妊娠期急性脂肪肝病例分享課件

1、妊娠期急性脂肪肝病例(bngl)分享武漢大學人民(rnmn)醫(yī)院重癥醫(yī)學科王常永第一頁，共二十頁。妊娠期急性脂肪肝病例分享病史(bn sh)摘要患者，女，24歲主訴：停經40+3周，全身黃染3天現病史 患者平素月經5/28天，末次月經2015-7-23，預產期2016-4-30，停經后自測尿HCG（+），在當地醫(yī)院診斷為早孕。孕早期有惡心、嘔吐(u t)等反應，孕4月自行消失。孕20周自覺胎動，孕期定期產檢，無明顯異常，孕晚期無頭昏、頭痛、視物模糊、心慌胸悶等不適。近3天感全身皮膚黃染，間斷牙齦出血，無腹痛、腹脹及陰道流血，在外院查肝功能異常，遂轉入我院，門診以“孕2產0孕40+3周肝功能異常

2、原因待查：妊娠期肝內膽汁淤積癥？急性妊娠期脂肪肝？頭位”收入院。 自懷孕以來，患者精神、飲食、睡眠均可，大便同上，小便正常，體力無明顯改變，體重呈生理性增加。第二頁，共二十頁。妊娠期急性脂肪肝病例分享 既往史：既往體健，否認高血壓、糖尿病病史，否認乙肝、結核病史，否認藥物及食物過敏史。 體格檢查：BP 120/80mmHg R 20 次/分 P 80 次/分 T 36.5 患者神志清楚，全身皮膚及鞏膜(gngm)黃染，淺表淋巴結未及腫大，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率80次/分，律齊，未聞及明顯雜音。腹軟，無明顯壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，雙下肢無明顯水腫。 婦科檢查：腹圍 105cm，

3、宮高36cm，胎心142次/分 ，律齊，未及明顯宮縮。 輔助檢查：2016-4-27 外院腹部B超提示：晚孕，單活胎，頭位。 第三頁，共二十頁。妊娠期急性脂肪肝病例分享 2016-5-4 本院 血常規(guī)：正常 生化(shn hu)：ALT 215 U/L AST 300 U/L ALP 752 U/L TBA 65.50umol/L TBIL 176.90 umol/L DBIL 147.60 umol/L Urea 5.00 mmol/L Cr 95.00 umol/L TCO2 19.0mmol/L 凝血：PT 24.80 s PT-act 26.10% APTT 81.30 s FIB 0

4、.62g/L D-Dimer 5.72mg/L FDP 27.07mg/L AT-III 4.7% 血糖：4.50 mmol/L 血氨：47.10 umol/L 尿膽紅素 ：+ 腹部B超：晚孕，單活胎，頭位，羊水少第四頁，共二十頁。妊娠期急性脂肪肝病例分享初步(chb)診斷 孕2產0孕40+3周 妊娠期急性(jxng)脂肪肝 頭位 MODS （肝、腎、凝血）第五頁，共二十頁。妊娠期急性脂肪肝病例分享鑒別(jinbi)診斷 Hellp綜合癥(溶血、肝酶升高(shn o)和血小板減少三聯征）：除妊娠期高血壓疾病和溶血指標異常外，雖血小板減少，極少發(fā)生FGH 和意識障礙，肝病理檢查提示非特異性炎癥改

5、變。 重型病毒肝炎：患者肝功能明顯異常，白細胞多正常，腎衰出現較晚，低血糖較少見，但肝昏迷較明顯，體檢和影像學檢查多有肝臟縮小表現，肝炎病毒血清學檢測呈陽性，肝組織病理學提示肝細胞廣泛壞死，缺乏急性脂肪變依據。 妊娠期肝內膽汁淤積癥：瘙癢為首發(fā)癥狀，瘙癢和黃疽為突出表現，且貫穿于整個病程，分娩后很快消失，肝酶僅輕度升高，無精神障礙，凝血機制異常和多臟器損害等。第六頁，共二十頁。妊娠期急性脂肪肝病例分享Swansea診斷(zhndun)標準第七頁，共二十頁。妊娠期急性脂肪肝病例分享治療(zhlio) 給予(jy)糾酸、輸血（血漿、冷沉淀）治療 護肝利膽（還原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰膽堿、腺苷蛋氨酸

6、）治療 積極完善術前準備，行剖宮產術，產一活男嬰 術后轉入ICU第八頁，共二十頁。妊娠期急性脂肪肝病例分享入科情況(qngkung)體格檢查：BP 120/80mmHg R 13 次/分 P 88 次/分 T 36.8 患者神志清楚，全身(qun shn)皮膚及鞏膜黃染，淺表淋巴結未及腫大，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率88次/分，律齊，未聞及明顯雜音。腹軟，腹部傷口敷料干燥，肝脾肋下未及，雙下肢無明顯水腫。 輔助檢查： 血常規(guī)：WBC 10.94 109個/L 中性比 84.20% 生化：ALT 167 U/L AST 250 U/L ALP 587 U/L TBIL 168.75 u

7、mol/L DBIL 136.60umol/L Urea 5.00 mmol/L Cr 89.00 umol/L TCO2 14.50mmol/L 凝血：PT 22.50 s PT-act 29.30% APTT 76.80 s FIB 0.96g/L D-Dimer 5.83mg/L AT-III 9.1% 血糖：3.40 mmol/L 心梗三項：CKMB 5.33 ng/mL MYO 404.74 ug/L NT-proBNP ：147.00 pg/mL 第九頁，共二十頁。妊娠期急性脂肪肝病例分享入科診斷(zhndun) 孕2產1孕40+3周剖宮產 產一活男嬰 左枕前位 羊水(yngshu

8、)過少 妊娠期急性脂肪肝 MODS （肝、腎、凝血）第十頁，共二十頁。妊娠期急性脂肪肝病例分享治療(zhlio)方案 給予糾酸、輸血（血漿、冷沉淀）、護肝利膽、預防肝性腦病治療(zhlio) 抗感染治療 營養(yǎng)支持（蛋白補充）治療 維生素補充 促進宮縮、抑酸護胃預防應激性潰瘍 必要時血漿置換治療第十一頁，共二十頁。妊娠期急性脂肪肝病例分享病情(bngqng)變化5月7日體格檢查：BP 140/90mmHg R 16 次/分 P 63次/分 T 36.5 患者煩躁不安，全身皮膚及鞏膜黃染，淺表淋巴結未及腫大，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率63次/分，律齊，未聞及明顯雜音(zyn)。腹軟，腹部

9、傷口敷料干燥，肝脾肋下未及，雙下肢無明顯水腫。 輔助檢查： 血常規(guī)：WBC 12.68 109個/L 中性比 82.60% PLT 86.00 109個/L 生化：ALT 48 U/L AST 53 U/L ALP 349 U/L TBIL 279.34 umol/L DBIL 200.30umol/L Urea 12.60 mmol/L Cr 98.00 umol/L TCO2 32.20mmol/L 凝血：PT 21.80 s PT-act 30.40% APTT 58.50 s FIB 1.11 g/L D-Dimer 7.36mg/L 血糖：4.90 mmol/L 第十二頁，共二十頁。

10、妊娠期急性脂肪肝病例分享治療(zhlio)方案 考慮肝性腦病，行血漿置換+CRRT，連續(xù)6日 患者(hunzh)神志轉清 5月15日，患者神志恍惚，再次行血漿置換 5月16日，患者神志轉清 5月18日，患者轉感染科繼續(xù)治療 6月8日，患者神清，肝腎凝血功能正常，出院第十三頁，共二十頁。妊娠期急性脂肪肝病例分享050100150200250300DAY1DAY2DAY3DAY4DAY5DAY6DAY7DAY8DAY9DAY10DAY11DAY12DAY13DAY14DAY15TBIL（umol/L)DBIL（umol/L)Amon（umol/L)血漿(xujing)置換及CVVH第十四頁，共二十

11、頁。妊娠期急性脂肪肝病例分享020406080100120140DAY1DAY2DAY3DAY4DAY5DAY6DAY7DAY8DAY9DAY10DAY11DAY12DAY13DAY14DAY15PT（S)APTT（S)血漿(xujing)置換及CVVH第十五頁，共二十頁。妊娠期急性脂肪肝病例分享李佳寧等北京(bi jn)醫(yī)學2015年第37卷第5期于艷等臨床軍醫(yī)(jny)雜志 2016 年7 月第44 卷第7 期第十六頁，共二十頁。妊娠期急性脂肪肝病例分享如何選擇血液(xuy)凈化方式 根據患者肝腎衰竭的程度不同，針對性選擇不同的血液(xuy)凈化治療方式 對于總膽紅素水平300 mol/L

12、，以PE 為主，聯合HP，合并腎衰竭再聯合CVVHDF，如果腎功能明顯好轉就以PE 聯合HP，或者單獨應用，當總膽紅素水平200 mol/L，以綜合支持治療為主。當嚴重肝功能衰竭，出現意識障礙肝性腦病時選擇PEHPCVVHDF，加強清除患者體內各種可能的有害因子有毒物質 當總膽紅素200 mol/L，意識清醒者，無利尿狀況下尿量50 ml/h，不需 要行血液凈化治療，以綜合支持治療，未影響患者預后李茂琴等中華臨床醫(yī)師(ysh)雜志(電子版)2013 年11 月第7 卷第21 期第十七頁，共二十頁。妊娠期急性脂肪肝病例分享 如伴有肝性腦病時，選用PE加血漿灌注；伴有腎功能衰竭時，選用PE加HF、

13、HD；伴有高膽紅素血癥時，選用PBA；伴有水電解質紊亂時，選用PE加HF、HD；有時同時予3種以上方法聯合應用 膽紅素吸附(xf)聯合DCRRT 分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)(molecular adsorbent recycling system，MARS）人工(rngng)肝支持系統(tǒng)治療指征、標準及技術指南中華傳染病雜志。2002，20：254258車文體等中國血液(xuy)凈化2008年4月第7卷第4期Steingrub J S. Critical Care Clinics, 2004, 20(4):763776.第十八頁，共二十頁。妊娠期急性脂肪肝病例分享 研究認為Swansea診斷標準用來診斷AFLP可適當放寬至5項，以提高AFLP的檢出率，使更多的AFLP孕婦得到及時治療。 符合Swansea診斷標準7項的患者病情較重，需進行(jnxng)CBP治療的概率顯著增加。 單因素分析顯示國際標準化比值(INR)、總膽紅素(TBIl)、血肌酐(scr)、血小板計數(PLT)以及出現肝性腦病是AFLP患者病死的獨立危險因素。多因素分析聯合各項危險因素，以肝性腦病和PLT建立AFLP預后預測模型，其預測效能為870，靈敏度為818，特異度為768。李艷萍等中華(Zhnghu)圍產醫(yī)學雜志2014年8月第17卷第8期朱特選等中國(zhn u)臨床