小兒顱高壓與腦水腫

1、Division of Neonatology Xiang Ya Hospital1楊 于 嘉中南大學湘雅醫(yī)院兒科湘雅醫(yī)院Division of Neonatology Xiang Ya Hospital2嬰兒腦水腫占比率嬰兒年長兒656/1494Division of Neonatology Xiang Ya Hospital3小兒腦水腫病死率嬰兒205/656年長兒19/18131.3 %10.5 %Division of Neonatology Xiang Ya Hospital4住院患兒新生兒腦水腫的發(fā)生率（113/2202）Division of Neonatology Xiang

2、Ya Hospital5尸解病例中新生兒腦水腫發(fā)生率（88/110）Division of Neonatology Xiang Ya Hospital6腦組織腦組織正常顱內(nèi)壓血容量血容量腦脊液腦脊液Intracranial PressureICPDivision of Neonatology Xiang Ya Hospital7正常顱內(nèi)壓力q新生兒： 80 mmH2O q3歲以下： 100 mmH2O q3歲以上： 200 mmH2O 壓力換算：1 kPa = 7.5 mmHg = 102 mmH2O1 mmHg = 13.6 mmH2O(虞佩蘭：p 49, 1999)Division of

3、Neonatology Xiang Ya Hospital8顱內(nèi)壓測定方法l有創(chuàng)性u腰椎穿刺腰椎穿刺u側(cè)腦室測壓u小腦延池穿刺Division of Neonatology Xiang Ya Hospital9顱內(nèi)壓測定方法l無創(chuàng)性u前囟測壓前囟測壓u閃光視覺誘發(fā)電位（fVEP）u視神經(jīng)鞘直徑 （ONSD ）u耳鼓膜移位 （TMD ）u眼內(nèi)壓測定（IOP）Division of Neonatology Xiang Ya Hospital10顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)Division of Neonatology Xiang Ya Hospital11腦組織腦組織顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)血容量血容量腦脊液腦脊液占10%，

4、靜脈系統(tǒng)受壓，血被擠出體積最大，難壓縮，代償作用十分有限改變產(chǎn)生和吸收的速率，對 ICP 調(diào)節(jié)起重要作用Division of Neonatology Xiang Ya Hospital12腦組織l新生兒腦重 370 gl1歲腦重 900 gl成人腦重 1 500 gl腦組織含水量 75% 80%l水份流動和轉(zhuǎn)移緩慢，代償有限D(zhuǎn)ivision of Neonatology Xiang Ya Hospital13顱內(nèi)血容量l約占顱內(nèi)容積的 10%l顱內(nèi)壓增高時靜脈系統(tǒng)受壓，血液被擠出l血中 CO2 增加使腦血管擴張，血流量增加l腦組織代謝率增加時血流量也增加Division of Neonato

5、logy Xiang Ya Hospital14血管自動調(diào)節(jié)功能正常CPP： 腦血管的自動調(diào)節(jié)使血 流量保持穩(wěn)定（成人為50-150 mmHg）CPP 50 mmHg：自動調(diào)節(jié)功能喪失Division of Neonatology Xiang Ya Hospital15腦脊液l是血漿的超濾液l產(chǎn)生量/吸收量大l對顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)起重要作用Division of Neonatology Xiang Ya Hospital16大腦半球側(cè)腦室室間孔三腦室大腦導(dǎo)水管四腦室小腦外側(cè)孔正中孔脊髓腦脊液循環(huán)成人：成人：500 ml/24 h; 嬰兒：嬰兒：100 ml/24 h產(chǎn)生：產(chǎn)生：0.30.5 ml/mi

6、n; 吸收：吸收：2 ml/min脊髓中央管中腦小腦延髓池Division of Neonatology Xiang Ya Hospital17腦脊液吸收蛛網(wǎng)膜下腔硬腦膜蛛網(wǎng)膜軟腦膜上矢狀竇蛛網(wǎng)膜顆粒顱骨大腦動脈皮膚筋膜大腦靜脈蛛網(wǎng)膜下腔大腦鐮Division of Neonatology Xiang Ya Hospital18腦脊液容量新生兒新生兒5 15 ml嬰嬰 兒兒40 60 ml幼幼 兒兒60 100 ml學齡兒學齡兒80 120 ml成成 人人130 150 mlDivision of Neonatology Xiang Ya Hospital19新生兒腦脊液特點總量少總量少5 m

7、l壓力低壓力低 80 mmH2O蛋白含量高蛋白含量高1.5 g/L細胞多細胞多R 500; W 15葡萄糖高葡萄糖高占血糖占血糖 80 %Division of Neonatology Xiang Ya Hospital20顱內(nèi)容積/壓力曲線(Langfitt TW, Clin Neurosurg, 16:436,1971)Division of Neonatology Xiang Ya Hospital21ml容量壓力曲線(Berg BO, p 711 , 1996)Division of Neonatology Xiang Ya Hospital22顱內(nèi)高壓INTRACRANIAL HYP

8、ERTENTIONICHDivision of Neonatology Xiang Ya Hospital23病 因缺氧缺血缺氧缺血炎癥炎癥產(chǎn)傷產(chǎn)傷出血出血顱內(nèi)高壓顱內(nèi)高壓腦水腫腦水腫腦積水腦積水Dandy-Walker綜合征綜合征Anoid-Chiari畸形畸形先天性蛛網(wǎng)膜顆粒缺失先天性蛛網(wǎng)膜顆粒缺失蛛網(wǎng)膜叢乳頭瘤蛛網(wǎng)膜叢乳頭瘤畸形畸形囊腫囊腫血管畸形血管畸形腦膨出腦膨出顱骨骨化顱骨骨化短顱短顱Division of Neonatology Xiang Ya Hospital24新生兒顱內(nèi)高壓常見原因顱內(nèi)感染顱內(nèi)出血窒 息腦水腫容積增加HIE顱內(nèi)高壓顱內(nèi)高壓Division of Neona

9、tology Xiang Ya Hospital25顱內(nèi)高壓與腦損傷 繼發(fā)性腦缺血 腦移位Division of Neonatology Xiang Ya Hospital26發(fā)病機制原發(fā)損傷缺血 感染創(chuàng)傷 腫瘤水腫，血管痙攣，炎癥，細胞聚集，繼發(fā)性缺血花生四烯酸氧化氧自由基，EAANO，炎癥因子膜脂質(zhì)過氧化，離子泵受損Na+, Ca2+, H2O腦水腫腦水腫凋亡凋亡壞死壞死Division of Neonatology Xiang Ya Hospital27腦 移 位l 腦動脈受壓，腦組織梗塞l 腦干受壓l 顱腔內(nèi)容積代償能力下降大腦鐮移位小腦幕切跡疝枕骨大孔疝局部占位Division of

10、 Neonatology Xiang Ya Hospital28腦水腫與顱內(nèi)高壓Division of Neonatology Xiang Ya Hospital29腦水腫與顱內(nèi)高壓的關(guān)系腦水腫顱內(nèi)容積增加顱內(nèi)壓增高Division of Neonatology Xiang Ya Hospital30腦水腫與顱內(nèi)高壓的關(guān)系腦水腫顱內(nèi)壓增高Division of Neonatology Xiang Ya Hospital31l腦水腫是指各種病因引的腦組織水份增多而導(dǎo)致腦容積增加，其主要臨床表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高所引起。l小兒腦水腫的臨床表現(xiàn)與成人不完全一致。l小兒腦水腫的診斷標準不完全適用于新生兒。定

11、義Division of Neonatology Xiang Ya Hospital32腦水腫分類血管源性細胞毒性間質(zhì)性腦積水HIE早期藥物中毒水中毒感染創(chuàng)傷腫瘤腦血管意外Division of Neonatology Xiang Ya Hospital33血管源性腦水腫1. 是由于腦組織毛細胞血管內(nèi)皮細胞和血腦屏損傷，血漿與水分漏出血管外，進入細胞外間隙導(dǎo)致腦水腫（BE）。特點：BBB受損；水腫部位在白質(zhì)；水腫液成分為血漿；見于創(chuàng)傷、腫瘤。(Klatzo I, 1965)Division of Neonatology Xiang Ya Hospital34細胞（毒）性腦水腫2. 是由于細胞膜

12、上的泵功能 衰竭，導(dǎo)致鈉、鈣與水進入細胞所致。特點：BBB 正常；為細胞內(nèi)水腫；成分為水、鈉、鈣；見于 HIE、水中毒、藥物食物中毒等。(Klatzo I, 1965)臨床上，細胞外與細胞內(nèi)水腫常常先后或同時出現(xiàn)，也即血管源性和細胞性腦水腫不能絕然分開，均以混合性腦水腫存在。Division of Neonatology Xiang Ya Hospital35間質(zhì)性腦水腫3. 因腦室內(nèi)壓力增高，腦脊液通過室管膜進入周圍白質(zhì)導(dǎo)致的細胞外水腫。特點：BBB 正常；水腫在腦室周圍白質(zhì)；成分為腦脊液；見于腦積水。 （Fisshman, 1975）Division of Neonatology Xian

13、g Ya Hospital36臨床表現(xiàn)呼吸節(jié)律不齊高血壓（mmHg）： 大于（年齡 2 + 100 ）意識障礙驚厥 瞳孔改變 視神經(jīng)乳頭水腫 Division of Neonatology Xiang Ya Hospital37Division of Neonatology Xiang Ya Hospital38臨床表現(xiàn)o頭痛o前囟壓力增高 o肌張力改變 o顱縫分離、頭皮靜脈怒張 o顱神經(jīng)麻痹 o突發(fā)高熱 o植物神經(jīng)功能紊亂 Division of Neonatology Xiang Ya Hospital39腦疝表現(xiàn)l小腦幕切跡疝：雙側(cè)瞳孔不等大，瞳孔擴大、昏迷和對側(cè)肢體運動障礙。瞳孔先有短

14、暫小，忽大忽小，繼而擴大、對光反應(yīng)消失。 l枕骨大孔疝：雙側(cè)小腦扁桃體疝入椎管，延髓下移。當顱內(nèi)壓繼續(xù)增高，表現(xiàn)為昏迷加深，呼吸驟停、循環(huán)衰竭。Division of Neonatology Xiang Ya Hospital40腦疝表現(xiàn)l中央性腦疝：由間腦向中腦、橋腦和延腦發(fā)展的過程。間腦部位，出現(xiàn)行為改變和進行性意識障礙；瞳孔縮小；中腦部位，昏迷加深，雙瞳孔散大、對光反就消失，去大腦強直狀態(tài)；發(fā)展至橋腦和延腦時，四肢肌張力轉(zhuǎn)為低下，呼吸不規(guī)則，循環(huán)衰竭而死亡。 Division of Neonatology Xiang Ya Hospital41圖 1494 例小兒腦水腫病例不同年齡組病死

15、率（小兒急性腦水腫協(xié)作組，1976）Division of Neonatology Xiang Ya Hospital42小兒腦水腫診斷o呼吸不規(guī)則o高血壓o視乳頭水腫o瞳孔改變o前囟門隆起o昏迷o驚厥o頭痛o嘔吐o甘露醇治療有效主征主征 1 項項次征次征 2 項項（虞佩蘭，1999）Division of Neonatology Xiang Ya Hospital43主征主征顱內(nèi)壓增高 CT / MRI / B 超新生兒腦水腫診斷參考意見Division of Neonatology Xiang Ya Hospital44次征1 呼吸不規(guī)則2 心率減慢3 血壓升高4 前囟隆起5 意識改變6

16、驚厥7 肌張力改變8 嘔吐9 瞳孔改變10 視乳頭水腫Division of Neonatology Xiang Ya Hospital45診 斷o符合 2 項主征o符合 1 項主征 + 2 項次征o符合 4 項次征o排除其他可引起顱高壓的原因Division of Neonatology Xiang Ya Hospital46鑒別診斷 （一）o周圍性呼吸衰竭：呼吸快、心 率快、鼻扇、點頭、三凹征等。o高滲性脫水腦?。耗X細胞脫水。煩躁、驚厥、意識障礙。但顱壓不高，血滲透壓增高。o腦干腦炎：呼吸不規(guī)則、意識障礙、瞳孔不等大，易誤診為小腦幕切跡疝。Division of Neonatology X

17、iang Ya Hospital47鑒別診斷 （二）oADEM（急性播散性腦脊髓炎）o神經(jīng)母細胞瘤：血壓高，但心率快o外部性腦積水o遺傳代謝性疾病Division of Neonatology Xiang Ya Hospital48遺傳性代謝病異戊酸血癥：生后 1 周左右出現(xiàn)驚厥、意識改變、嚴重酸中毒、腦水腫。甘氨酸、肉堿治療有效。丙酸血癥：生后 1 天出現(xiàn)脫水、拒奶、驚厥、嗜睡、昏迷、酸中毒等。肉堿、生物素治療有效。戊二酸尿癥：肌張力低、嘔吐、驚厥、昏迷。肉堿、核黃素治療有效。Division of Neonatology Xiang Ya Hospital49治 療Division of

18、Neonatology Xiang Ya Hospital50支持療法 頭部抬高 25 30 度 保持氣道通暢 維持血氣在正常范圍 維持良好循環(huán)功能 維持血糖在正常高值 5 mmol/L 控制驚厥 控制液體入量 每日 60 80 ml/kgDivision of Neonatology Xiang Ya Hospital51液體療法原則1. 腦水腫合并休克或嚴重脫水：快補慢脫 ;2. 腦水腫合并腦疝：快脫慢補；3. （1） + （2）：快補快脫；4. 腦水腫合并心肌炎、心功能障礙：先利尿，再慢補慢脫；Division of Neonatology Xiang Ya Hospital52液體療法原則5. 新生兒腦水腫：先利尿，再慢補慢脫；6. 腦水腫合并腎衰：按腎功能衰竭處理；7. 輕度腦水腫或恢復(fù)期：少補少脫。Division of Neonatology Xiang Ya Hospital53抗腦水腫治療 呋塞米 0.5 1 mg/kg，iv, 2 6 次 20 % 白蛋白 0.5 1.0 g/kg, VD, 1 3 次 20 % 甘露醇 0.25 0.5 g/kg. iv, q 4 6 h 50 % 甘油 0.5 1.0 g/kg, 口服，q46hDivision of Neonatology Xiang Ya Hospital