胸腔積液護(hù)理查房

1、主要內(nèi)容主要內(nèi)容 概述概述 護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估 護(hù)理診斷護(hù)理診斷 護(hù)理措施護(hù)理措施 護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理評(píng)價(jià) 健康教育健康教育概述概述 胸膜的臟層和壁層之間存有一個(gè)潛在性胸膜的臟層和壁層之間存有一個(gè)潛在性腔隙，稱之胸膜腔。正常情況下，胸膜腔隙，稱之胸膜腔。正常情況下，胸膜腔兩層胸膜間的寬度約為腔兩層胸膜間的寬度約為1020m，內(nèi)含漿液，約為每公斤體重內(nèi)含漿液，約為每公斤體重0.10.2ml，通常無色、透明，起潤(rùn)滑胸膜作用，它通常無色、透明，起潤(rùn)滑胸膜作用，它的滲出和再吸收處于平衡狀態(tài)。任何因的滲出和再吸收處于平衡狀態(tài)。任何因素造成其滲出增加和素造成其滲出增加和(或或)再吸收減少，再吸收減少，即出現(xiàn)胸膜腔

2、內(nèi)液體積聚，形成即出現(xiàn)胸膜腔內(nèi)液體積聚，形成胸腔積胸腔積液液。護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估病史回顧病史回顧患者患者：伍：伍永光永光，男，男，64歲歲主訴主訴：進(jìn)行性氣促伴咳嗽咳痰：進(jìn)行性氣促伴咳嗽咳痰1月月現(xiàn)病史現(xiàn)病史：患者于：患者于1月前無明顯誘因開始?xì)獯?，伴胸悶，間有右側(cè)月前無明顯誘因開始?xì)獯?，伴胸悶，間有右側(cè)胸痛不適，伴咳嗽，咳少量白痰，無血絲痰，未加診治。氣促進(jìn)胸痛不適，伴咳嗽，咳少量白痰，無血絲痰，未加診治。氣促進(jìn)行性加重，近兩天來出現(xiàn)下肢浮腫，遂于來診?；颊咂鸩∫詠恚行约又?，近兩天來出現(xiàn)下肢浮腫，遂于來診。患者起病以來，無畏寒、發(fā)熱。精神、睡眠及胃納一般，大小便尚正常。近期體無畏寒、發(fā)熱。精

3、神、睡眠及胃納一般，大小便尚正常。近期體重下降明顯。（既往有重下降明顯。（既往有“房性早搏房性早搏”病史）病史）體格檢查體格檢查 T36.8，P100次次/分，分，R20次次/分，分，BP146/96mmHG 氣管左偏，右肺觸診語顫減弱，叩診濁音，氣管左偏，右肺觸診語顫減弱，叩診濁音，呼吸音減弱，右肺未聞及明顯干濕羅音。腹凹陷、軟，無壓痛、呼吸音減弱，右肺未聞及明顯干濕羅音。腹凹陷、軟，無壓痛、反跳痛，雙下肢水腫反跳痛，雙下肢水腫 輔助檢查輔助檢查：胸片胸片示，示，1考慮考慮右側(cè)胸腔大量積右側(cè)胸腔大量積液，縱膈向左側(cè)移位，右肺實(shí)變待排除，建議治療后復(fù)查或進(jìn)一液，縱膈向左側(cè)移位，右肺實(shí)變待排除，

4、建議治療后復(fù)查或進(jìn)一步檢查。步檢查。2左肺感染左肺感染.3主動(dòng)脈硬化主動(dòng)脈硬化診斷診斷： 1,肺部感染肺部感染 2,胸腔積液查因胸腔積液查因 患者取騎坐位，抱椅背、曲頸，行胸腔穿刺術(shù)（B超定位處為穿刺點(diǎn)），停留右側(cè)胸腔細(xì)管接負(fù)壓瓶，術(shù)程順利，安返病房，傷口予無菌紗塊覆蓋，妥善固定。臨床表現(xiàn) 呼吸困難呼吸困難 程度與積液量成正比程度與積液量成正比 胸痛胸痛 單側(cè)銳痛，隨呼吸、咳嗽加重，放射單側(cè)銳痛，隨呼吸、咳嗽加重，放射 伴隨癥狀伴隨癥狀 ：發(fā)熱、干咳：發(fā)熱、干咳結(jié)核性胸膜炎結(jié)核性胸膜炎 - 消瘦消瘦胸部惡性腫瘤胸部惡性腫瘤 心功能不全心功能不全充血性心衰現(xiàn)充血性心衰現(xiàn) 少量積液少量積液：胸膜摩

5、擦音無明顯體征：胸膜摩擦音無明顯體征 中、大量積液中、大量積液： 視視患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)受限，肋間隙飽滿患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)受限，肋間隙飽滿 觸觸語顫減弱或消失，氣管縱膈偏向健側(cè)語顫減弱或消失，氣管縱膈偏向健側(cè) 扣扣積液區(qū)叩診為濁音或?qū)嵰舴e液區(qū)叩診為濁音或?qū)嵰?聽聽積液區(qū)呼吸音減弱或消失積液區(qū)呼吸音減弱或消失主要護(hù)理問題主要護(hù)理問題 1. 氣體氣體交換功能受損交換功能受損 與炎癥使呼吸膜增厚有關(guān) 2.清理呼吸道無效清理呼吸道無效 與炎癥使分泌物增多粘稠、咳嗽無力有關(guān) 3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與胸腔積液引起的不適致食欲下降、攝入量不足有關(guān) 4. 胸痛胸痛 與胸膜摩擦或胸腔穿刺術(shù)有

6、關(guān) 5. 焦慮焦慮 與疾病時(shí)間長(zhǎng)、病情反復(fù)有關(guān) 6. 舒適度舒適度改變改變 與胸腔閉式引流術(shù)有關(guān)。護(hù)理措施護(hù)理措施 1改善呼吸功能改善呼吸功能a,保持室內(nèi)空氣空氣新鮮，溫濕度適宜保持室內(nèi)空氣空氣新鮮，溫濕度適宜b,保持患者安靜，避免激烈吵鬧，以減少氧的消耗。保持患者安靜，避免激烈吵鬧，以減少氧的消耗。c,體位：半臥位，利于呼吸體位：半臥位，利于呼吸,平臥時(shí)墊高肩頸部。經(jīng)常變平臥時(shí)墊高肩頸部。經(jīng)常變換體位，以減輕肺淤血，防止肺不張。換體位，以減輕肺淤血，防止肺不張。d,給氧：根據(jù)缺氧程度選擇不同的給氧方式。給氧：根據(jù)缺氧程度選擇不同的給氧方式。e,飲食：給予易消化富有營(yíng)養(yǎng)的食物，防止嗆咳；少量飲

7、食：給予易消化富有營(yíng)養(yǎng)的食物，防止嗆咳；少量多餐，避免過飽影響呼吸。多餐，避免過飽影響呼吸。f,按醫(yī)囑準(zhǔn)確實(shí)用抗生素，以消除肺部炎癥。按醫(yī)囑準(zhǔn)確實(shí)用抗生素，以消除肺部炎癥。2保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢a評(píng)估病人清理呼吸道的能力，痰液黏稠不易咳評(píng)估病人清理呼吸道的能力，痰液黏稠不易咳出情況出情況b向病人及家屬說明咳嗽、咳痰的意義，鼓勵(lì)病向病人及家屬說明咳嗽、咳痰的意義，鼓勵(lì)病人主動(dòng)咳嗽、咳痰，防止墜積性肺炎發(fā)生人主動(dòng)咳嗽、咳痰，防止墜積性肺炎發(fā)生c指導(dǎo)并協(xié)助病人進(jìn)行有效的咳嗽咳痰，囑病人指導(dǎo)并協(xié)助病人進(jìn)行有效的咳嗽咳痰，囑病人多飲水，多飲水，每每2小時(shí)協(xié)助病人翻身拍背、咳痰小時(shí)協(xié)助病人翻身拍背

8、、咳痰D按醫(yī)囑予抗感染及止咳、化痰等治療。（霧化按醫(yī)囑予抗感染及止咳、化痰等治療。（霧化吸入，以稀釋痰液，促進(jìn)痰液排出，必要時(shí)增吸入，以稀釋痰液，促進(jìn)痰液排出，必要時(shí)增加霧化次數(shù)）加霧化次數(shù)） 3營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理 a鼓勵(lì)家屬攜帶病人特別喜好的家庭制作食品鼓勵(lì)家屬攜帶病人特別喜好的家庭制作食品 B注意多食富含粗纖維注意多食富含粗纖維,高熱量高熱量,高蛋白飲食。高蛋白飲食。 C避免飲咖啡（會(huì)降低食欲）、碳酸鹽飲料避免飲咖啡（會(huì)降低食欲）、碳酸鹽飲料（會(huì)有飽腹感）（會(huì)有飽腹感） D指導(dǎo)病人進(jìn)餐前獲得休息機(jī)會(huì)，指導(dǎo)病人進(jìn)餐前獲得休息機(jī)會(huì)， 以便充分以便充分的精力進(jìn)餐的精力進(jìn)餐 e遵醫(yī)囑給予

9、靜脈營(yíng)養(yǎng)遵醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng)3胸痛胸痛 1指導(dǎo)病人患側(cè)臥位，必要時(shí)用寬膠布固定胸壁，以減少胸廓活動(dòng)幅度，減輕疼痛 2疼痛劇烈時(shí)按醫(yī)囑予止痛劑4胸腔閉式引流的護(hù)理胸腔閉式引流的護(hù)理 1保持管道的密閉性保持管道的密閉性 a 定時(shí)檢查引流裝置是否密閉及引流管有無脫落定時(shí)檢查引流裝置是否密閉及引流管有無脫落 b 更換引流瓶時(shí)，必須先雙重夾閉引流管，以防空氣更換引流瓶時(shí)，必須先雙重夾閉引流管，以防空氣進(jìn)入胸膜腔，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，防止感染。進(jìn)入胸膜腔，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，防止感染。 2保持胸腔閉式引流管的通暢保持胸腔閉式引流管的通暢 a 病人半坐臥位或患側(cè)臥位病人半坐臥位或患側(cè)臥位 b定時(shí)擠壓腹膜腔

10、引流管，防止引流管堵塞、扭曲、定時(shí)擠壓腹膜腔引流管，防止引流管堵塞、扭曲、受壓受壓 C鼓勵(lì)病人做咳嗽、呼吸運(yùn)動(dòng)及更換體位，以利于胸鼓勵(lì)病人做咳嗽、呼吸運(yùn)動(dòng)及更換體位，以利于胸腔內(nèi)體液、氣體排出，促進(jìn)肺擴(kuò)張腔內(nèi)體液、氣體排出，促進(jìn)肺擴(kuò)張 3嚴(yán)格無菌操作，防止逆行感染嚴(yán)格無菌操作，防止逆行感染 a 引流裝置應(yīng)保持無菌引流裝置應(yīng)保持無菌 b保持胸腔引流傷口處敷料干結(jié)，一旦污染潮濕及時(shí)更換。保持胸腔引流傷口處敷料干結(jié)，一旦污染潮濕及時(shí)更換。 C引流瓶應(yīng)低于胸壁引流口平面引流瓶應(yīng)低于胸壁引流口平面60-100cm,以防瓶?jī)?nèi)體以防瓶?jī)?nèi)體液逆行進(jìn)入胸膜腔。液逆行進(jìn)入胸膜腔。 d按規(guī)定時(shí)間更換引流瓶，更換時(shí)嚴(yán)

11、格遵守?zé)o菌操作按規(guī)定時(shí)間更換引流瓶，更換時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作 4觀察和記錄觀察和記錄 a 觀察引體液的量，性質(zhì)，顏色，并準(zhǔn)確記錄觀察引體液的量，性質(zhì)，顏色，并準(zhǔn)確記錄 5拔管拔管 拔管指征拔管指征48-72小時(shí)后，引流量明顯減少且顏色變淡，小時(shí)后，引流量明顯減少且顏色變淡，24H引流液小于引流液小于50ML，膿液小于，膿液小于10ML，X線胸片示肺線胸片示肺膨脹良好、無漏氣，病人無呼吸困難即可拔管。拔管后膨脹良好、無漏氣，病人無呼吸困難即可拔管。拔管后觀察病人有無胸憋、呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、觀察病人有無胸憋、呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等，如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生處理。皮下氣

12、腫等，如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生處理。 5心理護(hù)理心理護(hù)理 a主動(dòng)向病人及家屬介紹負(fù)責(zé)醫(yī)生、護(hù)士及其住院主動(dòng)向病人及家屬介紹負(fù)責(zé)醫(yī)生、護(hù)士及其住院環(huán)境，建立信任感。環(huán)境，建立信任感。 b加強(qiáng)與病人溝通，鼓勵(lì)病人說出焦慮的感受，加強(qiáng)與病人溝通，鼓勵(lì)病人說出焦慮的感受，并對(duì)病人表示理解。并對(duì)病人表示理解。 c提供安全舒適的環(huán)境，使病人感到安全。提供安全舒適的環(huán)境，使病人感到安全。 d談話時(shí)語速要緩慢，態(tài)度要和藹，盡量解答病談話時(shí)語速要緩慢，態(tài)度要和藹，盡量解答病人提出的各種問題。人提出的各種問題。 尊重病人，允許他保留自己尊重病人，允許他保留自己的意見。的意見。 e耐心向病人解釋病情，消除其悲觀、焦慮不安的耐心向病人解釋病情，消除其悲觀、焦慮不安的情緒，配合治療。情緒，配合治療。 健健康指導(dǎo)康指導(dǎo) 1、生活起居宜規(guī)律，經(jīng)常鍛煉身體