Pilon骨折手術(shù)治療的國外進(jìn)展

1、Pilon骨折手術(shù)治療的國外進(jìn)展作者：段戡，姚弘毅，袁長深，陳勁【關(guān)鍵詞】Pilon骨折手術(shù)Pilon骨折是一種累及脛骨下關(guān)節(jié)面的脛骨下端骨折，常伴有腓骨骨折和下脛腓聯(lián)合分離。骨折約占下肢骨折的1%,占脛骨骨折的3%10%:1。這種高能量損傷的脛骨Pilon骨折雖然治療手段上不斷修正和更新，但是仍存在并發(fā)癥多、傷殘率高等諸多問題，至今在臨床上仍是一個(gè)難題。本文對國外對Pilon骨折的手術(shù)治療進(jìn)展做以下綜述，以供臨床參考。1分型目前臨床上RtediAllgower分類系統(tǒng)2最為常用。I型為累及關(guān)節(jié)面無移位的劈裂骨折；H型為累及關(guān)節(jié)面并有移位的劈裂骨折，但骨折粉碎度較輕；皿型為累及干骺端及關(guān)節(jié)面的

2、嚴(yán)重粉碎性骨折。但AO分類系統(tǒng)對脛骨下端骨折提供了更為全面的描述，A型骨折是指脛骨下端的關(guān)節(jié)外骨折，根據(jù)骨折粉碎的程度再分為A1、A2和A33個(gè)亞型；B型骨折是指部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，一部分關(guān)節(jié)面仍與脛骨干相連，也分為B1、B2、B33個(gè)亞型；C型骨折是指關(guān)節(jié)面與干骺端之間的完全性骨折，同樣分為C1、C2、C33個(gè)亞型。開放性骨折?？煞譃?型：I型，創(chuàng)面整齊，創(chuàng)口&t;1cmH型，創(chuàng)口撕裂傷&gt；1cm但無廣泛軟組織或皮瓣撕脫等；皿型，有多段骨折和廣泛軟組織損傷。2治療原則Pilon骨折的特征是干骺端不同程度的壓縮、粉碎性骨折、高度不穩(wěn)定、關(guān)節(jié)軟骨的原發(fā)性損傷。治療上主要是腓骨骨折

3、的復(fù)位固定，重建脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，干骺端骨缺損處植骨，重新連接骨干與干骺端:2。3手術(shù)治療3.1切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（ORIF）20世紀(jì)60年代Rtedi等倡導(dǎo)傳統(tǒng)AO手術(shù)遵循的幾點(diǎn)治療原則：腓骨骨折的復(fù)位固定，重建脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，干骺端骨缺損處植骨，重新連接骨干與干骺端。采用這種精確復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)，隨訪4年治療效果優(yōu)良者達(dá)74%以上2。而隨著此種治療技術(shù)的深入，有關(guān)并發(fā)癥的報(bào)道也越來越多。在Mller等3的報(bào)道中，不愈合率達(dá)18%，淺部感染達(dá)20%，骨化性肌炎發(fā)生率17%，關(guān)節(jié)融合率為27%，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎者54%,還有42%的患者是畸形愈合。Chen等4報(bào)道采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療Pilon骨折，綜

4、合滿意度達(dá)82%,故認(rèn)為達(dá)到良好治療效果的關(guān)鍵在于：切口要足夠長，以準(zhǔn)確復(fù)位踝關(guān)節(jié)面；復(fù)位并固定腓骨，植骨充分以支撐關(guān)節(jié)面不塌陷；X線監(jiān)視下及時(shí)調(diào)整復(fù)位情況；術(shù)后適當(dāng)制動(dòng)，早期活動(dòng)。Conroy5采用早期內(nèi)固定及軟組織覆蓋的方法治療32例嚴(yán)重的開放性Pilon骨折患者，所有患者均采用經(jīng)過緊急徹底清創(chuàng)、內(nèi)固定以固定骨折端，帶血管蒂的肌肉覆蓋創(chuàng)面，隨訪18年后，僅有4例軟組織表淺感染，2例深部感染，1例行關(guān)節(jié)融合術(shù)。他們認(rèn)為此種方法能減低感染及關(guān)節(jié)僵硬機(jī)率。而Koulouvaris:6回顧55例（其中24例為開放性）Pilon骨折的患者中，認(rèn)為內(nèi)固定比外固定聯(lián)合內(nèi)固定治療Pilon骨折更能降低骨折

5、的延遲愈合率及關(guān)節(jié)僵硬率。隨著近年微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，Borens:7采用微創(chuàng)扇貝形鋼板治療17例（其中2例為開放性）Pilon骨折患者，優(yōu)良率為88%,其中4例關(guān)節(jié)僵硬的患者僅1例需行關(guān)節(jié)融合術(shù)，取得良好效果。Syedts8首次米用經(jīng)皮插入空心螺釘固定于骨折端，治療7例閉合性pilon骨折患者，經(jīng)隨訪平均30.6個(gè)月后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。Hazarika9等采用微創(chuàng)鎖定加壓鋼板治療20例（其中8例為開放性）Pilon骨折患者，經(jīng)隨訪612個(gè)月后，認(rèn)為該種內(nèi)固定由于創(chuàng)傷小，軟組織破壞少，可用于高能量損傷的開放性及閉合性Pilon骨折。Hasenboehler10等隨訪32例采用微創(chuàng)鎖定加壓鋼板治療的

6、Pilon骨折患者，認(rèn)為該種治療方法能減少對組織的損害，但延長了骨折的愈合時(shí)間。3.2有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架外固定支架具有容易掌握、固定牢穩(wěn)、便于傷口換藥、調(diào)整骨折端緊密度、便于早期功能活動(dòng)等優(yōu)點(diǎn)而受到青睞。Kapukaya等11回顧14例RtedilAllgowerIII型采用環(huán)型外固定支架治療的Pilon骨折患者，認(rèn)為外固定支架易導(dǎo)致骨折延遲愈合和創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎，但可作為一種可供選擇的手術(shù)方法，具有創(chuàng)傷小，固定牢穩(wěn)、能早期活動(dòng)的特點(diǎn)。因而，目前越來越多的學(xué)者使用有限內(nèi)固定結(jié)合外固定架的方法來治療Pilon骨折。Cetik等12借助關(guān)節(jié)鏡，在關(guān)節(jié)鏡下采用外固定支架穩(wěn)定骨折端，微型螺釘固定骨

7、折塊，成功治愈1例因高能量所致的Pilon骨折。Golubovic等13回顧了47例Pilon骨折患者，其中25例采用有限內(nèi)固定結(jié)合外固架治療，另22例采用內(nèi)固定治療。隨訪2年后，結(jié)果表明有限內(nèi)固定結(jié)合外固架的治療方法是一種非常滿意的方法，雖然在治療時(shí)間上沒有顯著的差別，但此種方法比單純使用內(nèi)固定更能減少骨折并發(fā)癥的發(fā)生率。Watson等:14前瞻性分析107例Pilon骨折，對其中64例H、皿型開放性骨折患者予以有限開放復(fù)位和小型單環(huán)外固定架固定，確保了軟組織的早期處理，為骨折愈合創(chuàng)造條件，結(jié)果優(yōu)良率達(dá)70.1%。Pollak等15認(rèn)為有限內(nèi)固定加外固定支架對于骨骼及軟組織均損傷嚴(yán)重的患者可

8、能是治療的最佳選擇，但對于軟組織條件好的患者的治療并不比其它方法有優(yōu)勢。3.3分步延期切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)對于嚴(yán)重軟組織損傷或粉碎性的Pilon骨折患者或延誤治療的患者，往往不能立即行內(nèi)固定術(shù)，通常主張行分步延期切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。Blauth:16等對三種Pilon骨折的治療方法進(jìn)行回顧性研究，認(rèn)為分步延期切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的治療方法對于嚴(yán)重軟組織損傷患者有較好的療效，優(yōu)于單純的內(nèi)固定或外固定治療方法。Queitsch等17對42例采用分期治療的Pilon骨折患者進(jìn)行了回顧性研究，認(rèn)為前期采用外固定(bridging)支架可穩(wěn)定骨折，同時(shí)也可減輕軟組織再損傷或減少軟組織感染；后期(平均8.3d后)加

9、用鎖定螺釘內(nèi)固定，能明顯減少醫(yī)源性并發(fā)癥。Patterson等18報(bào)告21例C3型Pilon骨折傷后即刻予以腓骨固定，小腿內(nèi)側(cè)用跨關(guān)節(jié)外固定架，平均24d后去除外固定架，進(jìn)行正規(guī)的切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，平均4.2個(gè)月骨折愈合，無感染及軟組織并發(fā)癥發(fā)生。Grose:19等回顧性研究44例采用分步延期切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的Pilon骨折患者，其中大部分為C3型Pilon骨折，44例患者中有10例為開放性骨折，認(rèn)為該種方法能很好的保護(hù)軟組織，對于關(guān)節(jié)重建起到良好的輔助作用。4結(jié)語雖然對Pilon骨折損傷分類治療和療效判定及其損傷后何時(shí)手術(shù)為最佳時(shí)期上并未形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，但從以上進(jìn)展可以總結(jié)出基本認(rèn)同的、較新

10、的處理原則。對于閉合性骨折解剖鋼板固定牢固度雖略遜于鎖定鋼板，若對側(cè)有支撐則問題不大，若鋼板對側(cè)存在缺損而不能有效支撐，則需加用外固定。鎖定鋼板能牢靠固定骨折端，有利于早期活動(dòng)，而鎖定鋼板若以微創(chuàng)方式經(jīng)皮植入，則能更好的保護(hù)骨與軟組織血運(yùn)，有利于損傷修復(fù)。對輕度開放性骨折（IH型），若能及時(shí)徹底清創(chuàng)，可按閉合性骨折進(jìn)行固定；而嚴(yán)重開放性骨折（皿型），內(nèi)固定術(shù)容易造成感染，選用外固定能起到穩(wěn)定骨折的作用，但增加關(guān)節(jié)僵硬風(fēng)險(xiǎn)；對皮膚或軟組織閉合有較大張力或皮膚缺損者，可待H期以肌皮瓣或游離皮瓣覆蓋；對于嚴(yán)重開放粉碎性骨折有限內(nèi)固定結(jié)合外固定是最理想的選擇，該種方法在穩(wěn)定骨折的同時(shí)更有利于創(chuàng)面的處理

11、。在進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)考慮到Pilon骨折損傷程度及其分型，熟知各種治療技術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)，結(jié)合術(shù)者的技術(shù)條件和病人的意愿，以尋求最佳的手術(shù)方案。故作者相信，隨著對Pilon骨折認(rèn)識的進(jìn)一步深入，以及新型固定材料及手術(shù)器械的使用，Pilon骨折的治療方法將會(huì)更加豐富，治療效果可望進(jìn)一步提咼?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1BoneL,StegemannP,McNamaraKetal.ExternalfixationofseverelycomminutedandopentibialPilonfracturesJ.ClinOrthopRelatRes,1993,292:101-107.2 RtlediTP,AllgowerM

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