乙級政府采購代理機(jī)構(gòu)資格申請書

1、乙級政府采購代理機(jī)構(gòu)資格申請書單位名稱（蓋章）：單位地址：法定代表人：申報(bào)日期：年月日中華人民共和國財(cái)政部制填表說明1 .本表一律在網(wǎng)上填寫后計(jì)算機(jī)打印，不得涂改；一式2份，首頁加蓋公章，印章清晰。2 .申請人要如實(shí)逐項(xiàng)填報(bào)有關(guān)情況，如有弄虛作假者按有關(guān)規(guī)定予以處罰。3 .本表填列數(shù)據(jù)均用阿拉伯?dāng)?shù)字，除萬元、%保留一位小數(shù)外，其余均為整數(shù)。4 .專職人員名單按照同系列高、中、初級職稱順序填寫。5 .表五至表十一欄目不足者可另附頁。6 .政府采購代理機(jī)構(gòu)由乙級升甲級和甲級資格延續(xù)，填寫表十。7 .申請人未取得政府采購乙級資格，直接申請甲級資格，填寫表十08 .申請人在提交申請書的同時(shí)，應(yīng)當(dāng)提供政

2、府采購代理機(jī)構(gòu)資格認(rèn)定辦法中規(guī)定的材料，并按文中規(guī)定的順序排列。表一、政府采購業(yè)務(wù)代理機(jī)構(gòu)基本情況表機(jī)構(gòu)名稱組織機(jī)構(gòu)代碼經(jīng)濟(jì)性質(zhì)有限責(zé)任公司口股份有限公司口集體所有制企業(yè)口全民所有制企業(yè)口上級單位合伙企業(yè)口個(gè)人獨(dú)資企業(yè)口業(yè)務(wù)聯(lián)系人聯(lián)系電話手機(jī)傳真電話電子郵箱營業(yè)地址省（自治區(qū)、直轄市）地區(qū)（市、州、盟）縣（區(qū)、市、旗）街（路、道、巷、鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）號（村）郵政編碼營業(yè)執(zhí)昭八、注冊號碼注冊地址注冊資金萬元發(fā)證機(jī)關(guān)發(fā)證日期營業(yè)范圍（主營）營業(yè)范圍（兼營）基本賬戶開戶行及帳號稅務(wù)登記機(jī)關(guān)專職人員總數(shù)人中專以上學(xué)歷人員總數(shù)i片人業(yè)人員總股比例中級以上職稱人員總數(shù)占人業(yè)人員總數(shù)比例人%人%資金情況資產(chǎn)總額力兀

3、所有者權(quán)益力兀負(fù)債總額萬元是否依法繳納稅收是否依法繳納社會保障資金近二年內(nèi)后無重大違法記錄資質(zhì)證明批準(zhǔn)時(shí)間審批機(jī)關(guān)等里是否年檢申請政府采購代理業(yè)務(wù)范圍政府采購法規(guī)定的貨物、工程和服務(wù)的采購代理業(yè)務(wù)和政府采購咨詢服務(wù)注：表中資金情況根據(jù)會計(jì)師事務(wù)所出具的驗(yàn)資報(bào)告或者上年度的財(cái)務(wù)審計(jì)報(bào)告填列。表二、主要負(fù)責(zé)人員簡況（法定代表人）姓名性別出生年月照片（二寸）職務(wù)文化程度身份證號碼職稱或者執(zhí)業(yè)注冊資格何時(shí)何校專業(yè)畢業(yè)聯(lián)系電話傳真手機(jī)身份證復(fù)印件本人簽字表三、主要負(fù)責(zé)人員簡況（技術(shù)經(jīng)濟(jì)負(fù)責(zé)人）姓名性別出生年月照片（二寸）職務(wù)文化程度身份證號碼職稱或者執(zhí)業(yè)注冊資格何時(shí)何校專業(yè)畢業(yè)聯(lián)系電話傳真手機(jī)身份證復(fù)印件本人簽字表四、主要負(fù)責(zé)人員簡況（財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人）姓名性別出生年月照片（二寸）職務(wù)文化程度身份證號碼職稱或者執(zhí)業(yè)注冊資格何時(shí)何校專業(yè)畢業(yè)聯(lián)系電話傳真手機(jī)身份證復(fù)印件本人簽字表五、專職人員名單序號姓名身份證號學(xué)歷專業(yè)職稱是否繳納社會保障金注：職稱類別分別為工程、會計(jì)、經(jīng)濟(jì)、統(tǒng)計(jì)等。表六、政府采購代理機(jī)構(gòu)營業(yè)場所、設(shè)施、辦公條件、人民銀行開戶許可證和管理規(guī)章制度情況表七、政府采購培訓(xùn)證明或培訓(xùn)證書表八、政府采購代理機(jī)構(gòu)內(nèi)部職能結(jié)構(gòu)情況（用框圖表示）表九、政府采購代理機(jī)構(gòu)簡介表十、政府采購代理有效業(yè)績一覽表序號項(xiàng)目名稱委托單位采購文件編號中標(biāo)/成交單位中標(biāo)/成交通知發(fā)出時(shí)間中標(biāo)