腹部評(píng)估(高護(hù)健康評(píng)估)

1、腹腹 部部 評(píng)評(píng) 估估 教學(xué)目標(biāo)教學(xué)目標(biāo) 掌握：腹部檢查的方法、內(nèi)容和順序。 熟悉：腹部檢查常見體征的發(fā)生機(jī)理、特點(diǎn)及臨床意義。 了解：腹部常見疾病的主要癥狀和體征。腹部的解剖位置腹部的解剖位置 上起于膈，下止于骨盆入口上起于膈，下止于骨盆入口 前面和側(cè)面為腹壁前面和側(cè)面為腹壁 后面為脊柱和腰肌后面為脊柱和腰肌 主要由腹壁、腹腔和腹腔內(nèi)的臟器主要由腹壁、腹腔和腹腔內(nèi)的臟器組成組成腹部體表標(biāo)志及分區(qū) 視診 聽診 叩診 觸診（最重要） 腹部常見病變的主要癥狀和體征檢查方法腹部檢查內(nèi)容腹部檢查內(nèi)容體表標(biāo)志體表標(biāo)志肋弓由第8-10肋軟骨構(gòu)成，下緣為腹部上界，常用于腹部分區(qū)、肝脾測量及膽囊點(diǎn)定位。為兩側(cè)

2、肋弓在劍突根部形成的夾角（胸骨下角）。用于判斷體型及肝臟測量。為腹部中心，平第3-4腰椎之間，常作為腹部四區(qū)分法、闌尾壓痛點(diǎn)、腰椎穿刺的定位標(biāo)志。髂嵴前上方的突出點(diǎn)，常作為腹部九區(qū)分法、闌尾壓痛點(diǎn)的定位標(biāo)志、骨髓穿刺部位。鎖骨中線的延續(xù)，常為手術(shù)切口位置。是胸骨中線的延續(xù)，為腹部四區(qū)分法的垂直線。兩側(cè)腹股溝韌帶與恥骨聯(lián)合上緣共同構(gòu)成腹部體表的下界，為尋找股動(dòng)、靜脈的標(biāo)志。腹部分區(qū)腹部分區(qū)& 四區(qū)分法& 九區(qū)分法借助體表標(biāo)志及若干人工劃線，將腹部分為幾個(gè)區(qū)域。體體表表分分區(qū)區(qū).四四分分區(qū)區(qū)法法體表分區(qū)：九區(qū)分法體表分區(qū)：九區(qū)分法 上水平線：兩側(cè)肋弓下緣最低點(diǎn)連線 下水平線：兩側(cè)髂

3、前上棘連線 兩垂直線：通過左右髂前上棘至腹中線連線的中點(diǎn)的垂線視視 診診 【注意事項(xiàng)】 室內(nèi)溫暖，光線充足、柔和 被檢查者取仰臥位，充分暴露全腹（上自 劍突，下至恥骨聯(lián)合！？） 醫(yī)師常位于患者右側(cè) 自上而下、視線與腹平面水平 視視 診診【視診內(nèi)容】 腹部外形、呼吸運(yùn)動(dòng) 、腹壁皮膚、腹壁靜脈、胃腸型及蠕動(dòng)波、腹壁及腹股溝等其它情況（皮疹、疝、腹紋、斑痣等）視視 診診【腹部外形】 （肋緣至恥骨聯(lián)合平面為準(zhǔn)） 正常：對(duì)稱、平坦，可為低平、飽滿 異常：腹部膨隆 腹部凹陷健康成年人平臥位時(shí)，前腹面處于肋緣到恥骨聯(lián)合平面或略低，稱腹部平坦。肥胖者或小兒前腹面略高于肋緣到恥骨聯(lián)合的平面，稱腹部飽滿。視視 診

4、診腹部膨隆：平臥位時(shí)前腹壁明顯隆起。 全腹隆起：腹部彌漫性隆起，呈球形或扁圓形。?？梢?腹腔積液（蛙腹；尖腹） 腹腔積氣 腹腔內(nèi)巨大包塊 其他：妊娠晚期、肥胖等。又稱氣腹，腹部呈球形，體位改變時(shí)腹部外形不變（腸梗阻、腸麻痹、胃腸穿孔、治療性人工氣腹）。腹部呈球形，體位改變時(shí)外形不會(huì)改變（巨大卵巢囊腫、畸胎瘤）。 視視 診診 局部膨隆：見于臟器腫大、腹內(nèi)腫瘤、疝、腹內(nèi)炎性包塊、胃或腸脹氣、腹壁腫塊等。 鑒別腹腔內(nèi)和腹壁所致的局部膨?。簢诓∪搜雠P位，屈頸抬肩，使腹壁肌肉緊張，若腫塊更加明顯，說明腫塊位于腹壁上；若不明顯或消失，說明腫塊位于腹腔內(nèi)，被收縮變硬的腹肌所遮蓋。蛙蛙 腹腹 當(dāng)腹腔大量積液時(shí)

5、，平臥位腹壁松弛液體下沉于腹腔兩側(cè)，腹部呈扁而寬狀，如肝硬化腹水、心衰、縮窄性心包炎、腎病綜合征等。尖尖 腹腹尖腹：腹腔積液同時(shí)伴有腹膜炎癥或腫 瘤浸潤、腹膜增厚、腹肌緊張，腹部 呈尖凸型。腹圍：為觀察腹部膨隆程度及變化，相 同條件、固定時(shí)間、排空小便、平臥 用軟尺繞臍一周。單位：cm視視 診診 腹部凹陷 全腹凹陷：前腹壁凹陷低于上述平面，見 于消瘦、脫水。 舟狀腹：仰臥位時(shí)，前腹壁凹陷幾乎貼近 脊柱，肋弓、髂嵴和恥骨聯(lián)合顯露，形 如舟狀。見于明顯消瘦、嚴(yán)重脫水、惡 病質(zhì)等。 局部凹陷：多見于手術(shù)后疤痕收縮。視視 診診【呼吸運(yùn)動(dòng)】 減弱：常見于急性腹痛、腹膜炎癥、腹 水腹腔內(nèi)巨大腫物或妊娠等。

6、 消失：常見于胃腸穿孔所致急性腹膜炎 或膈肌麻痹等。 增強(qiáng)：常見于胸腔疾?。ǚe液、積氣等）。視視 診診【腹壁靜脈】 一般人腹部靜脈不顯露；少數(shù)瘦、皮膚白、松、薄的人，有時(shí)可見靜脈暴露于皮膚，但少、直。 異常：腹壁靜脈曲張或擴(kuò)張，常見于門脈高壓或上、下腔靜脈梗阻。 視視 診診 檢查靜脈血流方向方法：指壓法 門靜脈阻塞靜脈血流方向分布：方向正 常，即臍上向上， 臍下向下 下腔靜脈阻塞靜脈血流方向分布：均向上 上腔靜脈阻塞靜脈血流方向分布：均向下 血流方向的檢查血流方向的檢查（指壓法指壓法）門靜脈阻塞靜脈血流方向下腔靜脈阻塞靜脈血流方向視視 診診【胃腸型及蠕動(dòng)波】 正常時(shí)看不到，偶見于腹壁菲薄或松馳

7、的老年人和極度消瘦者。胃腸梗阻時(shí)可見（幽門梗阻、胃潴留、腸梗阻）。 胃型或腸型：胃腸道發(fā)生梗阻時(shí)，梗阻近端的胃或腸段飽滿而隆起，顯出胃或腸的輪廓。從腹部看到梗阻近端的胃或腸段蠕動(dòng)，稱之為蠕動(dòng)波。視視 診診正蠕動(dòng)波：胃蠕動(dòng)波自左肋緣下開始，緩慢地向右推進(jìn)，至右腹直肌旁消失。逆蠕動(dòng)波：自右向左的蠕動(dòng)波。小腸梗阻時(shí)，蠕動(dòng)波多在臍部。結(jié)腸遠(yuǎn)端梗阻時(shí)，腸型及蠕動(dòng)波多位于腹部周邊。腸麻痹時(shí)，蠕動(dòng)波消失。聽聽 診診【腸鳴音】定義：腸蠕動(dòng)時(shí)，腸管內(nèi)的氣體和液體隨之 而流動(dòng)產(chǎn)生一種斷斷續(xù)續(xù)的氣過水聲腸鳴音正常：4-5次/分聽診部位：全腹可聞及，臍周最清楚聽診時(shí)間：1分鐘、有時(shí)持續(xù)3-5分鐘 聽 診 腸鳴音活躍：

8、10次/分，音調(diào)不高亢，見 于急性胃腸炎、大出血、某些藥物（瀉藥）。 腸鳴音亢進(jìn)：多10次/分，高亢或金屬音 見于機(jī)械性腸梗阻。 腸鳴音減弱：腸鳴音少于正常或數(shù)分鐘才聽到一次，見于低鉀血癥、便秘、腹膜炎。 腸鳴音消失：3-5min未聽到一次腸鳴音，用手指輕叩或搔彈腹部仍不能誘發(fā)腸鳴音。見于急性腹膜炎，麻痹性腸梗阻。聽 診振水音：病人取仰臥位，將聽診器放于上腹部，評(píng)估者用稍彎曲的手指在病人的上腹部作連續(xù)迅速的沖擊動(dòng)作。若胃內(nèi)有液體積存，則可聽到胃內(nèi)氣體與液體相撞擊而產(chǎn)生的聲音。正常在進(jìn)食較多液體后會(huì)出現(xiàn)振水音。空腹或餐后6-8h以上，仍能聞及振水音，表示胃內(nèi)有液體潴留（幽門梗阻、胃擴(kuò)張）聽 診【

9、血管雜音】正常人腹部無血管雜音，若聞及則有病理意義。 動(dòng)脈性（噴射性雜音）：腹主動(dòng)脈瘤、腹主 動(dòng)脈狹窄（腹中部）、腎動(dòng)脈狹窄（左右上腹） 靜脈性（嗡鳴音）：為靜脈血流增加的表現(xiàn)多見于門脈高壓有嚴(yán)重腹壁靜脈曲張形成時(shí)（臍周或上腹）叩叩 診診方 法：常用間接叩診法叩診音：正常大部分為鼓音（肝、脾、增大的膀胱和子宮，兩側(cè)腹部近腰肌處為濁音或?qū)嵰簦?。鼓音明顯，范圍增大：胃腸道高度脹氣、人工氣腹或胃腸穿孔。鼓音范圍縮?。焊闻K、脾臟或其他實(shí)質(zhì)性臟器腫大。 叩叩 診診肝叩診 肝上界： 右鎖骨中線第5肋間 肝下界：不易叩準(zhǔn)，多以觸診確定（右季肋下緣） 肝上下徑：在右鎖骨中線上，正常為9-11cm 矮胖體型者肝

10、上下界可上移一個(gè)肋間隙 瘦長體型者可下移一個(gè)肋間隙 肝臟叩診原則： 肝上界： 自上向下 肝下界： 自下往上叩叩 診診肝濁音界 擴(kuò)大肝癌、肝膿腫、肝炎、多囊肝 縮小暴發(fā)性肝炎、急性肝壞死、肝硬 化、胃腸脹氣等 消失急性胃腸穿孔 上移右肺纖維化、右下肺不張及氣腹鼓腸等 下移肺氣腫、右側(cè)張力性氣胸等叩叩 診診肝區(qū)叩擊痛 評(píng)估者左手掌平置于病人的肝區(qū)所在部位，右手握拳，以輕至中等力量叩擊左手手背。 正常人肝區(qū)無叩擊痛，肝區(qū)叩擊痛見于肝炎、肝膿腫、肝淤血。 叩 診 移動(dòng)性濁音 腹腔內(nèi)有較多游離液體時(shí)，因重力多沉積于腹腔的低處，仰臥時(shí)兩側(cè)腹部叩診呈濁音，而中腹部叩診呈鼓音，當(dāng)改變體位時(shí)出現(xiàn)濁音區(qū)變動(dòng)的現(xiàn)象

11、。因體位不同而出現(xiàn)濁音區(qū)移動(dòng)的現(xiàn)象為移動(dòng)性濁音。 陽性：腹腔游離腹水1000ml移動(dòng)性濁音檢查移動(dòng)性濁音檢查肋脊角叩診方法：間接叩診法正常無肋脊角叩擊痛臨床意義：主要檢查腎臟病變。肋脊角叩痛見于腎炎、腎結(jié)石、腎結(jié)核、腎周圍炎等。 叩叩 診診 膀胱叩診：在恥骨聯(lián)合上方進(jìn)行叩診，判斷膀胱的膨脹程度。 臨床意義：尿液充盈時(shí)，恥骨上方可叩得圓形濁音區(qū)，排尿后轉(zhuǎn)為鼓音。觸觸 診診【注意事項(xiàng)】低枕仰臥，兩腿屈曲，微張口腹式呼吸醫(yī)師立于右側(cè)，兩手溫暖，動(dòng)作輕柔轉(zhuǎn)移注意力，減少腹肌緊張檢查順序：左右（逆時(shí)針方向）、下上、淺深、健側(cè)患側(cè)（逐漸移向病變區(qū)域）觸診檢查體位觸診檢查體位觸觸 診診【觸診方法】1、淺部觸

12、診法 (下壓1cm)2、深部觸診法（下壓2cm以上）深部滑行觸診雙手觸診深壓觸診檢查腹壁緊張度、淺表壓痛、包塊、搏動(dòng)和腹壁上的腫物。檢查腹腔臟器的大小、形態(tài)、壓痛、反跳痛、腹腔內(nèi)包塊。淺部觸診法淺部觸診法 手指掌面輕壓腹壁，掌指關(guān)節(jié)用力下壓1cm 適合：腹壁緊張度、抵抗感、表淺的壓痛、包塊、搏動(dòng)和腹壁腫塊深部滑行觸診法深部滑行觸診法 手法：2、34指末端逐漸壓向腹后壁，作上下左右滑動(dòng)觸摸。 適合：腹腔深部包塊和臟器病變。雙手觸診法雙手觸診法 手法：右手同上，左手置于被檢查臟器后面托起 適合：肝、脾腎等臟器和腹腔腫塊深壓觸診深壓觸診 用1-3個(gè)手指幾乎垂直腹壁逐漸深壓探測深在病變或壓痛點(diǎn)。出現(xiàn)壓

13、痛后停留片刻迅速將手抬起，出現(xiàn)腹痛加劇和伴痛苦表情稱反跳痛； 適合：闌尾、膽囊、反跳痛觸觸 診診【觸診內(nèi)容】 腹壁緊張度 腹部包塊 壓痛、反跳痛 臟器觸診觸觸 診診【腹壁緊張度】正常情況：腹壁有一定的張力，但觸之柔軟，稱腹壁柔軟。 腹壁緊張度增加全腹肌緊張：腹腔內(nèi)容物增加或者臟器破裂、穿孔等。局部腹肌緊張：臟器炎癥波及腹膜，見于急性膽囊炎、急性闌尾炎、急性胰腺炎。 觸觸 診診揉面感 慢性炎癥對(duì)腹膜刺激，伴有腹膜增厚和腸管、腸系膜的粘連，使腹壁柔韌而具抵抗力不易壓陷。 見于：結(jié)核性腹膜炎、癌性腹膜炎、血腹。板狀腹 急性胃腸道穿孔或臟器破裂所致急性彌漫性腹膜炎，腹膜受刺激而引起腹肌痙攣，腹壁常有明

14、顯緊張，甚至強(qiáng)直硬如木板。觸觸 診診 腹壁緊張度減弱全腹減弱：見于慢性消耗性疾病或大量放腹水后；經(jīng)產(chǎn)婦或老年體弱、脫水患者；脊髓損傷所致腹肌癱瘓和重癥肌無力。局部減弱：較少見，多由于局部腹肌癱瘓或缺陷（如腹壁疝等）。觸 診壓痛：由淺入深觸壓腹部引起疼痛。見于臟器的炎癥、腫瘤、破裂、扭轉(zhuǎn)及腹膜受刺激（炎癥、出血等）。常見固定壓痛點(diǎn) 膽囊壓痛點(diǎn)：右鎖骨中線與肋緣交界處 闌尾壓痛點(diǎn)：臍與右骼前上棘連線中、外1/3交界處的麥?zhǔn)宵c(diǎn)。 觸 診反跳痛：深壓腹部出現(xiàn)壓痛后手指于原位停留片刻，使壓痛感覺趨于穩(wěn)定后迅速抬手，疼痛驟然加劇。表明腹膜壁層已受炎癥累及。多見于腹內(nèi)臟器病變。腹膜炎的病人常有腹肌緊張、壓痛

15、與反跳痛，稱腹膜刺激征。 腹部常見部位的壓痛點(diǎn)胃炎或潰瘍十二指腸潰瘍胰腺炎或腫瘤 膽囊 闌尾炎 小腸疾病膀胱或子宮病變回盲部炎癥、結(jié)核乙狀結(jié)腸炎癥或腫瘤脾或結(jié)腸脾曲病變肝或結(jié)腸肝曲病變胰腺炎的腰部壓痛點(diǎn)觸觸 診診【臟器觸診】 肝臟觸診：單手、雙手觸診法右手食指橈側(cè)指腹觸肝。從平臍水平開始，食指橈側(cè)與肋緣平行。自下而上觸向肋緣，直到觸及肝緣或肋緣為止。腹式呼吸配合，呼氣稍前下壓，吸氣稍后抬起。注意雙線觸診（右肋緣下、劍突下）。避免肝上摸肝（估計(jì)肝下緣下方開始）。 觸觸 診診 注意：大小、質(zhì)地、表面狀態(tài)和邊緣、壓痛 搏動(dòng)、肝區(qū)摩擦感、肝- -頸靜脈反流 正常：大小：右肋下1cm，劍突下5cm 質(zhì)地

16、：質(zhì)軟，如觸口唇 邊緣及表面：整齊、光滑 壓痛：無 觸觸 診診 肝界下移：肺氣腫、胸腔積液、內(nèi)臟下垂 肝臟腫大： a：彌漫性腫大：肝炎、肝淤血、脂肪肝、 血液病、寄生蟲病、布加綜合征等 b：局限性腫大：肝膿瘍、肝腫瘤等 c：肝臟縮?。洪T脈性肝硬化、肝壞死觸觸 診診質(zhì)地改變：質(zhì)韌如觸鼻尖（急性肝炎、脂肪肝、慢性肝炎）；質(zhì)硬如觸前額（肝硬化、肝癌）。肝淤血、脂肪肝：表面光滑、邊緣鈍圓。肝硬化：表面不光滑、呈不均勻的結(jié)節(jié)狀，邊緣銳薄不整齊。肝癌：表面高低不平呈大結(jié)節(jié)狀，且邊緣厚薄不一。觸觸 診診脾臟觸診 位于左季肋區(qū)，正常不能觸及。內(nèi)臟下垂，胸腔積液或積氣等可致膈肌下降，脾臟也隨之向下移位，深吸氣時(shí)

17、可在左肋緣下觸及。 方法：單手、雙手觸診法 內(nèi)容：形態(tài)、大小、質(zhì)地、表面情況、壓痛。 脾臟觸診脾臟觸診觸觸 診診腫大脾臟大小測量（深吸氣時(shí)，脾下緣至肋緣的距離）輕度：肋下2cm，質(zhì)地多較柔軟。見于慢性肝炎，傷寒，粟粒性結(jié)核，敗血癥等中度：肋下2cm,但在臍水平以上，見于肝硬 化、瘧疾后遺癥、慢性溶血性黃疸高度：超過臍水平線或前正中線（巨脾），見于慢性粒細(xì)胞性白血病、晚期血吸蟲病、淋巴瘤等。腫大脾臟大小測量腫大脾臟大小測量 第測量（甲乙線）指左鎖骨中線與左肋緣交點(diǎn)至脾下緣的距離（以CM表示） 第測量（甲丙線）指左鎖骨中線與左肋緣交點(diǎn)至脾最遠(yuǎn)點(diǎn)的距離 第測量（丁戊線）指脾右緣與前正中線的距離觸觸 診診膽囊觸診 正常不能觸及，膽囊腫大超出肝緣及肋緣時(shí)在右肋下腹直肌外緣可觸及。 方法：單手滑行觸診法或鉤指觸診法 膽囊腫大：呈囊性、梨形。見于急性膽囊炎、壺腹周圍癌、膽囊結(jié)石、膽囊癌膽囊觸診膽囊觸診觸觸 診診Murphy征的檢查方法 Murphy征陽性：膽囊觸診時(shí)，在吸氣過程中發(fā)炎的膽囊下移碰到鉤壓的拇指，即可引起疼痛，此為膽囊觸痛，如