圍手術(shù)期抗凝藥物管理

1、.凝血酶和血小板的作用是血栓形成中互相促進(jìn)的兩個(gè)主要環(huán)節(jié)。因此通常意義上的“抗凝”治療其實(shí)就是抗凝治療和抗血小板治療。靜脈系統(tǒng)血栓的防治主要針對(duì)凝血酶；動(dòng)脈血栓的防治則以抗血小板為主。.代表藥物為華法林，是主要的口服抗凝藥。華法林是維生素K拮抗劑，影響凝血因子、的合成?？鼓饔贸霈F(xiàn)較慢，一般口服后8-12h后才發(fā)揮作用，1-3d達(dá)到高峰，停藥后其抗凝作用維持2-5d。凝血酶原時(shí)間（PT）主要用于監(jiān)測(cè)華法林的抗凝效果。多數(shù)情況下，華法林抗凝治療時(shí)，應(yīng)維持PT所對(duì)應(yīng)的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）2-3 。起始劑量平均為每天 5 mg，治療 4-5 天后 INR 2.0。.普通肝素的劑量-效應(yīng)相關(guān)性較差

2、，其強(qiáng)度與持續(xù)時(shí)間并不隨劑量增加而成正比增強(qiáng)及延長(zhǎng)，但肝素相關(guān)的出血風(fēng)險(xiǎn)隨劑量增加。普通肝素的半衰期與給藥劑量有關(guān)，靜脈注射普通肝素100IU/Kg時(shí)半衰期為1h，可立即起效。普通肝素可以用魚(yú)精蛋白靜脈注射中和其抗凝效應(yīng)，比例為1mg魚(yú)精蛋白中和100IU普通肝素。小劑量普通肝素（100IU/(Kg.12h）肌肉或皮下注射也可抑制凝血因子X(jué)a的活性，但一般不會(huì)引起凝血指標(biāo)明顯變化。皮下注射40-50min后達(dá)到作用高峰，可持續(xù)3-4h。普通肝素經(jīng)肝臟代謝。.低分子肝素抗凝效果呈明顯的劑量-效應(yīng)關(guān)系。低分子肝素半衰期是普通肝素的-倍，活化凝血時(shí)間(ACT)和活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)不受低

3、分子肝素的影響，其監(jiān)測(cè)值對(duì)臨床用藥無(wú)幫助，但可以通過(guò)抗因子X(jué)a活性來(lái)檢測(cè)。低分子肝素較少誘發(fā)血小板減少癥，不易被魚(yú)精蛋白拮抗。皮下注射低分子肝素具有高生物利用度（接近100），抗Xa活性高峰出現(xiàn)時(shí)間為3-4 h，半衰期4-7 h，可以每日單次給藥。低分子肝素經(jīng)腎臟代謝，對(duì)于腎功能正常的患者，其最終消失半衰期為4-6。嚴(yán)重腎功能不全患者，抗因子X(jué)a活性達(dá)到高峰時(shí)間和最終消失半衰期可延長(zhǎng)至16。.主要包括：水蛭素 (Hirudin)和阿加曲班（argatroban）。抑制凝血酶的作用不需要抗凝血酶的參與，因此，抗凝效果確切且可預(yù)測(cè)性強(qiáng)。直接抗凝血酶藥物治療劑量窗口非常狹小，且無(wú)特異拮抗藥，限制了其

4、在臨床應(yīng)用。 .阿司匹林通過(guò)抑制血小板膜上的環(huán)氧化酶，而不可逆地抑制血小板功能，目前仍是研究和臨床應(yīng)用的主流藥物。阿司匹林胃腸道吸收快，30-40min血中即達(dá)峰濃度，60min內(nèi)出現(xiàn)明顯的抑制血小板作用。一般每天口服2.0，考慮推遲手術(shù)或給予輸注新鮮冰凍血漿。.大多數(shù)外科手術(shù)可以在大多數(shù)外科手術(shù)可以在INR1INR15 5時(shí)安全實(shí)施。時(shí)安全實(shí)施。在急診手術(shù)或INR太高情況下，可以通過(guò)應(yīng)用維生素K來(lái)逆轉(zhuǎn)其抗凝作用。皮下注射維生素10mg維生素K1，在8-10h內(nèi)可糾正華法林的抗凝效果，但有時(shí)可能需要追加劑量。盡管維生素K1經(jīng)靜脈使用可即刻起效，但有可能導(dǎo)致嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)，曾有過(guò)快速靜脈注射致死

5、的報(bào)道。對(duì)于重癥患者如果必須靜注時(shí)，速度不應(yīng)超過(guò)1mg/min。對(duì)于INR在2-3的病人，口服2mg維生素K1可在24h內(nèi)糾正華法林的抗凝效果。新鮮冰凍血漿可提供必需的凝血因子從而逆轉(zhuǎn)華法林的作用。當(dāng)病人出現(xiàn)嚴(yán)重出血時(shí)，則需要濃縮凝血因子、X。 .對(duì)于某些高危病人，如，人工心臟瓣膜術(shù)后、心房纖顫、高凝狀態(tài)以及深靜脈血栓形成患者，停用華法林所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)可能要遠(yuǎn)大于抗凝治療。近期發(fā)生的靜脈血栓栓塞患者（特別是2INR2。如果INR在抗凝治療靶范圍之內(nèi)，術(shù)前6h停用標(biāo)準(zhǔn)肝素，足以保證術(shù)中恢復(fù)正常的凝血功能。術(shù)后12h可恢復(fù)肝素替代治療（如果存在明顯滲血應(yīng)推遲），直至病人可以口服抗凝藥物，最終維持IN

6、R2。 .肝素替代治療指停用口服抗凝藥期間適當(dāng)給予肝素。替代治療主要使用LMWH，偶用UFH。停用華法林后，當(dāng)停用華法林后，當(dāng)INRINR小于，即應(yīng)開(kāi)始使用小于，即應(yīng)開(kāi)始使用LMWHLMWH。臨床實(shí)際工作中，如果術(shù)前華法林已經(jīng)停用-，則LMWH應(yīng)自最后停用華法林36后開(kāi)始使用。與UFH相比，LMWH容易給藥且具有更好的藥物動(dòng)力學(xué)特性，一般情況下不需要監(jiān)測(cè)。但如患者合并腎功能不全或處于妊娠期時(shí)應(yīng)測(cè)定抗因子X(jué)a水平。 .手術(shù)后抗凝需考慮出血的風(fēng)險(xiǎn)。首先使用UFH或LMWH，隨后過(guò)渡至華法林治療（硬膜外鎮(zhèn)痛病人避免使用肝素）,當(dāng)確定止血有效且安全后，通常在術(shù)后至少12h開(kāi)始使用。華法林可在手術(shù)當(dāng)日晚

7、間或患者能夠口服抗凝藥時(shí)開(kāi)始服用,劑量與手術(shù)前維持劑量相同,首次劑量加倍并無(wú)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。華法林治療與肝素抗凝重疊數(shù)日，等待INR達(dá)到治療標(biāo)準(zhǔn)（-），并穩(wěn)定2d以上方可停用肝素。.如遇急診或威脅生命的出血時(shí)，手術(shù)前應(yīng)完全逆轉(zhuǎn)抗凝效應(yīng)。最有效的方法是使用濃縮凝血酶復(fù)合物（PCC）。PCC無(wú)需解凍或配型即可快速投入使用，可以逆轉(zhuǎn)華法林相關(guān)的凝血異常。維生素K依賴的凝血因子在PCC中的濃度約為血漿中的25倍。PCC的推薦劑量為25-50U/Kg，靜脈給予15min后90%的患者可以達(dá)到手術(shù)需要的INR值。少數(shù)患者單劑量PCC達(dá)不到INR要求時(shí)可追加少量PCC。PCC的缺點(diǎn)在于可能增加血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。

8、.如果無(wú)PCC，應(yīng)考慮使用新鮮冰凍血漿（FFP）。FFP中的凝血因子含量較低，其中受華法林影響的種凝血因子更低，推薦劑量10-15ml/Kg。大量使用時(shí)存在容量超負(fù)荷的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于心臟疾病患者有一定風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)INR5時(shí)，單用FFP不能完全逆轉(zhuǎn)抗凝血作用。FFP可能不能糾正因子缺乏，特別是過(guò)度抗凝的情況下（INR5），此時(shí)手術(shù)有高出血風(fēng)險(xiǎn)。注意在使用上述藥物的同時(shí)應(yīng)給予靜脈維生素K1（5mg），因?yàn)樯鲜鏊幬锇胨テ诙?，其效?yīng)過(guò)后，INR會(huì)重新升高。.對(duì)于擇期手術(shù)病人，是否需要停用阿司匹林一直是有爭(zhēng)議的問(wèn)題。符合下列之一者即為圍手術(shù)期卒中高風(fēng)險(xiǎn)人群：符合下列之一者即為圍手術(shù)期卒中高風(fēng)險(xiǎn)人群： (1)既往

9、有卒中病史，特別是近9個(gè)月內(nèi)發(fā)生的卒中。 (2)Essen卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分I3分。缺血性腦卒中患者圍手術(shù)期抗血小板藥物應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)2016.術(shù)前7天停用華法林，監(jiān)測(cè)INR水平。（對(duì)于INR維持在2-3的患者，需24-48h使INR下降至2.0，需3-5天使INR下降至1.5以下。）術(shù)前1天檢查INR，如果INR1.8，給予口服2.5mg維生素K，或延期手術(shù)。術(shù)前24小時(shí)停止使用低分子肝素。術(shù)后當(dāng)晚開(kāi)始口服華法林（先前劑量）。這種方案可導(dǎo)致6-8天的抗凝不足！.術(shù)前7天停用華法林，監(jiān)測(cè)INR水平。（對(duì)于INR維持在2-3的患者，需24-48h使INR下降至2.0，需3-5天使INR下降至1.5以

10、下。）當(dāng)INR1.8，給予口服2.5mg維生素K，或延期手術(shù)。術(shù)前24小時(shí)停止使用低分子肝素。術(shù)后當(dāng)晚開(kāi)始口服華法林（先前劑量）。這種方案可導(dǎo)致4-6天的抗凝不足！.術(shù)前7天停用華法林，監(jiān)測(cè)INR水平。（對(duì)于INR維持在2-3的患者，需24-48h使INR下降至2.0，需3-5天使INR下降至1.5以下。）術(shù)前1天檢查INR，如果INR1.8，給予口服2.5mg維生素K，或延期手術(shù)。術(shù)前24小時(shí)停止使用低分子肝素。術(shù)后如無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)，24h后開(kāi)始使用全劑量低分子肝素。術(shù)后如有出血風(fēng)險(xiǎn)，適當(dāng)推遲低分子肝素使用時(shí)間。術(shù)后當(dāng)晚開(kāi)始口服華法林（先前劑量）。這種方案可導(dǎo)致3-4天的抗凝不足！.術(shù)前7天停用華法林，監(jiān)測(cè)INR水平。（對(duì)于INR維持在2-3的患者，需24-48h使INR下降至2.0，需3-5天使INR下降至1.5以下。）當(dāng)