jí)診療：參保人員所患病種，按照延安市常見(jiàn)疾病分級(jí)診療指南（2015版）規(guī)定不應(yīng)該在三級(jí)醫(yī)院住院治療的，或者雖有市內(nèi)二級(jí)醫(yī)院上轉(zhuǎn)單，但經(jīng)市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院確認(rèn)，按照延安市常見(jiàn)疾病分級(jí)診療指南（2015版）規(guī)定不應(yīng)該在三級(jí)醫(yī)院住院治療的，經(jīng)醫(yī)院明確告知情況（在告知單上簽字確認(rèn)），仍然要在市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院住院的，住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷起付線按照城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)原政策規(guī)定執(zhí)行

6、，報(bào)銷比例在原報(bào)銷比例基礎(chǔ)上降低10個(gè)百分點(diǎn)。城鎮(zhèn)職工在市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院不符合分級(jí)診療規(guī)定報(bào)銷比例表繳費(fèi)年限（年）繳費(fèi)年限（年）市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例（市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例（% %）原報(bào)銷比例降低后報(bào)銷比例1-10887811-20897921-30908031-35918136年以上及退休人員、國(guó)家或省政府授予的有突出貢獻(xiàn)的專家、勞動(dòng)模范、“五一”勞動(dòng)獎(jiǎng)?wù)芦@得者、“三八”紅旗手和1-6級(jí)因工傷殘人員9282城鄉(xiāng)居民在市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院不符合分級(jí)診療規(guī)定報(bào)銷比例表醫(yī)醫(yī) 院等院等 級(jí)級(jí)原報(bào)銷比例原報(bào)銷比例% %降低后報(bào)銷比例降低后報(bào)銷比例% %市內(nèi)三級(jí)甲等55%45%市內(nèi)三級(jí)乙等60

7、%50%轉(zhuǎn)市外醫(yī)院報(bào)銷政策無(wú)變化的情況：符合分級(jí)診療規(guī)范要求，按照延安市常見(jiàn)疾病分級(jí)診療指南（2015版）規(guī)定應(yīng)該在三級(jí)醫(yī)院住院治療的，在市外三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診就醫(yī)并辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，按照城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)原政策規(guī)定報(bào)銷。轉(zhuǎn)市外醫(yī)院報(bào)銷政策變化的情況：符合分級(jí)診療：符合分級(jí)診療規(guī)范要求，按照延安市常見(jiàn)疾病分級(jí)診療指南（2015版）規(guī)定應(yīng)該在三級(jí)醫(yī)院住院治療的，未辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)的，報(bào)銷比例在原報(bào)銷比例的基礎(chǔ)上降低5個(gè)百分點(diǎn)。如到市外二級(jí)醫(yī)院住院，未辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，按照符合分級(jí)診療規(guī)定對(duì)待，但報(bào)銷比例在原報(bào)銷比例的基礎(chǔ)上降低5個(gè)百分點(diǎn)。城鎮(zhèn)職工在市外三級(jí)、二級(jí)醫(yī)院符合分級(jí)診療規(guī)定未辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)報(bào)銷比

8、例表繳費(fèi)年限（年）繳費(fèi)年限（年）市外三級(jí)醫(yī)院住院醫(yī)市外三級(jí)醫(yī)院住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例（療費(fèi)用報(bào)銷比例（% %）市外二級(jí)醫(yī)院住院醫(yī)市外二級(jí)醫(yī)院住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例（療費(fèi)用報(bào)銷比例（% %）原報(bào)銷比例降低后報(bào)銷比例原報(bào)銷比例降低后報(bào)銷比例1-108883908511-208984918621-309085928731-359186938836年以上及退休人員、國(guó)家或省政府授予的有突出貢獻(xiàn)的專家、勞動(dòng)模范、“五一”勞動(dòng)獎(jiǎng)?wù)芦@得者、“三八”紅旗手和1-6級(jí)因工傷殘人員92879489城鄉(xiāng)居民在市外三級(jí)醫(yī)院符合分級(jí)診療規(guī)定未辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)報(bào)銷比例表醫(yī)醫(yī) 院等院等 級(jí)級(jí)原報(bào)銷比例原報(bào)銷比例% %降低后報(bào)銷比例

9、降低后報(bào)銷比例% %市外三級(jí)甲等5045市外三級(jí)乙等5550市外二級(jí)醫(yī)院8075轉(zhuǎn)市外醫(yī)院不符合分級(jí)診療：參保人員未按分級(jí)診療規(guī)范要求就診就醫(yī)的，住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷起付線按照城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)原政策規(guī)定執(zhí)行，市外定點(diǎn)醫(yī)院報(bào)銷比例在原報(bào)銷比例基礎(chǔ)上降低35%。如果還未辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)的參保人員，報(bào)銷比例在上述報(bào)銷比例的基礎(chǔ)上再降低5個(gè)百分點(diǎn)。城鎮(zhèn)職工在市外三級(jí)醫(yī)院不符合分級(jí)診療規(guī)定報(bào)銷比例表繳費(fèi)年限（年）繳費(fèi)年限（年）市外三級(jí)醫(yī)院住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例（市外三級(jí)醫(yī)院住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例（% %）原報(bào)銷比例降低后報(bào)銷比例未辦理住院手續(xù)報(bào)銷比例1-108857.2052.2011-208957.85

10、52.8521-309058.5053.5031-359159.1554.1536年以上及退休人員、國(guó)家或省政府授予的有突出貢獻(xiàn)的專家、勞動(dòng)模范、“五一”勞動(dòng)獎(jiǎng)?wù)芦@得者、“三八”紅旗手和1-6級(jí)因工傷殘人員9259.8054.80城鄉(xiāng)居民在市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院不符合分級(jí)診療規(guī)定報(bào)銷比例表醫(yī)醫(yī) 院等院等 級(jí)級(jí)原報(bào)銷比例原報(bào)銷比例% %降低后報(bào)銷降低后報(bào)銷比例比例% %未辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)未辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)報(bào)銷比例報(bào)銷比例% %市外三級(jí)甲等5032.5027.50市外三級(jí)乙等5535.7530.75住院前的門診醫(yī)療費(fèi)用參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診時(shí)，在不同醫(yī)院產(chǎn)生的門診檢查、治療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)只報(bào)銷所住醫(yī)院前三天

11、的門診檢查、治療費(fèi)用。管理及年度考核各縣區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要及時(shí)廣泛向參保人員和參保單位宣傳分級(jí)診療制度，引導(dǎo)參保人員合理就診住院。各縣區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照分級(jí)診療規(guī)范要求加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的日常監(jiān)督檢查，嚴(yán)格按政策規(guī)定核清分級(jí)診療人員；對(duì)轉(zhuǎn)外住院的，按照分級(jí)診療規(guī)范辦理轉(zhuǎn)院；對(duì)未辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)在市外三級(jí)醫(yī)院住院治療的，要認(rèn)真核實(shí)是否符合分級(jí)診療規(guī)范。 。管理及年度考核各定點(diǎn)醫(yī)院必須嚴(yán)格遵守分級(jí)診療規(guī)范要求，加強(qiáng)分級(jí)轉(zhuǎn)診管理，對(duì)未按分級(jí)診療規(guī)范要求報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按核實(shí)違規(guī)金額的兩倍在醫(yī)保金支付中予以扣減，同時(shí)市人社局、市衛(wèi)生局將對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)院制定醫(yī)保轉(zhuǎn)診率考核指標(biāo)，對(duì)上轉(zhuǎn)率和下轉(zhuǎn)率進(jìn)

12、行指標(biāo)設(shè)置和考核，控制向上轉(zhuǎn)診，鼓勵(lì)向下轉(zhuǎn)診。三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在接收患者住院診治時(shí)，要告知患者分級(jí)診療的相關(guān)規(guī)定，以免造成矛盾和糾紛。執(zhí)行時(shí)間從2016年5月1日入院治療的參保人員，按此報(bào)銷辦法執(zhí)行。附件1陜西省醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診流程 上 轉(zhuǎn) 流 程1、患者選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診。2、依據(jù)疾病診療目錄，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠接診開(kāi)展診療服務(wù)的患者，首診醫(yī)師按診療常規(guī)開(kāi)展診療工作；超出服務(wù)能力和診療目錄范圍、符合轉(zhuǎn)診條件的患者，首診醫(yī)師立即填寫雙向轉(zhuǎn)診上傳單，醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合管理部門備案，患者持上傳單至上級(jí)醫(yī)院就診。3、城鎮(zhèn)醫(yī)?；颊咿D(zhuǎn)上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，由基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦公室通過(guò)聯(lián)網(wǎng)方式上報(bào)所在地醫(yī)保經(jīng)

13、辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行電子備案，參?；颊邞{社會(huì)保障卡到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。下 轉(zhuǎn) 流 程患者在上級(jí)醫(yī)院住院治療后，病情穩(wěn)定，符合下轉(zhuǎn)條件的，主診醫(yī)師填寫雙向轉(zhuǎn)診下轉(zhuǎn)單，醫(yī)保部門或新農(nóng)合管理部門備案，患者持下轉(zhuǎn)單至下級(jí)醫(yī)院繼續(xù)治療。陜西省分級(jí)診療雙向轉(zhuǎn)診流程圖陜西省分級(jí)診療雙向轉(zhuǎn)診流程圖附件2 陜西省醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診書(模板)存存 根根第一聯(lián) 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)存留患者姓名： 性別：男/女 年齡： 歲 身份證號(hào)：聯(lián)系人： 聯(lián)系人電話： 家庭住址： 醫(yī)保類型： 醫(yī)保證號(hào)： 于 年 月 日因 （填寫轉(zhuǎn)診原因），轉(zhuǎn)入 （上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱）。 首診全科醫(yī)師（簽字）： 年 月 日-雙向轉(zhuǎn)診上轉(zhuǎn)單雙向轉(zhuǎn)診上轉(zhuǎn)單 （醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱）:第二聯(lián) 上級(jí)醫(yī)院存留現(xiàn)有患者 ，性別：男/女，年齡 歲,醫(yī)保類型 ，醫(yī)保證號(hào) ，需轉(zhuǎn)入貴單位，請(qǐng)予以接診。 初步印象：主要現(xiàn)病史（轉(zhuǎn)出原因）：主要既往史：治療經(jīng)過(guò)： 首診全科醫(yī)師（簽字）： 聯(lián)系電話： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)（蓋章）： 年 月 日附件3 陜西省醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診書（模板）陜西省醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診書（模板）存存 根根第一聯(lián) 上級(jí)醫(yī)院存留患者姓名： 性別：男/女 年齡： 歲 身份證號(hào)：聯(lián)