危重患兒營(yíng)養(yǎng)支持課件

1、第一頁(yè)，共四十一頁(yè)。第二頁(yè)，共四十一頁(yè)。 1、營(yíng)養(yǎng)支持的定義； 2、危重(wi zhng)患兒能量代謝的特點(diǎn)； 3、危重患兒治療對(duì)其消化系統(tǒng)的影響； 4、如何判斷患兒營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)； 5、危重患兒營(yíng)養(yǎng)支持的途徑；小結(jié)第三頁(yè)，共四十一頁(yè)。 營(yíng)養(yǎng)支持（nutrition support）：是指經(jīng)口、胃腸道、腸外途徑為患者提供(tgng)較全面的營(yíng)養(yǎng)素。營(yíng)養(yǎng)支持分為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)。第四頁(yè)，共四十一頁(yè)。 危重患兒代謝改變甚為復(fù)雜且因?yàn)槟挲g跨度大、疾病種類(zhngli)繁多、個(gè)體差異很大等諸多因素，可以是創(chuàng)傷、感染、營(yíng)養(yǎng)不足、饑餓或器官功能障礙帶來(lái)的代謝改變。第五頁(yè)，共四十一頁(yè)。 應(yīng)激后代謝改變的主要特

2、征是能量、蛋白質(zhì)的消耗和需求增加，因此重癥患兒多為高分解代謝狀態(tài)，其分解代謝高于合成代謝、只有在重度營(yíng)養(yǎng)不良或器官功能不全時(shí)機(jī)體內(nèi)貯存的脂肪、蛋白質(zhì)已高度消耗，難再有燃料(rnlio)供機(jī)體應(yīng)用而出現(xiàn)低代謝率。第六頁(yè)，共四十一頁(yè)。危重患兒能量代謝特點(diǎn)高分解、高代謝特點(diǎn)應(yīng)激性高血糖和水、電解質(zhì)紊亂熱量需要增加、液體特點(diǎn)第七頁(yè)，共四十一頁(yè)。 1、高分解(fnji)、高代謝特點(diǎn)：應(yīng)激高峰(gofng)消退(xiotu)3-5天應(yīng)激后7天第八頁(yè)，共四十一頁(yè)。高分解(fnji)、高代謝葡萄糖脂肪(zhfng)蛋白質(zhì)肝糖原迅速消耗生成減少糖異生肌紅蛋白消耗第九頁(yè)，共四十一頁(yè)。 2、應(yīng)激性高血糖和水、電解質(zhì)

3、紊亂 應(yīng)激性高血糖在PICU中普遍存在，如將血糖7.7mmol/L定義為高血糖，在PICU需要機(jī)械通氣的患兒中約67%發(fā)生過(guò)高血糖，而合并呼吸衰竭和循環(huán)衰竭的患兒中約有90%以上曾有高血糖，先天性心臟病術(shù)后患兒中高血糖的發(fā)生率為84%應(yīng)激時(shí)體內(nèi)鹽皮質(zhì)激素代謝紊亂、機(jī)械通氣時(shí)若濕化不足、腹瀉、感染等均可導(dǎo)致水、電解質(zhì)代謝紊亂。并且當(dāng)應(yīng)激時(shí)，機(jī)體的細(xì)胞功能嚴(yán)重?fù)p傷，細(xì)胞膜上的泵功能及水代謝出現(xiàn)障礙(zhng i)，也是導(dǎo)致出現(xiàn)水、電解質(zhì)代謝紊亂的重要原因。第十頁(yè)，共四十一頁(yè)。應(yīng)激兒茶酚胺（正腎、付腎）分泌(fnm)增多胰高血糖素、胰島素、皮質(zhì)醇分泌(fnm)增多糖原分解異生增加(zngji)應(yīng)激性

4、高血糖胰島素抵抗第十一頁(yè)，共四十一頁(yè)。 3、熱量需求增加(zngji)、液體特點(diǎn)不同日齡/周齡新生兒每日所需熱量 日齡 熱量（kcal/kg） 第23天 2040 第45天 4060 第67天 7078 第2周 100120 第3周 100130 第4周 100140第十二頁(yè)，共四十一頁(yè)。不同年齡兒童每日熱量和蛋白質(zhì)需求量 年齡（歲） 能量需要量（Kcal/kg） 蛋白質(zhì)需要量（g/kg） 20 1500+20 （體重20）第十七頁(yè)，共四十一頁(yè)。 注意：多種情況可影響機(jī)械通氣患兒對(duì)液體的需要量。 1、機(jī)械通氣通氣時(shí)，若加溫(ji wn)、濕化良好，則經(jīng)呼吸道的不顯性失水極少。 2、急性呼吸窘迫

5、綜合征患兒有肺間質(zhì)水腫。 3、多臟器功能障礙者可有腦水腫、充血性心力衰竭、腎功能障礙等。第十八頁(yè)，共四十一頁(yè)。 除了疾病本身外，多種治療措施如機(jī)械通氣(tng q)、某些藥物等對(duì)消化系統(tǒng)功能均有一定影響。第十九頁(yè)，共四十一頁(yè)。 1、機(jī)械(jxi)通氣 機(jī)械(jxi)通氣腹脹中心靜脈(jngmi)壓增高靜脈回流受阻胃腸靜脈充血門脈高壓胃腸功能障礙胃潴留組織酸中毒胃黏膜H+和CO2濃度升高第二十頁(yè)，共四十一頁(yè)。 機(jī)械(jxi)通氣過(guò)程中消化道的并發(fā)癥包括：侵蝕性胃食管炎、胃食管反流、應(yīng)激性潰瘍、胃排空障礙、腸道細(xì)菌過(guò)度繁殖和腸黏膜屏障受損引起的腸源性感染、肝酶或膽紅素水平增高、膽囊排空障礙、無(wú)癥狀

6、的胰淀粉酶和胰脂肪酶增高。第二十一頁(yè)，共四十一頁(yè)。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑抑酸劑抑酸劑血管活性藥血管活性藥藥名咪達(dá)唑侖、嗎啡、芬太尼、異丙酚等奧美拉唑、蘭索拉唑等多巴胺、腎上腺素等機(jī)理抑制胃腸蠕動(dòng)，降低胃動(dòng)力排空延遲胃酸分泌減少，消化功能受抑制胃潴留增加、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性降低，降低腸管血流量結(jié)果胃潴留腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性降低胃潴留、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性降低第二十二頁(yè)，共四十一頁(yè)。急性內(nèi)臟蛋白消耗型急性內(nèi)臟蛋白消耗型（kwashiorkor）單純消瘦型單純消瘦型（maresmus）混合型（混合型（mixed maresmus and visceral malnutrition）病因多因嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染等應(yīng)激狀態(tài)所致

7、多因慢性疾病或長(zhǎng)期進(jìn)食量少導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)素和熱量攝入不足所致多在嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷基礎(chǔ)上同時(shí)存在蛋白質(zhì)熱能攝入不足。臨床、實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn)脂肪儲(chǔ)備、肌肉在正常范圍。血清蛋白濃度明顯下降嚴(yán)重的脂肪、肌肉消耗，消瘦，上臂肌圍、三頭肌皮褶厚度減少。早期體重不增，之后體重降低。血清白蛋白水平顯著降低。急性內(nèi)臟蛋白消耗型+單純消瘦型結(jié)果水腫、傷口愈合延遲，易并發(fā)嚴(yán)重感染免疫力、傷口愈合能力、短期應(yīng)激能力尚可急性內(nèi)臟蛋白消耗型+單純消瘦型第二十三頁(yè)，共四十一頁(yè)。 重癥患兒營(yíng)養(yǎng)支持的目的，是適時(shí)補(bǔ)充(bchng)適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，逆轉(zhuǎn)急性蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良所致機(jī)體變化，恢復(fù)患兒抵抗力和修復(fù)能力，提高原發(fā)病治療效果，改善預(yù)后。

8、營(yíng)養(yǎng)支持主要取決于患兒的胃腸功能狀態(tài)。消化吸收功能良好者選用完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（total enteral nutrition，TEN），消化吸收功能嚴(yán)重障礙者選擇完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（total parenteral nutrition，TPN），介于二者之間則選擇部分胃腸外營(yíng)養(yǎng)（partial parenteral nutrition，PPN）。第二十四頁(yè)，共四十一頁(yè)。 完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（total parenteral nutrition，TPN）：指經(jīng)靜脈途徑輸注多種營(yíng)養(yǎng)素混合溶液，為患者提供必需的營(yíng)養(yǎng)素和熱量(rling)。適用于胃腸功能嚴(yán)重受損或基本喪失的患兒。第二十五頁(yè)，共四十一頁(yè)。特殊營(yíng)養(yǎng)素

9、維生素礦物質(zhì)氨基酸脂肪乳葡萄糖TPN第二十六頁(yè)，共四十一頁(yè)。 1、葡萄糖：輸注速度一般由24mg/kg.min，如存在應(yīng)激性高血糖，則可降低糖速，必要時(shí)可給予(jy)胰島素治療。最終提升至6mg/kg.min。第二十七頁(yè)，共四十一頁(yè)。 2、脂肪乳：一般從0.51.0g/kg.d開(kāi)始，若患兒耐受良好，每12天增加0.5g/kg，最大劑量不超過(guò)3.5g/kg.d。全天總輸入時(shí)間不短于16小時(shí)，最好24小時(shí)勻速輸入。脂肪酸的氧化代謝在線粒體內(nèi)進(jìn)行。長(zhǎng)鏈脂肪酸必須在肉毒堿參與下才能進(jìn)入線粒體，疾病狀態(tài)下因體內(nèi)肉毒堿消耗增加可導(dǎo)致脂肪酸利用障礙；中鏈脂肪酸進(jìn)入線粒體不需肉堿參與，因此利用率高，但不能提供

10、(tgng)必需脂肪酸。故推薦使用含長(zhǎng)鏈和中鏈脂肪酸的混合制劑。第二十八頁(yè)，共四十一頁(yè)。 長(zhǎng)鏈脂肪酸和間接膽紅素競(jìng)爭(zhēng)性與白蛋白結(jié)合，使游離間接膽紅素濃度升高，增加(zngji)膽紅素腦病的風(fēng)險(xiǎn)，生后1周內(nèi)的早產(chǎn)兒、高膽紅素血癥的新生兒最好不用長(zhǎng)鏈脂肪酸制劑。脂肪酸可抑制血小板凝聚，因此血小板減少的患兒應(yīng)暫時(shí)不用或慎用脂肪乳劑。第二十九頁(yè)，共四十一頁(yè)。 3、氨基酸：不可用成人氨基酸代替(dit)小兒氨基酸制劑。首次用量0.51.0g/kg.d，若喂養(yǎng)良好，每日每公斤增加0.5g，最大劑量可達(dá)3.5g/kg.d。第三十頁(yè)，共四十一頁(yè)。 4、礦物質(zhì)：小兒宏量(hn lin)元素的需要量如下：常用的微

11、量元素制劑有安達(dá)美（kg15），派達(dá)益兒（kg50ml/kg.d時(shí)，可逐漸減停胃腸外營(yíng)養(yǎng)。第三十四頁(yè)，共四十一頁(yè)。 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（total enteral nutrition，TEN），與腸外營(yíng)養(yǎng)相比，其具有的優(yōu)點(diǎn)表現(xiàn)為：維持胃腸道結(jié)構(gòu)和功能的完整；降低腸內(nèi)細(xì)菌移位可能；含有更完全(wnqun)的營(yíng)養(yǎng)素；無(wú)胃腸外營(yíng)養(yǎng)的某些并發(fā)癥；容易實(shí)施且費(fèi)用低廉等。第三十五頁(yè)，共四十一頁(yè)。 1、腸內(nèi)制劑：按照蛋白質(zhì)來(lái)源可分為要素(yo s)型（氨基酸型和短肽型）和非要素(yo s)型（整蛋白型）兩大類。 要素型：氮源為游離氨基酸或蛋白質(zhì)水解物短肽，以不需消化或極易消化的糖類、脂肪為能源，含有全面的礦物質(zhì)、維生

12、素和微量元素。主要代表物：小百肽（1歲以上使用）、藹兒舒（03歲使用）、百普力、百普素。第三十六頁(yè)，共四十一頁(yè)。 非要素型：氮源為整蛋白。優(yōu)點(diǎn)是營(yíng)養(yǎng)全、滲透壓低、口感好、對(duì)腸黏膜屏障功能有較好的保護(hù)作用。用于胃腸功能相對(duì)(xingdu)較好的患者。常用如配方奶、勻漿和小安素等。第三十七頁(yè)，共四十一頁(yè)。 輸注方式： 1、間斷輸注：模擬普通進(jìn)食(jnsh)，比較方便，但應(yīng)用血管活性藥物或嗎啡等鎮(zhèn)靜劑的機(jī)械通氣患兒常伴有胃食管反流或胃排空延遲，可能較難適應(yīng)。2、持續(xù)輸注：重癥患兒持續(xù)輸注較分次注入更易耐受，常用于胃腸功能異常和幽門后置管的患者。如用鼻空腸管或空腸造瘺管等，一般以125ml/kg.h的

13、速度開(kāi)始，每12天進(jìn)行調(diào)整。根據(jù)患兒的年齡、體重及前一天耐受情況確定每日輸入量。第三十八頁(yè)，共四十一頁(yè)。 輸注量的調(diào)整： 分次注入時(shí)，每次注入結(jié)束后其胃內(nèi)殘留量小于每次喂養(yǎng)量50%，則可增加營(yíng)養(yǎng)量20%30%；持續(xù)注入時(shí)評(píng)估困難，粗略估計(jì)胃內(nèi)殘留量7歲 25ml/h24ml/kg，1次/28小時(shí)100150ml 間 歇 輸 入012個(gè)月510ml/kg，1次/23小時(shí)每次12ml/kg2030ml/kg，1次/45小時(shí) 16歲810ml/kg，1次/34小時(shí)每次3045ml1520ml/kg，1次/45小時(shí) 7歲90120ml/h，1次/45小時(shí)每次6090ml300500ml，1次/45小時(shí)第四十頁(yè)，共四十一頁(yè)。危重患兒營(yíng)養(yǎng)支持內(nèi)容(nirng)總