頸脊髓損傷截癱平面的評估

1、頸脊髓損傷截癱平面的評估頸脊髓損傷截癱平面的評估 創(chuàng)傷骨科創(chuàng)傷骨科 杜明潔杜明潔 脊脊 柱柱 椎椎 骨骨上平枕骨大孔與延髓相上平枕骨大孔與延髓相連連, ,下端下端成人平第成人平第1 1腰椎腰椎下緣，新生兒平第下緣，新生兒平第3 3腰腰椎椎下緣下緣 前后稍扁圓柱形前后稍扁圓柱形, 長長4045cm 兩個膨大兩個膨大 一個圓錐一個圓錐 六條溝裂六條溝裂 兩組神經根兩組神經根 31個節(jié)段個節(jié)段白白 質質由運動和感覺神經元組成受到損傷后：受到損傷后： 6小時內灰質挫裂出血，12小時灰質中心開始壞死，出血波及白質，白質軸突退變 24小時傷段脊髓大部分壞死 T12、L1S1Co T10、11L15 -3T

2、9T12 -2T5T8 -1C5T4 同序數(shù)同序數(shù)-0C14與椎骨對應關系與椎骨對應關系脊髓脊髓節(jié)段節(jié)段脊髓節(jié)段與椎骨對應脊髓節(jié)段與椎骨對應關系關系尾節(jié)根據(jù)病理改變可分為三類根據(jù)病理改變可分為三類病病 因因1. 1.頸上段脊髓損傷頸上段脊髓損傷 (C1-4 (C1-4) )易發(fā)生四肢癱瘓，如果膈肌和肋間易發(fā)生四肢癱瘓，如果膈肌和肋間肌癱瘓，可發(fā)生呼吸困難，常致迅速死亡肌癱瘓，可發(fā)生呼吸困難，常致迅速死亡( (在現(xiàn)場或搬運途在現(xiàn)場或搬運途中中) )。2.2.頸下段脊髓損傷頸下段脊髓損傷 (C5-8 (C5-8) )在損傷平面以下出現(xiàn)肢體癱瘓，在損傷平面以下出現(xiàn)肢體癱瘓，上肢呈節(jié)段性感覺和運動障礙

3、，受損平面可出現(xiàn)根性痛，上肢呈節(jié)段性感覺和運動障礙，受損平面可出現(xiàn)根性痛，多表現(xiàn)在枕部、頸后部或肩部由于胸部呼吸肌癱瘓，患者多表現(xiàn)在枕部、頸后部或肩部由于胸部呼吸肌癱瘓，患者僅有腹式呼吸。僅有腹式呼吸。3.3.脊髓完全斷裂脊髓完全斷裂 可立即發(fā)生弛緩性完全癱瘓，損傷平面以可立即發(fā)生弛緩性完全癱瘓，損傷平面以下各種感覺和反射消失，一般不能恢復。下各種感覺和反射消失，一般不能恢復。4.4.括約肌功能障礙，脊髓休克期表現(xiàn)為尿潴留括約肌功能障礙，脊髓休克期表現(xiàn)為尿潴留, ,休克期后可休克期后可表現(xiàn)尿失禁及大便的失禁和便秘。表現(xiàn)尿失禁及大便的失禁和便秘。5.5.反射異常反射異常 ，可出現(xiàn)反射亢進及病理特

4、征。，可出現(xiàn)反射亢進及病理特征。脊髓損傷的診斷脊髓損傷的診斷 一、病史 準確詳細的致傷史是早期診斷、較少漏診的首要環(huán)節(jié)。 二、神經系統(tǒng)檢查 1.感覺檢查 2.運動檢查 3.反射檢查脊髓損傷的診斷脊髓損傷的診斷感覺檢查感覺檢查l雙側各雙側各28個皮節(jié)個皮節(jié)l每個皮節(jié)都有一個關鍵每個皮節(jié)都有一個關鍵點，代表特定脊髓節(jié)段的點，代表特定脊髓節(jié)段的感覺功能感覺功能l檢查輕觸覺和針刺覺，檢查輕觸覺和針刺覺，感覺缺失感覺缺失0分，減退分，減退1分，分，正常正常2分分頸髓頸髓胸髓胸髓腰髓腰髓骶髓骶髓C5C5肘前外側肘前外側T4T4乳頭線乳頭線L2L2大腿前方中點大腿前方中點S1S1足外側足外側C6C6拇指拇指

5、T6T6劍突劍突L3L3股骨內髁股骨內髁S2S2大腿后側大腿后側C7C7中指中指T10T10臍臍L4L4踝內側踝內側 S3S3坐骨結節(jié)坐骨結節(jié)C8C8小指小指T12T12腹股溝韌帶腹股溝韌帶中點中點L5L5足背第足背第3 3跖趾跖趾關節(jié)關節(jié)S4S4、5 5肛周肛周感覺檢查感覺檢查l還應行肛門指診檢查肛門外括約肌感覺，記錄有還應行肛門指診檢查肛門外括約肌感覺，記錄有無，以確定完全無，以確定完全/不完全癱瘓不完全癱瘓- 從雙側肢體各10個肌節(jié)中選擇各10塊關鍵肌肉，按頭尾順序檢查，肌力按六級記錄運動檢查運動檢查C5屈肘肱二頭肌L2屈髖髂腰肌C6伸腕橈側腕長、短伸肌L3伸膝股四頭肌C7伸肘肱三頭肌L

6、4踝背伸脛骨前肌C8中指屈指指深屈肌L5背伸拇趾足母長伸肌T1小指外展小指展肌S1踝跖屈腓腸肌、比目魚肌l還應通過肛門指診檢查肛門外括約肌的收縮力還應通過肛門指診檢查肛門外括約肌的收縮力 級級 別別 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)A A 完全性損傷完全性損傷 骶段（骶段（S4S4S5S5）無任何感覺或運動功能）無任何感覺或運動功能B B 不完全損傷不完全損傷 損傷平面以下包括骶段有感覺但無運動功能損傷平面以下包括骶段有感覺但無運動功能C C 不完全損傷不完全損傷 損傷平面以下存在運動功能，大部分關鍵肌損傷平面以下存在運動功能，大部分關鍵肌 肌力肌力3 3級以下級以下D D 不完全損傷不完全損傷 損傷平面以下

7、存在運動功能，大部分關鍵肌損傷平面以下存在運動功能，大部分關鍵肌 肌力肌力3 3級或以上級或以上E E 正常正常感覺或運動功能正常感覺或運動功能正常0 級級 肌肉完全麻痹，肌肉完全無收縮力肌肉完全麻痹，肌肉完全無收縮力 級級 肌肉有輕微收縮肌肉有輕微收縮 ，但無肢體活動，但無肢體活動 級級 肢體能在床上平行移動肢體能在床上平行移動 ，但不能對抗，但不能對抗地心地心 引引力，故不能抬起力，故不能抬起 級級 肢體能抬離床面肢體能抬離床面 ，但不能對抗阻力，但不能對抗阻力 級級 肢體能對抗較大的阻力，但比正常者弱肢體能對抗較大的阻力，但比正常者弱 級級 正常肌力正常肌力 ，運動，運動自如自如感感 覺

8、覺 障障 礙礙u 1、淺感覺：痛覺、溫度覺、觸覺、淺感覺：痛覺、溫度覺、觸覺u 2、深感覺：位置覺、振動覺、平衡覺、深感覺：位置覺、振動覺、平衡覺u 3、大腦皮質感覺：實體覺、大腦皮質感覺：實體覺 頸頸 4膈膈 肌肌頸頸 5三角?。ㄈ羌。–5-6C5-6）屈肘肌屈肘肌頸頸 6肱二頭肌肱二頭肌（C5-7C5-7）肱三頭肌肱三頭?。–7-8C7-8）輔助檢查輔助檢查 X線線：確定骨折部位：確定骨折部位 CT：發(fā)現(xiàn)突入椎管：發(fā)現(xiàn)突入椎管的骨塊及椎間盤的骨塊及椎間盤 MRI：對判斷脊髓損：對判斷脊髓損傷極有價值，如早期傷極有價值，如早期的水腫、出血等以及的水腫、出血等以及各種病理變化各種病理變化 急

9、救急救(68小時是治療的黃金時間小時是治療的黃金時間 ,掌握搬運掌握搬運 的正確方法，以免加重頸髓損傷的正確方法，以免加重頸髓損傷)復位復位固定固定功能鍛煉功能鍛煉 傷員雙下肢并攏伸直，傷員雙下肢并攏伸直，木板放于傷員一側，三木板放于傷員一側，三人用手將其平托至木板人用手將其平托至木板上，或用滾動法，確保上，或用滾動法，確保脊柱處平直狀態(tài)。脊柱處平直狀態(tài)。 頸部損傷時，專人固定頸部損傷時，專人固定頭部，沿縱軸向上略加頭部，沿縱軸向上略加牽引，使頭、頸、軀干牽引，使頭、頸、軀干一起搬動。禁止扭曲或一起搬動。禁止扭曲或旋轉頭頸部。旋轉頭頸部。 禁止禁止一人抬腳、一人抬一人抬腳、一人抬頭或摟抱、背馱

10、式。頭或摟抱、背馱式。適應癥：脊髓震蕩、脊髓休克、無脊髓受壓適應癥：脊髓震蕩、脊髓休克、無脊髓受壓治療方法：治療方法： (甲潑尼龍沖擊療法者甲潑尼龍沖擊療法者) - 1）脊柱骨折復位不滿意，或仍有脊柱不穩(wěn)定）脊柱骨折復位不滿意，或仍有脊柱不穩(wěn)定 因素存在者因素存在者 2）影像性顯示有碎骨片凸出至椎管內壓迫）影像性顯示有碎骨片凸出至椎管內壓迫 脊髓脊髓 3）截癱平面不斷上升，提示椎管內有活動性）截癱平面不斷上升，提示椎管內有活動性 出血者出血者 4） 伴有椎間盤突出或血腫壓迫脊髓伴有椎間盤突出或血腫壓迫脊髓 術前護理術前護理 1.心理護理心理護理2. 牽引護理牽引護理3.病人術前準備病人術前準備

11、 1）完善各項術前檢查：肝腎功能、血常規(guī)、電解質、）完善各項術前檢查：肝腎功能、血常規(guī)、電解質、血凝、心電圖檢查等等。血凝、心電圖檢查等等。 2 ） 頸前路術式氣管推移訓練：頸前路術式氣管推移訓練：2-4指在皮外插入切口指在皮外插入切口的內脹鞘與血管神經鞘的間隙處，術前的內脹鞘與血管神經鞘的間隙處，術前3 d5 d開始，開始，開始開始10min20 min，逐漸達到，逐漸達到30 min60min，2-3次次d，氣管食道鞘推移過中線。牽拉不合要求，術中氣，氣管食道鞘推移過中線。牽拉不合要求，術中氣管和食管會損傷。管和食管會損傷。 3）俯臥位臥床訓練，后路手術必須訓練，頸部脊髓）俯臥位臥床訓練，

12、后路手術必須訓練，頸部脊髓病人以防呼吸道梗阻，術中呼吸驟停，開始每次病人以防呼吸道梗阻，術中呼吸驟停，開始每次10-30 min，逐漸加至，逐漸加至2-4小時，每日小時，每日2-3次次。4) 備血、備血、5) 術前禁食六小時、禁飲四小時。術前禁食六小時、禁飲四小時。6）床邊常規(guī)備心電監(jiān)護、吸氧、吸痰器、及氣管切開）床邊常規(guī)備心電監(jiān)護、吸氧、吸痰器、及氣管切開 包等裝置。包等裝置。： 1、體位、體位 搬運患者保持頸部自然中立位，切忌扭轉，過伸過搬運患者保持頸部自然中立位，切忌扭轉，過伸過屈，去枕平臥，頸兩旁用沙袋固定，屈，去枕平臥，頸兩旁用沙袋固定，24小時后改頸圍固定和小時后改頸圍固定和制動。

13、制動。 2、 病情觀察病情觀察 1）生命體征的觀察）生命體征的觀察 給予持續(xù)心電監(jiān)護，重點觀察體溫、給予持續(xù)心電監(jiān)護，重點觀察體溫、血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度及患者意識狀態(tài)。持續(xù)低流血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度及患者意識狀態(tài)。持續(xù)低流量吸氧。量吸氧。 2） 觀察傷口的滲血及滲液情況：術后觀察傷口的滲血及滲液情況：術后2小時內特別注意傷口小時內特別注意傷口部位的出血情況，短時間出血量多，應及時的報告醫(yī)生處理，部位的出血情況，短時間出血量多，應及時的報告醫(yī)生處理，有引流管者保持通暢。有引流管者保持通暢。 3）、觀查患者的吞咽情況與進食情況：頸前路手術）、觀查患者的吞咽情況與進食情況：頸前路手術2

14、4-48小時后，咽部水腫反應逐漸消退，疼痛減輕，小時后，咽部水腫反應逐漸消退，疼痛減輕，患者吞咽與進食情況逐漸改善。如疼痛加重，則有患者吞咽與進食情況逐漸改善。如疼痛加重，則有植骨塊滑脫的可能，應及時的檢查和采取措施。植骨塊滑脫的可能，應及時的檢查和采取措施。 3、飲食護理、飲食護理 頸前路術后頸前路術后24-48小時內以流質飲食小時內以流質飲食為宜，可囑患者多食冰冷食物，如冰磚、雪糕，以為宜，可囑患者多食冰冷食物，如冰磚、雪糕，以減輕咽喉部的與滲血，飲食從流質、半流質逐步過減輕咽喉部的與滲血，飲食從流質、半流質逐步過渡到普食。可給高蛋白、高維生素、低脂飲食。渡到普食。可給高蛋白、高維生素、低

15、脂飲食。 1. 脊髓或神經根損傷脊髓或神經根損傷：器械不當直接撞擊、壓迫脊器械不當直接撞擊、壓迫脊髓髓,植骨塊陷入，植骨塊嵌插不牢植骨塊陷入，植骨塊嵌插不牢,術中一旦發(fā)生脊髓術中一旦發(fā)生脊髓損傷，應暫停手術，立即應用大劑量甲基強的松龍損傷，應暫停手術，立即應用大劑量甲基強的松龍及脫水藥物，按急性脊髓損傷處理。嚴重者可引起及脫水藥物，按急性脊髓損傷處理。嚴重者可引起癱瘓加重及四肢癱。癱瘓加重及四肢癱。 2.術后頸部血腫：術后頸部血腫：術后術后48小時內出現(xiàn)頸部腫脹、呼小時內出現(xiàn)頸部腫脹、呼吸困難，于床邊行緊急切口開放減壓血腫清除，以吸困難，于床邊行緊急切口開放減壓血腫清除，以免呼吸驟停。免呼吸驟

16、停。 3.喉返神經、喉頭水腫、氣管痙攣：喉返神經、喉頭水腫、氣管痙攣：術后出現(xiàn)一過術后出現(xiàn)一過性聲音嘶啞、吞咽受限或飲水嗆咳，不需特殊治性聲音嘶啞、吞咽受限或飲水嗆咳，不需特殊治療療,13個月可恢復正常。喉頭水腫、氣管痙攣必須個月可恢復正常。喉頭水腫、氣管痙攣必須提高警惕（尤其是術后提高警惕（尤其是術后24小時內）小時內）4、預防呼吸衰竭與呼吸道感染、預防呼吸衰竭與呼吸道感染（ 1）定時翻身、拍背幫助患者咳嗽，排痰、指導）定時翻身、拍背幫助患者咳嗽，排痰、指導患者深呼吸，鼓勵多飲水。患者深呼吸，鼓勵多飲水。 2）每日）每日1-2次霧化吸入，以利于排痰。次霧化吸入，以利于排痰。 3）注意保暖，防

17、止受涼而誘發(fā)呼吸道感染。）注意保暖，防止受涼而誘發(fā)呼吸道感染。 4）注意病人口腔清潔）注意病人口腔清潔 ，禁止吸煙，禁止吸煙 。 5）對頸髓高位截癱可行氣管切開，減少肺部并發(fā)癥，）對頸髓高位截癱可行氣管切開，減少肺部并發(fā)癥，定時消毒內套管。定時消毒內套管。 5、傷口感染、傷口感染 術后切口細菌繁殖，及時換藥，密切術后切口細菌繁殖，及時換藥，密切觀察體溫的變化，一旦感染及時的切開縫線引流，大觀察體溫的變化，一旦感染及時的切開縫線引流，大劑量抗生素應用，以免引起病人顱內感染骨髓炎。劑量抗生素應用，以免引起病人顱內感染骨髓炎。 6、脊髓損傷后疼痛綜合征：、脊髓損傷后疼痛綜合征：脊髓損傷后，相應節(jié)段的

18、脊髓損傷后，相應節(jié)段的骨骼、肌肉、肌鍵及韌帶等由不同程度損傷所引起的骨骼、肌肉、肌鍵及韌帶等由不同程度損傷所引起的疼痛合理服用止痛藥物對癥治療，可望逐漸好轉。疼痛合理服用止痛藥物對癥治療，可望逐漸好轉。7、.下肢靜脈血栓下肢靜脈血栓 ： 一側肢體腫脹，伴有低熱、皮溫一側肢體腫脹，伴有低熱、皮溫升高。做好肢體活動，肢體按摩、熱敷，鼓勵病人多升高。做好肢體活動，肢體按摩、熱敷，鼓勵病人多飲水。飲水。 8、褥瘡：、褥瘡： 一平”、“二翻身二翻身”、“三清潔三清潔”、“四四按摩按摩”、“五減壓五減壓”。 9、泌尿系感染、泌尿系感染（鍛煉膀胱功能）。（鍛煉膀胱功能）。 10、便秘、便秘（合理安排飲食，定時排便）。（合理安排飲食，定時排便）。 功能鍛煉功能鍛煉1、0-2周周 每日定時按摩四肢，協(xié)助患者進行全關節(jié)的被動每日定時按摩四肢，協(xié)助患者進行全關節(jié)的被動運動，保持肩關節(jié)、肘關節(jié)、腕關節(jié)、髖關節(jié)、膝關節(jié)、運動，保持肩關節(jié)、肘關節(jié)、腕關節(jié)、髖關節(jié)、膝關節(jié)、踝關節(jié)踝關節(jié)10-30度的活動，活動中根據(jù)病情度的活動，活動中根據(jù)病情3-4天可扶病人佩戴天可扶病人佩戴頸圍坐起。頸圍坐起。2、2-4周周 被動運動全關節(jié)可達被動運動全關節(jié)可達90度，開始訓練病人的膀胱度，開始訓練病人的膀胱功能、大腸