糖尿病藥物治療

1、內(nèi)分泌科內(nèi)分泌科 文重遠(yuǎn)文重遠(yuǎn) 人類(lèi)對(duì)人類(lèi)對(duì)疾病治療疾病治療的認(rèn)識(shí)總是在對(duì)的認(rèn)識(shí)總是在對(duì)疾病本身疾病本身不斷深入了解的基礎(chǔ)上逐漸提高的不斷深入了解的基礎(chǔ)上逐漸提高的 當(dāng)一種藥物的治療在療效上不滿意、副作用當(dāng)一種藥物的治療在療效上不滿意、副作用或使用不方便時(shí)，新的藥物就會(huì)應(yīng)運(yùn)而生或使用不方便時(shí)，新的藥物就會(huì)應(yīng)運(yùn)而生 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)融入了數(shù)學(xué)的模式以及尋證的態(tài)度現(xiàn)代醫(yī)學(xué)融入了數(shù)學(xué)的模式以及尋證的態(tài)度以獲得最佳的治療方法以獲得最佳的治療方法 這種追尋在一定程度上推動(dòng)了醫(yī)學(xué)的發(fā)展這種追尋在一定程度上推動(dòng)了醫(yī)學(xué)的發(fā)展 Prevent symptoms of uncontrolled diabetesMaint

2、ain growth and developmentPrevent acute complications (DKA,hypoglycemia,etc.)Prevent long-term complicationsMaintain quality of lifeOptimize metabolic control糖尿病控制與并發(fā)癥研究糖尿病控制與并發(fā)癥研究 DCCT(1993)DCCT(1993)英國(guó)糖尿病前瞻性研究英國(guó)糖尿病前瞻性研究 UKPDS(1998)UKPDS(1998)1441 T1DM Primary PreventionSecondary InterventionAge 13

3、-39No retinopathyNo microalbuminuriaDuration 1-5yAge 13-39Mild retinopathyAlbuminuria200mg/dDuration 1-15yRandomizationRandomizationIntensiveTherapyIntensiveTherapyConventionalTherapyConventionalTherapy726715TargetTarget： FBS 6.7 FBS 6.7 mmolmmol/L/L PBS PBS 1010mmolmmol/L/L HbA1c 6.1% HbA1c 6.1%Met

4、hodMethod：Insulin Injection Insulin Injection 3-4/3-4/d d or insulin pump or insulin pump Glucose self-monitor Glucose self-monitor 4-5/4-5/d d No symptomsInsulin injection Insulin injection 1-2/1-2/d dGlucose self-monitor Glucose self-monitor 1-2/1-2/d dConventionalIntensive ? Retinopathy 27-76% ?

5、Nephropathy 34-57% ? Neuropathy 60%Ten years later Intensive therapy reduced新診斷2型糖尿病年齡2565歲( n5102) 在初始飲食治療后FBS6.0-15.0mmol/L(n=4209) 隨機(jī)入組隨機(jī)入組常規(guī)治療組常規(guī)治療組 強(qiáng)化治療組強(qiáng)化治療組單獨(dú)飲食(n=1138) 無(wú)癥狀FBS15mmol/L 磺脲類(lèi)(n=1573) 胰島素(n=1156)二甲雙胍(n=342)FBS3030U U，聯(lián)合應(yīng)用聯(lián)合應(yīng)用 1 1型糖尿病型糖尿病 酮癥或酮癥酸中毒酮癥或酮癥酸中毒 合并感染、手術(shù)和應(yīng)激情況合并感染、手術(shù)和應(yīng)激情況 糖

6、尿病妊娠或妊娠糖尿病糖尿病妊娠或妊娠糖尿病 嚴(yán)重肝腎功能不全嚴(yán)重肝腎功能不全 低血糖低血糖化學(xué)名化學(xué)名商品名商品名 英文英文起效起效min高峰高峰h 持續(xù)持續(xù)h劑量劑量/片片mg排泄途徑排泄途徑格列本脲格列本脲優(yōu)降糖優(yōu)降糖Glibenclamide 15 2-816-24 2.5 腎腎格列齊特格列齊特達(dá)美康達(dá)美康Gliclazide 30 2-610-16 80 腎腎格列吡嗪格列吡嗪美吡達(dá)美吡達(dá)Glipizide 30 1.5-3 4-6 5 腎腎格列喹酮格列喹酮糖適平糖適平Gliguidon 30 1.5-3 4-6 30 95%膽膽格列美脲格列美脲亞莫利亞莫利Glimepiride 15

7、2-10 24 1 膽、腎膽、腎瑞格列奈瑞格列奈諾和龍諾和龍Repaglinide 15 0.5-2 3-4 0.5 90%膽膽甲苯磺丁脲甲苯磺丁脲D-860Tolbutamide 30 4-6 8-12 500 腎腎l組成：由組成：由SURSUR及及KIRKIR緊密結(jié)合，形成完整的復(fù)合緊密結(jié)合，形成完整的復(fù)合體，體，4 4對(duì)對(duì)1 1: :1 1復(fù)合體組成復(fù)合體組成K KATPATP通道通道lSURSUR（磺脲類(lèi)受體）（磺脲類(lèi)受體）：可以調(diào)節(jié)通道的活性，：可以調(diào)節(jié)通道的活性，分分SUR1SUR1、SUR2SUR2（A A、B B）lSUR1SUR1與與SUR2SUR2有有7070的同源性（的同

8、源性（424424氨基酸殘基氨基酸殘基中中390390個(gè)相同）個(gè)相同）lKIRKIR（K K內(nèi)向調(diào)節(jié)子）內(nèi)向調(diào)節(jié)子）：K K流向通道，有流向通道，有6 6類(lèi)類(lèi)KATP通道亞單位通道亞單位(Kir及及SUR)的組織分布差異的組織分布差異SURKir胰島胰島-細(xì)胞細(xì)胞SUR1Kir6.2心肌細(xì)胞心肌細(xì)胞SUR2AKir6.2骨骼肌細(xì)胞骨骼肌細(xì)胞SUR2AKir6.2平滑肌細(xì)胞（血管）平滑肌細(xì)胞（血管）SUR2BKir6.1平滑肌細(xì)胞（非血管）平滑肌細(xì)胞（非血管）SUR2BKir6.2神經(jīng)元神經(jīng)元SUR2BKir6.2神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞SUR1Kir6.1冠狀動(dòng)脈的長(zhǎng)時(shí)間堵塞造成心冠狀動(dòng)脈的長(zhǎng)

9、時(shí)間堵塞造成心肌較大面積的梗塞灶肌較大面積的梗塞灶反復(fù)短暫的血管堵塞使得心肌在隨后反復(fù)短暫的血管堵塞使得心肌在隨后的長(zhǎng)時(shí)間堵塞中形成較小的梗塞灶的長(zhǎng)時(shí)間堵塞中形成較小的梗塞灶 IP機(jī)制心肌機(jī)制心肌KATP 通道的作用通道的作用?正常心肌細(xì)胞正常心肌細(xì)胞K+ 關(guān)閉關(guān)閉 缺血缺血心肌細(xì)胞心肌細(xì)胞K+ATP 水平下降水平下降 心肌缺血心肌缺血保護(hù)性的超極化作用保護(hù)性的超極化作用IP是一種內(nèi)源性保護(hù)機(jī)制，使心臟免于致死性缺血是一種內(nèi)源性保護(hù)機(jī)制，使心臟免于致死性缺血輕度缺血時(shí)，心臟輕度缺血時(shí)，心臟KATP通道自動(dòng)開(kāi)放，出現(xiàn)通道自動(dòng)開(kāi)放，出現(xiàn)IP抑制抑制KATP開(kāi)放的藥物對(duì)缺血的心肌可能有害開(kāi)放的藥物對(duì)

10、缺血的心肌可能有害糖尿病心肌常處于缺血狀態(tài)糖尿病心肌常處于缺血狀態(tài)存在部位存在部位KATP通道的通道的基礎(chǔ)狀態(tài)基礎(chǔ)狀態(tài)刺激條件刺激條件作用作用胰島細(xì)胞胰島細(xì)胞開(kāi)放開(kāi)放血糖增加時(shí)血糖增加時(shí)關(guān)閉關(guān)閉胰島素分泌胰島素分泌心肌細(xì)胞心肌細(xì)胞關(guān)閉關(guān)閉缺血缺氧時(shí)缺血缺氧時(shí)開(kāi)放開(kāi)放減少心肌耗能減少心肌耗能缺血預(yù)適應(yīng)缺血預(yù)適應(yīng)潛在心律失常潛在心律失常血管平滑肌細(xì)胞血管平滑肌細(xì)胞關(guān)閉關(guān)閉缺血缺氧時(shí)缺血缺氧時(shí)開(kāi)放開(kāi)放血管擴(kuò)張血管擴(kuò)張KATP通道的生理功能通道的生理功能糖尿病心肌糖尿病心肌常處于缺血狀態(tài)，常處于缺血狀態(tài)，KATP通道通道處于處于開(kāi)放開(kāi)放狀態(tài)保護(hù)作用狀態(tài)保護(hù)作用一些磺脲類(lèi)降糖藥不為心臟或胰腺一些磺脲類(lèi)降

11、糖藥不為心臟或胰腺KATP通道選擇，在刺激胰腺通道選擇，在刺激胰腺I(mǎi)NS釋放釋放的同時(shí)影響心臟的的同時(shí)影響心臟的IP原發(fā)性失效：原發(fā)性失效：嚴(yán)格飲食控制，嚴(yán)格飲食控制，SU用量用量達(dá)最大劑量（優(yōu)降糖達(dá)最大劑量（優(yōu)降糖10mg/d）并持續(xù)并持續(xù)2周，血糖未良好控制或血糖降低周，血糖未良好控制或血糖降低11mmol/L發(fā)病年齡輕發(fā)病年齡輕體型正常或偏瘦體型正常或偏瘦癥狀比較明顯或有酮癥癥狀比較明顯或有酮癥 -C功能低下功能低下 Diabetes Medicine 15(4):291-303 1998 AprUKPDS保留原有口服降糖藥保留原有口服降糖藥聯(lián)合胰島素治療聯(lián)合胰島素治療胰島素日劑量接近生

12、理劑量時(shí)改成胰島胰島素日劑量接近生理劑量時(shí)改成胰島素替代治療素替代治療二甲雙胍強(qiáng)化二甲雙胍強(qiáng)化治療治療磺脲類(lèi)或胰島素磺脲類(lèi)或胰島素強(qiáng)化治療強(qiáng)化治療危險(xiǎn)性變化危險(xiǎn)性變化 P值值危險(xiǎn)性變化危險(xiǎn)性變化P值值糖尿病相關(guān)終點(diǎn)糖尿病相關(guān)終點(diǎn)320.00237NS糖尿病相關(guān)死亡糖尿病相關(guān)死亡420.01720NS所以原因死亡所以原因死亡360.0118NS心肌梗死心肌梗死390.0121NS微血管病變微血管病變29NS16NS與常規(guī)治療組比較UKPDS Group, Lancet 1998;352FFA氧化氧化糖攝取糖攝取,氧化氧化糖原合成糖原合成胰島素底物胰島素底物 胰島素敏感性胰島素敏感性 1.0 2.

13、69 2.73 2.91 (1.36-5.31) (1.39-5.35) (1.49-5.67)髖比Eur Heart J (2002) 23, 706 28空腹血糖空腹血糖 總膽固醇總膽固醇 血壓血壓 HDL-C 2 RF 20 20 21 22 23 24 25 2627010203040506070BMI發(fā)生率發(fā)生率(%)男男空腹血糖空腹血糖 總膽固醇總膽固醇 血壓血壓 HDL-C 2 RF 010203040506020 20 21 22 23 24 25 2627 28BMI女女Obesity reviews 2002; 3, 147RF =危險(xiǎn)因子危險(xiǎn)因子 (Risk Factor

14、)Diabetes. 1999;48:A315數(shù)據(jù)均為均數(shù),治療時(shí)間: 6個(gè)月。體重 (kg)BMI (Kg/m2)總體脂 (L)總皮下脂肪 (L)腹部皮下脂肪 (L)內(nèi)臟脂肪 (L)肌肉質(zhì)量與基礎(chǔ)狀態(tài)相比的改變- 3.3- 1.2- 2.8- 2.1- 1.2- 0.6 0 與基礎(chǔ)狀態(tài)相比的下降% 4% 4% 9% 7%11%15%沒(méi)有改變P值 0.0060.0060.0140.0250.013 0.01 NSUKPDS 34, Lancet 1998; 352: 854-865二甲雙胍常規(guī)治療(僅控制飲食)格列苯脲胰島素氯磺丙脲高血糖高血糖胰島素分泌缺陷胰島素分泌缺陷增加肝糖產(chǎn)生增加肝糖產(chǎn)

15、生DeFronzo. Diabetes 1988; 37: 667-687+格華止抑制肝糖產(chǎn)生減少糖攝取減少糖攝取格華止 延緩 腸道對(duì)葡萄糖的吸收格華止分解游離脂肪酸格華止增加葡萄糖利用適應(yīng)癥：適應(yīng)癥： 肥胖肥胖T2DMT2DM 與其他降糖藥聯(lián)合使用與其他降糖藥聯(lián)合使用 （尤其是（尤其是SUsSUs、INSINS聯(lián)合應(yīng)用）聯(lián)合應(yīng)用）優(yōu)優(yōu) 點(diǎn)：點(diǎn)： 單獨(dú)使用不發(fā)生低血糖單獨(dú)使用不發(fā)生低血糖 不增加體重不增加體重/ /減輕體重減輕體重鹽酸二甲雙胍鹽酸二甲雙胍 0.25g/cap格華止格華止 0.85g/cap非適應(yīng)癥：非適應(yīng)癥： 急性糖尿病合并癥及應(yīng)激狀態(tài)急性糖尿病合并癥及應(yīng)激狀態(tài) 肝、腎功能損害

16、肝、腎功能損害 妊娠妊娠不良反應(yīng)：不良反應(yīng)： 消化道癥狀消化道癥狀 維生素維生素B12B12和葉酸缺乏和葉酸缺乏 乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒格華止格華止 是雙胍類(lèi)降糖藥的首選是雙胍類(lèi)降糖藥的首選鹽酸二甲雙胍普通片的吸收明顯優(yōu)于腸溶片鹽酸二甲雙胍普通片的吸收明顯優(yōu)于腸溶片何林等何林等.華西藥學(xué)雜志華西藥學(xué)雜志;2004,19(3):179-181(g/ml)上圖為服用兩制劑后上圖為服用兩制劑后0.5h、1h、1.5h、2h、2.5h、3h、4h、5h、6h、8h和和10h的血藥濃度的血藥濃度血藥濃度血藥濃度-12-10-8-6-4-20DBP(mmHg)P = 0.26BIGPRO 1.2 tri

17、al Diabetes Metab Res Rev 2000; 16: 2P = 0.18SBP(mmHg)甘油三脂(10 X mmol/L)P = 0.51空腹胰島素(pmol/L)P = 0.04總膽固醇素(10 X mmol/L)P = 0.05Apo B(mg/dL)P = 0.008格華止格華止 850 mg, BID安慰劑安慰劑 雙胍類(lèi)藥物增加糖的無(wú)氧酵解、乳酸增多雙胍類(lèi)藥物增加糖的無(wú)氧酵解、乳酸增多 急性冠脈事件時(shí)組織缺氧，同時(shí)有潛在的急性冠脈事件時(shí)組織缺氧，同時(shí)有潛在的 腎功能衰竭傾向腎功能衰竭傾向 應(yīng)激狀態(tài)時(shí)胰島素缺乏更為突出，易導(dǎo)致應(yīng)激狀態(tài)時(shí)胰島素缺乏更為突出，易導(dǎo)致 乳酸

18、酸中毒乳酸酸中毒 避免使用雙胍類(lèi)藥物避免使用雙胍類(lèi)藥物碳水化合物（淀粉、多糖、雙糖）碳水化合物（淀粉、多糖、雙糖）糖苷酶糖苷酶小腸上段小腸上段單糖單糖血液血液 糖苷酶抑制劑（拜糖平、倍欣）小腸下段小腸下段 結(jié)結(jié) 腸腸競(jìng)爭(zhēng)力強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)力強(qiáng)400倍倍糖苷酶 與與糖苷酶結(jié)合時(shí)間為糖苷酶結(jié)合時(shí)間為4 4小時(shí)小時(shí) 9595在腸道排泄在腸道排泄 控制餐后血糖效果好控制餐后血糖效果好 單獨(dú)使用不發(fā)生低血糖單獨(dú)使用不發(fā)生低血糖 可聯(lián)合應(yīng)用于可聯(lián)合應(yīng)用于T1DMT1DM及及T2DMT2DM 1818歲以下及孕婦禁用歲以下及孕婦禁用 腹脹、腹痛、排氣多為常見(jiàn)副作用腹脹、腹痛、排氣多為常見(jiàn)副作用 作用與胃腸道副反應(yīng)呈劑

19、量依賴性作用與胃腸道副反應(yīng)呈劑量依賴性 連續(xù)服用副作用進(jìn)一步減小連續(xù)服用副作用進(jìn)一步減小 不增加體重不增加體重FBSIRinsulinPBSGlucose levelDuration(yrs)Insulin level7.0mmol/LBanerji MA, et al. Am J Physiol 1997; 273:E425E432.1816141210 8 6 4 2 005,00010,00015,00020,000葡萄糖支配葡萄糖支配 (mg/kg LBM/min)每一單位體表面積的皮下組織脂肪體積每一單位體表面積的皮下組織脂肪體積 area (ml/m2)1816141210 8 6

20、 4 2 001,0002,0003,0004,0005,000每一單位體表面積的內(nèi)臟組織脂肪體積每一單位體表面積的內(nèi)臟組織脂肪體積Visceral adipose tissue volume per unit surface area (ml/m2)葡萄糖支配葡萄糖支配 (mg/kg LBM/min) Women MenP 0.0001 NCEP-ATPIIINCEP-ATPIII確定代謝綜合征的指標(biāo)確定代謝綜合征的指標(biāo)具備下列具備下列3 3個(gè)或更多指標(biāo)個(gè)或更多指標(biāo) 空腹血糖空腹血糖110110mg/dlmg/dl 血壓血壓130/85130/85mmHgmmHg 甘油三酯甘油三酯15015

21、0mg/dlmg/dl HDL-C HDL-C 男性男性4040mg/dl, mg/dl, 女性女性50102102cmcm，女性女性8888cm cm 胰島素抵抗常常是胰島素抵抗常常是T2DM的核心的核心兩者均異常兩者均異常 (54%)胰島素抵抗胰島素抵抗; 胰島素分泌正常胰島素分泌正常 (28.7%)兩者均增長(zhǎng)兩者均增長(zhǎng) (1.5%)胰島素分泌下降胰島素分泌下降; 胰島素敏感胰島素敏感(15.9%)(n=195)Haffner et al. Circulation 2000;101:975980.隨訪隨訪: 7年年Modified formORahilly BMJ 1997;314:955

22、 Type 2 diabetes-The interaction between declining -cell function and increasing insulin resistance0 25 50 75 100 -cell functionInsulin resistanceLate onsetLate onsetMODYAgeEarly onsetaging羅格列酮(文迪雅，4mg/片)噻唑烷二酮噻唑烷二酮 胰島素敏感組織胰島素敏感組織(肝臟、脂肪、肌肉肝臟、脂肪、肌肉)過(guò)氧化物酶體增殖活化受體過(guò)氧化物酶體增殖活化受體 (PPARr)多種蛋白質(zhì)合成多種蛋白質(zhì)合成GLUT4表達(dá)

23、表達(dá)葡萄糖利用葡萄糖利用降低胰島素抵抗降低胰島素抵抗文迪雅可降低內(nèi)源胰島素的水平文迪雅可降低內(nèi)源胰島素的水平Jones NP et al. Diabetologia 1999;42 (Suppl 1):A229, Abs 859胰島素胰島素胰島素胰島素原原3233 裂解胰島素裂解胰島素原原* * P P0.000113.9mmol/LFBS13.9mmol/Ll抑制肝糖產(chǎn)生抑制肝糖產(chǎn)生(HGP ) / 輸出輸出(HGO ) 阻止肝糖產(chǎn)生和分解阻止肝糖產(chǎn)生和分解l促進(jìn)外周肌肉促進(jìn)外周肌肉Glut4合成、轉(zhuǎn)位合成、轉(zhuǎn)位 G 攝取攝取 /利用利用(糖原合成及糖氧化糖原合成及糖氧化)l抑制脂解抑制脂解

24、FFA 、LDLTG 抗酮體形成抗酮體形成 全面糾正全面糾正DM代謝紊亂代謝紊亂胰島素胰島素的發(fā)現(xiàn)和臨床應(yīng)用的發(fā)現(xiàn)和臨床應(yīng)用 開(kāi)創(chuàng)了糖尿病治療的新紀(jì)元開(kāi)創(chuàng)了糖尿病治療的新紀(jì)元 動(dòng)物胰島素動(dòng)物胰島素人胰島素人胰島素 提純技術(shù)的成熟提純技術(shù)的成熟 注射更加簡(jiǎn)便和準(zhǔn)確注射更加簡(jiǎn)便和準(zhǔn)確OHA聯(lián)合治療聯(lián)合治療血糖控制無(wú)法達(dá)標(biāo)血糖控制無(wú)法達(dá)標(biāo)(FBS7.0,HbA1c7%)白天白天OHA睡前睡前INS血糖控制無(wú)法達(dá)標(biāo)血糖控制無(wú)法達(dá)標(biāo)停用停用OHA，每天二次每天二次INSCSII或胰島素泵或胰島素泵血糖控制無(wú)法達(dá)標(biāo)血糖控制無(wú)法達(dá)標(biāo)第一階段第一階段第二階段第二階段第三階段第三階段UKPDS：隨時(shí)間的推移，單

25、一隨時(shí)間的推移，單一 治療的降糖作用逐漸減弱治療的降糖作用逐漸減弱 單一治療藥物的繼發(fā)性失效率單一治療藥物的繼發(fā)性失效率 磺脲類(lèi)藥物每年磺脲類(lèi)藥物每年10 雙胍類(lèi)藥物每年雙胍類(lèi)藥物每年10 胰島功能早期保護(hù)的理念胰島功能早期保護(hù)的理念2 2 2 2型型糖糖尿尿病病聯(lián)聯(lián)合合療療法法的的原原則則型型糖糖尿尿病病聯(lián)聯(lián)合合療療法法的的原原則則掌掌握握指指征征：?jiǎn)螁我灰凰幩幬镂锊徊荒苣軡M滿意意控控制制血血糖糖聯(lián)聯(lián)合合應(yīng)應(yīng)用用作作用用方方式式不不同同的的治治療療糖糖尿尿病病藥藥物物發(fā)發(fā)揚(yáng)揚(yáng)不不同同類(lèi)類(lèi)型型藥藥物物的的優(yōu)優(yōu)點(diǎn)點(diǎn)減減輕輕不不同同類(lèi)類(lèi)型型藥藥物物的的不不足足之之處處提提高高藥藥物物療療效效，加加

26、強(qiáng)強(qiáng)藥藥物物安安全全性性一一般般聯(lián)聯(lián)合合應(yīng)應(yīng)用用2 2種種藥藥物物，必必要要時(shí)時(shí)可可用用3 3種種藥藥物物考考慮慮費(fèi)費(fèi)用用效效果果因因素素二二種種藥藥物物聯(lián)聯(lián)合合應(yīng)應(yīng)用用的的可可能能選選擇擇二二種種藥藥物物聯(lián)聯(lián)合合應(yīng)應(yīng)用用的的可可能能選選擇擇磺磺酰酰脲脲類(lèi)類(lèi)瑞瑞格格列列奈奈二二甲甲雙雙胍胍噻噻唑唑烷烷二二酮酮類(lèi)類(lèi) - -糖糖苷苷酶酶抑抑制制劑劑胰胰島島素素飲食飲食運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)體重控制體重控制失失 敗敗加磺脲類(lèi)、雙胍類(lèi)、糖苷酶抑制劑或格列奈加磺脲類(lèi)、雙胍類(lèi)、糖苷酶抑制劑或格列奈失失 敗敗聯(lián)合磺脲類(lèi)或格列奈與雙胍和聯(lián)合磺脲類(lèi)或格列奈與雙胍和/或糖苷或糖苷酶抑制劑和酶抑制劑和/或或TZD 失失 敗敗加胰

27、島素或轉(zhuǎn)為胰島素治療加胰島素或轉(zhuǎn)為胰島素治療 ：如果控制差盡早口服藥物：如果控制差盡早口服藥物：有代謝綜合癥表現(xiàn)者可盡早使：有代謝綜合癥表現(xiàn)者可盡早使用用 ：持續(xù)高血糖、肝腎功能差、：持續(xù)高血糖、肝腎功能差、 合并其它疾病、手術(shù)、妊娠盡早使用合并其它疾病、手術(shù)、妊娠盡早使用飲食飲食運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)體重控制體重控制失失 敗敗加雙胍類(lèi)、加雙胍類(lèi)、TZD或糖苷酶抑制劑或糖苷酶抑制劑聯(lián)合以上聯(lián)合以上23種或加磺脲類(lèi)或格列奈種或加磺脲類(lèi)或格列奈加胰島素或轉(zhuǎn)為胰島素治療加胰島素或轉(zhuǎn)為胰島素治療失失 敗敗失失 敗敗 ：如果控制差盡早口服藥物：如果控制差盡早口服藥物：持續(xù)高血糖、肝腎功能差、合：持續(xù)高血糖、肝腎功能差

28、、合 并其它疾病、手術(shù)、妊娠盡早使用并其它疾病、手術(shù)、妊娠盡早使用Therapeutic aimsAccompanying illnessesNormoglycaemiapreventing long-term diabetic complicationsControl cardio-vascular disease risk factors fewReducing hyper-glycaemic and hypoglycaemic symptoms Reducing acute complications Age(years) 55 65 75+ somemanyT1DM胰腺移植胰腺移植 人工胰腺人工胰腺胰島移植胰島移植 干細(xì)胞移植干細(xì)胞移植長(zhǎng)期使用免疫抑