肝膽、門(mén)靜脈解剖

1、肝肝一、肝的位置一、肝的位置肝大部分位于右季肝大部分位于右季肋區(qū)和腹上區(qū)，小肋區(qū)和腹上區(qū)，小部分位于左季肋區(qū)。部分位于左季肋區(qū)。肝的上界肝的上界肝的下界肝的下界肝的毗鄰肝的毗鄰上面上面：膈、腹前壁膈、腹前壁右葉下面右葉下面l 前為結(jié)腸右曲前為結(jié)腸右曲l中為十二指腸上曲中為十二指腸上曲l后為右腎和右腎上腺后為右腎和右腎上腺左葉下面左葉下面：胃前壁胃前壁后上方后上方：食管腹部食管腹部結(jié)腸結(jié)腸右腎右腎十二指腸十二指腸食管食管胃胃二、肝的形態(tài)二、肝的形態(tài)上面上面膈面膈面下面下面臟面臟面前緣、后緣、左緣、后緣前緣、后緣、左緣、后緣前面觀下面觀呈楔形，有呈楔形，有2 2面面4 4緣分緣分4 4葉葉膈面膈面

2、臟面臟面后緣后緣前緣前緣左緣左緣右緣右緣肝分肝分4 4葉：左葉、右葉、方葉、尾狀葉葉：左葉、右葉、方葉、尾狀葉肝鐮狀韌帶肝鐮狀韌帶靜脈韌帶裂靜脈韌帶裂肝圓韌帶裂肝圓韌帶裂膽囊窩膽囊窩腔靜脈溝腔靜脈溝肝圓韌帶肝圓韌帶肝冠狀韌帶肝冠狀韌帶右葉右葉左葉左葉右葉右葉左葉左葉第一肝門(mén)第一肝門(mén)尾狀葉尾狀葉方葉方葉（一）肝的異常外形和分葉（一）肝的異常外形和分葉1.1.肝葉的大小肝葉的大小2.2.肝副裂（咳紋肝）肝副裂（咳紋肝）3.3.肝副葉：較為多見(jiàn)，可多至肝副葉：較為多見(jiàn)，可多至1616個(gè)副葉。個(gè)副葉。4.4.副肝：與肝完全分開(kāi)副肝：與肝完全分開(kāi)肝外形的常見(jiàn)變異肝外形的常見(jiàn)變異肝副裂肝副裂（二）肝溝、肝

3、裂及切跡的變異（二）肝溝、肝裂及切跡的變異1.1.橫溝橫溝2.2.肝圓韌帶裂：呈裂隙型者占肝圓韌帶裂：呈裂隙型者占3/43/4，呈隧道者占，呈隧道者占1/41/4。3.3.腔靜脈溝：溝型腔靜脈溝：溝型(86%)(86%)、半管型、半管型(8%)(8%)及管型及管型(6%)(6%)。4.4.膽囊窩：較深者，形成膽內(nèi)膽囊。膽囊窩：較深者，形成膽內(nèi)膽囊。5.5.肝下緣切跡：肝下緣切跡：?jiǎn)吻雄E單切跡雙切跡雙切跡三切跡三切跡四切跡四切跡C形裂腔靜脈后突半管形肝門(mén)右切跡弓狀切跡管形乳頭突尾狀突肝裸區(qū)肝裸區(qū) bare area肝裸區(qū)與膈之間由結(jié)締組織相連，對(duì)肝的固定起主要作用。肝裸區(qū)與膈之間由結(jié)締組織相連，

4、對(duì)肝的固定起主要作用。三、肝的被膜三、肝的被膜肝的表面，有兩層被膜肝的表面，有兩層被膜l 內(nèi)層為纖維膜內(nèi)層為纖維膜l 外層為腹膜外層為腹膜在腹膜與肝實(shí)質(zhì)之間，為一層在腹膜與肝實(shí)質(zhì)之間，為一層結(jié)締組織膜，稱(chēng)為肝纖維膜。此膜結(jié)締組織膜，稱(chēng)為肝纖維膜。此膜在肝門(mén)處包繞肝門(mén)靜脈、肝動(dòng)脈和在肝門(mén)處包繞肝門(mén)靜脈、肝動(dòng)脈和肝管向肝內(nèi)延伸構(gòu)成血管周?chē)w維肝管向肝內(nèi)延伸構(gòu)成血管周?chē)w維囊，又稱(chēng)囊，又稱(chēng)Glisson囊。上述三種結(jié)囊。上述三種結(jié)構(gòu)在肝內(nèi)共同分支分布，組成構(gòu)在肝內(nèi)共同分支分布，組成Glisson系統(tǒng)。系統(tǒng)。三、肝的被膜三、肝的被膜肝除膈面后的裸區(qū)，臟面的膽肝除膈面后的裸區(qū)，臟面的膽囊窩、腔靜脈溝及肝

5、門(mén)等處之外，囊窩、腔靜脈溝及肝門(mén)等處之外，均被有腹膜。肝的腹膜與附近器官均被有腹膜。肝的腹膜與附近器官之間，形成韌帶，以固定肝的位置。之間，形成韌帶，以固定肝的位置。肝的表面，有兩層被膜肝的表面，有兩層被膜l 內(nèi)層為纖維膜內(nèi)層為纖維膜l 外層為腹膜外層為腹膜四、肝的韌帶四、肝的韌帶 鐮狀韌帶鐮狀韌帶冠狀韌帶冠狀韌帶三角韌帶三角韌帶肝圓韌帶肝圓韌帶前面觀前面觀下面觀下面觀鐮狀韌帶鐮狀韌帶冠狀韌帶冠狀韌帶左三角韌帶左三角韌帶肝圓韌帶肝圓韌帶右三角韌帶右三角韌帶左三角韌帶左三角韌帶冠狀韌帶冠狀韌帶肝圓韌帶肝圓韌帶小網(wǎng)膜小網(wǎng)膜肝胃韌帶肝胃韌帶肝十二指腸韌帶肝十二指腸韌帶( (一一) )第一肝門(mén)：第一肝

6、門(mén)：肝下面的肝下面的橫溝橫溝稱(chēng)為肝門(mén)稱(chēng)為肝門(mén)肝蒂：肝蒂：出入肝門(mén)的結(jié)構(gòu)合稱(chēng)肝蒂。出入肝門(mén)的結(jié)構(gòu)合稱(chēng)肝蒂。五、肝門(mén)和肝蒂五、肝門(mén)和肝蒂 肝蒂的主要結(jié)構(gòu)肝蒂的主要結(jié)構(gòu): : 前：肝左、右管前：肝左、右管中：肝固有動(dòng)脈左、右支中：肝固有動(dòng)脈左、右支后：肝門(mén)靜脈左、右支后：肝門(mén)靜脈左、右支肝十二指腸韌帶內(nèi)：肝十二指腸韌帶內(nèi)：右前：肝總管、膽總管右前：肝總管、膽總管左前：肝固有動(dòng)脈左前：肝固有動(dòng)脈后：肝門(mén)靜脈后：肝門(mén)靜脈肝門(mén)分級(jí)肝門(mén)分級(jí)第一級(jí)肝門(mén)：第一級(jí)肝門(mén)：左右半肝肝門(mén)左右半肝肝門(mén)第二級(jí)肝門(mén)：第二級(jí)肝門(mén)： 葉肝門(mén)葉肝門(mén)第三級(jí)肝門(mén)：第三級(jí)肝門(mén)：段肝門(mén)段肝門(mén)（二）第二肝門(mén)（二）第二肝門(mén)第二肝門(mén)第二肝門(mén)在腔

7、在腔V V溝的上部，肝溝的上部，肝左、中、右左、中、右V V出肝處稱(chēng)之。出肝處稱(chēng)之。1.1.體表標(biāo)志體表標(biāo)志: :肝鐮狀韌帶。肝鐮狀韌帶。2.2.匯出匯出V V：除上述三大肝除上述三大肝V V外，有時(shí)尚有左、右后上外，有時(shí)尚有左、右后上緣緣V V或左葉間或左葉間V V匯出，手術(shù)匯出，手術(shù)中應(yīng)注意辯認(rèn)。中應(yīng)注意辯認(rèn)。（三）第三肝門(mén)（三）第三肝門(mén)在腔在腔V V溝下部，肝背溝下部，肝背( (小小) )靜脈出肝處。靜脈出肝處。肝背肝背V V主主要包括肝右后要包括肝右后V(V(右側(cè)組右側(cè)組) )和尾狀葉和尾狀葉V(V(左側(cè)組左側(cè)組) )。 第三肝門(mén)第三肝門(mén)下腔靜脈右后上緣靜脈肝右靜脈肝中間靜脈肝右后下靜

8、脈肝左上緣靜脈肝左靜脈左葉間靜脈尾狀葉靜脈六、肝的分段六、肝的分段肝內(nèi)存在四套管道，肝內(nèi)存在四套管道，形成兩個(gè)系統(tǒng)。形成兩個(gè)系統(tǒng)。肝靜脈系統(tǒng)肝靜脈系統(tǒng)走行于肝走行于肝段之間段之間門(mén)靜脈系統(tǒng)門(mén)靜脈系統(tǒng)( (Glisson系統(tǒng)系統(tǒng)) )由血管周?chē)w維囊由血管周?chē)w維囊( (Glisson囊囊) )包繞門(mén)靜脈、肝動(dòng)脈和肝管形成，三者在肝內(nèi)分支與分布基包繞門(mén)靜脈、肝動(dòng)脈和肝管形成，三者在肝內(nèi)分支與分布基本一致。本一致。在門(mén)靜脈系統(tǒng)中，肝在門(mén)靜脈系統(tǒng)中，肝門(mén)靜脈的分支較粗大且恒門(mén)靜脈的分支較粗大且恒定，故以肝門(mén)靜脈的分支定，故以肝門(mén)靜脈的分支為依據(jù)將肝分段：為依據(jù)將肝分段：左、右半肝左、右半肝五葉五葉八

9、段八段正中裂正中裂左葉間裂左葉間裂右葉間裂右葉間裂右段間裂右段間裂左段間裂左段間裂右后葉右前葉左內(nèi)葉左外葉尾狀葉Couinaud(1954(1954年年) )肝肝右半肝右半肝右后葉右后葉右后上段右后上段( (段段)尾狀葉尾狀葉 ( (段段)左外葉左外葉左內(nèi)葉左內(nèi)葉（段（段）右前葉右前葉左外上段左外上段( (段段)左外下段左外下段( (段段)右前下段右前下段( (段段)右前上段右前上段( (段段)右后下段右后下段( (段段)左半肝左半肝CouinaudCouinaud肝段肝段(1954年)（三）肝葉、肝段劃分法（三）肝葉、肝段劃分法 肝裂肝裂膈面膈面臟面臟面在肝的管道腐蝕標(biāo)本上，可見(jiàn)葉與葉、段與

10、段之間有明顯的裂隙存在，這些裂隙稱(chēng)肝裂，是肝葉、肝段間的分界線(xiàn)。分左、右半肝分左、右半肝表面標(biāo)志表面標(biāo)志內(nèi)部結(jié)構(gòu)內(nèi)部結(jié)構(gòu)-肝中靜脈肝中靜脈正中裂正中裂（中裂（中裂/ /主裂主裂/ /葉裂葉裂/ /Cantlie線(xiàn)線(xiàn)) ) 位于肝后上緣的中部呈冠狀位而略向前凸的弧位于肝后上緣的中部呈冠狀位而略向前凸的弧形肝裂，此裂劃分出尾狀葉。肝左、中、右靜脈在形肝裂，此裂劃分出尾狀葉。肝左、中、右靜脈在背裂處匯入下腔靜脈。背裂處匯入下腔靜脈。上起上起第第2 2肝門(mén)的下緣肝門(mén)的下緣, ,下至下至第第1 1肝門(mén)的上緣肝門(mén)的上緣背裂背裂左葉間裂左葉間裂（副裂（副裂/ /左裂左裂/ /左段裂左段裂/ /臍裂）臍裂）n

11、分左內(nèi)葉、左外葉分左內(nèi)葉、左外葉n表面標(biāo)志表面標(biāo)志- -鐮狀韌帶左側(cè)鐮狀韌帶左側(cè)1cm1cmn內(nèi)部結(jié)構(gòu)肝左靜脈的左葉間內(nèi)部結(jié)構(gòu)肝左靜脈的左葉間支和門(mén)靜脈的矢狀部支和門(mén)靜脈的矢狀部左段間裂左段間裂分左外葉上段、下段分左外葉上段、下段表面標(biāo)志表面標(biāo)志- -下腔靜脈與肝左緣中、下腔靜脈與肝左緣中、后后1/31/3交界處的連線(xiàn)交界處的連線(xiàn)內(nèi)部結(jié)構(gòu)內(nèi)部結(jié)構(gòu)-肝左靜脈的段間支肝左靜脈的段間支 分右前葉、右后葉分右前葉、右后葉表面標(biāo)志表面標(biāo)志- -膽囊切跡之右側(cè)的肝膽囊切跡之右側(cè)的肝下緣外、中下緣外、中1/31/3交點(diǎn)與下腔靜交點(diǎn)與下腔靜脈右緣的連線(xiàn)脈右緣的連線(xiàn)內(nèi)部結(jié)構(gòu)內(nèi)部結(jié)構(gòu) 肝右靜脈肝右靜脈 右葉間裂右

12、葉間裂（背側(cè)段裂（背側(cè)段裂/ /右段裂右段裂/ /右裂）右裂）表面標(biāo)志表面標(biāo)志- -起自肝門(mén)右切跡，起自肝門(mén)右切跡，橫過(guò)右后葉至肝右緣的中點(diǎn)，橫過(guò)右后葉至肝右緣的中點(diǎn)，轉(zhuǎn)至膈面連于正中裂轉(zhuǎn)至膈面連于正中裂內(nèi)部結(jié)構(gòu)內(nèi)部結(jié)構(gòu)門(mén)靜脈的右支門(mén)靜脈的右支右段間裂右段間裂（四）肝切除術(shù)（四）肝切除術(shù)1.1.規(guī)則性肝切除術(shù)：規(guī)則性肝切除術(shù)：按解剖學(xué)分葉、分段方法，實(shí)按解剖學(xué)分葉、分段方法，實(shí)施半肝、肝葉或肝段切除術(shù)。施半肝、肝葉或肝段切除術(shù)。2.2.非規(guī)則性肝切除術(shù)：非規(guī)則性肝切除術(shù)：切肝范圍以病變部位確定，不考切肝范圍以病變部位確定，不考慮肝分葉、分段及相應(yīng)肝內(nèi)管道分布。慮肝分葉、分段及相應(yīng)肝內(nèi)管道分布。

13、五、肝內(nèi)管道五、肝內(nèi)管道出入分類(lèi)出入分類(lèi)入肝管道入肝管道 出肝管道出肝管道 門(mén)靜脈門(mén)靜脈肝固有動(dòng)脈肝固有動(dòng)脈肝靜脈肝靜脈肝管肝管系統(tǒng)分類(lèi)系統(tǒng)分類(lèi)Glisson系統(tǒng)系統(tǒng)肝靜脈系統(tǒng)肝靜脈系統(tǒng)肝固有動(dòng)脈肝固有動(dòng)脈肝管肝管門(mén)靜脈門(mén)靜脈三大肝靜脈三大肝靜脈肝右后靜脈肝右后靜脈尾狀葉靜脈尾狀葉靜脈（一）肝門(mén)靜脈（一）肝門(mén)靜脈1.1.功能性血管，占肝供血的功能性血管，占肝供血的70-80%70-80%，分支恒定，分支恒定，是肝內(nèi)結(jié)構(gòu)的是肝內(nèi)結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)?；A(chǔ)。2.2.左支左支恒定，恒定，一般分為一般分為橫部、角部、矢狀部及囊部橫部、角部、矢狀部及囊部。3.3.右支右支分為右前葉分為右前葉V V、右后葉、右后葉

14、V V4.4.尾狀葉接受肝門(mén)尾狀葉接受肝門(mén)V V左、右支分支雙重分布，以左支為主。左、右支分支雙重分布，以左支為主。右后葉下支右后葉下支右前葉支右前葉支尾狀葉右支尾狀葉右支右后葉上支右后葉上支左外葉上支左外葉上支尾狀葉左支尾狀葉左支左外葉下支左外葉下支左內(nèi)葉支左內(nèi)葉支1.1.門(mén)靜脈，門(mén)靜脈，2.2.門(mén)靜脈右支，門(mén)靜脈右支，3.3.門(mén)靜脈左支，門(mén)靜脈左支，4.4.門(mén)靜脈右后葉支門(mén)靜脈右后葉支5.5.門(mén)靜脈右前葉支，門(mén)靜脈右前葉支，6.6.門(mén)靜脈右后葉下段支，門(mén)靜脈右后葉下段支，7.7.門(mén)靜脈右后葉上段支門(mén)靜脈右后葉上段支門(mén)靜脈的分支類(lèi)型門(mén)靜脈的分支類(lèi)型1112224356777556644A 1

15、29A 129例例64.3%64.3%B 30B 30例例14.7%14.7%C 9C 9例例4.41%4.41%11114444555566667777D19D19例例9.3%9.3%G1G1例例0.49%0.49%F1F1例例0.49%0.49%E15E15例例7.4%7.4%I 支型支型II支型支型III支型支型1 1門(mén)靜脈主干；門(mén)靜脈主干；2 2門(mén)靜脈右支；門(mén)靜脈右支；3 3右后葉靜脈支；右后葉靜脈支；4 4右后葉下段支右后葉下段支5 5右后葉上段支；右后葉上段支；6 6右前葉靜脈支；右前葉靜脈支；7 7門(mén)靜脈左支門(mén)靜脈左支門(mén)靜脈右支的分支類(lèi)型門(mén)靜脈右支的分支類(lèi)型（二）肝固有動(dòng)脈（二）

16、肝固有動(dòng)脈1.1.是肝的營(yíng)養(yǎng)性血管是肝的營(yíng)養(yǎng)性血管。分肝左、右動(dòng)脈，在左、右半肝內(nèi)基本。分肝左、右動(dòng)脈，在左、右半肝內(nèi)基本上依肝葉、分段分支分布。上依肝葉、分段分支分布。2.2.尾狀葉由肝左、右尾狀葉由肝左、右A A共同供血占共同供血占45%45%；由三條；由三條A A供血占供血占30%30%。1)1)肝右動(dòng)脈肝右動(dòng)脈l右前葉動(dòng)脈右前葉動(dòng)脈l右后葉動(dòng)脈右后葉動(dòng)脈2)2)肝左動(dòng)脈肝左動(dòng)脈l左內(nèi)葉動(dòng)脈左內(nèi)葉動(dòng)脈l左外葉動(dòng)脈左外葉動(dòng)脈1 1右前葉右前葉A A，2 2右后葉右后葉A A，3 3右前葉上段右前葉上段A A，4 4右前葉下段右前葉下段A A，5 5右后葉上段右后葉上段A A，6 6右后葉下

17、段右后葉下段A A，7 7尾狀葉右部尾狀葉右部A A，8 8尾狀葉左部尾狀葉左部A A，9 9左內(nèi)葉左內(nèi)葉A A，1010左外葉左外葉A A，1111左內(nèi)葉上部左內(nèi)葉上部A A，1212左內(nèi)葉下部左內(nèi)葉下部A A，1313左內(nèi)葉上段左內(nèi)葉上段A A，1414左內(nèi)葉下段左內(nèi)葉下段A A12345678912101113143.3.肝動(dòng)脈的變異肝動(dòng)脈的變異肝左動(dòng)脈肝左動(dòng)脈具有肝左具有肝左A A本干占本干占39%39%，61%61%未見(jiàn)本干而分別來(lái)自未見(jiàn)本干而分別來(lái)自肝右肝右A A、胃左動(dòng)脈、自腹腔干或、胃左動(dòng)脈、自腹腔干或胃十二指腸動(dòng)脈。胃十二指腸動(dòng)脈。肝中肝中A A 主要向肝左內(nèi)側(cè)段供血。主要向

18、肝左內(nèi)側(cè)段供血。來(lái)自肝外者占來(lái)自肝外者占36%36%，起自肝右，起自肝右A A。迷走肝動(dòng)脈迷走肝動(dòng)脈-直接起自腹腔干及胃腸道供血直接起自腹腔干及胃腸道供血A A的變的變異肝動(dòng)脈異肝動(dòng)脈( (迷走肝右迷走肝右A A，迷走肝左，迷走肝左A A，迷走肝中，迷走肝中A A，迷，迷走肝固有走肝固有A A及迷走肝總及迷走肝總A A等等) )。 如果肝沒(méi)有起源于腹腔如果肝沒(méi)有起源于腹腔A A的的供血供血A A，此種異位起源的肝，此種異位起源的肝A A稱(chēng)稱(chēng)替代肝替代肝A A。肝動(dòng)脈的肝內(nèi)、外吻合：肝動(dòng)脈的肝內(nèi)、外吻合：A A 示肝左示肝左A A、肝副、肝副A A和肝右和肝右A A尾狀葉支的尾狀葉支的吻合吻合B

19、 B 示脾示脾A A、副肝左、副肝左A A和肝左和肝左A A分支間的吻合分支間的吻合C C 示通過(guò)鐮狀韌帶及肝圓韌帶的肝左示通過(guò)鐮狀韌帶及肝圓韌帶的肝左A A分支與胸廓內(nèi)分支與胸廓內(nèi)A A分支間的吻合分支間的吻合D D 示胃左示胃左A A的賁門(mén)食管支與左膈下的賁門(mén)食管支與左膈下A A間的吻合間的吻合; ; 箭頭示在肝裸區(qū)處由膈至肝的微小箭頭示在肝裸區(qū)處由膈至肝的微小A A支支胸廓內(nèi)A肝左動(dòng)脈副肝左A左膈下A與用脾連接的A支胃左A脾A主A右膈下A肝右A鐮狀韌帶膽總管胰十二指腸上AABCD（三）肝管（三）肝管1.1.左、右半肝各肝段、肝葉膽管依次合成肝管左、右支左、右半肝各肝段、肝葉膽管依次合成肝

20、管左、右支- -肝總管。肝總管。2.2.尾狀葉膽汁呈混合性引流尾狀葉膽汁呈混合性引流，致使肝門(mén)區(qū)膽管癌常侵及尾狀葉。，致使肝門(mén)區(qū)膽管癌常侵及尾狀葉。 3.3.迷走肝管：迷走肝管：以左三角以左三角韌帶、膽囊管內(nèi)多見(jiàn)，韌帶、膽囊管內(nèi)多見(jiàn)，術(shù)中要重視。術(shù)中要重視。 （四）肝靜脈（四）肝靜脈1.1.肝肝V V包括肝左、中、右包括肝左、中、右V V，肝右后，肝右后V V和尾狀葉和尾狀葉V V，分別，分別由第二、三肝門(mén)出肝。由第二、三肝門(mén)出肝。 2.2.肝肝V V特點(diǎn)：特點(diǎn)：（1 1）無(wú)）無(wú)V V瓣，壁薄，管壁瓣，壁薄，管壁被肝實(shí)質(zhì)固定，故損傷時(shí)被肝實(shí)質(zhì)固定，故損傷時(shí)出血量大，且易出現(xiàn)空氣出血量大，且易出

21、現(xiàn)空氣栓塞；栓塞；（2 2）變異多。肝）變異多。肝V V變異是變異是肝非規(guī)則性切除的解剖學(xué)肝非規(guī)則性切除的解剖學(xué)基礎(chǔ)?；A(chǔ)。 左后上緣左后上緣V V右后上緣右后上緣V V肝右肝右V V肝中肝中V V肝右后下肝右后下V V肝左肝左V V左葉間左葉間V V尾狀葉尾狀葉V V以以Glisson系統(tǒng)為中心，包括其所屬的供血和膽汁系統(tǒng)為中心，包括其所屬的供血和膽汁引流所構(gòu)成的獨(dú)立的功能單位引流所構(gòu)成的獨(dú)立的功能單位 肝段切除肝段切除 聯(lián)合肝段切除聯(lián)合肝段切除 次全次全/ /亞肝段切除亞肝段切除肝段肝段Review1.1.肝肝V V近膈面口徑越大，呈橢圓形；肝門(mén)近膈面口徑越大，呈橢圓形；肝門(mén)V V越近肝門(mén)

22、處口越近肝門(mén)處口徑越大，呈不規(guī)則狀徑越大，呈不規(guī)則狀2.2.肝肝V V在肝葉和肝段間行走，門(mén)在肝葉和肝段間行走，門(mén)V V分支位于肝葉和肝段內(nèi)分支位于肝葉和肝段內(nèi)3.3.肝肝V V及其屬支和門(mén)及其屬支和門(mén)V V及其分支在肝內(nèi)呈雙手十指交叉狀及其分支在肝內(nèi)呈雙手十指交叉狀肝靜脈和門(mén)靜脈在斷面上的識(shí)別肝靜脈和門(mén)靜脈在斷面上的識(shí)別六、淋巴引流六、淋巴引流1.1.淺組：淺組：膈面的淋巴管按部位分膈面的淋巴管按部位分為左、右、后三組。后組中間部沿為左、右、后三組。后組中間部沿下腔下腔VV膈上及縱隔后淋巴結(jié)；后組膈上及縱隔后淋巴結(jié)；后組左側(cè)部注入賁門(mén)淋巴結(jié)及胃左淋巴左側(cè)部注入賁門(mén)淋巴結(jié)及胃左淋巴結(jié)結(jié)腹腔淋巴

23、結(jié)；后組右側(cè)部注入腹腔淋巴結(jié)；后組右側(cè)部注入主主A A前淋巴結(jié)。膈面前部的淋巴管分前淋巴結(jié)。膈面前部的淋巴管分為左、右兩組，部分隨下腔為左、右兩組，部分隨下腔V V注入縱注入縱隔后淋巴結(jié)，另一部分循肝圓韌帶隔后淋巴結(jié)，另一部分循肝圓韌帶上端注入肝門(mén)淋巴結(jié)。上端注入肝門(mén)淋巴結(jié)。臟面的淺淋巴管多走向肝門(mén)注臟面的淺淋巴管多走向肝門(mén)注入肝淋巴結(jié)，僅右后葉后部及尾狀入肝淋巴結(jié)，僅右后葉后部及尾狀葉的淋巴管與下腔靜脈伴行，注入葉的淋巴管與下腔靜脈伴行，注入縱隔后淋巴結(jié)?？v隔后淋巴結(jié)。六、淋巴引流六、淋巴引流2.2.深組：深組：在肝內(nèi)形成升、降在肝內(nèi)形成升、降兩干，升干隨肝兩干，升干隨肝V V出第二肝門(mén)，出

24、第二肝門(mén)，降干伴肝門(mén)降干伴肝門(mén)V V出第一肝門(mén)。出第一肝門(mén)。淺、深兩組除引流至肝周淺、深兩組除引流至肝周淋巴外，還與胸腔縱隔淋巴結(jié)淋巴外，還與胸腔縱隔淋巴結(jié)密切相關(guān)，肝炎癥或腫瘤易波密切相關(guān)，肝炎癥或腫瘤易波及縱隔。及縱隔。七、神經(jīng)七、神經(jīng)1.1.副交感副交感N N：興奮性：興奮性N N2.2.交感交感N N：抑制性：抑制性N N3.3.內(nèi)臟感覺(jué)內(nèi)臟感覺(jué)N N：沿交感：沿交感N N、迷、迷走走N N、右膈、右膈N N（與肝膽疾病的（與肝膽疾病的右肩部放射性疼痛有關(guān)）。右肩部放射性疼痛有關(guān)）。4 4、肝外膽道、肝外膽道 包括：包括： 左、右肝管左、右肝管 肝總管肝總管 膽囊膽囊 膽囊管膽囊管 膽

25、總管膽總管 膽囊管的變異膽囊管的變異 Variations in cystic ductLow unionwith commonhepatic duct Adherent tocommonhepatic duct Cystic duct absent or very shortHigh unionwith commonhepatic duct Anterior spiraljoining commonhepatic duct onleft sidePosterior spiraljoining commonhepatic duct onleft side副肝管副肝管 Accessory (ab

26、errant) hepatic ductJoining cystic duct Joining commonhepatic duct Joining commonbile duct Joining gallbladderTwo accessory hepatic ducts膽囊三角膽囊三角( (Calot三角三角) )： 由膽囊管、肝總由膽囊管、肝總管和肝下面圍成的三管和肝下面圍成的三角形區(qū)域，是尋找膽角形區(qū)域，是尋找膽囊動(dòng)脈的標(biāo)志。囊動(dòng)脈的標(biāo)志。1.1.動(dòng)脈：動(dòng)脈：肝右肝右A-A-膽囊膽囊A-A-淺支、深支淺支、深支膽囊膽囊A A在數(shù)量、來(lái)源、行在數(shù)量、來(lái)源、行徑上多見(jiàn)變異，但入膽囊徑上多見(jiàn)

27、變異，但入膽囊點(diǎn)較恒定點(diǎn)較恒定2.2.靜脈：靜脈：膽囊膽囊V V也有較多也有較多變異變異淋巴：與胃、肝、胰的淋淋巴：與胃、肝、胰的淋巴管吻合。巴管吻合。膽道系統(tǒng)的血管、淋巴、神經(jīng)膽道系統(tǒng)的血管、淋巴、神經(jīng)膽囊動(dòng)脈的變異膽囊動(dòng)脈的變異六、六、膽囊的神經(jīng)膽囊的神經(jīng)1.1.副交感副交感N N：興奮性：興奮性N N2.2.交感交感N N：抑制性：抑制性N N3.3.內(nèi)臟感覺(jué)內(nèi)臟感覺(jué)N N：沿交感：沿交感N N、迷走、迷走N N、右膈、右膈N N（與（與肝膽疾病的右肩部放射性疼痛有關(guān)）。肝膽疾病的右肩部放射性疼痛有關(guān)）。肝門(mén)肝門(mén)V V （一）組成：（一）組成：胰頸后方胰頸后方由腸系膜上由腸系膜上V V和

28、脾和脾V V組成，組成，有時(shí)有腸系膜下有時(shí)有腸系膜下V V參與。參與。（二）毗鄰：（二）毗鄰： （1 1）肝門(mén)處：）肝門(mén)處： 前：肝左、右管前：肝左、右管中：肝固有動(dòng)脈左、右支中：肝固有動(dòng)脈左、右支后：肝門(mén)靜脈左、右支后：肝門(mén)靜脈左、右支（2 2）肝十二指腸韌帶內(nèi)）肝十二指腸韌帶內(nèi)：右前：肝總管、膽總管右前：肝總管、膽總管左前：肝固有動(dòng)脈左前：肝固有動(dòng)脈后：網(wǎng)膜孔后：網(wǎng)膜孔 下腔靜脈下腔靜脈 胃腸道消化吸收的各種營(yíng)養(yǎng)胃腸道消化吸收的各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、藥物、水等經(jīng)肝門(mén)靜物質(zhì)、藥物、水等經(jīng)肝門(mén)靜脈入肝。其血量占入肝血量脈入肝。其血量占入肝血量的的70%70%。肝門(mén)靜脈內(nèi)的血液分流。肝門(mén)靜脈內(nèi)的血液分流。門(mén)門(mén)V V系系缺乏缺乏V V瓣，瓣，血液易逆流。血液易逆流。 兩端均為毛細(xì)血管。兩端均為毛細(xì)血管。( (三三) )門(mén)門(mén)V V功能及特點(diǎn)功能及特點(diǎn)肝門(mén)靜脈屬支肝門(mén)靜脈屬支腸系膜上腸系膜上V