甲狀腺功能減退PPT課件

1、甲狀腺功能減退癥甲狀腺功能減退癥 1內(nèi)內(nèi) 容容概概 述述分分 類(lèi)類(lèi)診診 斷斷治治 療療特殊問(wèn)題特殊問(wèn)題232009年中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)年中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì) 中國(guó)甲狀腺疾病診治指南中國(guó)甲狀腺疾病診治指南2012年中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)、圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)年中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)、圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì) 妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南2012年年AACE（美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)（美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì))和和ATA（美國(guó)（美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)）甲狀腺協(xié)會(huì)） 成人甲狀腺功能減退癥臨床實(shí)踐指南成人甲狀腺功能減退癥臨床實(shí)踐指南內(nèi)容主要參考來(lái)源內(nèi)容主要參考來(lái)源4概概 述述 概概 述述定義定義 甲

2、狀腺功能減退癥（甲狀腺功能減退癥（hypothyroidism, hypothyroidism, 簡(jiǎn)稱(chēng)甲減），是簡(jiǎn)稱(chēng)甲減），是指由于多種病因造成甲狀腺不能夠分泌足夠量的甲狀腺激素，指由于多種病因造成甲狀腺不能夠分泌足夠量的甲狀腺激素，或外周組織對(duì)甲狀腺激素抵抗使其不能充分發(fā)揮生物效應(yīng)而或外周組織對(duì)甲狀腺激素抵抗使其不能充分發(fā)揮生物效應(yīng)而引起的全身代謝減低綜合征。引起的全身代謝減低綜合征。 其病理特征是粘多糖在組織和皮膚堆積，表現(xiàn)為粘液其病理特征是粘多糖在組織和皮膚堆積，表現(xiàn)為粘液性水腫性水腫 。 5概概 述述流行病學(xué)流行病學(xué) 國(guó)外報(bào)告的臨床甲減的患病率為國(guó)外報(bào)告的臨床甲減的患病率為0.3%-1

3、.0%,0.3%-1.0%,每年每年發(fā)病率為女性發(fā)病率為女性3.5/10003.5/1000，男性，男性0.6/10000.6/1000，女性明顯較，女性明顯較男性多見(jiàn)；男性多見(jiàn)； 國(guó)內(nèi)報(bào)告的臨床甲減的患病率為國(guó)內(nèi)報(bào)告的臨床甲減的患病率為1.0%1.0%，發(fā)病率為，發(fā)病率為2.9/10002.9/1000； 67分分 類(lèi)類(lèi) 下丘腦下丘腦-垂體垂體-甲狀腺激素及調(diào)節(jié)甲狀腺激素及調(diào)節(jié)89 根據(jù)病變發(fā)生的部位分類(lèi)根據(jù)病變發(fā)生的部位分類(lèi) 根據(jù)病變的原因分類(lèi)根據(jù)病變的原因分類(lèi) 根據(jù)甲狀腺功能減低的程度分類(lèi)根據(jù)甲狀腺功能減低的程度分類(lèi)分分 類(lèi)類(lèi)根據(jù)病變發(fā)生的部位分類(lèi)根據(jù)病變發(fā)生的部位分類(lèi) 原發(fā)性甲減（甲狀

4、腺本身病變）原發(fā)性甲減（甲狀腺本身病變） 占全部甲減的占全部甲減的95%95%以上以上中樞性（繼發(fā)性）甲減（下丘腦和垂體病中樞性（繼發(fā)性）甲減（下丘腦和垂體病變）變） 其中由于下丘腦病變引起的稱(chēng)為三發(fā)性其中由于下丘腦病變引起的稱(chēng)為三發(fā)性甲狀腺激素抵抗綜合征甲狀腺激素抵抗綜合征（甲狀腺激素在外周組織發(fā)甲狀腺激素在外周組織發(fā)揮作用障礙）揮作用障礙） 10根據(jù)病變的原因分類(lèi)根據(jù)病變的原因分類(lèi) 原發(fā)性甲減原發(fā)性甲減 常見(jiàn)原因：占原發(fā)性甲減常見(jiàn)原因：占原發(fā)性甲減90%90%以上以上 自身免疫（特發(fā)性）自身免疫（特發(fā)性） 甲狀腺手術(shù)甲狀腺手術(shù) 甲亢放射碘治療甲亢放射碘治療11根據(jù)病變的原因分類(lèi)根據(jù)病變的原

5、因分類(lèi) 特發(fā)性甲減特發(fā)性甲減 自身免疫性甲狀腺炎，包括橋本甲狀腺炎、萎縮性甲自身免疫性甲狀腺炎，包括橋本甲狀腺炎、萎縮性甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎。狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎。手術(shù)后甲減手術(shù)后甲減 甲狀腺次全切除后，甲狀腺次全切除后，10年的甲減累積發(fā)生率為年的甲減累積發(fā)生率為40%。放射碘治療后甲減放射碘治療后甲減 甲亢甲亢131I131I治療后，第治療后，第1 1年發(fā)生率年發(fā)生率5%5%左右，后每年遞左右，后每年遞增增1%-2%1%-2%，1010年的甲減累積發(fā)生率為年的甲減累積發(fā)生率為40%-70%40%-70%。12根據(jù)病變的原因分類(lèi)根據(jù)病變的原因分類(lèi) 藥物性甲減藥物性甲減 抗甲狀腺抗甲狀腺藥物

6、：硫脲類(lèi)、咪唑類(lèi)；碳酸鋰；化療藥物：硫脲類(lèi)、咪唑類(lèi)；碳酸鋰；化療藥氨氯米特可能引起甲減；干擾素治療可能引起甲減。藥氨氯米特可能引起甲減；干擾素治療可能引起甲減。新藥新藥酪氨酸激酶抑制劑，最具代表性的是舒尼替尼酪氨酸激酶抑制劑，最具代表性的是舒尼替尼 ，可通過(guò)減少甲狀腺血管供應(yīng)、誘導(dǎo)可通過(guò)減少甲狀腺血管供應(yīng)、誘導(dǎo)3 3型脫碘酶活性導(dǎo)型脫碘酶活性導(dǎo)致甲減。致甲減。 ( (舒尼替尼舒尼替尼是一種新型多靶向性的治療腫瘤的口服藥物是一種新型多靶向性的治療腫瘤的口服藥物)13根據(jù)病變的原因分類(lèi)根據(jù)病變的原因分類(lèi) 頸部外照射頸部外照射 ：包括包括x x線(xiàn)和放療。線(xiàn)和放療。 亞急性甲狀腺炎：亞急性甲狀腺炎：約

7、約10%10%可發(fā)生永久性甲減。可發(fā)生永久性甲減。 甲狀腺轉(zhuǎn)移癌瘤：甲狀腺轉(zhuǎn)移癌瘤：其他部位腫瘤侵犯甲狀腺。其他部位腫瘤侵犯甲狀腺。 先天性甲狀腺激素合成障礙：先天性甲狀腺激素合成障礙：發(fā)育不全、發(fā)育不全、畸形、異位及酶缺陷?；?、異位及酶缺陷。 消耗性甲減：消耗性甲減：罕見(jiàn)，可能在血管瘤或其他腫瘤罕見(jiàn)，可能在血管瘤或其他腫瘤患者中發(fā)生，原因是這些腫瘤表達(dá)患者中發(fā)生，原因是這些腫瘤表達(dá)3-3-碘化甲腺氨酸碘化甲腺氨酸脫碘酶，加速了脫碘酶，加速了T3T3、T4T4的降解。的降解。14根據(jù)病變的原因分類(lèi)根據(jù)病變的原因分類(lèi) 碘攝入量與甲減的發(fā)生和發(fā)展顯著相關(guān)碘攝入量與甲減的發(fā)生和發(fā)展顯著相關(guān) 地方性

8、碘缺乏：地方性碘缺乏：發(fā)展中國(guó)家甲減的常見(jiàn)原因發(fā)展中國(guó)家甲減的常見(jiàn)原因 。 碘過(guò)多：碘過(guò)多：乙胺碘呋酮誘發(fā)甲減的發(fā)生率為乙胺碘呋酮誘發(fā)甲減的發(fā)生率為5%-22%5%-22%。普通成人：碘攝入量為普通成人：碘攝入量為150g/d150g/d。妊娠期和哺乳期婦女：碘攝入量為妊娠期和哺乳期婦女：碘攝入量為250g/d250g/d。15碘攝入量與甲減的發(fā)生和發(fā)展顯著相關(guān)碘攝入量與甲減的發(fā)生和發(fā)展顯著相關(guān)普通人群：普通人群： 碘安全范圍：尿碘（碘安全范圍：尿碘（MUI 100-200g/L MUI 100-200g/L ）；）； 碘超足量：尿碘（碘超足量：尿碘（MUI 201- 300g/LMUI 20

9、1- 300g/L）；）； 碘過(guò)量碘過(guò)量: :尿碘（尿碘（MUI MUI 300g/L300g/L）。）。20072007年年WHOWHO提出的妊娠期和哺乳期碘營(yíng)養(yǎng)的標(biāo)準(zhǔn)是：提出的妊娠期和哺乳期碘營(yíng)養(yǎng)的標(biāo)準(zhǔn)是： 嚴(yán)重碘缺乏：尿碘嚴(yán)重碘缺乏：尿碘20g/L20g/L； 中度碘缺乏：尿碘中度碘缺乏：尿碘20-50g/L20-50g/L； 輕度碘缺乏：尿碘輕度碘缺乏：尿碘51-150g/L51-150g/L； 碘充足：尿碘碘充足：尿碘150-249g/L150-249g/L； 碘超足量：尿碘碘超足量：尿碘250-499g/L250-499g/L； 碘過(guò)量：尿碘碘過(guò)量：尿碘500g/L500g/L。

10、16碘攝入量與甲減的發(fā)生和發(fā)展顯著相關(guān)碘攝入量與甲減的發(fā)生和發(fā)展顯著相關(guān) 碘過(guò)多可以導(dǎo)致自身免疫甲狀腺炎和甲減的患病率和發(fā)碘過(guò)多可以導(dǎo)致自身免疫甲狀腺炎和甲減的患病率和發(fā) 病率顯著增加；病率顯著增加； 促進(jìn)甲狀腺自身抗體陽(yáng)性人群發(fā)生甲減；促進(jìn)甲狀腺自身抗體陽(yáng)性人群發(fā)生甲減； 碘缺乏地區(qū)補(bǔ)碘至碘超足量可以促進(jìn)亞臨床甲減發(fā)展為碘缺乏地區(qū)補(bǔ)碘至碘超足量可以促進(jìn)亞臨床甲減發(fā)展為臨床甲減。臨床甲減。17碘攝入量與甲減的發(fā)生和發(fā)展顯著相關(guān)碘攝入量與甲減的發(fā)生和發(fā)展顯著相關(guān) 正常人，當(dāng)?shù)膺^(guò)多時(shí)，通過(guò)所謂急性正常人，當(dāng)?shù)膺^(guò)多時(shí)，通過(guò)所謂急性Wolfff-ChaikoffWolfff-Chaikoff效應(yīng)，暫時(shí)

11、性抑制甲狀腺過(guò)氧化物酶效應(yīng)，暫時(shí)性抑制甲狀腺過(guò)氧化物酶mRNAmRNA和蛋白合成及和蛋白合成及甲狀腺球蛋白的碘化作用，抑制碘的有機(jī)化，可預(yù)防甲甲狀腺球蛋白的碘化作用，抑制碘的有機(jī)化，可預(yù)防甲狀腺合成大量的甲狀腺激素，此效應(yīng)持續(xù)時(shí)間很短，然狀腺合成大量的甲狀腺激素，此效應(yīng)持續(xù)時(shí)間很短，然后通過(guò)所謂的脫逸現(xiàn)象，即通過(guò)鈉碘泵的下調(diào)，降低甲后通過(guò)所謂的脫逸現(xiàn)象，即通過(guò)鈉碘泵的下調(diào)，降低甲狀腺內(nèi)未有機(jī)化的碘的濃度，因此允許狀腺內(nèi)未有機(jī)化的碘的濃度，因此允許TPO-H202TPO-H202合成系合成系統(tǒng)恢復(fù)正常功能，甲狀腺內(nèi)的碘的有機(jī)化恢復(fù)，統(tǒng)恢復(fù)正常功能，甲狀腺內(nèi)的碘的有機(jī)化恢復(fù)，T3T3和和T4T4的

12、合成恢復(fù)。的合成恢復(fù)。18碘攝入量與甲減的發(fā)生和發(fā)展顯著相關(guān)碘攝入量與甲減的發(fā)生和發(fā)展顯著相關(guān) 然而，在少數(shù)正常的個(gè)體、新生兒和胎兒、一些伴有慢然而，在少數(shù)正常的個(gè)體、新生兒和胎兒、一些伴有慢性系統(tǒng)性疾病的病人、伴有自身免疫性甲狀腺炎甲功正性系統(tǒng)性疾病的病人、伴有自身免疫性甲狀腺炎甲功正常的病人、常的病人、GavesGaves病曾經(jīng)用放射性碘、手術(shù)或抗甲狀腺病曾經(jīng)用放射性碘、手術(shù)或抗甲狀腺藥物治療的病人，對(duì)大量的碘的抑制效應(yīng)的脫逸受限，藥物治療的病人，對(duì)大量的碘的抑制效應(yīng)的脫逸受限，即發(fā)生臨床或亞臨床甲狀腺功能減退。即發(fā)生臨床或亞臨床甲狀腺功能減退。 此外，甲減發(fā)生可能和碘引起甲狀腺細(xì)胞凋亡加

13、速有關(guān)。此外，甲減發(fā)生可能和碘引起甲狀腺細(xì)胞凋亡加速有關(guān)。19碘攝入量與甲減的發(fā)生和發(fā)展顯著相關(guān)碘攝入量與甲減的發(fā)生和發(fā)展顯著相關(guān) 目前無(wú)臨床證據(jù)支持對(duì)碘充足地區(qū)的甲減患者應(yīng)常目前無(wú)臨床證據(jù)支持對(duì)碘充足地區(qū)的甲減患者應(yīng)常規(guī)補(bǔ)充碘劑、海藻制劑或其他含碘的功能性食品，規(guī)補(bǔ)充碘劑、海藻制劑或其他含碘的功能性食品，除非高度懷疑或證實(shí)存在碘缺乏。除非高度懷疑或證實(shí)存在碘缺乏。 盡管妊娠期婦女可能存在缺碘并需要補(bǔ)碘，仍不推盡管妊娠期婦女可能存在缺碘并需要補(bǔ)碘，仍不推薦服用海藻或其他類(lèi)似海產(chǎn)品，因其碘含量變異較薦服用海藻或其他類(lèi)似海產(chǎn)品，因其碘含量變異較大。大。 妊娠期和哺乳期婦女在每天正常飲食基礎(chǔ)上再補(bǔ)碘

14、妊娠期和哺乳期婦女在每天正常飲食基礎(chǔ)上再補(bǔ)碘150g150g，劑型最好是碘化鉀為宜（或者含相同劑量，劑型最好是碘化鉀為宜（或者含相同劑量碘化鉀的復(fù)合維生素碘化鉀的復(fù)合維生素) )。20根據(jù)病變的原因分類(lèi)根據(jù)病變的原因分類(lèi) 中樞性甲減中樞性甲減先天性垂體發(fā)育不全先天性垂體發(fā)育不全顱咽管瘤顱咽管瘤垂體大腺瘤垂體大腺瘤垂體或下丘腦腫瘤手術(shù)和照射垂體或下丘腦腫瘤手術(shù)和照射SheehanSheehan綜合征綜合征頭部損傷頭部損傷淋巴細(xì)胞性垂體炎等淋巴細(xì)胞性垂體炎等接受糖皮質(zhì)激素、多巴胺和多巴酚丁胺治療接受糖皮質(zhì)激素、多巴胺和多巴酚丁胺治療21根據(jù)甲狀腺功能減低的程度分類(lèi)根據(jù)甲狀腺功能減低的程度分類(lèi) 臨床

15、甲減（臨床甲減（overt hypothyroidismovert hypothyroidism）亞臨床甲減（亞臨床甲減（subclinical subclinical hypothyroidismhypothyroidism）2223診診 斷斷 病病 史史 甲狀腺手術(shù)甲狀腺手術(shù)甲亢放射碘治療甲亢放射碘治療GravesGraves病應(yīng)用抗甲狀腺藥物病應(yīng)用抗甲狀腺藥物橋本甲狀腺炎病史和家族史等橋本甲狀腺炎病史和家族史等2425 常見(jiàn)臨床表現(xiàn)常見(jiàn)臨床表現(xiàn) 一般表現(xiàn)一般表現(xiàn) 心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng) 呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng) 消化系統(tǒng)消化系統(tǒng) 甲減甲減 血液系統(tǒng)血液系統(tǒng) 神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng) 運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng) 生殖

16、系統(tǒng)生殖系統(tǒng)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 發(fā)病隱匿，病程較長(zhǎng)，可缺乏特異癥狀和發(fā)病隱匿，病程較長(zhǎng)，可缺乏特異癥狀和體征體征以代謝率減低和交感神經(jīng)興奮性下降為主以代謝率減低和交感神經(jīng)興奮性下降為主要表現(xiàn)要表現(xiàn) 26病情輕的早期病人可以沒(méi)有特異癥狀病情輕的早期病人可以沒(méi)有特異癥狀典型病人畏寒、乏力、手足腫脹感、嗜睡、記典型病人畏寒、乏力、手足腫脹感、嗜睡、記憶力減退、少汗、關(guān)節(jié)疼痛、體重增加、便秘、憶力減退、少汗、關(guān)節(jié)疼痛、體重增加、便秘、女性月經(jīng)紊亂，或者月經(jīng)過(guò)多、不孕女性月經(jīng)紊亂，或者月經(jīng)過(guò)多、不孕臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 不常見(jiàn)但往往提示與嚴(yán)重的甲減相關(guān)的表不常見(jiàn)但往往提示與嚴(yán)重的甲減相關(guān)的表現(xiàn)有：現(xiàn)有： 腕管

17、綜合征腕管綜合征 睡眠呼吸暫停睡眠呼吸暫停 伴或不伴高催乳素血癥及溢乳的垂體增生伴或不伴高催乳素血癥及溢乳的垂體增生 低鈉血癥（低鈉血癥可在重癥甲減發(fā)病的幾周內(nèi)發(fā)生低鈉血癥（低鈉血癥可在重癥甲減發(fā)病的幾周內(nèi)發(fā)生) ) 27體格檢查體格檢查 典型病人典型病人 可有表情呆滯、反應(yīng)遲鈍、聲音嘶啞、聽(tīng)力障礙，可有表情呆滯、反應(yīng)遲鈍、聲音嘶啞、聽(tīng)力障礙，面色蒼白、顏面和面色蒼白、顏面和/ /或眼瞼浮腫、唇厚舌大、常有或眼瞼浮腫、唇厚舌大、常有齒痕，皮膚干燥、粗糙、脫皮屑、皮膚溫度低、浮齒痕，皮膚干燥、粗糙、脫皮屑、皮膚溫度低、浮腫、手腳掌皮膚可呈姜黃色，毛發(fā)稀疏干燥，跟腱腫、手腳掌皮膚可呈姜黃色，毛發(fā)稀

18、疏干燥，跟腱反射時(shí)間延長(zhǎng)，脈率緩慢。本病累及心臟可以出現(xiàn)反射時(shí)間延長(zhǎng)，脈率緩慢。本病累及心臟可以出現(xiàn)心包積液和心力衰竭。心包積液和心力衰竭。兒童甲減往往表現(xiàn)生長(zhǎng)遲緩、骨齡延兒童甲減往往表現(xiàn)生長(zhǎng)遲緩、骨齡延遲遲青少年甲減表現(xiàn)性發(fā)育延遲青少年甲減表現(xiàn)性發(fā)育延遲重癥病人可以發(fā)生粘液性水腫昏迷重癥病人可以發(fā)生粘液性水腫昏迷28實(shí)驗(yàn)室診斷實(shí)驗(yàn)室診斷 血清促甲狀腺激素血清促甲狀腺激素（TSHTSH） 血清血清TTTT4 4、FTFT4 4、TTTT3 3、FTFT3 3 、rT3rT3甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAbTPOAb）、甲狀）、甲狀腺球蛋白抗體（腺球蛋白抗體（TGAbTGA

19、b）、甲狀腺微粒體抗）、甲狀腺微粒體抗體（體（TMAbTMAb） 29實(shí)驗(yàn)室診斷實(shí)驗(yàn)室診斷基礎(chǔ)基礎(chǔ)TSHTSH：原發(fā)性甲減升高，糖皮質(zhì)激素、多巴胺和多巴酚丁原發(fā)性甲減升高，糖皮質(zhì)激素、多巴胺和多巴酚丁胺可能抑制血清胺可能抑制血清TSHTSH，甚至在伴有嚴(yán)重原發(fā)性甲減，甚至在伴有嚴(yán)重原發(fā)性甲減的病人；的病人；中樞性甲減減低。中樞性甲減減低。中樞性甲減做中樞性甲減做TRHTRH興奮試驗(yàn)鑒別：興奮試驗(yàn)鑒別：下丘腦性甲減，下丘腦性甲減，TRH刺激后的刺激后的TSH分泌曲線(xiàn)呈現(xiàn)高分泌曲線(xiàn)呈現(xiàn)高峰延緩出現(xiàn)（注射后的峰延緩出現(xiàn)（注射后的60-90分鐘），并持續(xù)高分分鐘），并持續(xù)高分泌狀態(tài)至泌狀態(tài)至120分鐘

20、；分鐘；垂體性甲減垂體性甲減TRH試驗(yàn)的試驗(yàn)的TSH反應(yīng)是遲鈍的，呈現(xiàn)低反應(yīng)是遲鈍的，呈現(xiàn)低平曲線(xiàn)（增高小于平曲線(xiàn)（增高小于2倍或者增加倍或者增加4.0mIU/L）。）。30實(shí)驗(yàn)室診斷實(shí)驗(yàn)室診斷甲減時(shí)甲減時(shí)TT4TT4及及FT4FT4降低先于降低先于TT3TT3及及FT3FT3， rT3rT3明顯減低：明顯減低： 正常甲狀腺每日產(chǎn)生正常甲狀腺每日產(chǎn)生T4T4約約8080g g，人體每日合成，人體每日合成T3T3約約4040g g，其中甲狀腺僅合成，其中甲狀腺僅合成8 8gT3gT3，其余，其余3232g g均由均由T4T4在外周在外周( (主要在肝臟主要在肝臟) )脫碘而得，脫碘而得，T3T3

21、的生物活性是的生物活性是T4T4的的4 4倍左右，倍左右，T4T4稍有下降時(shí)，肝臟功能正常，稍有下降時(shí)，肝臟功能正常，T3T3生成基本正常，甲減生成基本正常，甲減明顯時(shí)，明顯時(shí)，T4T4產(chǎn)生明顯不足，且肝臟脫碘酶活性下降，產(chǎn)生明顯不足，且肝臟脫碘酶活性下降，T3T3減少。減少。 正常人分泌的正常人分泌的T4T4中有近中有近40%40%經(jīng)脫碘酶生成經(jīng)脫碘酶生成T3T3，約，約40%40%生成生成rT3rT3，T4T4轉(zhuǎn)換為轉(zhuǎn)換為T(mén)3T3增多以代償甲減，血增多以代償甲減，血rT3rT3明顯減低。明顯減低。31實(shí)驗(yàn)室診斷實(shí)驗(yàn)室診斷 TGAbTGAb、TMAbTMAb、TPOAbTPOAb： 診斷自身

22、免疫甲狀腺炎的必備指標(biāo)，診斷自身免疫甲狀腺炎的必備指標(biāo)， TGAbTGAb只存只存在于在于60%60%的患者中，的患者中，TMAbTMAb、TPOAbTPOAb存在于存在于95%95%的患者的患者中，中， 特別特別TPOAbTPOAb最敏感，意義較為肯定。最敏感，意義較為肯定。 32其它檢查其它檢查 輕、中度正色素性、小細(xì)胞低色素性、輕、中度正色素性、小細(xì)胞低色素性、大細(xì)胞性貧血。大細(xì)胞性貧血。血清總膽固醇升高血清總膽固醇升高心肌酶譜可以升高心肌酶譜可以升高心動(dòng)過(guò)緩、低電壓、心包積液心動(dòng)過(guò)緩、低電壓、心包積液部分病例血清泌乳素升高、蝶鞍增大，部分病例血清泌乳素升高、蝶鞍增大，需要與垂體泌乳素瘤

23、鑒別需要與垂體泌乳素瘤鑒別33甲減的診斷思路甲減的診斷思路34TSHTSH增高增高 FT4FT4減低減低TSHTSH增高增高 FT4FT4正常正常TSHTSH減低或正常減低或正常FT4FT4減低減低TSHTSH正?；蛟龈哒；蛟龈逨T4FT4正?；蛟龈哒；蛟龈咴l(fā)性臨床甲減原發(fā)性臨床甲減原發(fā)性亞臨床甲減原發(fā)性亞臨床甲減中樞性甲減中樞性甲減排除垂體腺瘤排除垂體腺瘤TPOAb TPOAb 、TgAbTgAbMRIMRI檢查垂體和下丘腦檢查垂體和下丘腦，其它垂體激素測(cè)定，其它垂體激素測(cè)定甲狀腺激素甲狀腺激素抵抗綜合征抵抗綜合征 有病史、甲減癥狀、體征，測(cè)血清有病史、甲減癥狀、體征，測(cè)血清FT4FT

24、4、TSHTSH抗體陽(yáng)性，自身抗體陽(yáng)性，自身 免疫甲狀腺炎免疫甲狀腺炎抗體陰性，非自抗體陰性，非自身免疫原因的甲減身免疫原因的甲減TRHTRH興奮試驗(yàn)興奮試驗(yàn) 伴甲狀腺腫伴甲狀腺腫 無(wú)甲狀腺腫或者萎縮無(wú)甲狀腺腫或者萎縮TSHTSH升高且高峰延遲升高且高峰延遲TSHTSH無(wú)反應(yīng)無(wú)反應(yīng)橋本甲狀腺炎橋本甲狀腺炎萎縮性甲狀腺炎萎縮性甲狀腺炎下丘腦病變下丘腦病變垂體病變垂體病變35治治 療療361.1.病因治療：病因治療： 如禁碘、補(bǔ)碘、停用抗甲狀腺藥物等。如禁碘、補(bǔ)碘、停用抗甲狀腺藥物等。2.2.甲狀腺激素替代：甲狀腺激素替代： 治療措施治療措施替代治療藥物替代治療藥物制劑種類(lèi)與用法：制劑種類(lèi)與用法：

25、 (1).(1). 左甲狀腺素鈉(L-T4 ) ： 推薦為首選藥物推薦為首選藥物 劑量取決于患者的病情、年齡、體重和個(gè)體差異劑量取決于患者的病情、年齡、體重和個(gè)體差異 37劑劑 量量 成年患者成年患者L-TL-T4 4劑量劑量 50-20050-200g /dg /d ，平均，平均125125g /d,g /d,按照理想體重計(jì)算按照理想體重計(jì)算1.6-1.6-1.81.8g/kg/d g/kg/d 兒童需要較高的劑量，大約兒童需要較高的劑量，大約 2.02.0g/kg/dg/kg/d 老年患者則需要較低的劑量，大約老年患者則需要較低的劑量，大約 1.01.0g/kg/dg/kg/d 甲狀腺癌術(shù)

26、后的患者需要大劑量替代甲狀腺癌術(shù)后的患者需要大劑量替代2.22.2g/kg/dg/kg/d妊娠時(shí)的替代劑量需要增加妊娠時(shí)的替代劑量需要增加 30-50%30-50% 38服藥方法服藥方法 起始劑量和達(dá)到完全替代劑量所需時(shí)間根據(jù)年齡和心起始劑量和達(dá)到完全替代劑量所需時(shí)間根據(jù)年齡和心臟狀態(tài)確定臟狀態(tài)確定年輕體健的成年人，可以完全替代劑量起始，尤其是年輕體健的成年人，可以完全替代劑量起始，尤其是那些曾因?yàn)闇?zhǔn)備進(jìn)行甲狀腺癌影像檢查和治療而停藥那些曾因?yàn)闇?zhǔn)備進(jìn)行甲狀腺癌影像檢查和治療而停藥或短期漏服藥物者?；蚨唐诼┓幬镎?。年齡年齡50-6050-60歲，無(wú)冠心病證據(jù)的患者，多從歲，無(wú)冠心病證據(jù)的患者，

27、多從5050g/dg/d開(kāi)始，開(kāi)始，每每1-21-2周增加周增加25-5025-50g/dg/d，直到達(dá)到治療目標(biāo)。，直到達(dá)到治療目標(biāo)。6060歲以上和有心臟病問(wèn)題傾向的病人，起始劑量應(yīng)為歲以上和有心臟病問(wèn)題傾向的病人，起始劑量應(yīng)為25-5025-50g/dg/d或更少，每或更少，每1-21-2周增加周增加12.5-2512.5-25g/dg/d，直到，直到達(dá)到治療目標(biāo)。達(dá)到治療目標(biāo)。已知患有冠心病患者，起始劑量通常減少到已知患有冠心病患者，起始劑量通常減少到12.5-12.5-2525g/d g/d ，調(diào)整劑量宜慢，防止誘發(fā)和加重心臟病。，調(diào)整劑量宜慢，防止誘發(fā)和加重心臟病。39服藥方法服藥

28、方法40 L-T4 L-T4的半衰期是的半衰期是7 7天，食物中某些成份會(huì)影響天，食物中某些成份會(huì)影響L-T4L-T4吸吸收收, ,在早餐前在早餐前30-6030-60分鐘或者睡前最后一餐分鐘或者睡前最后一餐4 4小時(shí)后用水小時(shí)后用水服用均可服用均可, , 最好每日早餐前最好每日早餐前30-6030-60分鐘服用。分鐘服用。影響影響L-TL-T4 4吸收的因素吸收的因素 氫氧化鋁、碳酸鈣、消膽胺、硫糖鋁、硫酸亞鐵等也氫氧化鋁、碳酸鈣、消膽胺、硫糖鋁、硫酸亞鐵等也影響影響L-T4L-T4吸收，吸收， 應(yīng)與應(yīng)與L-T4L-T4至少間隔至少間隔4 4小時(shí)服用。小時(shí)服用。服藥方法服藥方法41 加速加速

29、L-T4L-T4的清除的藥物的清除的藥物 苯巴比妥、苯妥英鈉、卡馬西平、利福平、雷米苯巴比妥、苯妥英鈉、卡馬西平、利福平、雷米 封、封、 洛伐他汀、胺碘酮、舍曲林、氯喹等藥物會(huì)加快洛伐他汀、胺碘酮、舍曲林、氯喹等藥物會(huì)加快L-T4L-T4代謝，可能需要增加代謝，可能需要增加L-T4L-T4劑量。劑量。懷孕時(shí)，懷孕時(shí)，75%75%的婦女的婦女L-T4L-T4劑量要增加。劑量要增加。在寒冷季節(jié)應(yīng)適量增加在寒冷季節(jié)應(yīng)適量增加L-T4L-T4用量。用量。 42(2).(2).甲狀腺片甲狀腺片: : 雖不是禁忌，但不很理想。初始劑量雖不是禁忌，但不很理想。初始劑量10-20mg/d10-20mg/d，之

30、后每次加量，之后每次加量10-20mg/d10-20mg/d，維持量，維持量60-60-180mg/d180mg/d。(3).(3).左旋三碘甲狀腺原氨酸（左旋三碘甲狀腺原氨酸（L-TL-T3 3）：）：作用較快，作用較快，維持時(shí)間短，適用于粘液性水腫昏迷的搶救。維持時(shí)間短，適用于粘液性水腫昏迷的搶救。替代治療藥替代治療藥物物43 產(chǎn)品特性產(chǎn)品特性 優(yōu)甲樂(lè)優(yōu)甲樂(lè) 甲狀腺片甲狀腺片 制作工藝制作工藝 化學(xué)合成化學(xué)合成 動(dòng)物甲狀腺提取動(dòng)物甲狀腺提取 有效成份有效成份 左甲狀腺素鈉左甲狀腺素鈉 T3、 T4 有效成份含量有效成份含量 穩(wěn)定穩(wěn)定 不穩(wěn)定不穩(wěn)定 生物利用度生物利用度 79.63.0% 不

31、確切、不穩(wěn)定不確切、不穩(wěn)定 生物適應(yīng)性生物適應(yīng)性 好好 易引起總易引起總T3波動(dòng)波動(dòng) 血藥濃度血藥濃度 易控制，易控制，F(xiàn)T3平穩(wěn)平穩(wěn) 不易控制，不易控制，F(xiàn)T3不平穩(wěn)不平穩(wěn) 療效療效 穩(wěn)定穩(wěn)定 不穩(wěn)定不穩(wěn)定 療效持續(xù)時(shí)間療效持續(xù)時(shí)間 長(zhǎng)，半衰期為長(zhǎng)，半衰期為7天天 短短 安全性和副作用安全性和副作用 副作用較少，較輕副作用較少，較輕 甲亢癥狀，潛在心臟病發(fā)作甲亢癥狀，潛在心臟病發(fā)作 應(yīng)用趨勢(shì)應(yīng)用趨勢(shì) 廣泛應(yīng)用廣泛應(yīng)用 逐步逐步L- T4替代替代 左旋甲狀腺素（左旋甲狀腺素（L-T4L-T4）與甲狀腺片的比較）與甲狀腺片的比較44 甲狀腺片甲狀腺片(mg) L-T4(g) L-T3(g) 15

32、 25 12.5 30 50 25 60 100 50 100 150 75 120 200 100 180 300 150 幾種甲狀腺激素制劑的對(duì)等劑量幾種甲狀腺激素制劑的對(duì)等劑量療效及療程療效及療程服藥后服藥后1 1周左右開(kāi)始利尿、體重下降，而甲減其它表現(xiàn)明周左右開(kāi)始利尿、體重下降，而甲減其它表現(xiàn)明顯改善及血顯改善及血FT4FT4、TSHTSH濃度恢復(fù)正常大約需濃度恢復(fù)正常大約需1.5-21.5-2月時(shí)間。月時(shí)間。多數(shù)病人需要長(zhǎng)期甚至終身用藥。多數(shù)病人需要長(zhǎng)期甚至終身用藥。繼發(fā)性甲減還需要注意病人有無(wú)腎上腺皮質(zhì)功能不全，繼發(fā)性甲減還需要注意病人有無(wú)腎上腺皮質(zhì)功能不全，若有，應(yīng)用甲狀腺激素前

33、需先補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素。若有，應(yīng)用甲狀腺激素前需先補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素。因周?chē)M織對(duì)甲狀腺激素抵抗引起者，外源性甲狀腺激因周?chē)M織對(duì)甲狀腺激素抵抗引起者，外源性甲狀腺激素需要量很大，報(bào)道素需要量很大，報(bào)道L-T4600L-T4600g/dg/d才能達(dá)到治療效果。才能達(dá)到治療效果。 45治療目標(biāo)治療目標(biāo) AACEAACE和和ATAATA臨床實(shí)踐指南指出：臨床實(shí)踐指南指出：原發(fā)性甲減最可靠的治療終點(diǎn)是血清原發(fā)性甲減最可靠的治療終點(diǎn)是血清TSHTSH值。值。非妊娠甲減患者，非妊娠甲減患者，TSHTSH目標(biāo)值為正常范圍，若沒(méi)使用第三目標(biāo)值為正常范圍，若沒(méi)使用第三代檢測(cè)方法測(cè)定代檢測(cè)方法測(cè)定TSH,TSH,目前建

34、議采用目前建議采用NHANESNHANES（國(guó)家健康與（國(guó)家健康與營(yíng)養(yǎng)調(diào)查營(yíng)養(yǎng)調(diào)查）調(diào)查所獲得的參考范圍（）調(diào)查所獲得的參考范圍（0.45-4.12 0.45-4.12 mIU/LmIU/L），有作者提出應(yīng)將血清），有作者提出應(yīng)將血清TSHTSH的上限控制在的上限控制在2.5-2.5-3.0mIU/L,3.0mIU/L,分化型甲狀腺癌治療的適宜分化型甲狀腺癌治療的適宜TSHTSH另見(jiàn)相關(guān)指南。另見(jiàn)相關(guān)指南。中樞性甲減，治療總體目標(biāo)是中樞性甲減，治療總體目標(biāo)是FT4FT4達(dá)到均值以上，即就是達(dá)到均值以上，即就是FT4FT4維持在正常范圍的偏高的一半。維持在正常范圍的偏高的一半。46監(jiān)測(cè)指標(biāo)監(jiān)測(cè)指

35、標(biāo) 替代治療開(kāi)始后，每間隔替代治療開(kāi)始后，每間隔4-84-8周監(jiān)測(cè)激素指標(biāo)周監(jiān)測(cè)激素指標(biāo) 治療達(dá)標(biāo)后，需要每治療達(dá)標(biāo)后，需要每6-126-12個(gè)月監(jiān)測(cè)一次激素指標(biāo)個(gè)月監(jiān)測(cè)一次激素指標(biāo)47甲狀腺激素的毒副作用：甲狀腺激素的毒副作用：除引起甲亢癥狀外，主要是會(huì)導(dǎo)致心臟的不良后果，可誘除引起甲亢癥狀外，主要是會(huì)導(dǎo)致心臟的不良后果，可誘發(fā)心肌缺血，引起左心室肥厚。發(fā)心肌缺血，引起左心室肥厚。TSHTSH水平低水平低(0.1mIU/L) (10mU/LTSH10mU/L者者LDLLDL膽固醇升高明顯。據(jù)估計(jì)，血清膽固醇升高明顯。據(jù)估計(jì)，血清TSHTSH水平升高水平升高1 mIU/L1 mIU/L，則女性

36、血清總膽固醇濃度升高，則女性血清總膽固醇濃度升高 0.09mmol/L0.09mmol/L（3.5mg/dl3.5mg/dl），而男性升高），而男性升高0.16mmol/L0.16mmol/L（6.2mg/dl6.2mg/dl）。）。 TSHTSH在正常高限值，對(duì)血清脂質(zhì)和脂蛋白也有不利影響。在正常高限值，對(duì)血清脂質(zhì)和脂蛋白也有不利影響。輕微甲減患者，甚至輕微甲減患者，甚至TSHTSH處于正常高限值者，有內(nèi)皮功能損害處于正常高限值者，有內(nèi)皮功能損害的證據(jù)。的證據(jù)。 60 脂質(zhì)代謝異常和動(dòng)脈粥樣硬化脂質(zhì)代謝異常和動(dòng)脈粥樣硬化 荷蘭鹿特丹荷蘭鹿特丹11491149名絕經(jīng)后婦女的橫斷面隊(duì)列研究顯示，

37、名絕經(jīng)后婦女的橫斷面隊(duì)列研究顯示，亞臨床甲減者發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化和心肌梗塞病史約亞臨床甲減者發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化和心肌梗塞病史約2 2倍于甲狀倍于甲狀腺功能正常的對(duì)照組婦女，而且這一差別在經(jīng)過(guò)體重指數(shù)、腺功能正常的對(duì)照組婦女，而且這一差別在經(jīng)過(guò)體重指數(shù)、收縮期和舒張期血壓、吸煙狀況、總膽固醇和收縮期和舒張期血壓、吸煙狀況、總膽固醇和HDLHDL膽固醇水平膽固醇水平校正之后仍然存在。校正之后仍然存在。 “鹿特丹研究鹿特丹研究”認(rèn)為，亞臨床甲減與高血壓、高脂血癥、認(rèn)為，亞臨床甲減與高血壓、高脂血癥、高血糖等因素一樣是缺血性心臟病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。高血糖等因素一樣是缺血性心臟病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。61 亞臨床甲

38、減患者中亞臨床甲減患者中22%22%出現(xiàn)不孕。有研究顯示，出現(xiàn)不孕。有研究顯示，抗甲狀腺抗體陰性的妊娠婦女，單純抗甲狀腺抗體陰性的妊娠婦女，單純TSHTSH介于介于2.5-2.5-4.5 mIU/L 4.5 mIU/L ，妊娠前，妊娠前2020周流產(chǎn)，包括自然流產(chǎn)以及周流產(chǎn)，包括自然流產(chǎn)以及妊娠后妊娠后2020周死胎的發(fā)生率均增加。周死胎的發(fā)生率均增加。生育功能及胎兒的影響生育功能及胎兒的影響62 生育功能及胎兒的影響生育功能及胎兒的影響 妊娠婦女輕微甲減可能導(dǎo)致他們的甲功正常的后代妊娠婦女輕微甲減可能導(dǎo)致他們的甲功正常的后代智力發(fā)育減退。美國(guó)智力發(fā)育減退。美國(guó)HaddowHaddow等回顧性

39、檢測(cè)了等回顧性檢測(cè)了2521625216例妊娠例妊娠中期孕婦的血清標(biāo)本，結(jié)果發(fā)現(xiàn)中期孕婦的血清標(biāo)本，結(jié)果發(fā)現(xiàn)6262例例TSHTSH輕微升高，所生輕微升高，所生兒童出生時(shí)均無(wú)甲減，兒童出生時(shí)均無(wú)甲減，7-97-9年后與年后與124124例配對(duì)對(duì)照組婦女例配對(duì)對(duì)照組婦女所生兒童比較，在智力、語(yǔ)言表達(dá)、閱讀能力、學(xué)校表所生兒童比較，在智力、語(yǔ)言表達(dá)、閱讀能力、學(xué)校表現(xiàn)和視力等現(xiàn)和視力等1515項(xiàng)指標(biāo)方面均較對(duì)照組差，全部智商得分項(xiàng)指標(biāo)方面均較對(duì)照組差，全部智商得分平均低于對(duì)照組平均低于對(duì)照組7 7分，其中分，其中19%19%智商得分在智商得分在8585分以下，而分以下，而對(duì)照組僅為對(duì)照組僅為5%5

40、%。 生育功能及胎兒的影響生育功能及胎兒的影響 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)對(duì)沈陽(yáng)市中國(guó)醫(yī)科大學(xué)對(duì)沈陽(yáng)市1010家醫(yī)院妊娠家醫(yī)院妊娠8 8周左右的周左右的17611761名女性測(cè)定血清名女性測(cè)定血清TSHTSH、FT4FT4、甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體、甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAbTPOAb）及尿碘水平。以）及尿碘水平。以TSH2.5 mIU/LTSH2.5 mIU/L為切點(diǎn)，篩查為切點(diǎn)，篩查到亞臨床甲減孕婦到亞臨床甲減孕婦3838例，同時(shí)選擇同一隊(duì)列中例，同時(shí)選擇同一隊(duì)列中3030名甲狀腺名甲狀腺功能正常、功能正常、TPOAbTPOAb陰性的妊娠婦女作為對(duì)照組。對(duì)研究對(duì)陰性的妊娠婦女作為對(duì)照組。對(duì)研究對(duì)象的后

41、代在象的后代在20-3020-30月齡時(shí)進(jìn)行智力和運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)測(cè)評(píng)。月齡時(shí)進(jìn)行智力和運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)測(cè)評(píng)。研究報(bào)告，妊娠早期母親亞臨床甲狀腺功能減退癥是其研究報(bào)告，妊娠早期母親亞臨床甲狀腺功能減退癥是其20-3020-30月齡后代智力和運(yùn)動(dòng)發(fā)育評(píng)分減低的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。月齡后代智力和運(yùn)動(dòng)發(fā)育評(píng)分減低的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。發(fā)表在發(fā)表在中華內(nèi)分泌代謝雜志中華內(nèi)分泌代謝雜志20102010年第十一期。年第十一期。 6364 發(fā)展為臨床甲減發(fā)展為臨床甲減 亞臨床甲減，亞臨床甲減，2%-5%2%-5%每年進(jìn)展為明顯甲減。每年進(jìn)展為明顯甲減。6060歲的亞歲的亞臨床甲減病人經(jīng)過(guò)一年的隨訪(fǎng)，有臨床甲減病人經(jīng)過(guò)一年的隨訪(fǎng)

42、，有17.8%17.8%進(jìn)展為明顯甲減。進(jìn)展為明顯甲減。英國(guó)英國(guó)Whickham Whickham 前瞻性研究中，前瞻性研究中，2020年隨訪(fǎng)結(jié)束之后發(fā)現(xiàn)，單年隨訪(fǎng)結(jié)束之后發(fā)現(xiàn)，單獨(dú)基線(xiàn)血清獨(dú)基線(xiàn)血清TSHTSH水平增高或者單獨(dú)基線(xiàn)甲狀腺自身抗體陽(yáng)性水平增高或者單獨(dú)基線(xiàn)甲狀腺自身抗體陽(yáng)性者每年發(fā)展為臨床甲減的發(fā)生率分別為者每年發(fā)展為臨床甲減的發(fā)生率分別為2.6%2.6%和和2.1%2.1%，而基線(xiàn)，而基線(xiàn)血清血清TSHTSH水平增高同時(shí)甲狀腺自身抗體陽(yáng)性的婦女發(fā)生臨床水平增高同時(shí)甲狀腺自身抗體陽(yáng)性的婦女發(fā)生臨床甲減的危險(xiǎn)性增加，每年甲減的危險(xiǎn)性增加，每年4.3%4.3%。治療益處治療益處對(duì)癥狀

43、、情緒和認(rèn)知的影響對(duì)癥狀、情緒和認(rèn)知的影響對(duì)對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化的影響的影響對(duì)生育功能及后代的影響對(duì)生育功能及后代的影響6566 有有1/4-1/21/4-1/2的患者在血清的患者在血清TSHTSH調(diào)節(jié)到正常后健康的總調(diào)節(jié)到正常后健康的總體情況改善。甲狀腺素治療前后對(duì)認(rèn)知功能或記憶進(jìn)行體情況改善。甲狀腺素治療前后對(duì)認(rèn)知功能或記憶進(jìn)行了評(píng)價(jià)，都發(fā)現(xiàn)了輕度但有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的改善。了評(píng)價(jià)，都發(fā)現(xiàn)了輕度但有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的改善。 對(duì)癥狀、情緒和認(rèn)知的影響對(duì)癥狀、情緒和認(rèn)知的影響67 研究顯示，對(duì)于研究顯示，對(duì)于TSH TSH 介于介于2.5-4.5mIU/L2.5-4.5mIU/L的患者，治的患者，治

44、療對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素，如高脂血癥、血管內(nèi)療對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素，如高脂血癥、血管內(nèi)皮功能損傷、血管內(nèi)膜中層厚度等有益。皮功能損傷、血管內(nèi)膜中層厚度等有益。對(duì)對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化的影響的影響68 對(duì)生育功能及后代的影響對(duì)生育功能及后代的影響 因輕微甲減而繼發(fā)不孕的患者，治療后恢復(fù)生育因輕微甲減而繼發(fā)不孕的患者，治療后恢復(fù)生育功能，且孕期輕微甲減患者用功能，且孕期輕微甲減患者用L-TL-T4 4治療對(duì)所生子女遠(yuǎn)期治療對(duì)所生子女遠(yuǎn)期智力發(fā)育有重要作用智力發(fā)育有重要作用。69 血清血清TSHTSH水平水平10mIU/L10mIU/L，沒(méi)有癥狀，沒(méi)有癥狀, ,也沒(méi)有甲狀腺腫也沒(méi)有甲狀

45、腺腫, , 是否治療均可；而有癥狀、有心血管危險(xiǎn)因素、甲狀腺腫是否治療均可；而有癥狀、有心血管危險(xiǎn)因素、甲狀腺腫大或抗甲狀腺抗體陽(yáng)性的病人應(yīng)該進(jìn)行治療；妊娠或存在大或抗甲狀腺抗體陽(yáng)性的病人應(yīng)該進(jìn)行治療；妊娠或存在排卵功能障礙導(dǎo)致不孕的婦女，不論其是否存在癥狀、抗排卵功能障礙導(dǎo)致不孕的婦女，不論其是否存在癥狀、抗體水平、以及血脂異常應(yīng)該進(jìn)行治療。體水平、以及血脂異常應(yīng)該進(jìn)行治療。 TSHTSH10mU/L 10mU/L 者，均應(yīng)該進(jìn)行治療。者，均應(yīng)該進(jìn)行治療。治療指征治療指征: :70 TSH水平升高水平升高 游離甲狀腺素水平游離甲狀腺素水平-正常正常 檢測(cè)檢測(cè)TPO抗體和血清脂譜抗體和血清脂譜

46、 TPO抗體陽(yáng)性抗體陽(yáng)性 TPO抗體陰性抗體陰性 TSH 10mU/LTSH10mU/L有癥狀、甲狀腺有癥狀、甲狀腺腫大、腫大、CHO或或LDL升高，不孕升高，不孕 無(wú)癥狀，無(wú)甲狀腺腫大無(wú)癥狀，無(wú)甲狀腺腫大 無(wú)無(wú)CHO或或LDL升高，升高， 無(wú)排卵障礙致不孕無(wú)排卵障礙致不孕甲狀腺素治療甲狀腺素治療隨訪(fǎng)，每年檢測(cè)隨訪(fǎng)，每年檢測(cè)TSH和和FT4，或甲狀腺素治療或甲狀腺素治療 亞臨床甲狀腺功能減退癥診治流程亞臨床甲狀腺功能減退癥診治流程治療目標(biāo) 治療亞臨床甲減所需治療亞臨床甲減所需L-T4L-T4劑量為劑量為25-25-75ug/d 75ug/d 。 一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)根據(jù)血清一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)根據(jù)血清

47、TSH水平?jīng)Q定水平?jīng)Q定L-T4劑量：劑量：TSH4.0-8.0mIU/L， L-T4劑量劑量25ug/d； TSH8-12mIU/L， L-T4劑量劑量50ug/d； TSH12mIU/L， L-T4劑量劑量75ug/d ，2個(gè)月后只需稍微調(diào)整劑量便可使甲功達(dá)到正常。個(gè)月后只需稍微調(diào)整劑量便可使甲功達(dá)到正常。 TSH在正常上限已有內(nèi)皮功能受損，正常高限的在正常上限已有內(nèi)皮功能受損，正常高限的TSH可能與輕度的血清膽固醇升高相關(guān)，有主張可能與輕度的血清膽固醇升高相關(guān)，有主張TSH治治療目標(biāo)是療目標(biāo)是05-20mIU/L。71治療目標(biāo)治療及目標(biāo)治療及目標(biāo)亞臨床甲減的篩查亞臨床甲減的篩查部分學(xué)者建議

48、在高危人群中篩查本病部分學(xué)者建議在高危人群中篩查本病所有年齡所有年齡6060歲以上的婦女歲以上的婦女有甲狀腺手術(shù)有甲狀腺手術(shù)放射碘治療史者放射碘治療史者有甲狀腺疾病既往史者有甲狀腺疾病既往史者有自身免疫疾病個(gè)人史和家族史者有自身免疫疾病個(gè)人史和家族史者自身免疫性甲狀腺炎患者自身免疫性甲狀腺炎患者甲狀腺自身抗體陽(yáng)性者甲狀腺自身抗體陽(yáng)性者有頸部外照射史者有頸部外照射史者單純性甲狀腺腫單純性甲狀腺腫孕婦孕婦有排卵功能不全和不孕人群有排卵功能不全和不孕人群7273粘液性水腫昏迷粘液性水腫昏迷 粘液性水腫昏迷粘液性水腫昏迷由于嚴(yán)重、持續(xù)的甲狀腺功能減退癥進(jìn)一步惡化所由于嚴(yán)重、持續(xù)的甲狀腺功能減退癥進(jìn)一步

49、惡化所造成造成合并肺部和心血管疾病的老年人群最常見(jiàn)合并肺部和心血管疾病的老年人群最常見(jiàn)常見(jiàn)誘因?yàn)楹洹⒏腥?，?zhèn)靜劑、止痛劑、麻醉劑常見(jiàn)誘因?yàn)楹?、感染，?zhèn)靜劑、止痛劑、麻醉劑也可誘發(fā)也可誘發(fā)預(yù)后差，死亡率達(dá)到預(yù)后差，死亡率達(dá)到20%20%74臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)嗜睡、精神異常，木僵甚至昏迷嗜睡、精神異常，木僵甚至昏迷皮膚蒼白、低體溫、心動(dòng)過(guò)緩皮膚蒼白、低體溫、心動(dòng)過(guò)緩呼吸衰竭和心力衰竭等呼吸衰竭和心力衰竭等75治治 療療補(bǔ)充甲狀腺激素：補(bǔ)充甲狀腺激素： 立即靜脈注射立即靜脈注射L-T4300-400L-T4300-400g g，繼之，繼之L-T4 50-100L-T4 50-100g/d,g/d,

50、靜脈注射，直至患者可以口服后改為片劑；如無(wú)靜脈注射，直至患者可以口服后改為片劑；如無(wú)L-T4L-T4注射注射劑，可以劑，可以T4T4片劑磨碎經(jīng)胃管鼻飼片劑磨碎經(jīng)胃管鼻飼, ,口服約口服約L-T4 70%L-T4 70%被吸收，被吸收，所以若經(jīng)胃管鼻飼時(shí)劑量需適當(dāng)增加。所以若經(jīng)胃管鼻飼時(shí)劑量需適當(dāng)增加。 如果癥狀無(wú)改善，改用如果癥狀無(wú)改善，改用 L-T3L-T3靜脈注射，靜脈注射，1010g g，每，每4 4小小時(shí)一次，或時(shí)一次，或2525g g，每，每8 8小時(shí)一次，直至患者可以口服后改小時(shí)一次，直至患者可以口服后改為片劑；為片劑； 無(wú)注射劑，無(wú)注射劑，T3T3片劑磨碎片劑磨碎20-3020-

51、30g/g/次，每次，每4-64-6小時(shí)小時(shí)1 1次，以后每次，以后每6 6小時(shí)小時(shí)5-155-15g g經(jīng)胃管鼻飼，或甲狀腺片經(jīng)胃管鼻飼，或甲狀腺片30-30-60mg/60mg/次，每次，每4-64-6小時(shí)一次，磨碎經(jīng)胃管給藥，后改口服。小時(shí)一次，磨碎經(jīng)胃管給藥，后改口服。76治治 療療 去除或治療誘因：控制感染，避免不必要藥物，尤其是中去除或治療誘因：控制感染，避免不必要藥物，尤其是中樞抑制劑。樞抑制劑。蓋住身體，保持體溫，避免使用電熱毯蓋住身體，保持體溫，避免使用電熱毯。保持呼吸道通暢，伴發(fā)呼吸衰竭者使用呼吸機(jī)輔助呼吸。保持呼吸道通暢，伴發(fā)呼吸衰竭者使用呼吸機(jī)輔助呼吸。低血壓和貧血嚴(yán)重

52、者輸血。低血壓和貧血嚴(yán)重者輸血。葡萄糖鹽水靜滴，氫化可的松葡萄糖鹽水靜滴，氫化可的松200-300mg /200-300mg /天，清醒及血天，清醒及血壓穩(wěn)定后減量。壓穩(wěn)定后減量。其它支持療法。其它支持療法。有效的指征：體溫回升、神志及呼吸功能恢復(fù)。有效的指征：體溫回升、神志及呼吸功能恢復(fù)。補(bǔ)充甲狀腺激素過(guò)急、過(guò)快可以誘發(fā)和加重心力衰竭。補(bǔ)充甲狀腺激素過(guò)急、過(guò)快可以誘發(fā)和加重心力衰竭。7778甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征（euthyroid sick syndrome，ESS） ESS ESS 本征也稱(chēng)為低本征也稱(chēng)為低T T3 3綜合征，非甲狀腺疾病綜合征綜合征，非甲狀

53、腺疾病綜合征 （nonthyroid illness syndromenonthyroid illness syndrome） 非甲狀腺本身病變，它是由于嚴(yán)重疾病、饑餓狀態(tài)非甲狀腺本身病變，它是由于嚴(yán)重疾病、饑餓狀態(tài)導(dǎo)致的循環(huán)甲狀腺激素水平的減低，是機(jī)體的一種導(dǎo)致的循環(huán)甲狀腺激素水平的減低，是機(jī)體的一種保護(hù)性反應(yīng)。保護(hù)性反應(yīng)。 這類(lèi)疾病包括營(yíng)養(yǎng)不良、精神性厭食癥、糖尿病、這類(lèi)疾病包括營(yíng)養(yǎng)不良、精神性厭食癥、糖尿病、肝臟疾病等全身疾病。肝臟疾病等全身疾病。79發(fā)生機(jī)制發(fā)生機(jī)制 型脫碘酶（型脫碘酶（D1D1）活性抑制，）活性抑制， 型脫型脫碘酶（碘酶（D3D3）活性增強(qiáng)）活性增強(qiáng) D1D1負(fù)責(zé)負(fù)責(zé)

54、T T4 4外環(huán)脫碘轉(zhuǎn)換為外環(huán)脫碘轉(zhuǎn)換為T(mén) T3 3 D3 D3 型脫碘酶有兩個(gè)功能型脫碘酶有兩個(gè)功能lT T4 4轉(zhuǎn)換為轉(zhuǎn)換為rTrT3 3 lT T3 3脫碘形成脫碘形成T T2 280臨床及診斷臨床及診斷臨床沒(méi)有甲減的表現(xiàn)臨床沒(méi)有甲減的表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查血清血清TTTT3 3減低，減低，rTrT3 3增高增高血清血清TTTT4 4正常正常/ /輕度增高，輕度增高，F(xiàn)TFT4 4正常正常/ /輕度增高輕度增高血清血清TSHTSH正常正常疾病的嚴(yán)重程度一般與疾病的嚴(yán)重程度一般與TTTT3 3減低的程度相關(guān)減低的程度相關(guān)嚴(yán)重病例可以出現(xiàn)嚴(yán)重病例可以出現(xiàn)TTTT4 4和和FTFT4 4減低

55、，減低，TSHTSH仍然正常，稱(chēng)仍然正常，稱(chēng)為低為低T T3 3-T-T4 4綜合征綜合征81治治 療療 患者的基礎(chǔ)疾病經(jīng)治療恢復(fù)以后，甲狀腺激素水平患者的基礎(chǔ)疾病經(jīng)治療恢復(fù)以后，甲狀腺激素水平可以逐漸恢復(fù)正常。但是在恢復(fù)期可以出現(xiàn)一過(guò)性可以逐漸恢復(fù)正常。但是在恢復(fù)期可以出現(xiàn)一過(guò)性TSHTSH增高，也需要與原發(fā)性甲減相鑒別。增高，也需要與原發(fā)性甲減相鑒別。不需要給予甲狀腺激素替代治療不需要給予甲狀腺激素替代治療8283新生兒先天性甲減新生兒先天性甲減 患病率及病患病率及病因因本病的患病率是本病的患病率是1/3000-4000 1/3000-4000 原因原因甲狀腺發(fā)育不良（甲狀腺發(fā)育不良（75

56、%75%）甲狀腺激素合成異常（甲狀腺激素合成異常（10%10%）下丘腦下丘腦- -垂體性垂體性TSHTSH缺乏（中樞性）（缺乏（中樞性）（5%5%）一過(guò)性甲減（一過(guò)性甲減（10%10%） 一過(guò)性甲減的原因是由于藥物性、高碘和母體甲狀一過(guò)性甲減的原因是由于藥物性、高碘和母體甲狀腺刺激阻斷性抗體（腺刺激阻斷性抗體（TSBAbTSBAb）通過(guò)胎盤(pán)抑制胎兒的甲狀）通過(guò)胎盤(pán)抑制胎兒的甲狀腺功能。腺功能。8485 患兒智力低下、身材矮小、面部和手浮腫、常伴患兒智力低下、身材矮小、面部和手浮腫、常伴聾啞、呼吸困難、哭聲嘶啞、臍疝、骨骼發(fā)育遲緩。聾啞、呼吸困難、哭聲嘶啞、臍疝、骨骼發(fā)育遲緩。體重在體重在250

57、0g2500g以上的足月正常新生兒，脛骨近端和股以上的足月正常新生兒，脛骨近端和股骨遠(yuǎn)端均應(yīng)有骨骺，若缺乏這些骨骺高度提示存在甲骨遠(yuǎn)端均應(yīng)有骨骺，若缺乏這些骨骺高度提示存在甲狀腺機(jī)能減退。狀腺機(jī)能減退。臨床特征臨床特征篩查和診斷篩查和診斷新生兒出生后血新生兒出生后血TSHTSH于于20206060分鐘達(dá)高峰，后逐漸下降。分鐘達(dá)高峰，后逐漸下降。國(guó)際上通常采用的篩查指標(biāo)是足跟血國(guó)際上通常采用的篩查指標(biāo)是足跟血TSHTSH（試紙法）（試紙法）: :足月足月新生兒采血為產(chǎn)后新生兒采血為產(chǎn)后48h-4d48h-4d，如果在出生，如果在出生1-48h1-48h采標(biāo)本，可采標(biāo)本，可能會(huì)產(chǎn)生假陽(yáng)性結(jié)果。能會(huì)產(chǎn)生假陽(yáng)性結(jié)果。我國(guó)衛(wèi)生部新生兒疾病篩查技術(shù)規(guī)范（我國(guó)衛(wèi)生部新生兒疾病篩查技術(shù)規(guī)范（20102010年版）規(guī)定：年版）規(guī)定：足月新生