頦下進(jìn)路氣管內(nèi)插管在復(fù)雜面部骨折治療中的應(yīng)用

1、頦下進(jìn)路氣管內(nèi)插管在復(fù)雜面部骨折治療中的應(yīng)用頦下進(jìn)路氣管內(nèi)插管在復(fù)雜面部骨折治療中的應(yīng)用作者：孫樂(lè)剛 劉玲 楊佑成 王麗芳 徐惠英【摘要】 目的 探討一種新的氣管內(nèi)插管方式頦下進(jìn)路氣管內(nèi)插管在復(fù)雜面部骨折治療中的應(yīng)用。方法 回顧分析我院 1996 年 1 月2003 年 12 月間實(shí)施復(fù)雜面部骨折手術(shù)治療患者的臨床資料，研究組 32 例為頦下進(jìn)路氣管內(nèi)插管，對(duì)照組 35 例為氣管切開(kāi)氣管內(nèi)插管。結(jié)果 研究組操作時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥均小于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P005)，操作安全性與對(duì)照組無(wú)差別。結(jié)論經(jīng)頦下進(jìn)路氣管內(nèi)插管是一種安全有效的插管方式，在復(fù)雜面部骨折手術(shù)治療中可以替代氣管切開(kāi)氣管內(nèi)插管?！?/p>

2、關(guān)鍵詞】【關(guān)鍵詞】 頦下進(jìn)路頦下進(jìn)路; ;氣管內(nèi)插管氣管內(nèi)插管; ;復(fù)雜面部骨折復(fù)雜面部骨折Clinical application of submental endotracheal intubation totreatment of patients with complex facial fracturesSUN Legang LIU Ling YANG Youcheng et alDepartment of Oral and Maxillofacial Surgery，Affiliated Hospitalof Binzhou Medical College，Binzhou 25660

3、3【Abstract】 Objective To investigate the application of a newmethod of endotracheal intubationsubmental endotracheal intubation totreatment of patients with complex facial fractures.Methods Clinicaldata of the cases of complex facial fractures treated with operationin the hospital from January 1996

4、to December 2003，was reviewed andanalyzed. The experimental group consisting of 32 cases were treatedwith submental endotracheal intubation , whereas 35 cases in controlgroup were treated with tracheotomy. Results Duration of operationand postoperative complications in the experimental group decreas

5、ed ,with significiant differences between the twogroups(P005) .Conclusion Submental endotracheal intubation is asecure and effective technique of airway management,an alternative totracheotomy in treatment of patients with complex facial fractures.【Key words】 submental，endotracheal intubation， compl

6、ex facialfractures頜面創(chuàng)傷中，面中份和全面部復(fù)雜骨折外科治療過(guò)程中現(xiàn)代技術(shù)的應(yīng)用為呼吸道通暢的保持提出了特殊問(wèn)題，目前已有多種呼吸道管理技術(shù)被應(yīng)用。呼吸道的管理，一方面要求保持呼吸道的通暢、安全，便于觀察;另一方面，氣管插管不應(yīng)影響外科手術(shù)操作。筆者通過(guò)對(duì)臨床病例的回顧性研究，探討一種新的氣管插管技術(shù)在復(fù)雜面部骨折手術(shù)治療中的應(yīng)用。1 資料與方法1.1 一般資料 選用我院 1996 年 1 月2003 年 12 月經(jīng)頦下進(jìn)路氣管內(nèi)插管手術(shù)治療復(fù)雜面部骨折的 32 例為研究組，同期行氣管切開(kāi)氣管內(nèi)插管手術(shù)治療復(fù)雜面部骨折的 35 例為對(duì)照組。病人全部為復(fù)雜面中份或全面部骨折，伴

7、有咬合關(guān)系錯(cuò)亂、不同程度的開(kāi)口受限和鼻眶篩骨折，不宜經(jīng)口腔或鼻腔氣管插管，均經(jīng)過(guò)頜骨骨折切開(kāi)復(fù)位和內(nèi)固定手術(shù)治療。1.2 操作方法1.2.1 操作步驟：對(duì)病人的氣管插管和頜骨骨折的手術(shù)治療是在病人充分復(fù)蘇和對(duì)有關(guān)損傷全面評(píng)價(jià)后在手術(shù)室進(jìn)行的。首先，病人在清醒或全身誘導(dǎo)麻醉下，利用纖維支氣管鏡將增強(qiáng)的氣管導(dǎo)管經(jīng)口腔插入氣管，對(duì)于已經(jīng)插管的病人(外院轉(zhuǎn)入)在纖維支氣管鏡的幫助下，用增強(qiáng)的氣管導(dǎo)管替換下氣管內(nèi)導(dǎo)管;然后，在頦下正中平行于下頜骨下緣做一長(zhǎng)約 15 cm 的皮膚切口(如有可能，切口可選擇偏右側(cè)，因?yàn)榇饲锌谀芡ㄟ^(guò)纖維支氣管鏡更好地顯示導(dǎo)管在口內(nèi)的位置)，用 Crile 鉗經(jīng)下頜舌骨肌鈍性分

8、離至口底，形成氣管導(dǎo)管通道，氣管導(dǎo)管由此通道經(jīng)舌頜溝進(jìn)入口咽部。最后，在手術(shù)結(jié)尾，暫時(shí)放棄上下頜頜間固定，將增強(qiáng)導(dǎo)管重新拉回到口腔，頦下皮膚切口用不吸收線間斷縫合關(guān)閉，口內(nèi)切口期愈合。1.2.2 注意事項(xiàng)：為使頦下進(jìn)路氣管內(nèi)插管成為低并發(fā)癥的安全有效技術(shù),應(yīng)考慮到以下幾點(diǎn)： 在每一步操作過(guò)程中麻醉醫(yī)師與外科醫(yī)師必須有良好的溝通;頦下插管過(guò)程中，氣管導(dǎo)管在口腔內(nèi)必須得到穩(wěn)定的保護(hù)，以防意外拔管;為避免涎腺或頜下腺導(dǎo)管的損傷，止血鉗鈍性分離必須緊貼下頜骨體中央;術(shù)后如有必要繼續(xù)機(jī)械通氣，頦下插管應(yīng)回到標(biāo)準(zhǔn)的經(jīng)口腔氣管插管，上下頜頜間固定應(yīng)在拔管、呼吸道安全后進(jìn)行。2 結(jié)果2.1 操作時(shí)間 研究組操

9、作時(shí)間明顯短于對(duì)照組，最短 5 min，最長(zhǎng) 15min，平均為(9436)min;對(duì)照組操作時(shí)間最短 15 min，最長(zhǎng) 38 min，平均(21571)min。統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 t=-891，P005，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2.2 刀口愈合及術(shù)后并發(fā)癥 研究組出現(xiàn) 2 例頦下切口淺表感染，采用簡(jiǎn)單皮膚引流和抗生素治療后治愈，其他病人頦下及口內(nèi)切口順利愈合，沒(méi)有出現(xiàn)涎瘺、腺體或?qū)Ч芗吧嗌窠?jīng)損傷等并發(fā)癥。對(duì)照組出現(xiàn) 4 例切口感染，出現(xiàn) 5例呼吸道感染、氣管狹窄等術(shù)后并發(fā)癥。統(tǒng)計(jì)學(xué)處理2=462，P005 ，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2.3 操作效果及安全性 研究組及對(duì)照組病例均順利完成復(fù)雜面部骨折的外科重建手術(shù)，術(shù)中

10、呼吸道始終保持通暢，沒(méi)有發(fā)生動(dòng)脈血氧飽和度降低、導(dǎo)管脫出及呼吸道損傷。3 討論復(fù)雜面部骨折外科重建手術(shù)過(guò)程中呼吸道的管理對(duì)麻醉師和口腔外科醫(yī)師都是一個(gè)難題，需要二者之間的良好溝通。外科手術(shù)需要視野清晰的手術(shù)入路，且多數(shù)情況下，術(shù)中需要行短暫的上下頜牙齒的咬合來(lái)達(dá)到面部骨折的充分復(fù)位1，因此，復(fù)雜面部骨折病人經(jīng)常不能采用經(jīng)口腔氣管插管。很多情況下，經(jīng)鼻氣管插管能在不影響上下頜頜間固定和手術(shù)方法的同時(shí)，保持呼吸道通暢。然而，在伴有鼻眶篩(NOE)復(fù)雜骨折的面部骨折病人，外科重建手術(shù)經(jīng)常需要擺動(dòng)鼻腔至口腔的這一段氣管導(dǎo)管，一方面可能損傷呼吸道，另一方面，經(jīng)鼻氣管插管時(shí)導(dǎo)管的存在會(huì)影響鼻眶篩復(fù)雜骨折的

11、外科重建;而且，面中份骨折(LeFort或)經(jīng)常伴有包括篩骨骨板的顱底骨折，可造成鼻腔與前顱窩相通，出現(xiàn)腦脊液漏，這種病例經(jīng)鼻腔插管可以導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，如導(dǎo)管進(jìn)入顱內(nèi)、腦膜炎、敗血癥、鼻竇炎、鼻出血等2，3，因此，經(jīng)鼻插管在此類病人被認(rèn)為是禁忌的。替代它的一項(xiàng)技術(shù)是實(shí)行氣管切開(kāi)術(shù)，這是一項(xiàng)被多數(shù)外科醫(yī)師和麻醉科醫(yī)師廣泛應(yīng)用的一項(xiàng)技術(shù)。然而，氣管切開(kāi)術(shù)有它自身的并發(fā)癥4，5，術(shù)中并發(fā)癥包括導(dǎo)管脫出、出血、皮下氣腫、縱隔積氣、氣胸、喉返神經(jīng)損傷等，后期并發(fā)癥包括切口和呼吸道感染、氣管狹窄、氣管食管瘺、頸部肥大性疤痕等，且發(fā)病率較高。因此，單純?yōu)槭中g(shù)而實(shí)施的選擇性氣管切開(kāi)術(shù)應(yīng)慎重。頦下進(jìn)路氣管內(nèi)插管

12、最早于 1986 年由 Altemir6提出。這一技術(shù)提供了安全呼吸通道，不影響口內(nèi)手術(shù)視野，可以行上下頜頜間固定，同時(shí)避免了經(jīng)鼻氣管插管和氣管切開(kāi)術(shù)的缺點(diǎn)和并發(fā)癥。頦下進(jìn)路氣管內(nèi)插管的應(yīng)用代替了單純?yōu)槭中g(shù)而進(jìn)行的氣管切開(kāi)術(shù)，保證了手術(shù)的順利進(jìn)行，并且沒(méi)有造成呼吸道的損傷。我們的病例中有 2 例病人因面部嚴(yán)重腫脹而未能在術(shù)后立即拔管，頦下插管分別保留到術(shù)后 30 和 38 h，其余病人均在術(shù)后由頦下切口脫出而拔管，頦下切口在行淺表清創(chuàng)后關(guān)閉。頦下進(jìn)路氣管內(nèi)插管并發(fā)癥發(fā)病率低，我們的研究中僅出現(xiàn) 2 例頦下切口的淺表感染，沒(méi)有任何更嚴(yán)重的并發(fā)癥。其它可能的并發(fā)癥包括口腔皮膚瘺、頜下腺和舌下腺及導(dǎo)

13、管的損傷、舌神經(jīng)損傷和頦下肥大性疤痕，我們的病例中未出現(xiàn)這些并發(fā)癥。這與 Caron 等7人頦下進(jìn)路氣管內(nèi)插管并發(fā)癥發(fā)病率低的報(bào)道相一致。總之，頦下進(jìn)路氣管內(nèi)插管是一項(xiàng)安全、有效且并發(fā)癥少的實(shí)用外科技術(shù)，在復(fù)雜面部骨折病人的外科重建手術(shù)中可以替代氣管切開(kāi)術(shù)來(lái)保持呼吸道的安全。需要指出的是，仔細(xì)選擇頦下進(jìn)路氣管內(nèi)插管病人是必須的，因頭部或軀干損傷而要求延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間的病人，氣管切開(kāi)術(shù)仍然是保持呼吸道通暢的首選技術(shù)。參考文獻(xiàn)1 王翰章.中華口腔科學(xué)M.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000290829252Haug RH, Indresano AT. Management of maxillary fr

14、acturesJ.Principles of Oral and Maxillofacial Surgery，1992, 10：4693Lew D, Sinn DP. Diagnosis and treatment of midface fracturesJ.Oral and Maxillofacial Trauma，1991,56：5154Chew JY, Cantrell RW. Tracheostomy complications and theirmanagementJ. Arch Otolaryngol，1972, 96:5385Walker DG. Complications of tracheostomy: their prevention andtreatmentJ. Oral Surg，1973, 31:4806Altemir FH. The submental route for endotracheal intubation: anew techniqueJ. J Maxil