高級衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)52015年醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展報告

1、主講人：陳永聰主講人：陳永聰作者：房莉杰，中國社會科學(xué)院社會學(xué)研究所副研究員。發(fā)表時間：2016.3.19.關(guān)鍵詞：分級診療全科醫(yī)生藥品價格改革 醫(yī)保支付方式改革2通過回顧過去五年的數(shù)據(jù)趨勢，本文發(fā)現(xiàn)，盡管醫(yī)改的目標和方向都值得肯定，其實現(xiàn)邏輯也基本合理，然而從實踐情況來看，“十二五”規(guī)劃和醫(yī)改目標不僅沒有實現(xiàn)，而且在某些方面甚至存在倒退。其根本原因在于改革之初在緩解“看病貴”和“看病難”的兩項改革思路上，均開錯了基本“處方”，即“基層醫(yī)療機構(gòu)改革”和“基本藥物制度”是目前改革陷入困境的基礎(chǔ)性原因。從2015年改革進展看，這兩個問題已被認識到，且被予以充分重視。但是如果這兩張“處方”不“重開”

2、，依然不能扭轉(zhuǎn)改革無效的趨勢。32009年，我國啟動了新一輪醫(yī)藥體制改革。2015年是改革的第七年，同時也是“十二五”規(guī)劃的收官之年。盡管新醫(yī)改啟動于“十二五”規(guī)劃之前，但是2011 -2015年是醫(yī)改關(guān)鍵的五年，目前的形勢既為“十三五”規(guī)劃奠定了一定的基礎(chǔ)，同時也帶來了更多的挑戰(zhàn)。4這次新醫(yī)改在改革規(guī)劃中定位于健康本位，對整個衛(wèi)生體系進行系統(tǒng)設(shè)計。改革明確了“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的總口標，在黨的十八大報告中，這一目標得到強調(diào)，進一步明確為“要堅持為人民健康服務(wù)的方向”。改革是由日益嚴重的“看病貴、看病難”問題引發(fā)的，因此將新醫(yī)改的核心目標進一步分解，我們可以理解為改革要實現(xiàn)兩個具體的子

3、目標:目標之一是解決“看病貴”問題，恢復(fù)醫(yī)療機構(gòu)的“公益性”，提高衛(wèi)生服務(wù)的公平性和可及性;目標之二是解決“看病難”問題，這個問題不僅包括增加服務(wù)的供給，而且包括適應(yīng)人口結(jié)構(gòu)和疾病譜的變化，轉(zhuǎn)變衛(wèi)生服務(wù)模式，由過去的“疾病治療為中心”轉(zhuǎn)向“健康管理為核心”。5首先，“看病貴”問題主要是由政府籌資不足以及現(xiàn)有公立醫(yī)療機構(gòu)的“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制造成的。因此一方面，要在基層醫(yī)療機構(gòu)和縣級公立醫(yī)院實施基本藥物制度，取消藥品加成，通過“建機制”形成合理的醫(yī)務(wù)人員薪酬制度，以阻斷“以藥養(yǎng)醫(yī)”，從而遏制衛(wèi)生總費用快速上升的勢頭;另一方面，增加政府對公立醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療保障的投人，完善醫(yī)療保障制度，使其覆蓋全部人口

4、，并且逐漸提高醫(yī)療保險的報銷比例，實現(xiàn)“?；尽钡哪繕送ㄟ^這些手段將城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療負擔降下來。6其次，“看病難”問題主要是因為優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源主要集中于大醫(yī)院，基層醫(yī)療機構(gòu)不僅能力較弱，不能滿足醫(yī)療需要，而且不同等級的醫(yī)療機構(gòu)都過分重視醫(yī)療，同質(zhì)化嚴重，重點人群的健康管理需求無法滿足。因此，解決問題的基礎(chǔ)是通過“強基層”轉(zhuǎn)變基層醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)內(nèi)容和模式，包括：7建立“基本公共衛(wèi)生制度”，由各級政府承擔全部籌資責(zé)任，向所有城鄉(xiāng)居民免費提供健康教育和健康咨詢，尤其是向老年人、慢性病患者、孕產(chǎn)婦、兒童、精神病人等重點人群提供健康管理服務(wù)，以適應(yīng)中國人口結(jié)構(gòu)和疾病譜的變化;改革基層醫(yī)療機構(gòu)的補償機制，主

5、要通過“收支兩條線”的方式保障基層醫(yī)療機構(gòu)的正常運轉(zhuǎn)和醫(yī)務(wù)人員的基本收入，并使其將工作重心從疾病治療轉(zhuǎn)向健康管理;8提高基層醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)能力，尤其強調(diào)全科醫(yī)生的培養(yǎng)，并逐步試點建立“家庭醫(yī)生”制度;在能力提高的基礎(chǔ)上，落實“分級診療”制度，盡量使患者“首診在基層”，使基層醫(yī)療機構(gòu)扮演“健康守門人”的角色，從而引導(dǎo)患者有序就醫(yī)，緩解大醫(yī)院人滿為患的局面，并提高患者就診滿意度。9國務(wù)院“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案中確定的近期階段性目標是，到2015年，“基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)更加公平可及，服務(wù)水平和效率明顯提高;衛(wèi)生總費用增長得到合理控制，政府衛(wèi)生投入增長幅度高于經(jīng)常性財政支出增長

6、幅度，政府衛(wèi)生投人占經(jīng)常性財政支出的比重逐步提高，群眾負擔明顯減輕，個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比例降低到30%以下.看病難、看病貴問題得到有效緩解”。10從根本上說，醫(yī)改的上述口標和方向都是值得肯定的，其實現(xiàn)邏輯也基本合理。然而七年后的今天，從實踐情況來看，改革并不盡如人意，“十二五”規(guī)劃和醫(yī)目標不僅沒有實現(xiàn)，而且在某些方面甚至存在倒退。以下將結(jié)合2014-2015年的政策進展以及醫(yī)療衛(wèi)生數(shù)據(jù)情況進行具體分析。11總體來看，這期間各級財政對衛(wèi)生的投入繼續(xù)加大，在衛(wèi)生資源方面，無論是各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、醫(yī)院床位數(shù)，還是衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)，都依然呈現(xiàn)上漲趨勢;而總的門診人次數(shù)和人院人數(shù)也都在上升。這說明

7、醫(yī)療服務(wù)資源進一步增長，人們的醫(yī)療服務(wù)需求進一步釋放。12但是這兩方面的增長在多大程度上代表了“看病貴、看病難”問題的緩解呢?接下來我們需要更加仔細地分析一下兩方面的數(shù)據(jù):一是針對“看病難”問題，各類醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)情況是怎樣的，尤其是中央政府特別強調(diào)的“強基層”和鼓勵“社會辦醫(yī)”在多大程度上得到推進?二是針對“看病貴”問題，衛(wèi)生費用情況如何，衛(wèi)生總費用是否得到有效控制，個人的醫(yī)療負擔是否降低，所謂“破除以藥養(yǎng)醫(yī)”在多大程度上實現(xiàn)?13從歷年各類醫(yī)療機構(gòu)的診療人次上看，如圖1所示，盡管基層醫(yī)療機構(gòu)的診療人次.直占多數(shù)，但是在發(fā)展趨勢上，卻是醫(yī)院的上升速度更快。而且2014年，這一趨勢更為明顯，基

8、層醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)比例從59. 1%下降到57.4%，而醫(yī)院相應(yīng)地從37. 5%上升到39.1 %。住院服務(wù)更是如此，如圖2所示，2009年醫(yī)改以醫(yī)院的住院服務(wù)量迅速上升，而基層醫(yī)療機構(gòu)的住院服務(wù)量則基本保持穩(wěn)2014年，醫(yī)院提供了75. 2%的住院服務(wù)，而基層醫(yī)療機構(gòu)只提供了20%。141516此外，2015年1 -5月，全國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總診療人次為31. 11億人次，同比提高3. 0%。其中醫(yī)院12. 15億人次，同比提高5. 4%;基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)17. 95億人次，同比提高1. 6%;其他機構(gòu)1. 0l億人次。同期，全國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)出院人數(shù)為8363. 2萬人，同比提高3. 4%。其中醫(yī)

9、院6392. 4萬人，同比提高5. 7%;基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)1600. 8萬人，同比降低3. 7%。醫(yī)院病床使用率為87.9 %，同比降低3. 0個百分點，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為57.3 %，同比降低0. 6個百分點，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為62.1 %，同比降低4. 7個百分點。17歷年來，各級醫(yī)院的服務(wù)量情況也反映出類似的趨勢。如圖3所示，三級醫(yī)院的增長最為迅速，二級醫(yī)院次之，一級醫(yī)院原有服務(wù)量就不高，醫(yī)改以來更是沒有變化。此外，從醫(yī)院醫(yī)師的工作負擔來看，2014年，三級醫(yī)院醫(yī)師日均擔負的診療人次和住院床日分別是8. 4人次和2. 8日，二級醫(yī)院是7. 2人次和2. 7日.一級醫(yī)院是6. 5人次和1. 9日

10、。1819再看按經(jīng)濟類型分的醫(yī)院服務(wù)情況。新醫(yī)改以來，中央出臺了一些重量級文件支持“社會辦醫(yī)”(如2013年國務(wù)院出臺的關(guān)于促進健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見)，如果單看民辦醫(yī)療機構(gòu)本身的話，其醫(yī)療資源一直保持著快速增長。相比2013年，2014年民營醫(yī)院在數(shù)量上增長了10. 9%，但是低于2013年15. 6%的增;2014年非公醫(yī)療機構(gòu)床位數(shù)增長了16%，也低于2013年19%的增幅;2014年非公醫(yī)療機構(gòu)人員數(shù)增長了6. 2 %，但低于2013年的7.3%20然而，盡管非公醫(yī)療機構(gòu)的各項資源絕對值在持續(xù)增加，但是如表1所示，以醫(yī)院為例，跟公立醫(yī)院相比，民營醫(yī)院服務(wù)量的所占比例依然很小，其病床使

11、用率更是遠遠低于公立醫(yī)院，過去的四年都沒有太大起色。就非公醫(yī)療機構(gòu)整體而言(包括醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu))，總診療人次數(shù)所占比重從2010年的23. 1%下降到2014年的22. 1 %，出院人數(shù)所占比重從2010年的6. 2%上升到2014年的9. 9%。其中民營醫(yī)院所占比重都在上升，而非公基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)所占比重都在下降。21222014年全國衛(wèi)生總費用35378. 8億元，比2013年增長11. 7%:人均衛(wèi)生總費用2586. 5元;衛(wèi)生總費用占GDP的比例是5. 56%，跟2013年持平。其中政府衛(wèi)生支出10590. 7億元，比2013年增長10.9%;政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比例是2

12、9.9%，從2012年開始這一比例幾乎沒有變化。個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出11745. 3億元，比2013年增長9. 5 %;個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的33.2%，比重較2013年下降0. 7個百分點(見圖4)。2324上述統(tǒng)計口徑是按照政府衛(wèi)生支出、社會衛(wèi)生支出、個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出的三類劃分法。實際上，國際通用的是政府衛(wèi)生支出和個人衛(wèi)生支出的兩類劃分法，如果按照這種國際通用的方法，歷年來的中國衛(wèi)生總費用情況如表2所示。從表2可以看出，2011年以來，政府和個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比例是比較穩(wěn)定的，并沒有繼續(xù)呈現(xiàn)此長彼消的趨勢。從國際情況來看，2011年中高收人國家衛(wèi)生總費用占GDP比例的平均值是5

13、.8%，政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比例是56. 62%，也就是說，中國的情況已接近中高收人國家的平均水平2526各級醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)費用趨勢變化不大。如表3所示，2014年，公立醫(yī)院次均門診費用比上年增長了6. 59%，人均住院費用比上年增長了5. 47%。盡管2011年以來藥費在次均門診和人均住院費用中的比例都在持續(xù)下降，但降幅有限。2728與醫(yī)院的情況類似，如表4所示，2014年，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的次均門診費和人均住院費用的上漲趨勢明顯高于前兩年，藥費占比則相對穩(wěn)定或略有下降;鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的費用上升趨勢變化不大，藥費占比略有下降，但下降趨勢在放緩。2930從2015年的數(shù)據(jù)看，2015年1-5

14、月，全國三級公立醫(yī)院次均門診費用為276. 5元，與上年同期比較，按可比價格上漲3. 0%;二級公立醫(yī)院次均門診費用為182. 7元，按可比價格同比上漲3. 3%。全國三級公立醫(yī)院人均住院費用為12536. 8元，與上年同期比較，按可比價格上漲2. 9 %;二級公立醫(yī)院人均住院費用為5320. 6元，按可比價格同比上漲2. 2%。31再看政府辦醫(yī)療機構(gòu)的收人情況。2008年是新醫(yī)改之前，2011年是新醫(yī)改之后、公立醫(yī)院改革之前，而2014年是公立醫(yī)院改革三年之后。如表5所示，對比這三年的數(shù)據(jù)可以發(fā)現(xiàn)，公立醫(yī)院在收入結(jié)構(gòu)改革方面收效甚微。盡管對公立醫(yī)院的財政補助從總量上看逐年上升，但是其占醫(yī)院總

15、收人的比例卻在下降;取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”是要通過降低藥品收入、提高服務(wù)收入實現(xiàn)，盡管藥品收入占業(yè)務(wù)收人的比例在下降，但是下降的幅度非常有限。3233最后單看藥品費用，如表6所示，2008年以來藥品總費用持續(xù)上漲，藥品費用占衛(wèi)生總費用的比例卻并沒有顯著下降。也就是說新醫(yī)改以來，控制藥費上漲并沒有取得實質(zhì)性效果。2014年公立醫(yī)院的次均門診費是221. 6元，其中藥費是109. 3元，占49.3 %;人均住院費是8290. 5元，其中藥費是3187. 1元，占38.4%。3435首先，新醫(yī)改以來，隨著服務(wù)需求的釋放，越來越多的患者涌向了級別更高的醫(yī)療機構(gòu)，新醫(yī)改希望實現(xiàn)的“強基層”“首診在基層”“雙向

16、轉(zhuǎn)診”并沒有實現(xiàn)，現(xiàn)實情況反而是反向發(fā)展。盡管“分級診療”在2013年得到突出強調(diào)，但是從2014年和2015年上半年服務(wù)提供情況看，前幾年的趨勢并未發(fā)生好轉(zhuǎn)。而且越是級別高的醫(yī)院，醫(yī)師的日均服務(wù)負擔越重，可以想象大醫(yī)院仍然人滿為患，“看病難”問題并未有效緩解。36其次，盡管“社會辦醫(yī)”也得到突出強調(diào)，希望通過非公醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展一方面滿足人民群眾多方面、多層次醫(yī)療服務(wù)需求，另一方面也對公立醫(yī)院形成一定竟爭，促進公立醫(yī)院服務(wù)效率的提高。然而從表1的數(shù)據(jù)可以看出，民營醫(yī)院占的服務(wù)份額依然很小，完全不能跟公立醫(yī)院同日而語。而且在公立醫(yī)院的病床使用率一直超過90%的情況下，民營醫(yī)院的病床使用率一直在6

17、0%徘徊，這對進一步吸引民營資本辦醫(yī)顯然是不利的。此外，民營醫(yī)院和非公基層醫(yī)療機構(gòu)相比，后者的生存狀況更為惡劣，2010 -2014年，其服務(wù)占同類機構(gòu)的比重，無論是診療還是住院服務(wù)都是在下降的。也就是說新醫(yī)改所期望實現(xiàn)的促進“社會辦醫(yī)”的目標遠沒有達到。37再次，2014年的衛(wèi)生總費用情況跟歷年的趨勢一致，一方面衛(wèi)生總費用的絕對值仍在快速上升，另一方面?zhèn)€人現(xiàn)金衛(wèi)生支出也沒有控制住?！笆濉?，規(guī)劃的目標是將個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出比重控制在30%以下，然而2014年該比重仍然達33. 2%。此外，根據(jù)國家統(tǒng)計局公布的2014年國民經(jīng)濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報，2014年城鄉(xiāng)居民人均可支配收人比上年增長10

18、. 1 %;而個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出比2013年上漲9. 5 %。也就是說總體而言，個人的醫(yī)療經(jīng)濟負擔并沒有明顯減輕。38最后，再看破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”的情況。根據(jù)新醫(yī)改的規(guī)劃思路，緩解“看病貴”問題的第一個環(huán)節(jié)是降低藥品價格，破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”。盡管所有基層醫(yī)療機構(gòu)都實行了基本藥物制度，藥品零差率銷售，而且越來越多的縣級醫(yī)院也開始實施基本藥物制度，然而從上述數(shù)據(jù)情況看，藥品費用占衛(wèi)生總費用的比例、藥品收入占公立醫(yī)院收入的比例都沒有實質(zhì)性下降。從中可以看出，以基本藥物制度為基礎(chǔ)的藥品制度改革實效是非常值得擔憂的。39綜上所述，無論是“十二五”規(guī)劃的階段性目標，還是“?；?、強基層、建機制”的戰(zhàn)略目標，抑或

19、是緩解 “看病貴”“看病難”的醫(yī)改總目標都未實現(xiàn)，至少從歷年的數(shù)據(jù)趨勢來看都沒有向上述這些目標靠攏的跡象。40新醫(yī)改啟動以來，按照時間先后順序，比較大的進展依次是:醫(yī)療保障實現(xiàn)人口的全覆蓋、建立了基本公共衛(wèi)生制度、從基層醫(yī)療機構(gòu)開始推行基本藥物制度、建立大病醫(yī)療保險以及公立醫(yī)院綜合改革。2015年新醫(yī)改的政策進展既包括整體的推進，也包括對重點領(lǐng)域的強調(diào)。41從整體上看，2015年的醫(yī)改在上述各個方面都有所推進。在基本公共衛(wèi)生服務(wù)方面，2015年人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費標準從35元提高至40元，進一步擴大覆蓋面、擴展服務(wù)內(nèi)容，加大對村醫(yī)的支持力度以及加強規(guī)范管理:在新型農(nóng)村合作醫(yī)療方面，2015

20、年各級財政對新農(nóng)合的人均補助標準在2014年的基礎(chǔ)上提高60元，達到380元，農(nóng)民個人繳費標準在2014年的基礎(chǔ)上提高30元，全國平均個人繳費標準達到每人每年120元左右，同時繼續(xù)強調(diào)增強保障能力、完善支付方式改革、規(guī)范基金管理、做好跨省就醫(yī)費用核查等;在大病醫(yī)療保險方面，中央計劃在2015年底前，42大病保險覆蓋所有城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保人群，2015年大病保險支付比例應(yīng)達到50%以上，并且強化基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險及慈善救助等制度間的互補聯(lián)動;繼續(xù)推進“社會辦醫(yī)”等。上述幾個方面的改革基本上都是延續(xù)之前的改革路徑，既有增加政府投人的增量

21、改革，同時也有對已有改革措施的完善，但是并沒有本質(zhì)上的創(chuàng)新;或者說上述領(lǐng)域的制度框架已經(jīng)基本定型，并無太多制度創(chuàng)新的余地。43從2012年開始，公立醫(yī)院改革一直是醫(yī)改重點，也吸引了社會各界最多的關(guān)注。2015年在公立醫(yī)院改革方面的進展，一是擴大改革范圍，全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革，改革范圍擴大到全國所有縣(市)，進一步擴大城市公立醫(yī)院(地級市轄區(qū)及以上城市公立醫(yī)院)綜合改革試點;二是深化醫(yī)保支付方式改革，2015年底前，醫(yī)保支付方式改革要覆蓋縣域內(nèi)所有公立醫(yī)院，覆蓋30%以上的縣級公立醫(yī)院出院病例數(shù)。44盡管過去三年來公立醫(yī)院改革的范圍一直在擴大，但是迄今為止并沒有形成比較成熟、可操作的改革

22、思路;在2015年公立醫(yī)院改革相關(guān)的文件表述中，仍是延續(xù)已有的破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”、建立“現(xiàn)代醫(yī)院管理制度”、建立合理的人事薪酬制度、理順醫(yī)療服務(wù)價格等提法，但是如何解決這些問題仍沒有確定答案。45盡管上面提到的幾個方面都沒有實質(zhì)性推進，但是2015年的醫(yī)改也并非完全沒有創(chuàng)新性。實際上恰是因為改革至今出現(xiàn)的藥價居高不下和基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)功能弱化的問題，2015年將“分級診療”和“藥品價格改革”作為改革重點。46事實上，2014年，國家已經(jīng)開始對“分級診療”予以強調(diào)2014年10月國家衛(wèi)計委的例行新聞發(fā)布會介紹了當時各地“分級診療”的一些試點經(jīng)驗，同時提出，國家層面的總體考慮是優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)體系，通過

23、發(fā)揮醫(yī)療服務(wù)價格和醫(yī)保報銷的經(jīng)濟杠桿作用，引導(dǎo)患者合理有序流動。47國務(wù)院辦公廳在2015年9月份發(fā)布的關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見更是對接下來的“分級診療”任務(wù)目標做了部署。該文件對于不同類別醫(yī)療機構(gòu)的功能定位是:城市三級醫(yī)院主要提供急危重癥和疑難復(fù)雜疾病的診療服務(wù);城市二級醫(yī)院主要接受三級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的急性病、術(shù)后恢復(fù)患者和危重癥穩(wěn)定期患者;縣級醫(yī)院主要提供縣域內(nèi)常見病、多發(fā)病的診療;基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、護理院等主要為診斷明確和病情穩(wěn)定的重點人群提供治療、康復(fù)、護理服務(wù)。48根據(jù)上述對各級各類醫(yī)院的功能定位，不同的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該應(yīng)對不同的醫(yī)療需求，而“分級診療”要解決的是無論何種醫(yī)療需求都涌

24、向大醫(yī)院的問題，正如本文圖1到圖3所反映的情況。所以，如何使基層醫(yī)療機構(gòu)更具吸引力是“分級診療”改革的重點。文件中對這一部分強調(diào)了兩個方面的措施。49一是加強基層醫(yī)療機構(gòu)的能力建設(shè)。包括加強基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)，尤其是加強全科醫(yī)生的培養(yǎng);通過多點執(zhí)業(yè)、社會辦醫(yī)、醫(yī)聯(lián)體等方式提高基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力;全面提高縣級公立醫(yī)院綜合能力(隨后國家衛(wèi)計委出臺了全面提升縣級醫(yī)院綜合能力工作方案);整合推進區(qū)域醫(yī)療資源共享和加強信息化建設(shè)等。50二是在能力建設(shè)基礎(chǔ)上，尤其是在全科醫(yī)生培養(yǎng)基礎(chǔ)上，推進居民與全科醫(yī)生的簽約服務(wù)，建立真正意義的“家庭醫(yī)生”制度。主要內(nèi)容包括:簽約醫(yī)生團隊由二級以上醫(yī)院醫(yī)師與基層

25、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員組成，探索個體診所開展簽約服務(wù);簽約服務(wù)以老年人、慢性病和嚴重精神障礙患者、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人等為重點人群，逐步打一展到普通人群;簽約醫(yī)生團隊負責(zé)提供約定的基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和健康管理服務(wù);簽約服務(wù)費用主要由醫(yī)?；稹⒑灱s居民付費和基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費等渠道解決;同時推進醫(yī)保支付制度改革以及健全醫(yī)療服務(wù)價格形成機制。51文件確定的“分級診療”的發(fā)展目標是到2017年，“分級診療”試點工作應(yīng)達到以下標準:基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診療量占總診療量比例65 %;每萬名城市居民擁有2名以上全科醫(yī)生，每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院擁有1名以上全科醫(yī)生，城市全科醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率30%;居民2周患病首選基

26、層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的比例70 %;整合現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)，完善分級診療信息管理功能，基本覆蓋全部二、三級醫(yī)院和80%以上的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心;由二、三級醫(yī)院向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、慢性病醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診的人數(shù)年增長率在10%以上。從現(xiàn)在起到2020年，逐步形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的“分級診療”模式。52從20世紀80年代末到19%年，中國的藥品價格管理經(jīng)歷了從嚴格的計劃式價格全面管控，到大部分藥品價格放開由市場決定，再到國家重新實施對藥品價格管制的反復(fù)。至這次藥品價格改革之前，政府對藥品價格管制越來越趨于嚴格和系統(tǒng)化，藥品價格管制整體進入系統(tǒng)管制階段(古新功，2014)。我國

27、就藥品的定價曾探索過不同的方法，但長期以來主要還是以成本定價和成本加成定價方法為基礎(chǔ)。藥品的價格由國家發(fā)改委管理，制定最高零售價格，每種藥品零售時不能超過規(guī)定的最高零售價格(胡善聯(lián)，2013)。53政府對藥品價格管制的初衷是控制藥品價格上漲，其產(chǎn)生和運行是在沒有醫(yī)療保險、基本藥物制度等其他控制手段的環(huán)境下的。暫且不論其在新醫(yī)改前實施效果如何，在新醫(yī)改后，由于覆蓋全民的醫(yī)療保障制度的建立、基本藥物制度的實施，尤其是省級招標采購制度實施后，政府對藥品的價格管制已顯多余。更進一步的，該制度還滋生了價格管理部門的權(quán)力尋租空間。54在上述情況下，國家發(fā)改委等七部門2015年5月份共同發(fā)布的關(guān)于藥品價格改

28、革的意見，決定自2015年6月1日起取消絕大部分藥品政府定價，同步完善藥品采購機制，強化醫(yī)?？刭M作用，強化醫(yī)療行為和價格行為監(jiān)管，建立以市場為主導(dǎo)的藥品價格形成機制。這意味著存在二十年的藥品行政定價將被市場定價所取代。這次藥品改革之后，藥品采購機制和醫(yī)療保險將代替政府扮演決定藥品價格的重要角色。55“完善藥品采購機制，發(fā)揮醫(yī)保控費作用，藥品實際交易價格主要由市場竟爭形成?！薄皥猿炙幤芳胁少彿较?，根據(jù)藥品特性和市場竟爭情況，實行分類采購，促進市場竟爭，合理確定藥品采購價格?！薄搬t(yī)?；鹬Ц兜乃幤?，由醫(yī)保部門會同有關(guān)部門擬定醫(yī)保藥品支付標準制定的程序、依據(jù)、方法等規(guī)則，探索建立引導(dǎo)藥品價格合理形

29、成的機制?！薄白龊冕t(yī)保、招標采購政策的銜接配合，促進醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店主動降低采購價格?！?6綜合上文的分析，至少從2009年到2015年的改革效果看，新醫(yī)改收效甚微。那么到底是什么導(dǎo)致了新醫(yī)改的困境?2015年對于“分級診療”的強調(diào)和在藥品價格改革方面的突破以及與之相適應(yīng)的醫(yī)保付費改革的推進是否有可能打破困境呢?劍橋醫(yī)學(xué)史曾經(jīng)對于20世紀上半期的西方醫(yī)學(xué)有一段描述，稱當時能夠明確診斷出來的疾病已經(jīng)超過90%，然而能夠治愈的疾病卻不足一半。新醫(yī)改的邏輯同樣如此。從本文第一部分醫(yī)改愿景的回顧中可以看出，新醫(yī)改所要解決的問題是很清楚的，醫(yī)改口標和方向也是值得充分肯定的，然而如何實現(xiàn)該口標和方向，通

30、過這幾年的實踐來看，新醫(yī)改的“處方”確實出了問題。57基層醫(yī)療機構(gòu)改革是解決“看病難”問題的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)，但恰是改革之初給基層醫(yī)療機構(gòu)開出錯誤的“行政化”處方以及基層醫(yī)療機構(gòu)的能力不足，導(dǎo)致了“首診在基層”和服務(wù)模式從“疾病治療向健康管理轉(zhuǎn)變”無法實現(xiàn)，基層醫(yī)療機構(gòu)無法承擔“健康守門人”的角色。58筆者在南方某受到推崇的“分級診療”試點城市調(diào)研時發(fā)現(xiàn)，其“分級診療”幾經(jīng)調(diào)整，最終還是無法找到合適的路徑最初跟全國其他大部分地區(qū)一樣，其基層醫(yī)療機構(gòu)實行的是“收支兩條線”管理，馬上導(dǎo)致了基層診療服務(wù)量的下降。接下來該市嘗試采取“醫(yī)聯(lián)體”的模式，將基層醫(yī)療機構(gòu)并入二級醫(yī)院，這樣做的結(jié)果是醫(yī)療服務(wù)量上升，但

31、是其基本公共衛(wèi)生服務(wù)受到忽視；59因此，該市又嘗試將基層醫(yī)療機構(gòu)的公共衛(wèi)生服務(wù)分離出來，成立單獨機構(gòu)，仍是“收支兩條線”管理，但是又發(fā)現(xiàn)“健康管理”是一個融合了預(yù)防保健和診療服務(wù)的整體，將兩者分開無法有效提供服務(wù);改革到目前的結(jié)果是，當?shù)氐幕鶎俞t(yī)療機構(gòu)又部分地恢復(fù)到改革前的狀況，取消“收支兩條線”，允許其將一部分利潤用于醫(yī)務(wù)人員的收入分配，同時通過行政命令和經(jīng)濟手段，促使其完成基本公共衛(wèi)生任務(wù)以及門診量目標，同樣通過行政命令強制二級醫(yī)院向基層醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診一定比例的病人。這樣至少從數(shù)據(jù)上看，“雙向轉(zhuǎn)診”在一定程度上是可以實現(xiàn)的，但是效果可想而知。60該城市的案例和改革的反復(fù)過程非常具有典型性，充

32、分表明了現(xiàn)有的體制下，基層醫(yī)療機構(gòu)既無法有效提供“健康管理”，同時也不能吸引患者就診。61從全國情況看，“分級診療”主要通過兩大類途徑實現(xiàn):一是“醫(yī)聯(lián)體”，即通過不同的方式建立基層醫(yī)療機構(gòu)和上級醫(yī)院的利益關(guān)系，以使基層醫(yī)療機構(gòu)有動力提供診療服務(wù)，上級醫(yī)院也有動力向下轉(zhuǎn)診病人。但是這樣做的問題在于，基層醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)院的功能定位是不一致的，同樣的管理方式很難保證基層醫(yī)療機構(gòu)提供“健康管理”的動力。二是通過行政命令和經(jīng)濟手段強制和引導(dǎo)患者首選基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，比如必須通過基層醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診才可以通過醫(yī)保報銷。但是這跟過去的制度相比，相當于剝奪了患者的部分診療權(quán)，尤其是在口前基層醫(yī)療機構(gòu)能力不足、醫(yī)患關(guān)

33、系和干群關(guān)系緊張的情況下，這種改革會對社會穩(wěn)定產(chǎn)生潛在威脅。62既要吸引就診患者，又要提供有效的“健康管理”服務(wù)，這兩者并非無法兼顧，英國的全科醫(yī)生制度和美國受雇于醫(yī)療保險公司的健康管理師都是值得借鑒的制度安排。其中，英國的全科醫(yī)生制度是更適合中國基層醫(yī)療機構(gòu)實踐的制度。63其全科醫(yī)生其實是獨立或合伙執(zhí)業(yè)的私立部門，英國國家衛(wèi)生服務(wù)體系(NHS )與全科醫(yī)生診所簽訂服務(wù)合同，為社區(qū)居民購買全科醫(yī)生團隊的服務(wù)，支付方式以按人頭預(yù)付為主，輔以質(zhì)量結(jié)果支付(謝春燕、何江江、胡善聯(lián)，2015）。由于家庭醫(yī)生簽約是競爭性的，它能夠鼓勵醫(yī)生以較低的醫(yī)療費用為更多的人提供服務(wù)，使醫(yī)生主動控費意識增強，把工作

34、重點引導(dǎo)到預(yù)防保健上來。64然而無論是教育、醫(yī)療還是養(yǎng)老，對于任何一項“社會服務(wù)”來說，要想實現(xiàn)滿足服務(wù)需求的政策目標，最核心的兩點一是合理的制度，二是足夠的服務(wù)能力。就全科醫(yī)生制度而言，其呈現(xiàn)的問題恰恰在于服務(wù)能力不足與制度設(shè)計不合理以及兩者之間的互相掣肘。一方面，該制度得以有效實施的前提是全科醫(yī)生必須有內(nèi)生動力為服務(wù)對象提供全面、合適的服務(wù)，那就意味著服務(wù)必須是競爭性的，全科醫(yī)生團隊有一定的獨立性，而這跟“行政化”“科層制”的基層醫(yī)療機構(gòu)定位相悖;另一方面，服務(wù)的提供必須要有足夠數(shù)量的全科醫(yī)生，而根據(jù)國家衛(wèi)計委的數(shù)據(jù)，2014年底中國的全科醫(yī)生數(shù)只有17萬人，相當于每一萬個人有一個家庭醫(yī)生，從總體上看是遠不能滿足服務(wù)需要的。65盡管如此，我國的全科醫(yī)生數(shù)量正在迅速增加，而且由于地區(qū)發(fā)展不均衡，全科醫(yī)生數(shù)量與服務(wù)人口的比例也存在較大差異。筆者認為，在某些發(fā)達地區(qū)已經(jīng)具備一定的能力基礎(chǔ)