普通胸外科手術(shù)大出血原因及對策

1、普通胸外科手術(shù)大出血原因及對策【關(guān)鍵詞】 大出血； 胸外科手術(shù)； 原因及對策正常情況下胸外科手術(shù)出血量在8001500 mL左右，然而臨床理論中亦可見到普通胸外科手術(shù)中血管破裂引發(fā)的大出血現(xiàn)象1。假設(shè)手術(shù)過程中對大出血處理不當(dāng)，會(huì)在極短的時(shí)間內(nèi)引發(fā)患者休克、危及生命，有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)說明胸外科手術(shù)并發(fā)大出血死亡率大約在5%1。本院近年來對局部胸外科手術(shù)大出血患者進(jìn)展原因分析，并針對性地對大出血等高危醫(yī)療事件及并發(fā)癥采取一系列干預(yù)措施，獲得了一定的臨床效果，下面就這些措施的應(yīng)用及體會(huì)回憶性地分析報(bào)告如下。1 資料與方法1.3 手術(shù)大出血原因分析1.3.1 醫(yī)源性原因 胸外科手術(shù)的疾病特點(diǎn)與解剖復(fù)雜特點(diǎn)

2、往往導(dǎo)致醫(yī)源性血管損傷的發(fā)生，直接影響手術(shù)的成敗和患者生命平安，處理不及時(shí)或?qū)Σ卟划?dāng)可能引發(fā)醫(yī)療糾紛3。手術(shù)中解剖知識(shí)缺乏是發(fā)生醫(yī)源性血管損傷的主要原因，血管本身的解剖變異、局部病變的進(jìn)犯擠壓、粘連使鄰近血管解剖位置變動(dòng)等情況均增加了血管損傷概率。在手術(shù)操作中如醫(yī)者對局部解剖不熟悉或是不注意血管的解剖異常，盲目別離結(jié)扎極易導(dǎo)致血管損傷。此外，還有一類醫(yī)源性大出血來源于術(shù)者的責(zé)任心不夠，如術(shù)中操作不標(biāo)準(zhǔn)，動(dòng)作粗暴、過分自信，盲目剪切和牽拉，也是發(fā)生血管損傷的重要原因，如肺葉切除血管意外出血多由助手牽拉太緊、局部解剖變異、游離不充分時(shí)縫合器強(qiáng)行穿過，血管氣管肺裂處理順序不當(dāng)?shù)仍斐伞?.3.3 其他

3、原因 患者體質(zhì)差異手術(shù)耐受性的問題，以及一些特殊體質(zhì)患者凝血功能的差異如肝素化后凝血機(jī)制的改變、轉(zhuǎn)流過程中血小板的減少、破損、纖維蛋白原的減少、凝血因子的變性等，此外術(shù)前準(zhǔn)備工作如評估的不到位等也使術(shù)中大出血的可能性增加。1.4 對策 針對普通胸外科手術(shù)大出血的各種原因，筆者從各個(gè)方面著手進(jìn)展防范，詳細(xì)如下。1.4.1 術(shù)前評估 胸外科手術(shù)具有一定的風(fēng)險(xiǎn)，對胸外科患者進(jìn)展術(shù)前評估非常重要。除對病變的性質(zhì)、程度、手術(shù)切除的范圍等進(jìn)展比較準(zhǔn)確的評估外。還要對營養(yǎng)狀況、年齡及全身各主要器官的功能評估，以決定能否耐受手術(shù)和預(yù)測手術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。術(shù)前應(yīng)正確評估患者的肺功能，以期減少并發(fā)癥，進(jìn)步手術(shù)

4、的平安性。MVV60%、FVE160%，無手術(shù)禁忌；MVV50%、FVE150%，可行全肺切除；MVV40%、FVE140%，可行肺葉肺段切除；MVV、FVE1均60%預(yù)計(jì)值，手術(shù)較為平安。2 結(jié)果26例患者行普通胸外科手術(shù)，其大出血的原因主要為醫(yī)源性、疾病本身和其他原因三大方面，進(jìn)展針對性的干預(yù)處置措施后，26例患者脫險(xiǎn)，手術(shù)繼續(xù)順利成功進(jìn)展，無死亡病例，術(shù)后1例發(fā)生再次胸腔出血，全組隨訪半年，均恢復(fù)良好。3 討論胸外科手術(shù)具有不同于其他科手術(shù)的特點(diǎn)，首先是手術(shù)范圍較大，剝離面廣，容易出血和滲血，一些肺切除術(shù)等常需解剖血管，過程中易誤傷血管，需緊急大量輸血，正常胸腔內(nèi)呈負(fù)壓，因此出血也不易自

5、然停頓。可見對普通胸外科手術(shù)中大出血要隨時(shí)保持警覺，一旦發(fā)生后臨床需積極尋找原因提出針對性對策，降低嚴(yán)重危害4。通過本組理論，發(fā)現(xiàn)普通胸外科手術(shù)中大出血的原因是多方面的，既有主觀因素也有客觀因素，最大程度地防止發(fā)生并采取措施減少危害是手術(shù)中大出血的根本處理措施5。對于技術(shù)原因術(shù)中手術(shù)操作者應(yīng)保持解剖層次明確、視野明晰，操作輕巧、準(zhǔn)確，這是外科醫(yī)生的根本功6。一旦發(fā)生術(shù)中出血，假設(shè)術(shù)者驚慌失措，應(yīng)用血管鉗盲目鉗夾或縫扎，?？蓪?dǎo)致大血管損傷或者使破裂的管壁出現(xiàn)更為嚴(yán)重的挫傷。手術(shù)中難控性大出血，一直以來都是手術(shù)科室的一個(gè)難題，一旦術(shù)中發(fā)生難控性大出血，應(yīng)認(rèn)真回想患者是否有出血性疾病，是否處于血不凝

6、狀態(tài)等，并進(jìn)展有效的吸引和到位的止血7。對可看到的出血點(diǎn)，用手指壓迫、長把的Allis鉗輕輕鉗夾等方法暫時(shí)控制出血后，采取結(jié)、縫扎或者補(bǔ)片縫合法進(jìn)展可靠的止血。尤其注意不要在胸部大中動(dòng)脈等部位的出血處盲目鉗夾，以免造成更為嚴(yán)重的后果1。局部胸外科手術(shù)需要?jiǎng)e離肺臟層胸膜，對肺臟組織損傷很大，常常導(dǎo)致肺組織較嚴(yán)重的破損，每次會(huì)有上千甚至數(shù)千毫升的較大出血量，有報(bào)道指出進(jìn)展創(chuàng)新的銳性別離術(shù)改用手術(shù)剪人工對粘連在肺臟膜上的硬殼進(jìn)展充分剝離后，可以明顯降低術(shù)中的出血量醫(yī)源性血管損傷是血管損傷中常見的一類，臨床中應(yīng)在思想上加以重視，外科醫(yī)生應(yīng)引起足夠重視和警覺，加強(qiáng)解剖學(xué)知識(shí)的積累和根本功的訓(xùn)練8。術(shù)前充

7、分估計(jì)手術(shù)難度，理解病變與血管的毗鄰關(guān)系，如術(shù)中可能涉及大血管時(shí)，術(shù)前應(yīng)備足血源，防止術(shù)中出血致使措手不及。別離組織器官時(shí)一定要重視病變部位的解剖關(guān)系，對周圍組織經(jīng)細(xì)心識(shí)別前方能別離切斷，切勿盲目追求速度。如遇血管要仔細(xì)識(shí)別后再仔細(xì)蚊鉗別離，逐一結(jié)扎。術(shù)中血管損傷以突發(fā)性的大出血多見，出血來勢兇猛，術(shù)野因大量涌血而無法操作，應(yīng)立即用手指壓迫出血部位，或以沙氏鉗鉗夾損傷部位，如破口較大可用紗條壓迫止血，切忌貿(mào)然處理。止血后保持冷靜，盡快想到是哪根血管損傷及損傷類型，同時(shí)建立通暢的靜脈通道補(bǔ)充血容量，待循環(huán)狀況改善后再沉著處理血管損傷9。手術(shù)技術(shù)方式的改變也是應(yīng)對術(shù)中大出血的一個(gè)有效途徑，胸腔鏡手術(shù)的可視性能準(zhǔn)確斷定出血原因和部位，并迅速處理損傷，減少失血量；利用鏡下止血宜根據(jù)自身程度選擇適宜的患者，對出血部位的血管意外要有一定的預(yù)判性，不可隨意盲目用加長器械去鉗夾，初步控制后尋求合理的鏡下止血方法，如鏡下縫合、結(jié)扎切斷、超聲刀、電凝、Hem-o-lok、直線切割閉合器止血等處理?？傊胀ㄐ赝饪剖中g(shù)大出血病情緊急，針對性的根據(jù)原因提出臨床對策，進(jìn)展綜合性全方位的防范，可以最大程度地挽救患者生命，防止手術(shù)大出血的發(fā)生，利于手術(shù)順利進(jìn)展，具有積極的臨床價(jià)值。參考文獻(xiàn)2周鋼，田寶文，邢宇彤，等.胸部開放傷血?dú)庑睾喜⒗^發(fā)性脊髓損傷截癱一例J.