醫(yī)院十三項(xiàng)核心制度之病史書(shū)寫質(zhì)量檢查制度

1、醫(yī)院十三項(xiàng)核心制度之病史書(shū)寫質(zhì)量檢查制度文 章來(lái)源于 .pmceo.COM 醫(yī)院十三項(xiàng)核心制度之病史書(shū)寫質(zhì)量檢查制度1. 病區(qū)主任：對(duì)本病區(qū)患者住院病史全面負(fù)責(zé)，包括病史書(shū)寫、管理及質(zhì)量的檢查；對(duì)病史書(shū)寫質(zhì)量每月進(jìn)行一次全面檢查，在病人出院時(shí)隨病史上交上海市皮膚病醫(yī)院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)自查表，并做好檢查記錄。2. 醫(yī)務(wù)科：負(fù)責(zé)對(duì)門診、住院病史質(zhì)量進(jìn)行全程質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋制度，提高甲級(jí)病歷率。定期在住院醫(yī)師中進(jìn)行規(guī)范書(shū)寫病史的培訓(xùn)。每月抽查住院病歷病史和不定期抽查門診病歷，并將檢查結(jié)果上報(bào)醫(yī)院績(jī)效考核辦公室。3. 病案質(zhì)量監(jiān)控管理3.1 科室設(shè)病史質(zhì)量專管員對(duì)運(yùn)行、出院病歷進(jìn)行常規(guī)檢查。3.2 科

2、主任、主治醫(yī)師對(duì)下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫的病歷記錄準(zhǔn)時(shí)審簽。3.3 醫(yī)務(wù)科專管員對(duì)病史進(jìn)行抽查、監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋。4. 運(yùn)行病史監(jiān)控重點(diǎn)4.1 質(zhì)量時(shí)限性：入院錄24小時(shí)內(nèi)完成；首次病程錄8小時(shí)內(nèi)完成；48小時(shí)內(nèi)主治醫(yī)師查房記錄診斷；搶救記錄6小時(shí)內(nèi)完成；手術(shù)記錄24小時(shí)內(nèi)完成；72小時(shí)內(nèi)主任醫(yī)師查房。4.2 首次病程錄項(xiàng)目齊全；首次病程錄診斷治療規(guī)范。4.3 醫(yī)囑涂改或取消符合規(guī)范。4.4 各項(xiàng)告知書(shū)完成狀況和完成的時(shí)限性。4.5 疑難病例：疑難病例由爭(zhēng)論結(jié)果、明確診斷的途徑措施和方法、癥狀體征試驗(yàn)室檢查結(jié)果在鑒別診斷中的意義。4.6 危重病例：有告病危醫(yī)囑、告病危期間每天有病程記錄、告病危3天內(nèi)每天有

3、上級(jí)醫(yī)師查房記錄（有解決主要沖突的途徑措施和方法）。4.7 手術(shù)病例：手術(shù)方案有上級(jí)醫(yī)師簽名、術(shù)前小結(jié)與爭(zhēng)論記錄、術(shù)前談話簽字記錄、術(shù)前主刀醫(yī)師查看病人記錄、術(shù)前術(shù)后麻醉訪視記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后連續(xù)3天病程記錄、轉(zhuǎn)變手術(shù)重新簽字記錄。4.8 輸血病例：輸血知情同意書(shū)告知簽字、病程錄中提及輸血指征、輸血不良反應(yīng)、輸血化驗(yàn)單填寫規(guī)范。4.9 病程記錄：有重要的會(huì)診結(jié)果、告知家屬的重要內(nèi)容、特別檢查結(jié)果分析、治療方案更改記錄。5. 出院病史監(jiān)控重點(diǎn)5.1 一般病例：三級(jí)查房狀況、診斷依據(jù)、鑒別診斷、治療原則、治療中的應(yīng)留意問(wèn)題。5.2 疑難病例：提及癥狀、體征、試驗(yàn)室檢查結(jié)果在鑒別診斷中的意義，提及

4、明確診斷的途徑措施和方法、入院兩周診斷未明的病例組織爭(zhēng)論且爭(zhēng)論記錄符合規(guī)范。5.3 手術(shù)病例5.3.1 手術(shù)同意書(shū)：術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)猜測(cè)、術(shù)中術(shù)式、術(shù)野轉(zhuǎn)變書(shū)面告知、醫(yī)患雙方簽名。5.3.2 術(shù)前爭(zhēng)論：手術(shù)指征、手術(shù)方案、術(shù)前預(yù)備狀況、可能消失的意外及防范措施。注明參與人員、主刀醫(yī)師職稱。5.3.3 術(shù)前術(shù)后麻醉訪視記錄。5.3.4 術(shù)后首次病程錄：術(shù)后處理措施，術(shù)后觀看事項(xiàng)。5.3.5 手術(shù)記錄24小時(shí)內(nèi)完成，由手術(shù)主刀醫(yī)師或一助醫(yī)師書(shū)寫，有主刀者簽名。5.4 輸血病例：家屬簽署輸血同意書(shū)、病程錄中提及輸血指征、輸血后病程錄中提及輸血反應(yīng)和用量等狀況。5.5 死亡

5、病例：死亡日期準(zhǔn)時(shí)間（分）、搶救勝利次數(shù)（首頁(yè)）、搶救記錄、死亡病例爭(zhēng)論記錄、死亡前告病危書(shū)。5.6 病情告知狀況：病情告知內(nèi)容齊全正確、實(shí)施各類特別檢查特別治療的書(shū)面告知、檢查和治療目的、可能消失并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)。5.7 病史書(shū)寫質(zhì)量5.7.1 調(diào)整診療方案應(yīng)在病程錄中準(zhǔn)時(shí)記錄及闡述理由。5.7.2 重要檢查和化驗(yàn)結(jié)果在病程錄中記錄并作相應(yīng)處理。5.7.3 醫(yī)囑：無(wú)涂改，取消醫(yī)囑時(shí)用紅色墨水標(biāo)注取消，醫(yī)囑檢查與檢查報(bào)告相符，醫(yī)囑有上級(jí)醫(yī)師簽名。5.7.4 簽名真實(shí)，病史書(shū)寫不得代簽名。5.7.5 實(shí)習(xí)、試用期醫(yī)生書(shū)寫病歷由本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師審查修改并簽名。5.7.6 病歷修改注明日期和簽名。6. 醫(yī)務(wù)科職責(zé)6.1 每半年進(jìn)行一次病史質(zhì)量分析，分析結(jié)果以書(shū)面形式上報(bào)分管院長(zhǎng)。6.2 每季度組織一次分管院長(zhǎng)和各科科主任參加的全院醫(yī)療質(zhì)量檢查。檢查結(jié)果向全院公示。6.3 每季度組織一次全院病史書(shū)寫質(zhì)量專題講