2022年醫(yī)學(xué)專題—PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成及處理

1、導(dǎo)管相關(guān)性血栓導(dǎo)管相關(guān)性血栓(xushun)的形成機(jī)理及處理的形成機(jī)理及處理浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院血管血管(xugun)(xugun)外科外科 劉震杰劉震杰第一頁(yè)，共四十七頁(yè)。靜脈(jngmi)解剖 外膜（1） 解剖： 最外的一層 彈性纖維及疏松組織 支持和保護(hù)作用 包含血管，提供靜脈(jngmi)自身營(yíng)養(yǎng)第二頁(yè)，共四十七頁(yè)。靜脈靜脈(jngmi)(jngmi)解剖解剖 外膜（外膜（2 2）IV IV 相關(guān)因素：相關(guān)因素：穿透穿透(chun tu)(chun tu)這一層時(shí)這一層時(shí)有突破感有突破感“POPPOP” - - 對(duì)靜脈的損傷對(duì)靜脈的損傷第三頁(yè)，共四十

2、七頁(yè)。靜脈靜脈(jngmi)(jngmi)解剖解剖 外膜（外膜（3 3）IV IV 成功因素：成功因素：脆性大，失去彈性脆性大，失去彈性( (老齡老齡) )的靜脈會(huì)影響穿刺成功率的靜脈會(huì)影響穿刺成功率；外膜硬化時(shí)表現(xiàn)為穿刺時(shí)靜脈滾動(dòng)，穿刺困難；外膜硬化時(shí)表現(xiàn)為穿刺時(shí)靜脈滾動(dòng)，穿刺困難(kn nn)(kn nn)。止血帶的應(yīng)用止血帶的應(yīng)用不可扎得過(guò)緊，并及早松開止血帶不可扎得過(guò)緊，并及早松開止血帶也可用血壓袖帶作止血帶也可用血壓袖帶作止血帶彈性、充盈良好的靜脈可不用止血帶彈性、充盈良好的靜脈可不用止血帶第四頁(yè)，共四十七頁(yè)。解剖：解剖： 靜脈的中層靜脈的中層(zhngcng)(zhngcng) 較

3、厚，是靜脈的主要較厚，是靜脈的主要組成部分組成部分靜脈靜脈(jngmi)(jngmi)解剖解剖 中膜（中膜（1 1）第五頁(yè)，共四十七頁(yè)。靜脈靜脈(jngmi)(jngmi)解剖解剖 中膜（中膜（2 2）IVIV相關(guān)因素：相關(guān)因素： 致密致密(zhm)(zhm)的組織，彈性的組織，彈性纖維，平滑肌，神經(jīng)纖維，平滑肌，神經(jīng) 維持靜脈壁的張力維持靜脈壁的張力 有收縮與舒張的功能有收縮與舒張的功能 穿刺時(shí)感覺疼痛穿刺時(shí)感覺疼痛第六頁(yè)，共四十七頁(yè)。S1接口(ji ku)功能 SAESAE承載業(yè)務(wù)管理功能，例如建立和釋放承載業(yè)務(wù)管理功能，例如建立和釋放UEUE在在LTE_ACTIVELTE_ACTIVE狀

4、態(tài)下的移動(dòng)性功能，例如狀態(tài)下的移動(dòng)性功能，例如Intra-LTEIntra-LTE切換切換和和Inter-3GPP-RATInter-3GPP-RAT切換。切換。 S1S1尋呼功能尋呼功能NASNAS信令傳輸功能信令傳輸功能S1S1接口管理功能，例如錯(cuò)誤指示接口管理功能，例如錯(cuò)誤指示(zhsh)(zhsh)等等 網(wǎng)絡(luò)共享功能網(wǎng)絡(luò)共享功能 漫游和區(qū)域限制支持功能漫游和區(qū)域限制支持功能NASNAS節(jié)點(diǎn)選擇功能節(jié)點(diǎn)選擇功能初始上下文建立功能初始上下文建立功能LTE系統(tǒng)(xtng)第七頁(yè)，共四十七頁(yè)。S1接口(ji ku)的信令過(guò)程 S1接口的信令過(guò)程有：接口的信令過(guò)程有： SAE承載信令過(guò)程，包括承

5、載信令過(guò)程，包括SAE承載建立和釋放過(guò)程。承載建立和釋放過(guò)程。切換信令過(guò)程切換信令過(guò)程尋呼過(guò)程尋呼過(guò)程 NAS傳輸過(guò)程，包括上行方向的初始傳輸過(guò)程，包括上行方向的初始UE和下行和下行(xixng)鏈路鏈路的直傳的直傳錯(cuò)誤指示過(guò)程錯(cuò)誤指示過(guò)程初始上下文建立過(guò)程初始上下文建立過(guò)程LTE系統(tǒng)(xtng)第八頁(yè)，共四十七頁(yè)。靜脈靜脈(jngmi)(jngmi)解剖解剖 中膜（中膜（3 3）IVIV成功的因素：成功的因素： 外界溫度的變化、激動(dòng)、物理刺激外界溫度的變化、激動(dòng)、物理刺激( (如輸注冷液體如輸注冷液體) )會(huì)會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)致(dozh)(dozh)痙攣痙攣 熱敷熱敷舒張舒張血流流速血流流速 止血帶

6、結(jié)扎過(guò)長(zhǎng)止血帶結(jié)扎過(guò)長(zhǎng)過(guò)度膨脹過(guò)度膨脹攣縮攣縮 扎止血帶進(jìn)間應(yīng)扎止血帶進(jìn)間應(yīng)22分鐘分鐘第九頁(yè)，共四十七頁(yè)。10/61靜脈靜脈(jngmi)(jngmi)解剖解剖 中膜（中膜（4 4）IVIV成功成功(chnggng)(chnggng)的因素：的因素： 穿過(guò)這一層就能看到回血穿過(guò)這一層就能看到回血 可能出現(xiàn)送管困難可能出現(xiàn)送管困難 見回血后，壓低穿刺角度，再進(jìn)針見回血后，壓低穿刺角度，再進(jìn)針0.20.2cmcm第十頁(yè)，共四十七頁(yè)。11/61靜脈靜脈(jngmi)(jngmi)解剖解剖 中膜（中膜（5 5）IV相關(guān)(xinggun)因素：第十一頁(yè)，共四十七頁(yè)。12/61靜脈靜脈(jngmi)(j

7、ngmi)解剖解剖 內(nèi)膜內(nèi)膜（1 1）解剖：解剖： 最里層最里層, ,平滑的單層彈性平滑的單層彈性內(nèi)皮細(xì)胞組成內(nèi)皮細(xì)胞組成 光滑的表面，允許血液光滑的表面，允許血液細(xì)胞順利通過(guò)細(xì)胞順利通過(guò)(tnggu)(tnggu) 分泌肝素及前列腺素抗分泌肝素及前列腺素抗凝作用凝作用第十二頁(yè)，共四十七頁(yè)。13/61靜脈靜脈(jngmi)(jngmi)解剖解剖 內(nèi)膜內(nèi)膜（2 2） 解剖：解剖： 在光滑內(nèi)膜的下層在光滑內(nèi)膜的下層是粗糙的表面是粗糙的表面(biomin)(biomin)，允許血小，允許血小板聚集板聚集 形成靜脈瓣形成靜脈瓣第十三頁(yè)，共四十七頁(yè)。14/61靜脈靜脈(jngmi)(jngmi)解剖解剖

8、 靜脈瓣靜脈瓣 由靜脈內(nèi)膜的內(nèi)皮細(xì)胞形成的半月形結(jié)構(gòu)由靜脈內(nèi)膜的內(nèi)皮細(xì)胞形成的半月形結(jié)構(gòu) 成對(duì)出現(xiàn)，表現(xiàn)是靜脈走行處的一個(gè)成對(duì)出現(xiàn)，表現(xiàn)是靜脈走行處的一個(gè)(y )(y )隆起，隆起，也可發(fā)生在靜脈分岔處也可發(fā)生在靜脈分岔處 頭頸部靜脈沒有靜脈瓣頭頸部靜脈沒有靜脈瓣第十四頁(yè)，共四十七頁(yè)。15/61不同部位不同部位(bwi)(bwi)血管的回血流量血管的回血流量手背及前臂靜脈手背及前臂靜脈(jngmi)(jngmi) 1 - 95 1 - 95 ml/ml/分分肘部及上臂靜脈肘部及上臂靜脈 100 - 300100 - 300ml/ml/分分鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈1 - 1.5 1 - 1.5 L/

9、L/分分上腔靜脈上腔靜脈2 - 2.5 2 - 2.5 L/L/分分第十五頁(yè)，共四十七頁(yè)。16/61輸液輸液(shy)(shy)治療的靜脈治療的靜脈 外周靜脈外周靜脈(jngmi)(jngmi) 上肢靜脈上肢靜脈 下肢靜脈下肢靜脈 頭皮靜脈頭皮靜脈 中心靜脈中心靜脈 鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈 頸靜脈頸靜脈第十六頁(yè)，共四十七頁(yè)。17/61輸液輸液(shy)(shy)治療的靜脈治療的靜脈 頭皮靜脈頭皮靜脈 多用于小兒多用于小兒 下肢靜脈下肢靜脈 成人應(yīng)避免成人應(yīng)避免(bmin)(bmin)下肢靜脈穿刺，有增加靜脈炎和栓下肢靜脈穿刺，有增加靜脈炎和栓塞的危險(xiǎn)塞的危險(xiǎn)第十七頁(yè)，共四十七頁(yè)。18/61輸液輸

10、液(shy)(shy)治療的靜脈治療的靜脈上肢靜脈上肢靜脈 指端靜脈指端靜脈 手背靜脈手背靜脈 前臂前臂(qinb)(qinb)頭靜脈頭靜脈 貴要靜脈貴要靜脈 肘正中靜脈肘正中靜脈 前臂正中靜脈前臂正中靜脈第十八頁(yè)，共四十七頁(yè)。19/61血管的選擇血管的選擇(xunz)(xunz)-指端靜脈指端靜脈在其它靜脈無(wú)法穿刺的情況下，可選用此部位靜脈。僅在其它靜脈無(wú)法穿刺的情況下，可選用此部位靜脈。僅適用于短期治療。適用于短期治療。由于此部位靜脈容易滲漏，故僅可輸入等滲性無(wú)刺激由于此部位靜脈容易滲漏，故僅可輸入等滲性無(wú)刺激性藥液。性藥液。 導(dǎo)管應(yīng)被恰當(dāng)支撐和固定（指托、手托）。導(dǎo)管應(yīng)被恰當(dāng)支撐和固定（

11、指托、手托）。如果如果(rgu)(rgu)手背靜脈近期被穿刺過(guò)，應(yīng)放棄使用指端手背靜脈近期被穿刺過(guò)，應(yīng)放棄使用指端靜脈。靜脈。 建議使用規(guī)格：建議使用規(guī)格：2424G G第十九頁(yè)，共四十七頁(yè)。20/61血管血管(xugun)(xugun)的選擇的選擇手背靜脈手背靜脈 可作為首選靜脈進(jìn)行穿刺?？勺鳛槭走x靜脈進(jìn)行穿刺。 應(yīng)考慮穿刺點(diǎn)的位置和導(dǎo)管長(zhǎng)度，使導(dǎo)管尖端盡量避開腕應(yīng)考慮穿刺點(diǎn)的位置和導(dǎo)管長(zhǎng)度，使導(dǎo)管尖端盡量避開腕關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)。 導(dǎo)管尖端如果接近腕關(guān)節(jié)應(yīng)使用托手板（由于血管較細(xì)及導(dǎo)管尖端如果接近腕關(guān)節(jié)應(yīng)使用托手板（由于血管較細(xì)及腕部的活動(dòng)，易引起滲漏及靜脈炎）腕部的活動(dòng)，易引起滲漏及靜脈炎） 年

12、紀(jì)較大年紀(jì)較大(jio d)(jio d)的病人，因皮膚的松弛和疏松的皮下組織不利的病人，因皮膚的松弛和疏松的皮下組織不利于導(dǎo)管的固定。于導(dǎo)管的固定。建議使用規(guī)格：建議使用規(guī)格：22-2422-24G G第二十頁(yè)，共四十七頁(yè)。21/61血管血管(xugun)(xugun)的選擇的選擇前臂頭靜脈前臂頭靜脈 此部位為最佳靜脈輸液通路。此部位為最佳靜脈輸液通路。 此處的大靜脈可稀釋高滲和刺激性藥液。此處的大靜脈可稀釋高滲和刺激性藥液。 輸液速度快。輸液速度快。 前臂骨骼如同天然夾板。前臂骨骼如同天然夾板。 穿刺時(shí)靜脈易滾動(dòng)。穿刺時(shí)靜脈易滾動(dòng)。 建議建議(jiny)(jiny)使用規(guī)格：使用規(guī)格：18

13、-2418-24G G第二十一頁(yè)，共四十七頁(yè)。22/22血管血管(xugun)(xugun)的選擇的選擇貴要靜脈貴要靜脈 多用于靜脈取血多用于靜脈取血 用于置入用于置入PICCPICC 由于血管的位置可使靜脈穿刺和固定較為困難由于血管的位置可使靜脈穿刺和固定較為困難 只用做靜脈輸液治療的儲(chǔ)備穿刺點(diǎn)只用做靜脈輸液治療的儲(chǔ)備穿刺點(diǎn) 建議使用建議使用(shyng)(shyng)規(guī)格：規(guī)格：18-2418-24G G第二十二頁(yè)，共四十七頁(yè)。23/22血管的選擇血管的選擇肘正中肘正中(zhngzhng)(zhngzhng)靜脈靜脈 頭靜脈與貴要靜脈的交通支頭靜脈與貴要靜脈的交通支 一般一般(ybn)(y

14、bn)用于臨時(shí)或短期輸液用于臨時(shí)或短期輸液 多用于靜脈取血多用于靜脈取血 用于置入用于置入PICCPICC 手臂的移動(dòng)易導(dǎo)致液體滲出，而在滲出早期不手臂的移動(dòng)易導(dǎo)致液體滲出，而在滲出早期不易察覺易察覺 建議使用規(guī)格：建議使用規(guī)格：18-2418-24G G第二十三頁(yè)，共四十七頁(yè)。24/22血管的選擇血管的選擇前臂正中前臂正中(zhngzhng)(zhngzhng)靜脈靜脈 頭靜脈與貴要靜脈的交通支頭靜脈與貴要靜脈的交通支 一般用于臨時(shí)或短期輸液一般用于臨時(shí)或短期輸液 多用于靜脈取血多用于靜脈取血 用于置入用于置入PICCPICC 手臂手臂(shu b)(shu b)的移動(dòng)易導(dǎo)致液體滲出，而在滲

15、出早的移動(dòng)易導(dǎo)致液體滲出，而在滲出早期不易察覺期不易察覺 建議使用規(guī)格：建議使用規(guī)格：18-2418-24G G第二十四頁(yè)，共四十七頁(yè)。導(dǎo)管(dogun)相關(guān)性血栓形成及處理第二十五頁(yè)，共四十七頁(yè)。血栓(xushun)形成的條件和過(guò)程第二十六頁(yè)，共四十七頁(yè)。PICC管置管患者(hunzh)血栓形成的原因第二十七頁(yè)，共四十七頁(yè)。深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的病癥，多發(fā)生于下肢，血栓脫落可引起肺栓塞（pulmonary embolism，PE），合稱為(chn wi)靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，V

16、TE）第二十八頁(yè)，共四十七頁(yè)。1846年 Virchow三大要素，100多年來(lái)一致(yzh)認(rèn)可血流郁滯，血管內(nèi)皮損傷高凝狀態(tài) Neuer fall von todlicher Emboli der lungenarterie Arch Pathol Anat 1856; 10: 225-8第二十九頁(yè)，共四十七頁(yè)。 導(dǎo)管的位置，尖端位置，導(dǎo)管的大小，硬度 血流緩慢 臥床不起，脫水，血管收縮 患者狀態(tài) 凝血異常 疾病狀態(tài) 靜脈內(nèi)膜損傷(snshng) 藥物的刺激性血栓形成(xngchng)的影響因素第三十頁(yè)，共四十七頁(yè)。PICC管置管后血栓(xushun)形成的常見部位和臨床表現(xiàn)第三十一頁(yè)，共四

17、十七頁(yè)。 手臂，肩膀，頸，面部腫脹，疼痛。手臂，頸部靜脈擴(kuò)張。皮膚顏色改變。肢端麻木，呼吸困難(h x kn nn)或心動(dòng)過(guò)速。 左側(cè)置管第三十二頁(yè)，共四十七頁(yè)。血栓(xushun)形成后的處理第三十三頁(yè)，共四十七頁(yè)。通知(tngzh)醫(yī)生血管B超抗凝治療撥管或不拔（醫(yī)囑）抬高患肢第三十四頁(yè)，共四十七頁(yè)。nDVT診斷(zhndun)的“金標(biāo)準(zhǔn)” n經(jīng)病人足部靜脈注射造影劑使腿部靜脈顯像。 n并發(fā)癥n注射部位周圍組織造影劑泄漏。n注射造影劑時(shí)腿部疼痛，有時(shí)病人會(huì)對(duì)造影劑過(guò)敏。靜脈順行(shn xn)造影 第三十五頁(yè)，共四十七頁(yè)。DVT的無(wú)創(chuàng)傷檢查(jinch)Duplex Scan檢查(jinc

18、h)的準(zhǔn)確性與靜脈造影相比Duplex Scan檢查診斷DVT的準(zhǔn)確性90%第三十六頁(yè)，共四十七頁(yè)。 一般治療：抬高患肢，休息 拔管問(wèn)題 藥物選擇：肝素(n s)、尿激酶、巴曲酶、輔助藥物 華法林的使用 肺栓塞的預(yù)防第三十七頁(yè)，共四十七頁(yè)。血栓(xushun)的預(yù)防第三十八頁(yè)，共四十七頁(yè)。 無(wú)菌操作 動(dòng)作輕柔，避免反復(fù)穿刺 正確封管 肢體保暖 適當(dāng)活動(dòng)，避免肢體過(guò)度體位(t wi) 對(duì)于高凝狀態(tài)病人適當(dāng)使用抗凝藥物 及時(shí)發(fā)現(xiàn) 癥狀以利早期治療第三十九頁(yè)，共四十七頁(yè)。血栓(xushun)的轉(zhuǎn)歸及后遺癥的處理第四十頁(yè)，共四十七頁(yè)。 轉(zhuǎn)歸 滋長(zhǎng)和繁衍 血栓(xushun)溶解 幾天 激發(fā)炎癥反應(yīng) 一周 機(jī)化再通 數(shù)周后