腹腔鏡膽囊切除術(shù)(臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院表單)

1、腹腔鏡膽囊切除術(shù)（臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院表單）適用對(duì)象：第一診斷為急性膽囊炎或合并膽囊結(jié)石（ICD-10：K80.001/K81.001） 行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（ICD-9-CM-3： 51.23）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：6天日期住院第1-2天（24小時(shí)內(nèi)急診手術(shù)）住院第2-3天（術(shù)后第1天）術(shù)前及術(shù)中術(shù)后主要診療工作 詢問(wèn)病史，體格檢查 書寫病歷 上級(jí)醫(yī)師、術(shù)者查房 制定治療方案 完善相關(guān)檢查和術(shù)前準(zhǔn)備 交代病情、簽署手術(shù)知情同意書 通知手術(shù)室，急診手術(shù) 向患者及家屬說(shuō)明手術(shù)情況 完成手術(shù)記錄 完成術(shù)后首次病程記錄

2、上級(jí)醫(yī)師查房 術(shù)后第1日病程記錄 再次向病人及其家屬交代手術(shù)后注意事項(xiàng) 觀察各引流管的量與性狀 觀察癥狀、體征及有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥 觀察有無(wú)黃疸癥狀 拔除尿管、胃腸減壓管重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 級(jí)護(hù)理 禁食水臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、血型、尿常規(guī) 凝血功能、血電解質(zhì)、肝腎功能、血糖 HIV,RPR、TPHA,肝炎八項(xiàng) 心電圖 肝膽脾彩超 上腹部CT（必要時(shí)） 血?dú)夥治?、胸部X線平片、肺功能、超聲心動(dòng)圖（必要時(shí)） 術(shù)前禁食水、胃腸減壓 青霉素皮試 術(shù)前30分鐘頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉2.25 靜點(diǎn)，奧硝唑0.25 靜點(diǎn) 術(shù)中留置導(dǎo)尿術(shù)后長(zhǎng)期醫(yī)囑： I級(jí)護(hù)理 禁食水 心電、血氧、血壓監(jiān)測(cè) 胃腸減壓（視情況計(jì)量） 留

3、置導(dǎo)尿（視情況計(jì)量） 肝下引流計(jì)量（如有引流管） 頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉2.25 q12靜點(diǎn)，奧硝唑 0.25 q12 靜點(diǎn) 溴己新注射液4mg q12 靜點(diǎn)、氨溴索注射液 30mg q8 霧化吸入 泮托拉唑注射液42.3mg q12 靜點(diǎn) 鈉鉀鎂鈣注射液1000ml+0.9%氯化鈉注射液500ml+10%葡萄糖注射液500ml+維生素C注射液5.0+10%氯化鉀注射液40ml 立即靜點(diǎn)長(zhǎng)期醫(yī)囑： I級(jí)護(hù)理 飲食：根據(jù)患者情況而定 禁食水 心電監(jiān)護(hù) 血氧 血壓監(jiān)護(hù) 肝下引流計(jì)量（如有引流管） 頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉2.25 q12靜點(diǎn)，奧硝唑 0.25 q12 靜點(diǎn) 氨溴索注射液4mg q12 靜

4、點(diǎn)、溴己新注射液 30mg q8 霧化吸入 泮托拉唑注射液42.3mg q12 靜點(diǎn) 鈉鉀鎂鈣注射液1000ml+0.9%氯化鈉注射液500ml+10%葡萄糖注射液500ml+維生素C注射液5.0+10%氯化鉀注射液40ml 立即靜點(diǎn)臨時(shí)醫(yī)囑： 拔除尿管 硫酸鎂40mg胃管注入后拔除胃管（促進(jìn)腸道功能恢復(fù)） 復(fù)查血常規(guī)及肝、腎功能主要護(hù)理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施及設(shè)備 入院護(hù)理評(píng)估，健康教育 患者活動(dòng)：臥床 飲食：禁食水 執(zhí)行入院后醫(yī)囑 術(shù)前準(zhǔn)備，指導(dǎo)進(jìn)行相關(guān)檢查等 心理支持（患者及家屬） 靜脈采血 術(shù)后活動(dòng)：清醒后平臥，頭偏一側(cè)，協(xié)助改變體位及足部活動(dòng) 禁食水 疼痛護(hù)理、皮膚護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)

5、理 管道護(hù)理及指導(dǎo) 記錄24小時(shí)出入量 心理支持（患者及家屬） 靜脈采血 體位與活動(dòng)：協(xié)助翻身、取半坐或斜坡臥位，指導(dǎo)床上或床邊活動(dòng) 飲食：根據(jù)患者情況而定 疼痛護(hù)理、皮膚護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理 肝下引流管護(hù)理 觀察患者生命體征、腹部體征、肝下引流液的量與性狀及有無(wú)黃疸 心理支持（患者及家屬）病情變異記錄 無(wú) 有，原因：1.2. 無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班夜班白班夜班醫(yī)師簽名日期住院第3-4天（術(shù)后第2日）住院第4-5天（術(shù)后第3天）主要診療工作 觀察病情變化，術(shù)后第2日病程記錄 觀察引流量和性狀 檢查手術(shù)傷口，更換敷料 分析實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果 維持水電解質(zhì)平衡 必要時(shí)予相關(guān)特殊檢查 上級(jí)醫(yī)師

6、查房 觀察腹部、腸功能恢復(fù)情況 觀察引流量和顏色 完成術(shù)后第3日病程記錄 確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 級(jí)護(hù)理 全流食 肝下引流計(jì)量（如有引流管） 頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉2.25 q12靜點(diǎn)，奧硝唑 0.25 q12 靜點(diǎn) 氨溴索注射液4mg q12 靜點(diǎn)、溴己新注射液 30mg q8 霧化吸入 泮托拉唑注射液42.3mg q12 靜點(diǎn) 鈉鉀鎂鈣注射液1000ml+0.9%氯化鈉注射液500ml+10%葡萄糖注射液500ml+維生素C注射液5.0+10%氯化鉀注射液40ml 立即靜點(diǎn)臨時(shí)醫(yī)囑： 彩超腹水探查 傷口換藥，退引流管長(zhǎng)期醫(yī)囑： 級(jí)護(hù)理 半流食 頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉2.25 q1

7、2靜點(diǎn) 奧硝唑 0.25 q12 靜點(diǎn) 鈉鉀鎂鈣注射液500ml+0.9%氯化鈉注射液250ml+10%葡萄糖注射液250ml+維生素C注射液5.0+10%氯化鉀注射液30ml 立即靜點(diǎn)臨時(shí)醫(yī)囑： 肝下引流拔出主要護(hù)理工作 體位與活動(dòng)：協(xié)助翻身、取半坐或斜坡臥位，指導(dǎo)床上或床邊活動(dòng) 飲食：根據(jù)患者情況而定 疼痛護(hù)理、皮膚護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理 肝下引流管護(hù)理 觀察患者生命體征、腹部體征、肝下引流液的量與性狀及有無(wú)黃疸 心理支持（患者及家屬） 康復(fù)指導(dǎo) 飲食指導(dǎo)觀察患者進(jìn)食半流 食后有無(wú)不適 拔除引流管后觀察引流口有無(wú)血液滲出 按時(shí)巡視病房、責(zé)任制護(hù)理 體位與活動(dòng)：自主體位，鼓勵(lì)離床活動(dòng) 觀察患者腹

8、部體征及腸道功能恢復(fù)的情況 營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理 康復(fù)指導(dǎo)病情變異記錄 無(wú) 有，原因：1.2. 無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班夜班白班夜班醫(yī)師簽名日期住院第5-6天（術(shù)后第4日）住院第6-7天（出院日）主要診療工作 出院前上級(jí)醫(yī)生查房記錄 收集回歸的理化檢查單 傷口換藥 上級(jí)醫(yī)師查房 完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書等 通知出入院處 通知患者及家屬 向患者告知出院后注意事項(xiàng)，如康復(fù)計(jì)劃、返院復(fù)診、后續(xù)治療及相關(guān)并發(fā)癥的處理等 出院小結(jié)、診斷證明書及出院須知交予患者重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 級(jí)護(hù)理 半流食 頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉2.25 q12靜點(diǎn) 奧硝唑 0.25 q12 靜點(diǎn)臨時(shí)醫(yī)囑： 傷口換藥 預(yù)約明日出院長(zhǎng)期醫(yī)囑： 護(hù)理級(jí)別 級(jí) 飲食：普食臨時(shí)醫(yī)囑： 今日出院主要護(hù)理工作 按時(shí)巡視病房、責(zé)任制護(hù)理。 體位與活動(dòng)：自主體位，鼓勵(lì)離床活動(dòng) 觀察患者腹部體征及腸道功能恢復(fù)的情況 營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理 康復(fù)指導(dǎo) 出院指導(dǎo)：告知