DD與FDP檢測(cè)及臨床應(yīng)用

1、DD與FDP檢測(cè)及臨床應(yīng)用Date,Place 纖維蛋白溶解酶水解交聯(lián)纖維蛋白溶解酶水解交聯(lián)纖維蛋白后產(chǎn)生的交聯(lián)纖維纖維蛋白后產(chǎn)生的交聯(lián)纖維蛋白的最小降解產(chǎn)物。蛋白的最小降解產(chǎn)物。 纖維蛋白原和纖維蛋白被降解，所產(chǎn)生的各種碎片、二聚體、多聚體及復(fù)合物統(tǒng)稱為纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP）。 纖維蛋白原纖維蛋白原MW 340,000纖維蛋白原到纖維蛋白纖維蛋白原到纖維蛋白FpAFpBDDEA Polar AppendagesA Polar AppendagesDDE纖維蛋白單體纖維蛋白單體MW 330,000FpAFpBThrombinDDEDDEDEDDEEDFibrin PolymerCro

2、ss-Linked Stable Fibrin FXIIIaCa+DDEDDEDEDDEEDDEDDEEDDEDDD交聯(lián)的纖維蛋白被纖維蛋白溶解酶水解為多種片段ACBAYXD-D (FDPs)D-D (FDPs)的生成的生成 纖溶酶降解纖維蛋白原(Fg)和纖維蛋白單體(FM)生成的產(chǎn)物稱FgDPs;纖溶酶降解交聯(lián)纖維蛋白，生成多種交聯(lián)的纖維蛋白降解產(chǎn)物(FbDPs)，其中包括其中包括D-D和其它的片段和其它的片段。因此因此FDPsFDPs應(yīng)包括應(yīng)包括FgDPsFgDPs和和FbDPsFbDPs兩組降解產(chǎn)物。兩組降解產(chǎn)物。9纖維蛋白原纖溶酶交聯(lián)穩(wěn)定纖維蛋白 Y Y碎片碎片D D碎片碎片X X碎片

3、碎片 D D二聚體二聚體纖溶酶纖維蛋白凝血酶凝血酶E E碎片碎片D D碎片碎片因子、Ca2+DDDD/ /E E碎片碎片DYDY/ /YDYD碎片碎片YYYY/ /DXDDXD碎片碎片DDDD碎片碎片F(xiàn)DP、D二聚體，因此，在原發(fā)性纖溶時(shí)D二聚體水平并不增高，而FDP水平增高。在其它一些病理情況下，諸如DIC時(shí)，兩種的變化基本平行。1011原發(fā)性原發(fā)性纖溶與繼發(fā)性纖溶最重要的區(qū)別是：纖溶與繼發(fā)性纖溶最重要的區(qū)別是：12131)DIC2)血栓性疾病3)感染癥敗血癥4)惡性腫瘤癌，白血病5)產(chǎn)科疾病胎盤早期剝離6)肝疾病肝硬化，重癥肝炎7)組織損傷手術(shù)后，大范圍外傷8)血管病變心臟病，大動(dòng)脈瘤9)

4、溶栓治療FDP、D二聚體呈現(xiàn)高值的疾病、病癥臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 1、 用于排除DVT ，而不是診斷DVT 2、 用于排除PE ，而不是診斷PE 3、在可疑VTE患者中的其它應(yīng)用 （1）在無(wú)癥狀的高?；颊咧泻Y選DVT/PE （2） 診斷復(fù)發(fā)VTE 4、在DIC診斷中的意義 5、溶血栓治療的監(jiān)測(cè) 15 深靜脈血栓的臨床癥狀深靜脈血栓的臨床癥狀 一般癥狀一般癥狀 皮膚發(fā)紅皮膚發(fā)紅, 疼痛疼痛, 發(fā)熱發(fā)熱, 水腫水腫. 肺栓塞的臨床癥狀肺栓塞的臨床癥狀 一般癥狀一般癥狀 咳嗽咳嗽, 呼吸困難呼吸困難, 疼痛疼痛, 咳血咳血.1.1.靜脈靜脈血栓栓塞血栓栓塞: : 一個(gè)重要的臨床難題一個(gè)重要的臨床難題 7

5、5% 有上述癥狀的門診病人無(wú)深靜脈血栓和 肺栓塞 16怎樣診斷DVT 和 PE ? 臨床影像學(xué)檢查臨床影像學(xué)檢查 肺部血管照影肺部血管照影 下肢靜脈照影術(shù)下肢靜脈照影術(shù) 靜脈照影術(shù)靜脈照影術(shù) 超聲波檢查超聲波檢查 (CUS) 閃爍掃描法閃爍掃描法 (灌注灌注, 流動(dòng)流動(dòng)) CT掃描掃描17 臨床影像學(xué)臨床影像學(xué)檢查檢查 :不敏感不敏感不特異不特異 費(fèi)用高費(fèi)用高 難于操作難于操作 (必須有資格的人員操作必須有資格的人員操作) 對(duì)病人有創(chuàng)傷和危險(xiǎn)對(duì)病人有創(chuàng)傷和危險(xiǎn)怎樣診斷怎樣診斷DVT 和和 PE ?18肺部血管肺部血管造造影術(shù)影術(shù)PE診斷診斷 肺栓塞的診斷參考標(biāo)準(zhǔn)肺栓塞的診斷參考標(biāo)準(zhǔn) 有創(chuàng)傷有創(chuàng)

6、傷 并發(fā)癥并發(fā)癥: 5% 并發(fā)癥中有并發(fā)癥中有0.5%的致死率的致死率 3% 病例不能確診病例不能確診19D-Dimers & VTE（DVT, PE） 排除靜脈血栓栓塞最理想的實(shí)驗(yàn)應(yīng)是排除靜脈血栓栓塞最理想的實(shí)驗(yàn)應(yīng)是:100% 敏感敏感特異性高特異性高普及使用普及使用費(fèi)用低費(fèi)用低最低限度創(chuàng)傷最低限度創(chuàng)傷容易操作容易操作并且結(jié)果能在幾分鐘內(nèi)完成并且結(jié)果能在幾分鐘內(nèi)完成. 20 D-dimers定量檢測(cè)試劑能更多的符合這些標(biāo)準(zhǔn)定量檢測(cè)試劑能更多的符合這些標(biāo)準(zhǔn). 基于這些優(yōu)點(diǎn)基于這些優(yōu)點(diǎn), 這些定量檢測(cè)試劑已迅速用于靜脈血栓這些定量檢測(cè)試劑已迅速用于靜脈血栓 栓塞栓塞診斷中診斷中.D-Dimers

7、 & VTE（DVT, PE） 21新的 D-dimers定量分析檢測(cè)試劑能更多的符合這些標(biāo)準(zhǔn) 局限性局限性: 特異性在特異性在50%左右左右 如果如果D-dimers實(shí)驗(yàn)結(jié)果為陽(yáng)性實(shí)驗(yàn)結(jié)果為陽(yáng)性, 其中其中50%病例為血栓癥病例為血栓癥 另外另外50%病例為其它臨床癥狀病例為其它臨床癥狀 - 炎癥炎癥, - 癌癥癌癥, - 血腫血腫, - 術(shù)后術(shù)后, - 出血出血, - 懷孕懷孕, - 老年人老年人 .任何任何 D-dimers實(shí)驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性的病例必須做進(jìn)一步的檢查實(shí)驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性的病例必須做進(jìn)一步的檢查和評(píng)估和評(píng)估D-Dimers & VTE（DVT, PE） D-Dimer用于用于VTE的陰性

8、排除的陰性排除22 用用臨床癥狀來(lái)診斷臨床癥狀來(lái)診斷DVT DVT 和和PE PE 是不準(zhǔn)確和不敏是不準(zhǔn)確和不敏感的。檢測(cè)感的。檢測(cè)DD DD 濃度可在無(wú)癥狀的高?；颊咧袑?duì)濃度可在無(wú)癥狀的高?；颊咧袑?duì)DVT DVT 進(jìn)行早期篩選，有利于血栓的預(yù)防。進(jìn)行早期篩選，有利于血栓的預(yù)防。對(duì)臨床疑診為靜脈血栓栓塞（VTE）的患者，當(dāng)血漿DD 濃度低于臨界值（230ng/ml）時(shí)，其陰性預(yù)測(cè)值為100%，可以作為排出VTE 診斷的篩選試驗(yàn)。大量研究已充分證實(shí)了DD試驗(yàn)在排出診斷深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞（PE）中的應(yīng)用價(jià)值。已將DD 試驗(yàn)作為首選指標(biāo)之一。23這些結(jié)論已被研究DVT 和PE 大量的臨床實(shí)

9、驗(yàn)結(jié)果所證實(shí)。，并聯(lián)合影像學(xué)檢查和綜合臨床情況進(jìn)行最后確診。242.2.在在DICDIC診斷中的意義診斷中的意義 彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）是一種在嚴(yán)重原發(fā)病基礎(chǔ)之上，以機(jī)體廣泛的微血栓形成，伴隨繼發(fā)性纖維蛋白溶解亢進(jìn)為特征的獲得性全身性血栓-出血綜合征。DIC并非一獨(dú)立疾病，而是繼發(fā)于嚴(yán)重疾病的病理過(guò)程。由于血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血小板活化，凝血反應(yīng)啟動(dòng)，從而導(dǎo)致彌散與血管內(nèi)特別是毛細(xì)血管內(nèi)的微血栓形成。在這一過(guò)程中，血小板和凝血因子因大量消耗而減少，繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)又導(dǎo)致凝血因子大量降解，產(chǎn)生具有抗凝血活性的纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物，從而引起多臟器栓塞和功能衰竭、廣泛嚴(yán)重的全身出血，頑固性休克及微

10、血管病性溶血性貧血。大多數(shù)DMC起病急驟，病情復(fù)雜，發(fā)展迅速，診斷困難，預(yù)后兇險(xiǎn)，如不及時(shí)識(shí)別處理，常危及患者生命。25 在DIC診斷中，一般實(shí)驗(yàn)指標(biāo)不特異性或不敏感，261999 年10 月, 第七屆全國(guó)血栓與止血學(xué)術(shù)研討會(huì)提出DIC以下診斷標(biāo)準(zhǔn)。 1、臨床診斷 存在易致D IC 的基礎(chǔ)疾病, 如感染、惡性腫瘤、病理產(chǎn)科、大型手術(shù)及創(chuàng)傷等。另有下列二項(xiàng)以上臨床表現(xiàn):（1）嚴(yán)重或多發(fā)性出血;（2）不能用原發(fā)病解釋的微循環(huán)障礙或休克;（3）廣泛性皮膚、粘膜栓塞、灶性缺血性壞死、脫落及潰瘍形成, 或不明原因的肺、腎、腦等臟器功能衰竭;（4）抗凝治療有效。27272.實(shí)驗(yàn)診斷一般病例實(shí)驗(yàn)診斷同時(shí)有下

11、列三項(xiàng)以上異常: PLT 進(jìn)行性下降 100109/L(肝病、白血病50109/L) , 或有兩項(xiàng)以上血小板活化分子標(biāo)志物血漿水平升高: -TG, PF4, 血栓烷B2(TXB2) , P-選擇素。 血漿Fg 含量 1.5 g/L (肝病1.0 g/L , 白血病4.0g/L , 或呈進(jìn)行性下降。 血漿FDP 20 mg/L (肝病 60mg/L ) 或血漿D-D 水平較正常增高4 倍以上(陽(yáng)性)。 PT 延長(zhǎng)或縮短3s以上(肝病 5s) ,APTT延長(zhǎng)或縮短10s以上。 AT 60% (不適用于肝病) 或蛋白C(PC) 活性降低。2828回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在已確診的82例DIC患者中，如果。因

12、D-二聚體和FDP可以提供快速、特異的診斷指標(biāo)，D-二聚體能夠在一定程度上反映DIC的嚴(yán)重程度，F(xiàn)DP可以用于診斷確定后病情發(fā)展的監(jiān)測(cè)，29293、溶血栓藥物治療的監(jiān)測(cè) 在溶栓藥物的作用下，血管內(nèi)的栓子被迅速溶解，血漿中D-二聚體和FDP明顯增高，一般可持續(xù)7天。在治療過(guò)程中，如果溶血栓藥物用量不足，血栓未能完全溶解，D-二聚體和FDP在達(dá)峰后會(huì)維持在較高水平；而溶血栓藥物用量過(guò)大，會(huì)增加出血的危險(xiǎn)，有統(tǒng)計(jì)溶血栓治療出血的發(fā)生率高達(dá)5%30%。3031D-二聚體用于溶栓療效監(jiān)測(cè) 明顯升高（與治療前比較有數(shù)倍變化） 出現(xiàn)山峰狀改變說(shuō)明溶栓藥物達(dá)到療效 從峰值下降后可以逐漸停藥 升高后維持一個(gè)平臺(tái)

13、期，則提示用藥不足3132 有人建議維持FDP在300400g/L，F(xiàn)g在1.21.5g/L、TT在正常對(duì)照的1.52.5倍為最佳安全、有效指標(biāo)。因此，對(duì)血栓性疾病患者，應(yīng)制定嚴(yán)密的用藥方案，對(duì)血漿凝血活性和纖溶活性實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，把握好溶血栓藥物的劑量。由此可見(jiàn)，在溶血栓過(guò)程中于用藥前、中、后動(dòng)態(tài)檢測(cè)D-二聚體和FDP濃度變化對(duì)監(jiān)測(cè)溶栓藥物的效果和安全性具有較大的臨床價(jià)值。4.對(duì)對(duì)術(shù)后術(shù)后LMWH治療的指導(dǎo)意義治療的指導(dǎo)意義 研究表明，D-二聚體水平可用以調(diào)節(jié)低分子量肝素（LMWH）的劑量。對(duì)創(chuàng)傷/手術(shù)的患者進(jìn)行抗凝預(yù)防治療，如果在術(shù)后第4天，患者的D-二聚體水平高于2000ng/ml，將LMWH

14、的劑量增加每天2次。在術(shù)后57天作彩色多普勒超聲檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，高危組（臀、股骨或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，n=102）的D-二聚體水平明顯高于中危組（膝關(guān)節(jié)的其他手術(shù)、脛骨、腓骨和足部手術(shù)，n=132）。術(shù)后第2天和第4天的D-二聚體檢測(cè)對(duì)確實(shí)存在血栓危險(xiǎn)（D-Dimer偏高）的患者的敏感性和特異性分別為100和72.8。結(jié)果顯示，D-二聚體是監(jiān)測(cè)術(shù)后凝血激活情況以及LMWH抗凝預(yù)防治療的良好指標(biāo)。 335.在在惡性腫瘤中的意義惡性腫瘤中的意義 惡性腫瘤患者大多數(shù)伴有凝血和纖溶的異常，血漿D-二聚體往往升高，且與腫瘤浸潤(rùn)密切相關(guān)。在21例轉(zhuǎn)移性腫瘤患者中，D-二聚體平均水平高達(dá)2000ng/ml，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高

15、出正常對(duì)照組的平均水平。346、篩查纖溶系統(tǒng)活性篩查纖溶系統(tǒng)活性 D-二聚體和FDP檢測(cè)可作為纖溶系統(tǒng)活性的篩查試驗(yàn)，由于纖溶過(guò)度所致的出血多數(shù)是由原發(fā)性或繼發(fā)性原因所引起，其檢測(cè)結(jié)果可以從下列因素進(jìn)行分析： （1）D-二聚體、FDP正常：多為正常人，提示纖溶活性正常； （2）D-二聚體陰性、FDP陽(yáng)性：常見(jiàn)原發(fā)性纖溶； （3）D-二聚體陽(yáng)性、FDP陰性：常見(jiàn)繼發(fā)性纖溶，實(shí)際多為FDP假陰性； （4）D-二聚體、FDP陽(yáng)性：纖維蛋白（原）同時(shí)被降解，多見(jiàn)于繼發(fā)性纖溶（DIC）。 357、其它、其它 D-二聚體和FDP在心血管疾?。ㄈ缂毙孕募」Ｋ?、不穩(wěn)定性心絞痛、動(dòng)脈粥樣硬化、冠狀動(dòng)脈硬化、高血

16、壓等）、肝臟疾病、腦血管病、妊高征及先兆子癇等疾病中均會(huì)產(chǎn)生不同程度的變化，是疾病的嚴(yán)重程度、發(fā)展變化以及療是疾病的嚴(yán)重程度、發(fā)展變化以及療效和預(yù)后的有用指標(biāo)效和預(yù)后的有用指標(biāo)。 36 D-Dimer 檢測(cè)檢測(cè)37Ddimer試劑信息試劑信息HemosIL D-DimerHemosIL D-Dimer HSHemosIL D-Dimer HS 500試劑包裝4 x 3 mL Latex Reagent (lyo)3 x 9 mL Reaction Buffer2 x1 mL Calibrator 3 x 2 mL Latex Reagent (lyo)3 x 8 mL Reaction Buf

17、fer2 x 1 mL Calibrator3 x 4 mL Latex Reagent (liq)3 x 6 mL Reaction Buffer2 x 1 mL Calibrator檢測(cè)波長(zhǎng)405 nm671 nm671 nm包被抗體MAb (MA-8D3)F(ab)2 MAb (MA-8D3)F(ab)2 MAb (MA-8D3)復(fù)溶后穩(wěn)定性 (2-8C)Latex: 1 monthBuffer: 1 monthLatex: 1 monthBuffer: 1 monthLatex: 1 monthBuffer: 1 month機(jī)載穩(wěn)定性(ACL TOP)Latex: 2 daysBuff

18、er: 2 daysLatex: 4 daysBuffer: 4 daysLatex: 7 daysBuffer: 7 days質(zhì)控品Low Control (about 300 ng/mL)High Control (about 700 ng/mL)Low Control (about 300 ng/mL)High Control (about 700 ng/mL) Low Control (about 800 ng/mL)High Control (about 2500 ng/mL)出結(jié)果時(shí)間 7 min 5 min 120 samples)，標(biāo)注在試劑說(shuō)明書(shū)里。 在一些國(guó)家 (如日本，中國(guó)), FDP的可接受范圍很寬 ( 5 g/mL) The article used to suppor