心內科冠心病介入治療護理查房

1、心內科冠心病介入治療護理查房 1.掌握冠心病的相關理論；2.掌握介入治療的相關知識及介入術前、術后的護理要點；3.會應用護理程序的方法解決臨床護理問題；4.案例分析(coronary heart disease CHD) 冠心病特性冠心病特性心臟猝死80%為冠心病發(fā)病率:歐美極為常見，我國急劇，較20世紀50年代增加15倍死亡率高“第一殺手”,美國占人口1/3-1/2我國北方地區(qū)人群（2564歲）冠心病事件的發(fā)病率為30-100例/10萬，南方地區(qū)為3-10例/10萬，死亡率北方地區(qū)為20-70例10萬，南方為2-6例10萬我國城市發(fā)病率：53.5%； 農(nóng)村發(fā)病率：40.4%性別差異大：男女

2、可防可控* 年齡年齡50歲；腦力勞動者多見歲；腦力勞動者多見* 性別：男女性別：男女* 血脂異常血脂異常* 血壓升高血壓升高* 糖尿病及肥胖糖尿病及肥胖* A型性格型性格* 遺傳遺傳* 吸煙吸煙* 酗酒酗酒肥胖肥胖職業(yè)職業(yè)( (勞累勞累) )* *無癥狀性心肌缺血（隱匿型冠心?。o癥狀性心肌缺血（隱匿型冠心?。? *缺血性心肌病型缺血性心肌病型* *猝死型猝死型冠心病冠心病 心絞痛概念心絞痛概念一一. .病因和發(fā)病機制病因和發(fā)病機制 二二. . 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 心絞痛的臨床表現(xiàn) 疼痛部位：主要位于胸骨后，可放射至左肩、左臂內側達無名指和小指或整個左上肢疼痛。疼痛的性質：常有壓迫、緊縮、燒灼感

3、。 疼痛發(fā)作誘因： 多于體力勞動或情緒激動時誘發(fā)疼痛持續(xù)時間：一般為35分鐘，嚴重者可達1015分鐘。疼痛緩解方式：停止活動后即可緩解，或舌下含服硝酸甘油也能在數(shù)分鐘內緩解。心肌梗塞的臨床表現(xiàn). 胸骨后或心前區(qū)劇痛，向左肩、左臂或 他處放射，且疼痛持續(xù)半小時以上，經(jīng)休息和含服硝酸甘油不能緩解。. 呼吸短促、頭暈、惡心、寒戰(zhàn)、多汗、脈搏細微。. 皮膚濕冷、灰白、重病病容。. 大約十分之一的病人的唯一表現(xiàn)是暈厥或休克。是最嚴重的癥狀常是最嚴重的癥狀常發(fā)生在起病后數(shù)小發(fā)生在起病后數(shù)小時時1 1周內。其中心周內。其中心律失常極常見，是死律失常極常見，是死亡最主要的原因。亡最主要的原因。7.7.心律失常

4、心律失常8.8.低血壓或休克低血壓或休克9.9.心力衰竭心力衰竭 正正 常常急急 性性 期期心肌梗死診斷心肌梗死診斷四、治療要點四、治療要點 1、心肌再灌注（1）冠狀動脈介入治療（PCI）（2）溶栓：起病6h內用纖溶酶激活劑（尿激酶、鏈激酶、rt-PA）溶解冠狀動脈內血栓（3）冠狀動脈搭橋術（CABG） 2、一般治療：休息、吸氧、監(jiān)護。 3、止痛：嗎啡5-10mg皮下注射或杜冷丁50-100mg肌注，硝酸甘油含服。 4、對癥（1）心衰：24小時內不宜用洋地黃。（2）心律失常：室性立即用利多卡因；室顫 除顫；心率慢用阿托品等。（3）休克：按常規(guī)處理。 5、抗血小板治療（1）阿司匹林（2）氯吡格雷

5、（3）替羅非班 6、抗凝藥物 低分子肝素 7、他汀類藥物， 8、受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑冠心病的介入治療方法冠心病的介入治療方法 冠心病的介入治療冠心病的介入治療是用心導管技術疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈管腔的方法 冠狀動脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI ）是目前及將來一段時間內冠狀動脈性疾病最重要的治療手段之一。發(fā)展史1941年心導管首先應用于臨床1950-1960年開始冠脈造影1977年世界上第一例PTCA在瑞士成功完成1984年我國第一例PTCA成功完成1987年開發(fā)了冠狀動脈內支架置入術即PCI1992年我國開始了支架術200

6、2年我國應用藥物洗脫支架降低了再狹窄發(fā)生率現(xiàn)今全球200200萬例PCI年 美國100100萬例PCI年 我國6 6萬萬例PCI年血管入路與方法股動脈 ； 管徑粗、操作簡便、不易固定。 橈動脈：管徑小、操作較困難、易固定。介入治療經(jīng)歷的三個階段介入治療經(jīng)歷的三個階段 1 PTCA 1 PTCA 單純球囊擴張 再狹窄率 30-50% 2 PCI 金屬支架 再狹窄率 20%-30% 3 PCI 藥物洗脫支架 減少了術后再狹窄 雷帕霉素藥物洗脫支架 再狹窄率 5-9% 紫杉醇藥物洗脫支架 再狹窄率10%PTCA 優(yōu)點：成功率高（9095%）、并發(fā)癥發(fā)生率 低 （45%）。 缺點：血管急性閉塞和晚期再

7、狹窄率高，術后 6個月約為3050%，很少單獨使用。 冠脈內支架植入術 （stenting） 冠脈支架的出現(xiàn)有效的解決了球囊括張術后的急性閉塞和血管夾層問題，不僅提高了介入治療的安全性，減少了對冠狀動脈旁路移植術的需要，且術后再狹窄率也明顯降低（2030%），是介入性心臟病學的又一重要里程碑。 冠造示：右冠99狹窄導入球囊行預擴張植入支架PCI術后造影無殘余狹窄 PCI術前、術后造影比較PCI術前、術后造影比較 介入術前準備介入術前準備1 12導聯(lián)心電圖、心臟彩超、血常規(guī)、電解質和腎功、出凝血時間、心肌酶、術前談話、簽手術同意書。指導說明手術的必要性取得配合，進行床上排尿及排便練習。備皮。碘過

8、敏及抗生素過敏試驗。5 術前無須禁食。 介入術前準備介入術前準備6 左上肢置靜脈留置針。7 術前35天服阿司匹林100-150mg，或氯 吡格雷150mg。8 急診手術，術前未用抗凝藥者，應與術前2小時嚼服阿司匹林300mg，或氯吡格雷300mg 。 介入術后護理介入術后護理1 股動脈路徑則右下肢制動，沙袋壓迫包扎傷口68小時。橈動脈路徑則彈力繃帶加壓包扎即可。2 心電監(jiān)護24小時，觀察生命體征及心電圖變化。3 觀察傷口滲血及動脈搏動，末梢血運情況。4 術后根據(jù)情況常規(guī)應用抗生素35天。5 因為碘類造影劑體內蓄積時間長會損害腎臟故而術后要飲水10001500ml以促進造影劑的排泄。 介入術后護

9、理介入術后護理6 術后繼續(xù)使用抗凝劑者注意觀察皮膚粘膜及傷口有無滲血。7 做好心理護理，幫助消除不良情緒。8 做好生活護理。9 飲食清淡宜消化，進食不可過飽。10 PCI術后至少服用阿司匹林100- 150mg 1次/日和氯吡格雷75mg 1次/日 案例分析 17床，袁道山，男，76歲，“因反復發(fā)作胸痛不適兩天余”于10-06入院。入院診斷：冠心病，急性冠脈綜合征。 入院時：神志清楚，體溫36.2度，脈搏60次|分，呼吸19次|分，血壓160|100mmhg，心電圖示竇性心律，V1V5 ST-T改變。 現(xiàn)病史 患者2天前因反復胸痛不適于鹽城中醫(yī)院住院治療，擬診為“冠心病，急性冠脈綜合征”，其胸

10、痛位于心前區(qū)，持續(xù)時間十余分鐘經(jīng)含服硝酸甘油緩解，伴有冷汗，中醫(yī)院查心電圖示胸導聯(lián)ST段改變，該患者住院治療后胸痛仍反復發(fā)作，故轉我院治療 既往史與個人史 既往史：有高血壓病史10余年，未正規(guī)服藥治療 個人史：否認吸煙史，飲酒史 輔助檢查 10-04：血生化示甘油三脂10.64mmol|L 10-06：血生化示磷酸肌酸激酶和同工酶均在正常范圍內 10-07：肌鈣蛋白0.11ng|ml，凝血功能和特檢五項均在正常范圍內 治療過程 入院后予抗血小板，抗凝，調脂，擴冠，活血化瘀治療，如口服阿司匹林，可定，泰嘉，魯南欣康，倍他樂克等 患者于10-0814：20行PCI術，左冠造影示前降支近段95%狹窄

11、，回旋支近段90%狹窄，植入樂普及Excel藥物支架兩根，16：00回病房，于18：30訴胸痛，嘔吐，予硝酸甘油組液維持，20時40分,胸痛未緩解,醫(yī)囑給予強痛定0.1肌注,21：40患者仍胸痛,嘔吐, 再次送往介入中心行冠脈造影+PCI手術，造影示前降支遠端可見血流顯影，支架末端擴張后血流減緩，考慮血栓形成，又予植入樂普藥物支架一根，24：00回病房，胸痛緩解 心電圖特征 手術前：竇性心律，V1V5ST段抬高 手術后：I導聯(lián)，AVL導聯(lián)，T波倒置，V2-V6ST段壓低，T波深倒置 胸痛時：I導聯(lián)，AVL導聯(lián)，T波倒置，V1V2V3ST段抬高，V4-V6T波低平 二次手術后： I導聯(lián)，AVL導

12、聯(lián)，T波倒置，V1V2V3異常Q波，V2V3ST段抬高，V4V5V6T波深倒 護理問題 P1胸痛：與心肌缺血有關 P2有出血的危險：與使用溶栓藥物和肝素鈉有關 P3活動無耐力：與上肢腫脹，胸痛有關 P4有受傷的危險：與胸痛，進食少有關 P5焦慮：與對疾病了解少及手術有關 P6潛在并發(fā)癥：栓塞，心肌梗死后綜合癥等 介入術前護理措施1】休息：保持環(huán)境安靜，限制人員探視2】吸氧：間斷或持續(xù)吸氧，23L|分3】疼痛：遵醫(yī)囑使用硝酸甘油等藥物4】心電監(jiān)護：觀察心率，心律及血壓的變化5】心理護理：介紹各儀器的使用，允許病人表達內心的感受，避免情緒激動，以免加重心臟負擔；護士工作有條不紊，動作溫和，讓病人有

13、安全感，讓病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心6】飲食護理：指導病人進食清淡，易消化，纖維豐富的食物，每日順時針按摩腹部，指導病人保持大便通暢，勿用力排便，必要時使用開塞露，或口服大便軟化劑7】用藥護理：嚴格遵醫(yī)囑服藥，并觀察藥物不良反應，如口服抗凝藥物時要觀察有無出血傾向等8】活動指導：起床活動時動作緩慢，外出或如廁時有人陪護，避免劇烈運動，可選擇慢跑，打太極拳，散步等活動方式 介入手術后護理措施1 患者一次PCI手術后胸痛加劇，懷疑二次心梗發(fā)作，進行二次PCI手術后，指導患者應絕對臥床3-7天，由護理人員協(xié)助一切日常生活，經(jīng)3-7天治療后，無胸痛及其他并發(fā)癥，應指導其進行康復活動，如床上坐起，洗漱等，并逐漸過渡到下床活動，坐起時動作緩慢，防止體位性低血壓，并逐漸增加活動量，以不感到疲勞為宜2 右上肢橈動脈穿刺處加壓包扎8小時，肱動脈穿刺處鞘管拔除后加壓包扎8小時，護士觀察發(fā)現(xiàn)患者右上肢腫脹明顯，立即給予硫酸鎂濕敷，并抬高患肢，每天測量雙上肢臂圍進行比較3 心電監(jiān)護24小時，觀察生命體征及心電圖變化 介入手術后護理措施4 手術側肢體禁止大幅度活動，可抬高30度或置于胸前，其它身體任何部位均可活動5 觀察傷口滲血及動脈搏動末梢血運情況6 因為碘類造影劑體內蓄積時間長會損害腎臟故而術后要飲水10001500ml以促進造影劑的排泄 出院后