胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤

1、河北省人民醫(yī)院肝膽外科中國(guó)胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤專家共識(shí)（2016）學(xué)習(xí)與思考匯報(bào)人：賈林河北省人民醫(yī)院肝膽外科概述l胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（pancreatic neuroendocrine neoplasms，pNENs）原稱為胰島細(xì)胞瘤，約占原發(fā)性胰腺腫瘤的3%。l依據(jù)激素的分泌狀態(tài)和病人的臨床表現(xiàn)，分為功能性和無(wú)功能性胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。功能性pNENs 約占20%。常見(jiàn)的功能性pNENs 包括胰島素瘤和胃泌素瘤。l其余的功能性pNENs 均少見(jiàn)，包括生長(zhǎng)抑素瘤、胰高糖素瘤、生長(zhǎng)激素瘤等河北省人民醫(yī)院肝膽外科胰腺腫瘤外分泌腫瘤胰腺癌胰腺囊腺瘤胰腺乳頭狀腫瘤內(nèi)分泌腫瘤3%無(wú)功能性80%有功能性

2、20%胰島素瘤胃泌素瘤胰高血糖素瘤生長(zhǎng)抑素瘤VIP瘤ACTH瘤RFTsNF-pNENs河北省人民醫(yī)院肝膽外科l建議在多學(xué)科綜合治療團(tuán)隊(duì)（multidisciplinary team，MDT）的模式下進(jìn)行河北省人民醫(yī)院肝膽外科臨床表現(xiàn)河北省人民醫(yī)院肝膽外科多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病1型l約20%的胃泌素瘤、5%的胰島素瘤或RFTs為多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病1型（MEN-1）。為常染色體顯性遺傳。l該類疾病通常以出現(xiàn)甲狀旁腺、胰腺、十二指腸和垂體的腫瘤為特征，也常出現(xiàn)支氣管和胸腺NETs、腎上腺腫瘤、皮膚病灶、甲狀腺疾病和腦膜腫瘤。河北省人民醫(yī)院肝膽外科影像學(xué)檢查l常規(guī)檢測(cè)手段包括增強(qiáng)CT、MRI、超聲檢查及E

3、USl胰腺灌注CT 對(duì)于胰島素瘤診斷的敏感性和特異性較高。lEUS對(duì)于p-NENs 原發(fā)灶的檢出率較高，但用于檢測(cè)十二指腸微小腫瘤則靈敏度大大下降。l必要時(shí)在EUS 引導(dǎo)下行細(xì)針穿刺活檢。河北省人民醫(yī)院肝膽外科影像學(xué)檢查特殊檢測(cè)手段：l生長(zhǎng)抑素受體顯像，對(duì)于pNETs(G1/G2)的靈敏度和特異性高，但對(duì)于G3患者不常規(guī)推薦，除非其Ki-6755%。l正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像(PET)。l選擇性血管造影，具有一定的創(chuàng)傷性，建議在經(jīng)驗(yàn)豐富的中心開(kāi)展。河北省人民醫(yī)院肝膽外科實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)l血漿嗜鉻粒蛋白（chromogranin A，CgA) ，最常用、最有效的腫瘤標(biāo)志物，可用于協(xié)助診斷、指導(dǎo)治療和

4、評(píng)估療效，還可用于肝轉(zhuǎn)移患者的隨訪。河北省人民醫(yī)院肝膽外科實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)l胰島素瘤： 4872小時(shí)饑餓試驗(yàn)即患者饑餓后出現(xiàn)低血糖癥狀時(shí)，如滿足以下6 條即可診斷: (1) 血糖2.22 mmol/l(40mg/dl)，(2)胰島素水平6 U/ml( 36 pmol/l) ，(3) C 肽水平200pmol /l，(4) 胰島素原水平5pmol /l，(5) -羥丁酸2.7mmol /l，(6) 血/尿中無(wú)磺脲類藥物的代謝產(chǎn)物。河北省人民醫(yī)院肝膽外科實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)l胃泌素瘤：l空腹血清胃泌素（FSG）水平升高，敏感性高，特異性差。河北省人民醫(yī)院肝膽外科病理分級(jí)河北省人民醫(yī)院肝膽外科lp-NETs(pan

5、creatic neuroendocrine tumors) 是指高、中分化(G1、G2)的神經(jīng)內(nèi)分泌瘤; lp-NEC(pancreatic neuroendocrine carcinoma) 則是指低分化（G3）的神經(jīng)內(nèi)分泌癌河北省人民醫(yī)院肝膽外科分期AJCC第七版河北省人民醫(yī)院肝膽外科AJCC第八版（2017）河北省人民醫(yī)院肝膽外科AJCC第八版（2017）1.取消Tis；2.T2 腫瘤局限于胰腺，2-4cm；T3 腫瘤局限于胰腺，4cm，或者腫瘤侵及十二指腸或膽囊；3.M1a 轉(zhuǎn)移局限于肝臟內(nèi); M1b 肝臟以外轉(zhuǎn)移,至少一個(gè)(如肺,卵巢,非區(qū)域淋巴結(jié),腹膜,骨); M1c 同時(shí)存在肝

6、臟和肝外器官轉(zhuǎn)移;4.分期只用于p-NETs（p-NECs目前使用胰腺癌分期）。河北省人民醫(yī)院肝膽外科河北省人民醫(yī)院肝膽外科手術(shù)治療l胰島素瘤（效果較好）無(wú)論大小和是否為MEN-1，都應(yīng)盡可能手術(shù)切除；腫瘤距離胰管23mm，通?？紤]采用腫瘤剜除術(shù)或局部切除術(shù)；首選腹腔鏡下切除腫瘤距離胰管2mm，腫瘤的部位行規(guī)則性胰腺切除術(shù)：胰十二指腸切除、保留脾臟的胰體尾切除術(shù)。無(wú)需淋巴結(jié)清掃河北省人民醫(yī)院肝膽外科手術(shù)治療l胃泌素瘤局限性非MEN-1，根治性切除及周圍淋巴結(jié)清掃；遠(yuǎn)離主胰管可考慮剜除；MEN-1合并胃泌素瘤，如2cm不建議手術(shù)治療；2 cm則建議行剜除術(shù)，僅對(duì)少數(shù)特殊病例可行胰十二指腸切除河北

7、省人民醫(yī)院肝膽外科手術(shù)治療lNF-pNET非MEN-1的NF-pNENs 2cm ，處理同胰島素瘤，但是否均需手術(shù)切除尚有爭(zhēng)議；非MEN-1的NF-pNENs2cm，處理同胃泌素瘤 MEN-1的NF-pNENs ，處理同胃泌素瘤河北省人民醫(yī)院肝膽外科手術(shù)治療lRFTs:大多數(shù)較大且易發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，建議行開(kāi)腹胰腺腫瘤根治術(shù)，聯(lián)合淋巴結(jié)清掃。具有庫(kù)欣綜合征的患者，可考慮行雙側(cè)腎上腺切除術(shù)；河北省人民醫(yī)院肝膽外科手術(shù)治療l局部進(jìn)展期和轉(zhuǎn)移性pNENs:經(jīng)治療后轉(zhuǎn)為可切除病灶，如果患者體力狀況允許，應(yīng)考慮手術(shù)切除。為了預(yù)防或治療出血、消化道梗阻以及膽道梗阻等腫瘤相關(guān)合并癥時(shí)，應(yīng)及時(shí)手術(shù)；減瘤手術(shù)( 建議切除90%的病灶) : 有助于控制激素的分泌，至于是否可以延長(zhǎng)生存目前尚有爭(zhēng)論河北省人民醫(yī)院肝膽外科河北省人民醫(yī)院肝膽外科術(shù)后治療l沒(méi)有相應(yīng)的臨床研究，故不推薦對(duì)于根治術(shù)后的G1/G2，患者進(jìn)行物輔助治療。對(duì)于根治術(shù)后的G3患者，原則上建議按照相應(yīng)部位腺癌的原則選擇輔助治療人群lR2切除術(shù)后: 對(duì)于減瘤術(shù)后的患者，應(yīng)當(dāng)按晚期pNENs患者的治療策略進(jìn)行全身和局部治療。河北省人民醫(yī)院肝膽外科隨訪l所有的NETs 都是具有惡性潛能的腫瘤，應(yīng)該進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪。l根治性切除術(shù)