超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯

1、 超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科劉新劉新 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯的背超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯的背景景 設(shè)備和條件的準(zhǔn)備設(shè)備和條件的準(zhǔn)備 超聲引導(dǎo)下上肢外周神經(jīng)阻滯超聲引導(dǎo)下上肢外周神經(jīng)阻滯 超聲引導(dǎo)下下肢外周神經(jīng)阻滯超聲引導(dǎo)下下肢外周神經(jīng)阻滯 背背 景景傳統(tǒng)的外周神經(jīng)阻滯神經(jīng)阻滯方傳統(tǒng)的外周神經(jīng)阻滯神經(jīng)阻滯方法法 主要依賴體表解剖標(biāo)志定位主要依賴體表解剖標(biāo)志定位 阻滯成功的標(biāo)志：觸發(fā)的異感阻滯成功的標(biāo)志：觸發(fā)的異感 成功率較低，易損傷神經(jīng)和血管成功率較低，易損傷神經(jīng)和血管 背背 景景 超聲一種影像定位方法超聲一種影像

2、定位方法優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：無創(chuàng)無輻射無創(chuàng)無輻射直觀直觀( (可直接看到穿刺針、觀察到注射藥物的分布情可直接看到穿刺針、觀察到注射藥物的分布情況況) )方便方便 超聲引導(dǎo)下行外周神經(jīng)阻滯超聲引導(dǎo)下行外周神經(jīng)阻滯可提高神經(jīng)阻滯穿刺成功率可提高神經(jīng)阻滯穿刺成功率可提高安全性，降低并發(fā)癥的發(fā)生可提高安全性，降低并發(fā)癥的發(fā)生 背背 景景 超聲用于神經(jīng)阻滯使我們從過去超聲用于神經(jīng)阻滯使我們從過去的盲法穿刺時(shí)代進(jìn)入到直視時(shí)代的盲法穿刺時(shí)代進(jìn)入到直視時(shí)代 是現(xiàn)代麻醉醫(yī)生的第三只眼睛是現(xiàn)代麻醉醫(yī)生的第三只眼睛 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯的背超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯的背景景 設(shè)備和條件的準(zhǔn)備設(shè)備和條件的準(zhǔn)備

3、 超聲引導(dǎo)下上肢外周神經(jīng)阻滯超聲引導(dǎo)下上肢外周神經(jīng)阻滯 超聲引導(dǎo)下下肢外周神經(jīng)阻滯超聲引導(dǎo)下下肢外周神經(jīng)阻滯 無菌探頭的準(zhǔn)備無菌探頭的準(zhǔn)備 無菌、保證探頭與皮膚間無氣體存在無菌、保證探頭與皮膚間無氣體存在 無菌膜法無菌膜法 無菌手套法無菌手套法 無菌燈罩法無菌燈罩法 神經(jīng)刺激儀神經(jīng)刺激儀 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯的背超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯的背景景 設(shè)備和條件的準(zhǔn)備設(shè)備和條件的準(zhǔn)備 超聲引導(dǎo)下上肢外周神經(jīng)阻滯超聲引導(dǎo)下上肢外周神經(jīng)阻滯 超聲引導(dǎo)下下肢外周神經(jīng)阻滯超聲引導(dǎo)下下肢外周神經(jīng)阻滯 超聲引導(dǎo)下上肢神經(jīng)阻滯超聲引導(dǎo)下上肢神經(jīng)阻滯 肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯 鎖骨上入路臂叢神經(jīng)阻滯

4、 鎖骨下入路臂叢神經(jīng)阻滯 腋窩入路臂叢神經(jīng)阻滯 超聲引導(dǎo)下上肢神經(jīng)阻滯超聲引導(dǎo)下上肢神經(jīng)阻滯 臂叢解剖AXI = 腋神經(jīng)C5-8 = 頸神經(jīng)根 5-8T1 = 胸1神經(jīng)根MED = 正中神經(jīng)MC = 肌皮神經(jīng)RAD = 橈神經(jīng)ULN = 尺神經(jīng) 超聲引導(dǎo)下上肢神經(jīng)阻滯超聲引導(dǎo)下上肢神經(jīng)阻滯 臂叢神經(jīng)發(fā)自C5-T1脊神經(jīng)根腹側(cè)支，從頸部走形至腋窩頂。臂叢是一個(gè)復(fù)雜的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，通常從近端到遠(yuǎn)端被描述成：根(肌間溝區(qū)) ,干和股( 鎖骨上區(qū))，束(鎖骨下區(qū))及終末分支(腋窩區(qū))。 總體來說，臂叢神經(jīng)支配上肢的感覺和運(yùn)動(dòng)，但是也有幾處例外：如胸外側(cè)支（C5-7）和胸內(nèi)側(cè)支（C8，T1）支配胸?。恍亻L神

5、經(jīng)（C5-7）支配前鋸?。恍乇成窠?jīng)（C6-8）支配背闊??；肩胛上神經(jīng)支配岡上肌和岡下肌。 臂叢支配區(qū)域臂叢支配區(qū)域 超聲引導(dǎo)下肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯超聲引導(dǎo)下肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯 適應(yīng)癥：肩和上臂和鎖骨外側(cè)的手術(shù) 超聲探頭：6MHz13MHz高頻線形超聲探頭 探頭位置：橫向放置在頸部，橫跨頸外靜脈表面，約鎖骨上34cm 處 目標(biāo)：局麻藥在前，中斜角肌之間，臂叢的上中干周圍擴(kuò)散 局麻藥：1525ml 超聲引導(dǎo)下肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯超聲引導(dǎo)下肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯 超聲引導(dǎo)下肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯超聲引導(dǎo)下肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯肌間溝臂叢斷層解剖 超聲引導(dǎo)下肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯超聲引導(dǎo)下肌間

6、溝入路臂叢神經(jīng)阻滯 肌間溝超聲解剖ASM：前斜角肌SCM：胸鎖乳突肌VA：椎動(dòng)脈 超聲引導(dǎo)下肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯超聲引導(dǎo)下肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯進(jìn)針點(diǎn)及進(jìn)針路徑ASM：前斜角肌MSM：中斜角肌臂叢神經(jīng)與上肢肌肉的關(guān)臂叢神經(jīng)與上肢肌肉的關(guān)系系上、中、下干前股上、中、下干前股外側(cè)束外側(cè)束內(nèi)側(cè)束內(nèi)側(cè)束肌皮神經(jīng)肌皮神經(jīng)肱二頭肌肱二頭肌屈肘屈肘正中神經(jīng)正中神經(jīng)橈側(cè)腕屈肌橈側(cè)腕屈肌橈側(cè)屈腕、橈側(cè)屈腕、屈指屈指掌長肌掌長肌旋前肌旋前肌尺側(cè)腕屈肌尺側(cè)腕屈肌屈腕、屈指屈腕、屈指旋前旋前尺側(cè)屈腕、尺側(cè)屈腕、屈指屈指尺神經(jīng)尺神經(jīng)尺側(cè)腕屈肌尺側(cè)腕屈肌尺側(cè)屈腕、尺側(cè)屈腕、屈指屈指拇對(duì)掌肌拇對(duì)掌肌拇對(duì)掌拇對(duì)掌臂叢神經(jīng)與

7、上肢肌肉的關(guān)臂叢神經(jīng)與上肢肌肉的關(guān)系系上、中、下干后股上、中、下干后股后束后束腋神經(jīng)腋神經(jīng)三角肌三角肌肩外展肩外展橈神經(jīng)橈神經(jīng)肱三頭肌肱三頭肌伸肘伸肘 肱橈肌肱橈肌前臂伸肌群前臂伸肌群屈肘屈肘伸腕伸指伸腕伸指 腋窩入路臂叢神經(jīng)阻滯腋窩入路臂叢神經(jīng)阻滯 適應(yīng)癥：前臂和手的手術(shù) 超聲探頭：6MHz13MHz高頻線形超聲探頭 探頭位置：平行于手臂短軸，近胸大肌遠(yuǎn)端 目標(biāo)：局麻藥在腋動(dòng)脈周圍擴(kuò)散 局麻藥：2025ml 腋窩入路臂叢神經(jīng)阻滯腋窩入路臂叢神經(jīng)阻滯腋部橫軸位圖 腋窩入路臂叢神經(jīng)阻滯腋窩入路臂叢神經(jīng)阻滯 進(jìn)針點(diǎn)及超聲解剖M：正中神經(jīng)Mc：肌皮神經(jīng)R：橈神經(jīng)U：尺神經(jīng)AA：腋動(dòng)脈 主要內(nèi)容主要內(nèi)

8、容 超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯的背景超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯的背景 設(shè)備和條件的準(zhǔn)備設(shè)備和條件的準(zhǔn)備 超聲引導(dǎo)下上肢外周神經(jīng)阻滯超聲引導(dǎo)下上肢外周神經(jīng)阻滯 超聲引導(dǎo)下下肢外周神經(jīng)阻滯超聲引導(dǎo)下下肢外周神經(jīng)阻滯 超聲引導(dǎo)下下肢外周神經(jīng)阻滯超聲引導(dǎo)下下肢外周神經(jīng)阻滯 腰叢腰叢 股神經(jīng)股神經(jīng) 隱神經(jīng)隱神經(jīng) 股外側(cè)皮神經(jīng)股外側(cè)皮神經(jīng) 坐骨神經(jīng)坐骨神經(jīng)（臀區(qū)臀區(qū)、臀下臀下、轉(zhuǎn)子下、轉(zhuǎn)子下、腘腘窩窩、前路）、前路） 腰叢腰叢 腰叢由腰叢由L1-L4前支和前支和T12、L5前支前支的一部分的一部分組成組成 50%的人群腰叢包含的人群腰叢包含T12前支的一部分和前支的一部分和/或或L5前支的一部分前支的一部分 上部

9、三支神經(jīng)：髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神上部三支神經(jīng)：髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)及生殖股神經(jīng)；經(jīng)及生殖股神經(jīng)； 下部三支神經(jīng)：股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)、下部三支神經(jīng)：股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)、及閉孔神經(jīng)；支配大腿前外內(nèi)側(cè)和外生殖及閉孔神經(jīng)；支配大腿前外內(nèi)側(cè)和外生殖器。器。通常腰叢位于腰大肌后通常腰叢位于腰大肌后1/3處，處，腰椎橫突的前方腰椎橫突的前方 腰叢神經(jīng)解剖腰叢神經(jīng)解剖7. 腰叢腰叢 (成人成人) 8. 髂腰韌帶 通常在超聲下不可見的結(jié)構(gòu)包括： 腰叢超聲解剖腰叢超聲解剖 腰叢在腰叢在MRI和超聲上均很難成像和超聲上均很難成像 超聲常用來超聲常用來標(biāo)記定位解剖標(biāo)志（橫標(biāo)記定位解剖標(biāo)志（橫突、關(guān)節(jié)突、棘突等

10、）突、關(guān)節(jié)突、棘突等） 也可用于引導(dǎo)穿刺，但因位置較深也可用于引導(dǎo)穿刺，但因位置較深，故追蹤針有很大難度，故追蹤針有很大難度 優(yōu)勢：最大程度優(yōu)勢：最大程度避免損傷重要器官避免損傷重要器官 仍仍需聯(lián)合使用神經(jīng)刺激器需聯(lián)合使用神經(jīng)刺激器 超聲引導(dǎo)下腰叢阻滯超聲引導(dǎo)下腰叢阻滯 探頭選擇：探頭選擇：(2-5 MHz)的凸陣探頭，景深的凸陣探頭，景深8cm 超聲引導(dǎo)下的腰叢神經(jīng)阻滯的目的在于：在超聲引導(dǎo)下的腰叢神經(jīng)阻滯的目的在于：在影像下影像下識(shí)別橫突和腰大肌以及兩者至皮膚表識(shí)別橫突和腰大肌以及兩者至皮膚表面的距離面的距離，這樣可以讓操作者在進(jìn)針前判斷，這樣可以讓操作者在進(jìn)針前判斷腰叢神經(jīng)的深度腰叢神經(jīng)

11、的深度 適應(yīng)癥：髖、大腿前部和膝蓋的手術(shù)適應(yīng)癥：髖、大腿前部和膝蓋的手術(shù) 禁忌癥：禁忌癥：1.極度脊椎前凸極度脊椎前凸2.凝血功能障礙凝血功能障礙 局麻藥：局麻藥：2535ml 腰叢超聲解剖腰叢超聲解剖 腰叢超聲解剖腰叢超聲解剖 腰叢超聲解剖腰叢超聲解剖PSM:豎脊肌肉 TP：橫突PsMM:腰大肌 SP：棘突 腰叢超聲解剖腰叢超聲解剖“三葉草” 結(jié)構(gòu) 超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯 股神經(jīng)解剖FI = 髂筋膜髂筋膜 FL = 闊筋膜闊筋膜 FS = 股鞘股鞘 IPM = 髂腰肌髂腰肌 PECT = 恥骨肌恥骨肌 超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯 適應(yīng)癥：大腿前面、股骨、膝關(guān)節(jié)

12、手術(shù) 探頭：814MHz線陣高頻線形超聲探頭 探頭位置：橫向放置、靠近腹股溝 目標(biāo)：局麻藥在股神經(jīng)周圍擴(kuò)散 局麻藥：1020ml 超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯 股神經(jīng)超聲解剖FA：股動(dòng)脈：股動(dòng)脈FV：股靜脈：股靜脈FN：股神經(jīng)：股神經(jīng) 超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯平面內(nèi)進(jìn)針法顯現(xiàn)阻滯針到達(dá)股神經(jīng)處 FA = 股動(dòng)脈 箭頭 = 股神經(jīng)FV = 股靜脈 LA = 局麻藥 超聲引導(dǎo)下連續(xù)股神經(jīng)阻滯超聲引導(dǎo)下連續(xù)股神經(jīng)阻滯導(dǎo)管置入可以提供連續(xù)的股神經(jīng)阻滯，常用于全膝關(guān)節(jié)置換和前交叉韌帶修復(fù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛。 超聲引導(dǎo)下連續(xù)股神經(jīng)阻滯超聲引導(dǎo)下連續(xù)股神經(jīng)阻滯高回聲的導(dǎo)管遠(yuǎn)端(箭頭) 與

13、經(jīng)導(dǎo)管注射時(shí)局麻藥的擴(kuò)散 LA：局麻藥FA：股動(dòng)脈 超聲引導(dǎo)下股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯超聲引導(dǎo)下股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯股外側(cè)皮神經(jīng)解剖 超聲引導(dǎo)下股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯超聲引導(dǎo)下股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯 股外側(cè)皮神經(jīng)解剖 超聲引導(dǎo)下股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯超聲引導(dǎo)下股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯 適應(yīng)癥：大腿前外側(cè)至膝關(guān)節(jié)的皮膚，臀部外側(cè)及坐骨粗隆下大腿上2/3的皮膚 探頭：613MHz高頻線形超聲探頭 探頭位置：平行腹股溝韌帶，髂前上棘內(nèi)下方 目標(biāo)：局麻藥在闊筋膜與髂筋膜之間擴(kuò)散 局麻藥：25ml 超聲引導(dǎo)下股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯超聲引導(dǎo)下股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯 定位 超聲引導(dǎo)下股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯超聲引導(dǎo)下股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯股外側(cè)皮神經(jīng)超聲解剖FI = 髂

14、筋膜FL = 闊筋膜 SAR = 縫匠肌 超聲引導(dǎo)下坐骨神經(jīng)阻滯超聲引導(dǎo)下坐骨神經(jīng)阻滯 臀區(qū)坐骨神經(jīng)解剖臀區(qū)坐骨神經(jīng)解剖 1 = 坐骨神經(jīng)坐骨神經(jīng) 2 = 梨狀肌梨狀肌 3 = 臀大肌臀大肌 4 = 內(nèi)部肌肉層（上、下庶肌內(nèi)部肌肉層（上、下庶肌,閉孔內(nèi)肌和股方?。╅]孔內(nèi)肌和股方肌） 經(jīng)臀入路經(jīng)臀入路-坐骨神經(jīng)坐骨神經(jīng) 臀下區(qū)入路臀下區(qū)入路-坐骨神經(jīng)坐骨神經(jīng) 超聲引導(dǎo)下臀區(qū)坐骨神經(jīng)阻滯超聲引導(dǎo)下臀區(qū)坐骨神經(jīng)阻滯 探頭探頭：低頻凸陣低頻凸陣探頭探頭，10cm神經(jīng)阻滯針 適應(yīng)癥：膝部、脛腓骨、踝關(guān)節(jié)和足部的外科手術(shù) 局麻藥：1520ml 坐骨神經(jīng)比較深，在橫軸位可能呈扁平狀 推薦使用神經(jīng)刺激器神經(jīng)刺激器確定阻滯針與神經(jīng)的接觸 盡量使局麻藥呈環(huán)形包繞環(huán)形包繞坐骨神經(jīng) 臀下區(qū)臀下區(qū)-坐骨神經(jīng)坐骨神經(jīng) 超聲引導(dǎo)下腘窩坐骨神經(jīng)阻滯超聲引導(dǎo)下腘窩坐骨神經(jīng)阻滯 腘窩 坐骨 神經(jīng) 解剖 PA = 腘動(dòng)脈腘動(dòng)脈 PV = 腘靜脈腘靜脈TN = 脛神經(jīng)脛神經(jīng) CPN = 腓總神經(jīng)腓總神經(jīng) 超聲引導(dǎo)下